CHUYÊN đề NGỘ độc PHOSPHO hữu cơ NGỘ độc THUỐC TRỪ sâu ở TRẺ EM

Trong đó PPHC và Carbamat được sử dụngphổ biến nhất và cũng là tác nhân chủ yếu gây ngộ độc thuốc trừ sâu chiếm80% số ca ngộ độc thuốc trừ sâu [3].. Mặc dù, khởi nguồn của PPHC vàCarbam

CHUYÊN ĐỀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I TỔNG QUAN 3

1 Các nhóm thuốc trừ sâu và độc tính: 3

1.1 Phosphor hữu cơ (Organophosphat): 3

1.2 Carbamat: 4

1.3 Nhóm chlor hữu cơ: 5

1.4 Pyrethroid: 6

1.5 Nereistoxin: 6

1.6 Các loại thuốc diệt côn trùng khác: thông qua các tác dụng diệt trứng côn trung và điều hòa sinh trưởng côn trùng 7

2 Dịch tễ học: 7

2.1 Đường vào: thuốc trừ sâu có thể xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân qua một đường hay nhiều đường khác nhau 7

2.2 Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc: 7

3 Cơ chế bệnh sinh: 8

3.1 Ngộ độc cấp PPHC và Carbamat: 8

3.2 Ngộ độc cấp Nereistoxin: 9

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 10

2.1 Triệu chứng lâm sàng ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men cholinergic .10 2.1.1 Hội chứng cường cholin cấp 10

2.1.2 Hội chứng trung gian: 11

2.1.2 Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn: 11

2.2 Triệu chứng lâm sàng ngộ độc thuốc trừ sâu khác 11

III CẬN LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU 13

3.3 Các xét nghiệm khác: 14

IV CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU 14

4.1 Chẩn đoán xác định 14

4.2 Chẩn đoán mức độ ngộ độc: 15

4.3 Chẩn đoán phân biệt: 15

V ĐIỀU TRỊ 16

5.1 Nguyên tắc điều trị: 16

5.2 Xử trí ngay tại nơi trẻ bị ngộ độc: 16

5.3 Xử trí tại cơ sở y tế: 16

5.3.1 Xử trí ban đầu: 16

5.3.2 Điều trị cấp cứu ngộ độc: 18

VI TIẾN TRIỂN TIÊN LƯỢNG: 25

6.1 Ngộ độc kháng cholinesterase 25

6.2 Ngộ độc Nereistoxin: 25

VII PHÒNG BỆNH 26

TÀI LIỆU THAM KHẢO 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc trừ sâu là những hợp chất có nguồn gốc tự nhiên hoặc tổng hợphóa học được dùng để diệt trừ sâu bọ có hại cây trồng và nông sản Thuốc trừsâu có nhiều nhóm khác nhau: Phospho hữu cơ (PPHC), Carbamat, Clor hữu

cơ, Pyrethroid, Nereistoxin… Trong đó PPHC và Carbamat được sử dụngphổ biến nhất và cũng là tác nhân chủ yếu gây ngộ độc thuốc trừ sâu (chiếm80% số ca ngộ độc thuốc trừ sâu) [3] Mặc dù, khởi nguồn của PPHC vàCarbamat là những hợp chất sử dụng trong chiến tranh, những tác nhân nàysau đó đã được sử dụng đa dạng hơn, có nhiều thương phẩm hơn dùng trongnông nghiệp và diệt côn trùng trong nhà, nên được dùng rộng rãi khắp nơi vàđược lưu trữ trong nhà do vậy đã trở thành nguy cơ gây ngộ độc cho trẻ emnhỏ và nhũ nhi

Ngộ độc thuốc trừ sâu ở trẻ em chủ yếu có tính tai nạn ngẫu nhiên hoặc

có khi do người lớn cho uống nhầm Tuy nhiên các trường hợp ngộ độc cấp ởtrẻ vị thành niên phải cảnh giác với ý đồ tự tử

Ngày nay với những hiểu biết cặn kẽ về cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán vàđặc biệt là có thuốc giải độc đặc hiệu nên đa phần ngộ độc thuốc trừ sâu cótiên lượng tốt, tỉ lệ tử vong thấp (0,04 – 1%) [8] Tuy nhiên vài năm trở laiđây ở nước ta xuất hiện thêm một nhóm thuốc trừ sâu mới là nhómNereistoxin có độc tính rất cao Do những hiểu biết về ngộ độc ở nhóm nàycòn hạn chế và chưa có thuốc giải độc đặc hiệu nên tỉ lệ tử vong do ngộ độcNereistoxin còn cao [4]

Ngộ độc thuốc trừ sâu xảy ra với tỉ lệ cao ở tất cả các nước trên thếgiới, đặc biệt ở những nước đang phát triển có phần đông dân số tham gia sảnxuất nông nghiệp Ngộ độc thuốc trừ sâu đã được công nhận là một vấn đềnghiêm trọng ở những nước có thu nhập thấp hoặc trung bình như: Việt Nam,

Trung Quốc, Srilanka, Ấn Độ…Bởi vì việc sử dụng ngày càng gia tăng và sựsẵn có của thuốc trừ sâu nên tỉ lệ ngộ độc rất cao Theo WHO, ước tính hàngnăm trên toàn thế giới có khoảng 3,000,000 trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu,trong đó có khoảng 250,000 trường hợp tử vong Chỉ riêng tại Trung Quốchàng năm đã có khoảng 170,000 ca tử vong do ngộ độc thuốc trừ sâu, chủ yếu

là ngộ độc PPHC Hầu như tất cả trong số này là kết quả của tự tử [8]

Việt Nam là một nước mà có tới 80% dân số tham gia sản xuất nôngnghiệp kèm theo đó là vấn đề sử dụng và bảo quản thuốc trừ sâu chưa đượckiểm soát chặt chẽ do đó vấn đề ngộ độc thuốc trừ sâu diễn ra khá phổ biến ở

cả người lớn và trẻ em Theo một tổng kết của bệnh viện Nhi đồng 1, từ năm

1997 đến 2002 có 94 trường hợp ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật, chiếm tỷ lệ9,2% so với ngộ độc chung Tác nhân được xác định thuộc nhóm PPHC vàCarbamat chiếm 38,3%, Chlor hữu cơ chiếm 8,5%, Pyrethroid chiếm 3,2%,còn lại là các nhóm thuốc bảo vệ thực vật khác Đáng chú ý là nguyên nhânngộ độc thuốc trừ sâu do tự tử ở trẻ em chiếm 35,1% Không có trường hợpnào tử vong do ngộ độc thuốc trừ sâu [6]

Tuy đã có những thông tin tuyên truyền rộng rãi về độc tính của thuốctrừ sâu trên loài vật và con người, nhưng hiện có rất ít thông tin về ngộ độcthuốc trừ sâu ở trẻ em Mục đích của chuyên đề nhằm tìm hiểu những vấn đề

về ngộ độc thuốc trừ sâu ở trẻ em: các loại thuốc trừ sâu và độc tính, dịch tễhọc, cơ chế bệnh sinh, triêu chứng lâm sang và xét nghiệm, điều trị và phòngbệnh ngộ độc cấp thuốc trừ sâu ở trẻ em

I TỔNG QUAN

1 Các nhóm thuốc trừ sâu và độc tính:

Việt Nam là một nước nông nghiệp chính vì vậy mà thị trường thuốc trừsâu cũng rất phong phú và đa dạng với hàng ngàn chế phẩm khác nhau Dựavào cấu trúc hóa học các thuốc trừ sâu được chia làm 6 nhóm như sau:

 Phospho hữu cơ (PPHC)

 Carbamat

 Clor hữu cơ

 Nereistoxin

 Pyrethroid

 Các loại thuốc diệt côn trùng khác

1.1 Phosphor hữu cơ (Organophosphat):

 Thuốc trừ sâu PPHC là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm

ức chế cholinesterase (ChE) đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp

Do bị thủy phân nhanh thành các hợp chất vô hại và không tích tụ chất độclâu dài trong môi trường nên PPHC ngày càng được sử dụng rộng rãi trongnông nghiệp (trừ sâu) cũng như trong nhà (diệt gián muỗi) Cũng vì sử dụngrông rãi như vậy nên ngộ độc cấp PPHC là một bệnh cảnh rất thường gặp,chiếm 80% trường hợp ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phải nhập viện

 Thải ra ngoài theo đường nước tiểu

 4 loại PPHC đã và đang được sử dụng phổ biến ở nước ta là:

 Thiophot (Parathion): màu vàng, mùi tỏi, dạng nhũ tương.

 Vofatoc (methyl parathion): màu nâu thẫm (dạng nhũ tương)hoặc màu đỏ tươi (dạng bột), mùi cỏ thối

 Dipterec: dạng tinh thể màu trắng

 DDVP (Dichloro Diphenyl Vinyl Phosphat): màu vàng nhạt

Hình 1: CTHH - Methyl parathion (Wofatox)

 Độc tính: liều gây chết khác nhau tùy hợp chất: Methyl parathion:LD50 (chuột) = 25 -50mg/kg, DDVP: LD50 = 80 mg/kg, Dipterex: LD50 =

 Ít tan trong nước nhưng dễ tan trong dung môi hữu cơ

 Thời gian bán hủy nhanh

 Chế phẩm: Bassa, carbaryl, isocarb, Isoprocarb propoxur,…

Hình 2: CTHH - Bassa

 Độc tính: Bassa: LD50 = 340-410 mg/kg, Mipcin (Isoprocarb):LD50 = 483 mg/kg.

1.3 Nhóm chlor hữu cơ:

 Đặc điểm chung:

 Công thức có chứa: Cl, C, H, O, S , luôn có chứa nguyên tử Clo vàcác vòng bezen hay dị vòng

 Ít tan trong nước, tan trong nhiều dung môi hữu cơ

 Có độ bền hóa học lớn, thời gian phân hủy chậm từ vài năm đến vàichục năm

 Sau Chiến tranh Thế giới lần hai, DDT và sau đó là một loạt thuốctrừ sâu hữu cơ khác ra đời Do có hiệu lực trừ sâu lớn chưa từng có so với cácthuốc trừ sâu vô cơ và thảo mộc trước đó nên các loại thuốc trừ sâu này ngàycàng được sử dụng rộng rãi Tuy nhiên do độ bền hóa học lớn nên thuốc tồntại lâu trong đất đai, cây trồng, nông sản , thực phẩm, gây ô nhiễm môi trườngtrong một thời gian dài Chính vì vậy nguy cơ ngộ độc rất cao Ngày nay cácloại thuốc trừ sâu chlor hữu cơ đã bị cấm hoặc hạn chế sử dụng

1.4 Pyrethroid:

 Đặc điểm chung:

 Hoạt chất Pyrethrin được chiết xuất từ cây hoa cúc Pyrethrumcinerariaetrifolium

 Gây độc cấp tính yếu Tác động hệ thần kinh gây thiếu oxy

 Đào thải qua nước tiểu

 Ít tan trong nước, dễ tan trong dung môi hữu cơ

 Chế phẩm: Cypermethrin, Permethrin

Hình 5: CTHH - Permethrin

 Độc tính: Cypermethrin: LD50 = 215 mg/kg, Permethrin: LD50 =430-4.000 mg/kg

 Là các chất không bền vững và dễ dàng bị phân hủy chúng được coi

là nhóm thuốc trừ sâu an toàn nhất, hầu như chúng không gây độc với loàiđộng vật có vú ngoại trừ có thể gây dị ứng

 Tên thương mại của Nereistoxin: Shachongshuang, netoxin, vinetox,Shachongdan, Apashuang, Binhdan, Taginon, Tungsong, Colt, Dibadan,Hope …

 Là loại thuốc trừ sâu mới, những hiểu biết về độc tính và động họctrên cơ thể người chưa đầy đủ, và đặc biệt là chưa có thuốc giải độc đặc hiệuđược công nhận nên đã gây rất nhiều khó khăn cho thầy thuốc trong chẩnđoán và điều trị ngộ độc Nereistoxin Tỉ lệ tử vong rất cao do ngộ độcNereistoxin

1.6 Các loại thuốc diệt côn trùng khác: thông qua các tác dụng diệt trứng

côn trung và điều hòa sinh trưởng côn trùng

2 Dịch tễ học:

2.1 Đường vào: thuốc trừ sâu có thể xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân qua một

đường hay nhiều đường khác nhau

 Tiêu hóa: Trẻ có thể vô tình uống nhầm thuốc trừ sâu do tò mò hoặccũng có thể cố ý do tự tử ở trẻ em ngộ độc qua đường này chiếm phần lớn

 Hô hấp: Ít gặp, trẻ có thể hít phải thuốc trừ sâu dạng phun sương,hoặc trong những vụ khủng bố dung khí độc

 Qua da: Ít gặp, đối với trẻ nhỏ có thể bị ngấm thuốc qua da trongtrường hợp gia đình phun thuốc diệt sâu bọ trong nhà mà không có biện phápquản lí các em phù hợp

2.2 Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc:

 Tai nạn: Chiếm phần lớn, thường xảy ra ở trẻ nhỏ trẻ tự cho vàomiệng các chất gây độc, một số ít là do sự nhầm lẫn của bố mẹ Đa phầnnhững trường hợp này thường ngộ độc nhẹ có thể điều trị và theo dõi tại nhà

 Tự tử: Gặp ở các trẻ vị thành niên sau các stress tâm lí Đa phần cácngộ độc này thường nặng

3 Cơ chế bệnh sinh:

3.1 Ngộ độc cấp PPHC và Carbamat:

PPHC và đều ức chế enzyme ChE vì vậy chúng được xếp vào nhómkháng cholinesterase, nhưng carbamat ức chế không bền vững và tự hồi phụcnên không cần dung thuốc giải độc đặc hiệu (PAM) Vì vậy ngộ độc cấpCarbamat thường có tiên lượng tốt hơn ngộ độc cấp PPHC

Đại cương về sự dẫn truyền qua synape

Khi neurone bị kích thích, tế bào khử cực, xung động được dẫn truyềntheo sợi trục đến mút tận cùng, tại đây xung động tạo nên một kích thích mớilàm cho các túi chứa Acetylcholin (Ach) chuyển động Brown va vào nhau vỡ

ra giải phóng ACh, ACh đi qua khe synape đến tiếp xúc với receptor củamàng sau synap (màng tế bào cơ ), gây khử cực tại đây, và gây co cơ Ở khesynap, sau khi gây khử cực ở màng sau synap, ACh bị Acetylcholinesterase(AChE) phân hủy thành Acetate và Cholin mất tác dụng, kết thúc quá trìnhkhử cực

Cơ chế gây độc của PPHC và Carbamat: Theo cơ chế gián tiếp

 PPHC khi vào cơ thể sẽ gắn đồng hóa trị bền vững với AChE dẫnđến photphorin hóa và làm mất hoạt tính của AChE Hậu quả là sự tích tụAcetylcholine tại các synape thần kinh

 Sự tích tụ này ban đầu gây nên sự kích thích liên tục quá mức cácreceptor ở hậu hạch synap, sau đó là giai đoạn kiệt synap ở cả hệ thần kinhtrung ương và thần kinh ngoại biên

 Sự kích thích dẫn đến hội chứng cường cholin cấp và sự kiệt synapdần đến thay đổi biểu hiện ra ngoài thành các triệu chứng của bệnh cảnh ngộđộc cấp PPHC

 Có 2 loại receptor chịu tác động của Acetylcholin: Muscarin( ở hậuhạch phó giao cảm) và Nicotin( ở hạch thần kinh thực vật và các điểm nối

thần kinh cơ vân- các bản vận động ) vì vậy các triệu chứng lâm sang rất phứctạp và tập trung thành các hội chứng bệnh lý khác nhau.

Hình 6: Cơ chế ngộ độc PPHC và Carbamat

tử vong trong vài phút Quan sát mạch và huyết áp sau truyền tĩnh mạchNereistoxin thấy tim nhanh và giảm huyết áp tâm thu và tâm trương Tuynhiên, liệt cơ hô hấp gặp nhiều hơn suy tim nguyên nhân tử vong nếu không

có biện pháp điều trị kịp thời

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1 Triệu chứng lâm sàng ngộ độc thuốc trừ sâu kháng men cholinergic

Dấu hiệu triệu chứng thay đổi tùy đường nhiễm, mức độ nhiễm Tuynhiên khoảng thời gian từ lúc bị nhiễm đến khi xảy ra triệu chứng khoảng

<12h

2.1.1 Hội chứng cường cholin cấp

Do sự kích thích quá mức các receptor muscarin, receptor nicotin vàcác receptor tại hệ thần kinh trung ương gây ra và do đó được mô tả trong 3hội chứng gồm: hội chứng muscarin,hội chứng nicotin và hội chứng thần kinhtrung ương

 Hội chứng muscarin:

 Do tác dụng của acetylcholin kích thích hậu hạch phó giao cảm, tácdụng chủ yếu lên các cơ trơn gây co thắt ruột, phế quản, cơ trơn bàng quang,

co đồng tử và giảm phản xạ đối với ánh sáng Kích thích các tuyến ngoại tiếtlàm tăng tiết nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản

 Bệnh nhân có biểu hiện khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn.ỉa chảy,đâí ỉa không tự chủ

 Khám lâm sàng thấy lồng ngực kém di động, phổi nghe rì rào phếnang giảm, nhiều ral ẩm, đôi khi có cả ral rít Trên tim mạch có thể thấy nhịpxoang chập, giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất

 Hội chứng nicotin: Do sự tích tụ của acetylcholin ở các bản vận động

dẫn đến rối loạn khử cực cơ vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ baogồm cả cơ hô hấp, kích thích hệ thần kinh phó giao cảm gây: Da lạnh, xanhtái (do co mạch), mạch nhanh, HA tăng, vã mồ hôi

 Hội chứng thần kinh trung ương:

 Nói khó, rối loạn ý thức, thất điều, nhược cơ toàn thân, hôn mê mấtcác phản xạ

 Nếu trường hợp nặng ức chế trung tâm hô hấp, tuần hoàn dẫn đếnSHH, trụy mạch,co giật,hôn mê sâu.

2.1.2 Hội chứng trung gian:

 Là do hậu quả của sự kích thích quá mức kéo dài các receptor nicotingây liệt cơ với đặc điểm bắt đầu từ 24 - 96h sau nhiễm độc, sau khi các triệuchứng cường cholin đã được giải quyết

 Hội chứng bao gồm liệt các cơ gốc chi, cơ gấp, cơ hô hấp và các cơ

do dây thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, giảm phản xạ gân xương Liệt không

đáp ứng với Atropin+2PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo khi có SHH.

2.1.2 Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn:

Xảy ra sau 6 đến 21 ngày, có thể muộn hơn Nguyên nhân do chết cácsợi trục thần kinh Hội chứng này hiếm gặp

Yếu cơ , liệt cơ, chuột rút, cảm giác tê bì nhiều ở đầu chi, có thể tiếntriển đến liệt toàn thân và các cơ hô hấp gây tử vong Bệnh tiến triển sau vàitháng đến vài năm, teo cơ nhiều phục hồi chậm và không hoàn toàn

Do Carbamat gắn vào nhóm anion của men ChE yếu hơn, bị phân hủytại vị trí gắn ChE sau 48h nên so với ngộ độc phospho hữu cơ,thì ngộ độcCarbamat ít thâm nhập thần kinh trung ương nên ít có biểu hiện thần kinhtrung ương

2.2 Triệu chứng lâm sàng ngộ độc thuốc trừ sâu khác.

 Ngộ độc thuốc trừ sâu chứa clo hữu cơ.

 Các chất trừ sâu chứa Clo hữu cơ thấm qua da, phổi, đường tiêu hóagây tổn thương tiểu não, vỏ não vùng vận động

 Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là nôn ,tiêu chảy,run cơ bắt đầu ởmặt rồi đến các đầu chi,sau đó rung giật,co giật toàn thân rồi đi vào hônmê.Thở nhanh sau đó rối loạn hô hấp,liệt cơ hô hấp

 Ngộ độc thuốc trừ sâu Nereistoxin.

 Thần kinh: co giật giống như ngộ độc thuốc diệt chuột Tàu, sau đó làliệt cơ, hôn mê

 Tiêu hoá: rối loạn tiêu hoá nặng nề như nôn nhiều, ỉa chảy dữ dội, cóthể nôn ra máu và ỉa ra máu dữ dội dẫn đến sốc giảm thể tích, truỵ mạch, tụthuyết áp

 Nhiễm toan: thở nhanh sâu, pH giảm, HCO3 giảm nặng nề, PaCO2giảm trong khi PaO2 vẫn bình thường Tình trạng nhiễm toan đến sớm, nhanh

và nặng, khó điều chỉnh

 Giãn mạch toàn thân: có thể thấy da mặt, ngực đỏ

 Tim mạch: tụt huyết áp: thường sớm và nặng nề do phối hợp cả giảmthể tích tuần hoàn, giãn mạch và nhiễm toan Có thể thấy nhịp nhanh xoang,rung thất, xoắn đỉnh Nếu qua được 2-3 ngày có thể xuất hiện suy tim, nguy

cơ phù phổi cấp

 Hô hấp: Suy hô hấp: do co giật, liệt cơ, sặc phổi,…

 Rối loạn đông máu, chảy máu: giảm tiểu cầu, tỷ lệ prothrombingiảm, sợi huyết giảm

 Các biến chứng: tiêu cơ vân, suy thận cấp, xuất huyết ở nhiều nơi,…

 Thần kinh trung ương: Co giật, hôn mê, hoặc ngưng thở

III CẬN LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU