Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnhnhânxơganđiềutrịngoạitrú bằng phương pháp trở kháng sinh điện học

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTAMA arm muscle area: diện tích cơ cánh tay BMI body mass index: chỉ số khối cơ thể CT computed tomography: chụp cắt lớp điện toán DEXA dual-energy X-ray absorption:

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kì công trình nào khác.

Tác giả

Phạm Huỳnh Bảo Trân

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ix

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Xơ gan 4

1.2 Suy dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan 5

1.2.1 Các khái niệm 5

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan 6

1.2.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan 10

1.3 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan 12

1.3.1 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 13

1.3.2 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) 14

1.3.3 Hội chứng suy mòn 15

1.3.4 Phương pháp nhân trắc học 17

1.3.5 Phương pháp đo trở kháng sinh điện học 18

1.3.6 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn 23

1.3.7 Phương pháp sinh hóa 24

1.3.8 Phương pháp đo lực cơ tay 27

1.4 Tình hình nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan trên thế

giới và tại Việt Nam 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Tiêu chí chọn mẫu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.3.3 Cỡ mẫu 31

2.3.4 Phương pháp chọn mẫu 32

2.3.5 Kỹ thuật chọn mẫu 32

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 32

2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan 32

2.4.2 Chẩn đoán suy dinh dưỡng 33

2.5 Kiểm soát sai lệch 34

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 34

2.7 Các biến số 35

2.7.1 Liệt kê các biến số 35

2.7.2 Định nghĩa biến số và cách tính 36

2.8 Các bước tiến hành 38

2.9 Lưu đồ nghiên cứu 42

2.10 Y đức 42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 43

3.1.1 Đặc điểm về giới 43

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 44

3.1.3 Đặc điểm dịch tễ khác 45

3.1.4 Đặc điểm mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh 46

3.1.5 Đặc điểm bệnh căn nguyên gây xơ gan 47

3.2 Đặc điểm các chỉ số đánh giá dinh dưỡng 47

3.2.1 Đặc điểm các chỉ số nhân trắc học 47

3.2.2 Đặc điểm góc pha 49

3.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo các phương pháp 50

3.3.1 Theo các chỉ số nhân trắc 50

3.3.2 Theo góc pha 52

3.3.3 Tóm tắt tỉ lệ suy dinh dưỡng theo các phương pháp đánh giá 53

3.4 Khảo sát tương quan giữa góc pha và các chỉ số dinh dưỡng khác 54

3.5 Phân tích các thành phần cơ thể qua kết quả đo trở kháng sinh điện học 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Bàn luận về đặc điểm nhóm nghiên cứu 57

4.1.1 Tuổi 57

4.1.2 Giới tính 57

4.1.3 Nguyên nhân gây xơ gan 58

4.1.4 Mức độ xơ gan theo Child-Pugh 59

4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng giá bằng các phương pháp 59

4.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp nhân trắc học 59

4.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đo trở kháng sinh điện học 63

4.3 Tương quan giữa phương pháp đo trở kháng và các phương pháp khác 68

4.4 Kết quả thành phần cấu tạo cơ thể bệnh nhân xơ gan qua phương pháp đo trở

kháng sinh điện học 71

HẠN CHẾ .74

KẾT LUẬN .75

KIẾN NGHỊ .76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tóm tắt các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên lâm sàng

12

Bảng 2.1 : Phân loại xơ gan theo Child – Turcotte – Pugh 33

Bảng 2.2 : Tổng số điểm tương ứng giai đoạn Child 33

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số theo tuổi 44

Bảng 3.2: Đặc điểm khác của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh căn nguyên gây xơ gan 47

Bảng 3.4: Đặc điểm các chỉ số nhân trắc 47

Bảng 3.5: Đặc điểm các chỉ số nhân trắc theo giai đoạn xơ gan 48

Bảng 3.6: Đặc điểm số đo góc pha 49

Bảng 3.7: Đặc điểm số đo góc pha theo mức độ xơ gan 49

Bảng 3.8: Tình trạng dinh dưỡng đánh giá bằng TSF phân theo mức độ xơ gan 50

Bảng 3.9: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số MAC 50

Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số MAMC 51

Bảng 3.11: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số AMA 52

Bảng 3.12: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo góc pha 52

Bảng 3.13: Tương quan giữa góc pha và các chỉ số dinh dưỡng khác 54

Bảng 3.14: Tương hợp giữa góc pha và các chỉ số dinh dưỡng khác 54

Bảng 3.15: Đặc điểm các thành phần trong cơ thể bệnh nhân xơ gan 55

Bảng 3.16: Tương quan giữa số đo góc pha và khối lượng các phần trong cơ thể 56

Bảng 4.1: Giá trị trung bình và tỉ lệ suy dinh dưỡng theo các chỉ số nhân trắc 60

Bảng 4.2: Điểm cắt, giá trị trung bình và tỉ lệ suy dinh dưỡng theo góc pha 65

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô hình 5 thành phần cấu tạo cơ thể 19

Hình 1.2: Biểu diễn dạng sóng của dòng điện qua cơ thể khi tiến hành đo 21

Hình 1.3: Biểu diễn sự lệch pha trên vòng tròn lượng giác 21

Hình 1.4: Ý nghĩa sinh học của góc pha 22

Hình 2.1: Đo độ dày nếp gấp da cơ tam đầu cánh tay 38

Hình 2.2: Đo chu vi vòng cánh tay 39

Hình 2.3: Cách gắn điện cực máy Inbody S10 40

Hình 2.4: Máy đo trở kháng sinh điện học Inbody S10 41

Hình 4.1: Các thành phần cơ thể ảnh hưởng lên góc pha 73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 43

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu theo các giai đoạn Child-Pugh 46

Biểu đồ 3.4: Tóm tắt tỉ lệ suy dinh dưỡng theo các phương pháp đánh giá 53

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AMA (arm muscle area): diện tích cơ cánh tay

BMI (body mass index): chỉ số khối cơ thể

CT (computed tomography): chụp cắt lớp điện toán

DEXA (dual-energy X-ray absorption): độ hấp thụ tia X năng lượng kép

ECW/TBW (extracellular water/total body water): tỉ số nước ngoại bào/tổng lượngnước trong cơ thể

ESPEN (The European Society for Clinical Nutrion and Metabolism): Hiệp hội dinhdưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu

MAC (midarm circumference): chu vi vòng cánh tay

MAMC (midarm muscle circumference): chu vi cơ giữa cánh tay

MRI (magnetic resonance imaging): chụp cộng hưởng từ

NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease): bệnh gan thoái hóa mỡ không do rượuNASH (non-alcoholic steatohepatitis): viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu

R (resistance): điện trở

RQ (respiratory quotient): thương số hô hấp

SDD: suy dinh dưỡng

SGA (subjective global assessment): phương pháp đánh giá tổng thể chủ quanSCWD (Society for Cachexia and Wasting Disorders): Hội suy kiệt và suy mònTSF (triceps skin fold thickness): độ dày nếp gấp da cơ tam đầu

Xc (reactance): điện kháng

WHO (World Health Organization): Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gan là cơ quan giữ vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa chất dinh dưỡng,vitamin và khoáng chất, trong đó có ba chất dinh dưỡng chính là protein, lipid vàcarbohydrate Xơ gan là hậu quả của nhiều cơ chế, trong đó chủ yếu là do viêm hoại

tử và xơ hóa tế bào gan, dẫn đến sự thay thế những tế bào gan bình thường bằngnhững mô xơ không có chức năng Vì thế, ở bệnh nhân xơ gan, các chức năng củagan như hấp thu, chuyển hóa và dự trữ các chất,… đều suy giảm, nếu kéo dài sẽ dẫnđến tình trạng suy dinh dưỡng Bên cạnh đó, một chế độ ăn không phù hợp, việc ănkiêng quá mức hay giảm khẩu vị cũng là những nguyên nhân thúc đẩy suy dinhdưỡng tiến triển

Suy dinh dưỡng là một tình trạng rất thường gặp trong xơ gan Người ta nhậnthấy rằng mức độ suy gan càng nặng thì tỉ lệ suy dinh dưỡng càng cao: khoảng 20%

ở bệnh nhân xơ gan còn bù và hơn 60% ở bệnh nhân xơ gan mất bù bị suy dinhdưỡng [48], [77] Theo diễn tiến của bệnh, các biến chứng như báng bụng, bệnh nãogan, xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, hội chứng gan thận,… sẽxuất hiện khi gan mất khả năng bù trừ Những biến chứng này gây ảnh hưởng xấuđến diễn tiến bệnh, chất lượng cuộc sống và tiên lượng sống còn của bệnh nhân.Một điều đáng lưu ý là nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng nếu bệnh nhân

xơ gan có kèm suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy mòn khối cơ sẽ làm gia tăng nguy cơxuất hiện các biến chứng và khiến chúng tiến triển nặng hơn, làm cho chất lượngcuộc sống của bệnh nhân giảm đi và tỉ lệ tử vong gia tăng [53], [61] Điều này chothấy việc phát hiện và can thiệp sớm suy dinh dưỡng sẽ góp phần hạn chế và làmchậm quá trình diễn tiến đến các kết cục bất lợi trên bệnh nhân xơ gan

Mặc dù suy dinh dưỡng rất thường gặp và gây không ít ảnh hưởng đến tình trạngbệnh, nhưng hiện nay nó vẫn chưa được quan tâm một cách đúng mức Một trongnhững nguyên nhân khiến suy dinh dưỡng không được chú trọng là do việc đánh giátình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan là một thách thức lớn đối với các nhàlâm sàng Do đặc thù của bệnh, bệnh nhân xơ gan thường có tình trạng tích tụ dịchkhiến việc đánh giá dinh dưỡng bị ảnh hưởng khi sử dụng phương pháp nhân trắc

học Ngoài ra, khi bệnh nhân có biến chứng cường lách sẽ gây sai lệch khi đánh giádinh dưỡng bằng tế bào lympho, hoặc những bệnh nhân có biến chứng bệnh nãogan sẽ không thể thực hiện các phương pháp cần phỏng vấn hoặc các phép kiểm trabằng sức cơ,… [75] Bên cạnh đó, sự hạn chế của những công cụ đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng hiện có cũng đóng góp một phần không nhỏ Vì vậy, ngày càng cónhiều hơn những phương pháp đánh giá dinh dưỡng mới được phát triển và đưa vào

sử dụng trong lâm sàng để khắc phục những hạn chế khi sử dụng các phương phápcũ

Trước đây, phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (subjective globalassessment – SGA) và chỉ số nhân trắc đã được khuyến nghị sử dụng trong trongđánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan vì tính tiện dụng và tương đối chính xác.Tuy nhiên, kể từ năm 2006, Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu(The European Society for Clinical Nutrion and Metabolism - ESPEN) đã khuyếncáo sử dụng thêm góc pha hoặc khối lượng tế bào trong cơ thể xác định bằngphương pháp đo trở kháng sinh điện học (biolectrical impedance analysis) để đánhgiá tình trạng dinh dưỡng với mức độ chứng cứ cao hơn [69] Đây là phương phápđánh giá đơn giản, khách quan và tương đối chính xác Vì vậy, phương pháp nàyđược sử dụng ngày càng rộng rãi hơn trong việc đánh giá và và theo dõi tình trạngdinh dưỡng trên bệnh nhân nói chung và ở bệnh nhân xơ gan nói riêng

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan ngoại trú nhằm xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng

và tìm ra phương pháp đánh giá dinh dưỡng thích hợp để có thể áp dụng rộng rãicho bệnh nhân trên lâm sàng Qua đó, chúng tôi hy vọng có thể giúp các bác sĩ lâmsàng và bệnh nhân quan tâm hơn về vấn đề suy dinh dưỡng, đồng thời tạo tiền đềcho những nghiên cứu sâu hơn về dinh dưỡng trong xơ gan về sau

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Xơ gan

Thuật ngữ ―xơ gan‖ (cirrhose – cirrhosis) được Laenec nói đến lần đầu vào năm

1826 Cirrhose xuất phát từ thuật ngữ ―kirrhos‖ của Hy Lạp, có nghĩa là màu vànghung, mô tả bề mặt gan thấy được khi tử thiết

Xơ gan là một bệnh gan mạn tính, trong đó tế bào gan bị tổn thương, hoại tử vàđược thay thế bởi các tế bào gan tân sinh, các dải xơ, làm cho cấu trúc tiểu thùy gan

bị thay đổi thành những nốt tân sinh, gây mất chức năng của gan [1] Sự hình thànhcác dải xơ và các nốt tân sinh đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của xơgan Chúng làm thay đổi cấu trúc và hệ mạch máu trong gan, cản trở dòng máu điqua gan, làm tăng kháng lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa, dẫn đến áp lực tĩnhmạch cửa tăng cao Vì có sự cản trở lưu thông dòng máu trong gan nên máu phảitìm một đường khác có áp lực thấp hơn để trở về hệ tĩnh mạch chủ, do đó tạo ra sựthông nối của hệ thống bàng hệ cửa – chủ Suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạchcửa là hai cơ chế chính gây ra các biểu hiện lâm sàng và các biến chứng của xơ gan.Theo thống kê chung trên toàn thế giới, ba nguyên nhân chính gây xơ gan làrượu, viêm gan siêu vi và viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (non-alcoholicsteatohepatitis – NASH), chiếm hơn 50% số ca xơ gan [25] Nguyên nhân hàng đầugây xơ gan khác nhau ở các vùng trên thế giới Ở các nước phương Tây, nguyênnhân hàng đầu gây xơ gan là rượu [24], còn ở châu Á và châu Phi, nguyên nhânhàng đầu gây xơ gan là viêm gan siêu vi B và C [56] Ngoài ra còn có các nguyênnhân khác như rối loạn chuyển hóa (đồng, sắt), độc chất, thuốc, tự miễn, nhiễm kísinh trùng,…

Tỉ lệ bệnh xơ gan trên toàn thế giới hiện nay vẫn chưa được thống kê chính xác.Người ta ước tính rằng xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu bệnh nhân trên toànthế giới Xơ gan khởi phát rất âm thầm và cần một thời gian dài diễn tiến, do đó cómột tỉ lệ khá cao bệnh nhân xơ gan chưa được chẩn đoán Điều này khiến chonhững số liệu hiện mắc được thống kê thường thấp hơn so với thực tế [79] Năm

2010, tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 633.323 người bị xơ gan, tương đương 0,27%dân số Hoa Kỳ cùng thời điểm, trong đó có đến 69% bệnh nhân không hề biết cóbệnh gan trước đó [78] Tỉ lệ xơ gan thậm chí còn cao hơn rất nhiều ở hầu hết cácnước Châu Á và Châu Phi, nơi mà viêm gan virus B và C mạn tính khá phổ biến[79] Việt Nam là nước thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ lưu hành viêm ganvirus B và C cao Có khoảng 6 – 25% dân số nhiễm HBV và 2% dân số nhiễm HCVmạn tính [94] Mặt khác, do tình hình lạm dụng rượu ở nước ta ngày càng phổ biến,bệnh gan do rượu cũng ngày càng gia tăng Tóm lại, chính vì những nguyên nhântrên, tỉ lệ bệnh gan mạn tính và xơ gan tại Việt Nam ở mức khá cao Tuy nhiên, hiệnnay vẫn chưa có con số thống kê chính xác tỉ lệ xơ gan ở nước ta.

Xơ gan là gánh nặng bệnh tật và kinh tế cho mọi quốc gia trên toàn thế giới.Theo thống kê của WHO năm 2016, trên toàn thế giới ước tính có khoảng1.254.071 người tử vong vì xơ gan, chiếm 2,2% số ca tử vong và là nguyên nhân tửvong đứng hàng thứ 11 Còn tại châu Âu và châu Mỹ, xơ gan là nguyên nhân tửvong đứng hàng thứ 9 Chỉ riêng tại Việt Nam, cứ 100.000 dân thì có 18,5 người tửvong vì xơ gan, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 10 [93]

Từ tình hình thực tế trên cho thấy xơ gan vẫn là một thách thức lớn đối vớingành y tế không chỉ trong nước mà còn trên toàn thế giới

1.2 Suy dinh dƣỡng trên bệnh nhân xơ gan

1.2.1 Các khái niệm

Suy dinh dưỡng là hậu quả của sự kéo dài chế độ ăn không phù hợp, trong đó cóthể thiếu hoặc thừa chất dinh dưỡng, gây ra các vấn đề về sức khỏe Chẩn đoán suydinh dưỡng khi có ít nhất hai trong sáu đặc điểm sau: cung cấp năng lượng khôngphù hợp, sụt cân, suy giảm khối cơ, giảm lớp mỡ dưới da, tích tụ dịch và giới hạntình trạng chức năng cơ thể [90] Tuy nhiên, khi nhắc đến suy dinh dưỡng, người tathường nghĩ đến chỉ tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng, bao gồm cả thiếu năng lượng,protein và vi chất dinh dưỡng

Hội chứng suy mòn là một hội chứng chuyển hóa phức tạp thường có liên quanđến bệnh lý hoặc do thiếu ăn, và thường dùng để mô tả một tình trạng sụt cânnghiêm trọng, đặc trưng bởi sự suy giảm khối cơ và mỡ do tăng tình trạng dị hóa, vàkhông đáp ứng với việc tăng lượng nhập cơ bản [26].

Hội chứng suy mòn khối cơ là tình trạng giảm sút khối lượng cơ và giảm chứcnăng của cơ xuống dưới mức trung bình của một người khỏe mạnh Tuy nhiên, phầnlớn các nghiên cứu chỉ xem sự sụt giảm khối lượng cơ là dấu hiệu chỉ điểm của hộichứng suy mòn khối cơ [44] Hội chứng này thường xảy ra ở người lớn tuổi, nhưngcũng có thể xuất hiện sớm hơn nếu bệnh nhân có bệnh mạn tính hay bệnh lý ác tính

Ở bệnh nhân xơ gan, suy dinh dưỡng thường xuất hiện ở thể hỗn hợp là suy dinhdưỡng thiếu năng lượng – đạm, bao gồm hai tình trạng lâm sàng là giảm khối lượng

cơ, sức cơ, và giảm lượng mỡ dưới da, mỡ nội tạng [59] Tuy nhiên, theo thống kêhiện nay, tình trạng thừa cân và béo phì vô cùng phổ biến, nhất là tại các nướcphương Tây Béo phì thường đi kèm với bệnh gan thoái hóa mỡ không do rượu(Non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD), dẫn đến tỉ lệ bệnh này đang gia tăngngày càng nhiều [27], [40], [51] Sự gia tăng tỉ lệ xơ gan do bệnh gan thoái hóa mỡlàm tăng tỉ lệ hội chứng suy mòn khối cơ ở người béo phì Đây là tình trạng xảy ra

do có sự mất cân xứng giữa sự giảm khối lượng cơ trong khi khối mỡ dưới da và

mỡ nội tạng tăng hoặc không thay đổi Điều này khiến suy dinh dưỡng dễ bị bỏ sót

và việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng càng thêm khó khăn

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của suy dinh dƣỡng trên bệnh nhân xơ gan [38], [85]

Suy dinh dưỡng trong xơ gan là hậu quả của sự kết hợp nhiều quá trình như ănuống kém, rối loạn hấp thụ và chuyển hóa các chất dinh dưỡng,

1.2.2.1 Rối loạn chuyển hóa các chất dinh dƣỡng chính trong xơ gan [5]

Rối loạn chuyển hóa ba chất dinh dưỡng chính (carbohydrate, protein, lipid) là

cơ chế nền tảng dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng trong xơ gan

Rối loạn chuyển hóa Carbohydrate

Trong quá trình chuyển hóa carbohydrate, gan giữ nhiều vai trò quan trọng như

dự trữ glucose dưới dạng glycogen, chuyển đổi galactose và fructose thành glucose,tân tạo đường, và tổng hợp các chất từ sản phẩm trung gian của quá trình chuyểnhóa carbohydrate

Gan có vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độ glucose trong máu Sau bữa

ăn, nồng độ glucose trong máu tăng, gan sẽ chuyển hóa một phần lượng glucose dưthừa trong máu thành glycogen để dự trữ, phần glucose còn lại được chuyển thành

mô mỡ Khi nồng độ glucose trong máu hạ xuống, gan sẽ phân giải glycogen, tổnghợp glucose và phóng thích lại vào máu Lượng glycogen dự trữ trong gan thườngchỉ đủ để tạo năng lượng trong vòng 24 giờ Khi sử dụng hết glycogen dự trữ, gan

sẽ tân tạo glucose từ amino acid và glycerol Các quá trình này được điều hòa bởinhiều loại hormone như insulin, glucagon, hormon tăng trưởng và một sốcatecholamin

Ở bệnh nhân xơ gan, do chức năng gan suy giảm, kèm với sự hoại tử tế bào nhu

mô gan ngày càng lan rộng, khả năng dự trữ glycogen của gan giảm xuống Điềunày thúc đẩy sự tân tạo đường từ các acid amin, glycerol, pyruvate và lactate tănglên Bên cạnh đó, người ta nhận thấy rằng một số bệnh nhân xơ gan có sự đề khánginsulin Nguyên nhân dẫn đến sự đề kháng này vẫn chưa rõ Một số nghiên cứu chorằng sự giảm đáp ứng với insulin là do thiếu hụt thụ thể và hậu thụ thể trong tế bàogan ở bệnh nhân xơ gan Đề kháng insulin làm giảm khả năng thu nạp glucose ở các

mô ngoại vi (cơ, mỡ), giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan, giảm khả năng

ức chế sản xuất glucose tại Ngoài ra, ở bệnh nhân xơ gan còn có sự thông nối cửa –chủ nên glucose có thể đi trực tiếp vào hệ tuần hoàn chung mà không cần quachuyển hóa tại gan Vì thế, nồng độ glucose trong máu bệnh nhân xơ gan sau mộtbữa ăn nhiều carbohydrate có thể tăng gấp 2 – 3 lần so với người bình thường Ởgiai đoạn trễ của bệnh, khi khả năng dự trữ glycogen giảm nặng, bệnh nhân dễ rơivào tình trạng hạ đường huyết sau một khoảng thời gian ngắn nhịn đói (ví dụ nhưngủ qua đêm), tương tự khi như một người khỏe mạnh phải nhịn đói 2 – 3 ngày

Rối loạn chuyển hóa Lipid

Trong sự chuyển hóa lipid, gan có vai trò oxy hóa acid béo để tạo năng lượng,tổng hợp cholesterol, phospholipid và phần lớn các lipoprotein Để tạo năng lượng,

tế bào mỡ phải được ly giải và trải qua một chu trình chuyển hóa để tạo thànhacetyl-CoA, sau đó được đưa vào chu trình acid citric để giải phóng ATP Ngoài ra,gan còn tổng hợp cholesterol và phospholipid, là những chất cần cho sự tạo thànhmàng tế bào, các cấu trúc nội bào, và một số chất thiết yếu khác cần cho các hoạtđộng chức năng của tế bào (như acid arachidonic,…)

Ở bệnh nhân xơ gan, nồng độ phospholipid, cholesterol và các acid béo khôngbão hòa đa nối đôi khác trong huyết thanh đều giảm do gan giảm khả năng tổng hợp

và chuyển hóa các acid béo thiết yếu Do đó, một số hợp chất quan trọng cấu tạo từchất béo như hormone, prostaglandin, thromboxane,… cũng giảm theo Ngoài ra,khi gan giảm khả năng dự trữ glycogen, chất béo được sử dụng như một nguồnnăng lượng chính để thay thế Khi đói, cơ thể sẽ tăng ly giải mỡ và phóng thích acidbéo tự do chưa được ester hóa vào máu, dẫn đến nồng độ acid béo tự do trong máu

và thể ceton sẽ gia tăng Ở những người bình thường, khi ở trong tình trạng đói,carbohydrate, chất béo và protein được sử dụng làm nguồn năng lượng với tỉ lệ 4: 4:

2, nhưng ở bệnh nhân xơ gan, tỉ lệ này là 1,3 : 7: 1,7 [63] Do đó, về lâu dài, bệnhnhân xơ gan thường có tình trạng giảm khối lượng mỡ trong cơ thể

Rối loạn chuyển hóa Protein

Gan có nhiệm vụ tổng hợp hầu hết các loại protein cho cơ thể 90% các proteinhuyết tương (như albumin, globulin) đều được tạo thành tại gan Ngoài ra, gan còntổng hợp các loại protein màng, các amino acid không thiết yếu và nhiều hợp chấtquan trọng khác như yếu tố đông máu, hormone, Trong sự chuyển hóa protein,gan có vai trò tổng hợp các loại protein, khử amin hóa các amino acid và chuyểnhóa NH3 thành urea để loại bỏ khỏi cơ thể Khử amin hóa acid amin là quá trình cầnthiết xảy ra trước khi acid amin này được sử dụng để tạo năng lượng, hay tổng hợpcarbohydrate và mỡ Quá trình này sẽ sinh ra một lượng lớn NH3 Nếu không được

gan chuyển hóa, NH3 tích tụ lại trong máu sẽ gây độc trực tiếp lên thần kinh, có thểdẫn đến hôn mê và tử vong.

Ở bệnh nhân xơ gan, do tế bào gan bị hoại tử, gan giảm khả năng tổng hợpprotein Vì vậy, nồng độ các loại protein trong máu đều sụt giảm Thêm vào đó,bệnh nhân xơ gan có tốc độ dị hóa protein cao hơn so với người bình thường Ở loàingười, phần lớn protein dự trữ trong khối cơ xương Sự tăng dị hóa protein trong

mô cơ giải phóng ra các acid amin, đặc biệt là acid amin chuỗi ngắn phân nhánh(brached chain amino acids - BCAA), để tham gia vào các quá trình tổng hợp cácprotein cần thiết cho cơ thể và cung cấp năng lượng Điều này sẽ góp phần dẫn đếntình trạng suy mòn khối cơ Ngoài ra, khi chức năng chuyển hóa NH3 tại gan suygiảm, cơ xương và não đảm nhiệm chức năng chuyển hóa NH3 thông qua chu trìnhglutamin Quá trình này cần có BCAA để diễn ra Do đó, nồng độ BCAA trong cơthể thường giảm Mặt khác, ở bệnh nhân xơ gan, nồng độ acid amin thơm thườngtăng do gan giảm khả năng chuyển hóa các acid amin này [55] Việc giảm tỉ lệBCAA/acid amin thơm (tỉ lệ Fischer) được cho là nguyên nhân quan trọng dẫn đếnbệnh não gan do sự tăng hấp thu acid amin thơm ở não gây rối loạn các chất dẫntruyền thần kinh Điều này giải thích vì sao những bệnh nhân xơ gan teo cơ thườngxuất hiện bệnh não gan hơn những bệnh nhân khác

1.2.2.2 Các nguyên nhân khác

Ngoài cơ chế rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng, chế độ ăn uống bị suygiảm cũng là một nguyên nhân quan trọng góp phần dẫn đến tình trạng suy dinhdưỡng ở bệnh nhân xơ gan Đây có thể là do hậu quả của nhiều yếu tố như các triệuchứng đường tiêu hóa, chán ăn, giảm khẩu vị, và chế độ ăn kiêng không phù hợp.Chán ăn có thể được kích hoạt bởi sự mất cân bằng giữa hormone kích thích thèm

ăn và ức chế thèm ăn, ngoài ra còn do sự gia tăng mạn tính các cytokine trong tuầnhoàn Buồn nôn, nôn, và cảm giác no sớm thường có liên quan đến tình trạng tăng

áp lực ổ bụng do báng bụng Giảm khẩu vị có thể do tình trạng thiếu kẽm, hoặc dochế độ ăn hạn chế natri quá khắt khe

Bên cạnh đó, kém hấp thu chất dinh dưỡng cũng là một nguyên nhân thúc đẩytình trạng suy dinh dưỡng Tình trạng kém hấp thu xảy ra ở những bệnh nhân bị xơgan có thể do nhiều yếu tố mà cơ chế của nó chưa được hiểu đầy đủ Kém hấp thuchất béo là hậu quả của sự giảm sản xuất acid mật, thường xảy ra ở những bệnhnhân xơ gan có tình trạng ứ mật Thiếu acid mật trong ruột là hậu quả của sự giảmsản xuất mật và thông nối cửa – chủ, làm giảm sự hình thành micelle và hấp thuacid béo chuỗi dài qua đường bạch huyết Suy tuyến tụy làm giảm tiết các men tiêuhóa protein, lipid thường đi xuất hiện đồng thời ở những bệnh nhân xơ gan nghiệnrượu Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở dạ dày và ruột làm thay đổi hệ vi sinh vật đườngruột, cộng thêm việc sử dụng lactulose kéo dài cũng có thể dẫn đến kém hấp thuchất dinh dưỡng Ngoài ra, nhiều nghiên cứu gần đây cũng cho thấy có sự góp mặt

về khía cạnh sinh học phân tử vào sinh lý bệnh của sự suy mòn khối cơ ở bệnh nhân

xơ gan

1.2.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan

Suy dinh dưỡng và suy giảm khối cơ tác động xấu lên diễn tiến của xơ gan, thúcđẩy sự xuất hiện các biến chứng của bệnh, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống

và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan Nhiều nghiên cứu khẳng định rằngsuy dinh dưỡng góp phần làm suy giảm chức năng gan và gia tăng các biến chứng

Ở bệnh nhân xơ gan, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân xơ gan có suy dinhdưỡng thấp hơn đáng kể so với nhóm không suy dinh dưỡng Năm 2006, tác giảKristina và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnhnhân xơ gan bằng bộ câu hỏi khảo sát điều tra sức khỏe tổng quát 36 mục (SF-36).Kết quả cho thấy những bệnh nhân xơ gan suy dinh dưỡng có hoạt động thể chất, xãhội, sức khỏe tâm thần, cảm xúc suy giảm hơn so với nhóm bệnh nhân không suydinh dưỡng [61]

Suy dinh dưỡng phản ánh gián tiếp tình trạng suy giảm miễn dịch của cơ thể, do

đó những bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng thường tăng nguy cơ nhiễmtrùng Trong đó, nhiễm trùng huyết được xem là một trong những nguyên nhânhàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan có suy dinh dưỡng Nghiên cứu của

Montano-Loza và cộng sự tiến hành trên 112 bệnh nhân xơ gan cho thấy tỉ lệ bệnhnhân tử vong do những bệnh lý liên quan đến nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân có vàkhông có suy giảm khối cơ lần lượt là 22% và 8% (p = 0,02) [58] Ngoài ra, tỉ lệxuất hiện các biến chứng của xơ gan như nhiễm trùng huyết, báng bụng kháng trị,bệnh não gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, hội chứng gan thận, dãntĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan có suy dinh dưỡng lên đến 65%, trongkhi nhóm bệnh nhân không suy dinh dưỡng chỉ có 5,8% [3].

Thêm vào đó, nghiên cứu của tác giả Montano-Loza cũng cho thấy thời giansống trung vị của bệnh nhân xơ gan có tình trạng suy giảm khối cơ thấp hơn nhiều

so với bệnh nhân có khối lượng cơ bình thường (19 6 tháng và 34 11 tháng, p =0,005) Qua kết quả mô hình phân tích hồi quy đa biến, tác giả nhận thấy rằng ngoàigiai đoạn Child-Pugh và điểm MELD, suy giảm khối cơ cũng là yếu tố dự đoán độclập tử vong ở bệnh nhân xơ gan (HR 2,21, p = 0,008) Tiên lượng sống 6 tháng ởnhững bệnh nhân xơ gan có suy giảm khối cơ là 71%, so với bệnh nhân không suygiảm khối cơ là 90% (p = 0,005) [58] Ngoài ra, trên đối tượng bệnh nhân xơ ganđược ghép gan, người ta nhận thấy sự xuất hiện của suy dinh dưỡng trước khi ghépgan, đặc biệt là suy giảm khối cơ ảnh hưởng xấu đến kết cục chu phẫu và thời giansống trung bình sau ghép [81] Nghiên cứu của tác giả Toshiro tiến hành trên 204bệnh nhân xơ gan được ghép gan tại Nhật Bản cho thấy rằng suy giảm khối cơ cótương quan độc lập với tử vong chung sau ghép (HR = 2,06, p = 0,047) [50].Nghiên cứu của Cruz và cộng sự đánh giá sự ảnh hưởng của sự suy giảm khối cơlên tỉ lệ tử vong sau ghép cũng có kết luận tương tự (HR = 0,97, p = 0,014) [18].Tuy suy dinh dưỡng là một biến chứng rất thường gặp và gây nhiều tác động xấuđến kết cục của bệnh nhân xơ gan, nhưng hiện nay, tình trạng suy dinh dưỡng lại ítkhi được quan tâm đến hoặc nếu có thì thường chỉ được can thiệp thông thường ởmức tối thiểu [71] Trong khi đó, phát hiện và can thiệp dinh dưỡng sớm là một vấn

đề quan trọng có ảnh hưởng tích cực đến sự phục hồi của bệnh nhân xơ gan

1.3 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là bước đầu tiên trong chiến lược điều trị suydinh dưỡng Một phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối ưu giúp phát hiện sớm suydinh dưỡng để có thể can thiệp kịp thời, cải thiện kết quả lâm sàng của bệnh nhân.Hiện nay chưa có một tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, do đó córất nhiều phương pháp đang được sử dụng trên lâm sàng Mỗi phương pháp có giátrị chẩn đoán, ưu và nhược điểm khác nhau

Bảng 1.1: Tóm tắt các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên lâm sàng

Nhớ lại khẩu phần ăn trong 24 giờ

3 Phương pháp theo dõi trọng

lượng cơ thể

Tính % trọng lượng cơ thể lý tưởngTính % trọng lượng cơ thể thông thườngTính % trọng lượng giảm

Chỉ số khối cơ thể

4 Phương pháp nhân trắc học

- Đo độ dày nếp gấp da

- Đo vòng cánh tay

Độ dày nếp gấp da cơ tam đầu

Độ dày nếp gấp da cơ nhị đầu

Độ dày nếp gấp da cơ dưới xương vai

Độ dày nếp gấp da cơ mào chậu

Đo chu vi vòng cánh tay

Đo chu vi cơ giữa cánh tay

Đo diện tích cơ cánh tay

5 Đánh giá chức năng Đo sức cơ bàn tay

Đánh giá đáp ứng miễn dịch

6 Sinh hóa Albumin huyết thanh

Prealbumin huyết thanhTransferrin huyết thanhCholesterol huyết thanhChỉ số creatinine theo chiều caoCân bằng Nitơ

7 Phương pháp phân tích thành

phần cơ thể bằng kỹ thuật cao

Đo trở kháng sinh điện học

Đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép

8 Phương pháp đánh giá bằng

nhiều chỉ số kết hợp

Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng suy mòn

Tại Việt Nam, do hạn chế về kỹ thuật và kinh phí, các bác sĩ thường chỉ sử dụngcác phương pháp đơn giản, có sẵn như BMI, SGA, chỉ số nhân trắc, sinh hóa, điềutra khẩu phần ăn Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập đến những phương phápthường sử dụng tại Việt Nam

1.3.1 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

BMI là chỉ số đánh giá dinh dưỡng được Tổ chức Y tế thế giới (World HealthOrganization – WHO) khuyên dùng để đánh giá và phân loại tình trạng dinh dưỡng.Đây là phương pháp được sử dụng thông dụng nhất ở người lớn, cho phép phân loạiđược tình trạng béo phì hay nhẹ cân

BMI được tính bằng công thức:

BMI =

Những năm trước đây, có nhiều sự tranh luận về việc có nên lựa chọn nhữngmốc đánh giá chỉ số BMI khác nhau cho từng nhóm dân tộc hay không vì có nhiềubằng chứng cho thấy rằng BMI, phần trăm chất béo và sự phân bố chất béo trong cơthể có sự khác nhau giữa các dân tộc Nghiên cứu của Choo V trên dân số TrungQuốc cho thấy có sự gia tăng biến cố tim mạch ngay cả ở những người có BMI dướingưỡng giới hạn thừa cân theo phân loại của WHO là 25 kg/m2

[15] Từ đó, WHO

đã khuyến cáo giảm ngưỡng chẩn đoán thừa cân cho người châu Á còn 23 kg/m2

,

thấp hơn các dân tộc khác trên thế giới Trong khi đó, ngưỡng chẩn đoán suy dinhdưỡng theo BMI vẫn thống nhất giữa các cộng đồng dân số khác nhau là nhỏ hơn18,5 kg/m2 Bên cạnh ý nghĩa là chỉ số đánh giá dinh dưỡng, BMI còn được xem làchỉ số tiên lượng kết quả bệnh tật trên lâm sàng BMI quá thấp hoặc quá cao đều cóliên quan đến sự gia tăng tỉ lệ bệnh tật cũng như tỉ lệ tử vong.

Ưu điểm: đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không cần công cụ phứctạp, kết quả thu được nhanh chóng, cho phép so sánh kết quả cho cả hai giới tính vàhầu hết các nhóm tuổi

Nhược điểm: BMI có độ nhạy kém khi sử dụng độc lập BMI phụ thuộc vào cảkhối cơ, khối mỡ, tổng lượng nước chứa trong toàn cơ thể và không thể phân biệtđược những người nặng cân vì chất béo hay khối cơ Điều này dẫn đến việc sẽ đánhgiá sai những người trẻ tuổi hoặc những vận động viên có khối cơ bắp lớn vào dạngthừa cân, béo phì, còn những người lớn tuổi hoặc người ít vận động, người bị suygiảm khối cơ sẽ bị đánh giá thấp khối mỡ so với thực tế [41] Trên bệnh nhân xơgan, BMI bình thường hay thậm chí ở mức béo phì có thể vẫn là suy dinh dưỡngnếu bệnh nhân bị sụt cân không chủ ý trong thời gian gần đây, hoặc bệnh nhân cótình trạng phù, báng bụng Ngoài ra, BMI không phát hiện được sự thiếu hụt dinhdưỡng trong thời gian ngắn hoặc thiếu hụt những chất dinh dưỡng đặc hiệu [32]

1.3.2 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA)

SGA là một phương pháp đánh giá dinh dưỡng thường được sử dụng trong thựchành lâm sàng Phương pháp này ban đầu được Detsky và các cộng sự khởi xướngnhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày –ruột Sau này, SGA được cải tiến thành nhiều phiên bản cho nhiều đối tượng bệnhnhân khác nhau [19] Phương pháp này bao gồm hai phần như sau:

- Tiền sử bệnh: bao gồm 5 tiêu chí đánh giá: thay đổi trọng lượng trong 6 tháng và

2 tuần qua; sự thay đổi trong chế độ ăn uống; sự hiện diện của triệu chứng dạdày - ruột (chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy); sự thay đổi hoạt động chức năng

cơ thể; các bệnh lý và nhu cầu dinh dưỡng liên quan

- Thăm khám lâm sàng: bao gồm 2 phần: đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơtam đầu, cơ nhị đầu; đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai,xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân.

Đánh giá SGA phân loại theo 3 mức độ: SGA nhóm A: dinh dưỡng tốt (điểm số

từ 0 – 7), SGA nhóm B: suy dinh dưỡng nhẹ - trung bình (điểm số từ 8 – 14), SGAnhóm C: suy dinh dưỡng nặng (điểm số từ 15 – 21) Xác định suy dinh dưỡng khi

số điểm SGA ghi nhận được lớn hơn 7

Ưu điểm: đây là kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ hỗ trợ, cho kết quả nhanhchóng, ít tốn kém, có thể áp dụng rộng rãi Phương pháp này cung cấp cái nhìn tổngthể về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Nhược điểm: SGA có độ nhạy khá thấp trong đánh giá dinh dưỡng [28] Nghiêncứu của Figueiredo và cộng sự cho thấy độ nhạy của SGA khi sử dụng để đánh giádinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan chỉ khoảng 22% [29] Hơn nữa, SGA đánh giáthấp tình trạng dinh dưỡng của khoảng 57% bệnh nhân xơ gan, và đánh giá quá mứctình trạng dinh dưỡng khoảng 6% bệnh nhân trong nghiên cứu [72], bởi vì phươngpháp này mang tính chủ quan nên kết quả còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và

kỹ năng của người đánh giá Ngoài ra, nhiều tiêu chuẩn đánh giá trong bảng SGAnhư phù chân, báng bụng có thể không phải là biểu hiện của suy dinh dưỡng mà làtriệu chứng lâm sàng của bệnh lý, giảm khả năng hoạt động của bệnh nhân cũng cóthể do ảnh hưởng của tình trạng bệnh, Do đó, nhìn chung việc đánh giá dinhdưỡng bằng SGA trên bệnh nhân xơ gan cũng gặp khá nhiều yếu tố gây nhiễu

1.3.3 Hội chứng suy mòn

Suy mòn là một hội chứng phức tạp, thường là hậu quả của các bệnh lý mạntính Trên lâm sàng, hội chứng suy mòn biểu hiện với tình trạng giảm cân quá mức,sụt giảm khối cơ bắp cùng với tình trạng bệnh lý mạn tính [26] Hiện nay người tavẫn chưa rõ cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy mòn là gì, tuy nhiên nhiều ý kiếncho rằng hội chứng suy mòn là hậu quả kết hợp của tình trạng chán ăn, tăng tỉ lệchuyển hóa cơ bản, giảm chuyển hóa khối chất béo, tăng chuyển hóa khối nạc để

tạo năng lượng, dẫn đến tình trạng suy giảm khối cơ và giảm nồng độ protein huyếtthanh.

Trước đây khi chưa có một định nghĩa cụ thể và tiêu chuẩn chẩn đoán, việc chẩnđoán và điều trị hội chứng suy mòn gặp rất nhiều khó khăn [43], [83] Bằng chứng

là hội chứng suy mòn thường chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi bệnh nhân

bị suy kiệt nặng Do đó, năm 2008, Hội suy kiệt và suy mòn (Society for Cachexiaand Wasting Disorders – SCWD) đã đưa ra định nghĩa và công bố các tiêu chuẩnchẩn đoán suy mòn như sau: suy mòn là hội chứng trao đổi chất phức tạp liên quanđến bệnh mạn tính, đặc trưng bằng suy giảm khối cơ bắp, có kèm hoặc không kèmhao hụt khối mỡ [26] Chẩn đoán hội chứng suy mòn khi ghi nhận có tình trạng sụtgiảm ít nhất 5% cân nặng trong 12 tháng hoặc BMI < 20 kg/m2 kèm với 3 trong 5tiêu chuẩn sau: giảm sức mạnh khối cơ bắp, mệt mỏi, chán ăn, giảm khối không mỡ,bất thường chỉ số sinh hóa (tăng yếu tố chỉ điểm tình trạng viêm như CRP hay IL-6,thiếu máu, giảm albumin huyết thanh)

Hội chứng suy mòn là tình trạng suy giảm dự trữ protein và năng lượng của cơthể, có thể được xem là tình trạng suy dinh dưỡng nặng Hội chứng suy mòn rất phổbiến ở những bệnh nhân có bệnh mạn tính như suy tim, bệnh nhân có tăng urehuyết,… Hội chứng suy mòn được chứng minh có liên quan đến sự suy giảm chấtlượng cuộc sống cũng như làm tăng bệnh suất và tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhânmắc phải

Ưu điểm: tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn được kết hợp bởi nhiềuphương pháp như giảm trọng lượng, BMI, giảm khối lượng khối không mỡ, giảmsức mạnh khối cơ, các triệu chứng đường tiêu hóa (mệt mỏi, chán ăn), bất thườngcác chỉ số sinh hóa nên cho phép đánh giá gần như toàn diện tình trạng dinh dưỡngcủa bệnh nhân

Nhược điểm: hiện nay trên thế giới còn nhiều tranh cãi về việc sử dụng suy mòn

để đánh giá dinh dưỡng Hội chứng suy mòn được xem là tình trạng suy dinh dưỡngnặng, do đó sẽ chẩn đoán khá muộn về tình trạng suy dinh dưỡng Ngoài ra, sự kếthợp quá nhiều phương pháp đánh giá gây khó khăn cho các nhà lâm sàng khi sử

dụng phương pháp này, nhất là ở những nơi không có đủ xét nghiệm và công cụthực hiện.

1.3.4 Phương pháp nhân trắc học

Các phép đo nhân trắc học dinh dưỡng nhằm mục đích đánh giá các biến đổi vềkích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng Hầu hết cácphương pháp nhân trắc được sử dụng để đánh giá cấu trúc cơ thể hiện nay đều dựatrên sự phân chia thành phần cơ thể thành hai khối: khối mỡ và khối không mỡ Cácchỉ số nhân trắc đo được sẽ đánh giá dự trữ mỡ và lượng protein trong khối cơ Vìthể tích khối cơ xương phản ánh tình trạng dinh dưỡng, do đó chỉ số nhân trắc phùhợp để sử dụng như công cụ để đánh giá suy dinh dưỡng thiếu năng lượng – đạmtrên bệnh nhân xơ gan

1.3.4.1 Phép đo độ dày nếp gấp da

Phương pháp đo độ dày nếp gấp da là phép đo đơn giản và được sử dụng để đolượng chất béo trong cơ thể Đây là phép đo bán định lượng ước lượng kích thướckhối mỡ dưới da và tổng lượng mỡ trong cơ thể, hoặc tỉ lệ thay đổi trong tổng lượng

mỡ Số đo lượng mỡ dưới da khá tin cậy trong việc đánh giá tổng lượng mỡ trong

cơ thể ở những người có tình trạng dinh dưỡng ổn định, vì hơn phân nửa lượng mỡtrong cơ thể được tìm thấy ở lớp dưới da

Phương pháp đo độ dày nếp gấp da có thể thực hiện ở ở bốn vị trí: cơ tam đầu,

cơ nhị đầu, dưới xương bả vai và mào chậu Một số nghiên cứu cho thấy phép đo độdày nếp gấp da chỉ tại một vị trí có tính dự báo tương đối kém chính xác về tổnglượng chất béo và tỉ lệ thay đổi trong tổng lượng chất béo của cơ thể Do đó, để giatăng sự chính xác, người ta khuyên nên tiến hành đo độ dày nếp gấp da ở cả bốn vịtrí để có thể đánh giá được toàn diện cả lượng chất béo ở chi và thân mình

1.3.4.2 Phép đo nhân trắc học đánh giá khối cơ xương

Các phép đo nhân trắc học đánh giá khối cơ xương là phương pháp đánh giágián tiếp lượng protein trong cơ thể, vì khoảng ¾ tổng lượng protein nằm ở cơxương và có phản ứng lại với tình trạng dinh dưỡng kém Các phép đo này baogồm: đo chu vi vòng cánh tay (midarm circumference – MAC), chu vi cơ giữa cánh

tay (midarm muscle circumference – MAMC), diện tích cơ cánh tay (arm musclearea - AMA) MAC không phải là chỉ số nhạy để đánh giá tình trạng suy dinhdưỡng mà thường chỉ được dùng để tính toán một chỉ số khác tốt hơn là MAMC.MAMC đại diện cho sự dự trữ khối cơ xương, và sẽ sụt giảm khi có suy dinh dưỡngtiến triển Tuy nhiên, MAMC cũng không phải là một chỉ số hoàn hảo để đánh giátình trạng dự trữ protein trong khối cơ bắp vì nó giả định cơ bắp tay là hình trụ, vàxem như khối lượng xương ở mọi người là giống nhau MAMC cũng không nhạykhi dùng để phát hiện những thay đổi nhỏ trong khối lượng cơ Do đó, người ta tạo

ra chỉ số AMA với công thức tính được hiệu chỉnh theo giới và loại bỏ khối lượngxương Chỉ số AMA có thể không chính xác ở người béo phì và người cao tuổi

Ưu điểm: phương pháp nhân trắc học là phương pháp đơn giản, không xâm lấn,không mất nhiều thời gian thực hiện, ít tốn kém, dụng cụ đo khá đơn giản, dễ dichuyển Do đó phương pháp này có thể dùng để đánh giá khi tiến hành điều tra trênmột mẫu lớn

Nhược điểm: do các chỉ số nhân trắc bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (béo phì,phù, …) nên đòi hỏi quá trình đo đạc phải tiến hành cẩn thận, chính xác để giảm sailệch Chẳng hạn như việc tạo nếp gấp da thường sẽ khó thực hiện ở người quá béohay quá gầy, người bị phù,… Nếu tiến hành đo đạc quá nhiều lần sẽ cho nhiều kếtquả khác nhau khiến số đo không đáng tin cậy và cũng sai lệch so với thực tế [34].Tuy nhiên, nhược điểm quan trọng nhất khi sử dụng phương pháp này là hiện naychúng ta còn thiếu nguồn dữ liệu chuẩn của cộng đồng người Việt Nam để so sánh

và đánh giá kết quả Ngoài ra, các chỉ số nhân trắc thường thay đổi trong thời gian ítnhất là hai tuần, do đó khó đánh giá được sự thay đổi về tình trạng dinh dưỡng trongthời gian quá ngắn

1.3.5 Phương pháp đo trở kháng sinh điện học

Phương pháp đo trở kháng sinh điện học được giới thiệu lần đầu vào những năm

1960 Đây là một phương pháp đánh giá suy dinh dưỡng dựa trên tính dẫn điện khácnhau của mô khi cho một chuỗi các dòng điện xoay chiều có cường độ khác nhau(từ 5 kHz đến 1 mHz) hoặc một dòng điện xoay chiều có tần số cố định chạy khắp

cơ thể [42] Độ dẫn điện của các mô sinh học nhờ vào các ion, có nghĩa là điện tíchđược dẫn truyền nhờ quá trình ion hóa các muối, base hoặc acid trong dịch nội –ngoại bào Khối lượng mỡ, nạc, và nước trong cơ thể được tính toán dựa trên hàmlượng nước khác nhau trong các loại mô và tốc độ của dòng điện khi đi qua chúng.

Về sinh học, màng tế bào cơ thể được cấu tạo từ lipid, protein và carbohydrate

Có ba loại lipid màng chính là glycerophospholipid, sphingolipid và cholesterol,trong đó sphingolipid và glycerophospholipid chiếm phần lớn khối lượng lipidmàng Các phân tử của hai loại lipid này có cấu trúc gồm một đầu phân cực (đầu ưanước) và một đầu không phân cực (đầu kỵ nước) Chúng xếp đối xứng nhau, tạothành một lớp lipid kép với hai đầu kỵ nước quay vào nhau Cấu tạo này giúp màng

tế bào có khả năng tích điện khi có dòng điện chạy qua (điện dung), tương tự nhưhình ảnh một tụ điện

Hình 1.1: Mô hình 5 thành phần cấu tạo cơ thể(Nguồn: Clinician Desk Reference for BIA Testing [16])

Khi cho dòng điện chạy vào trong cơ thể, nó sẽ gặp phải rất nhiều vật cản khácnhau chính là các loại tế bào trong cơ thể Chúng đóng vai trò như những tụ điện, cóthể cho dòng điện chạy qua (điện trở – resistance R) hoặc cản trở lại (điện kháng –reactance Xc) Dựa trên nguyên lý chia thành phần cấu tạo cơ thể thành các khối cótính dẫn điện khác nhau (do có tỉ lệ cấu tạo khác nhau từ nước, protein và khoángchất), máy đo sẽ ước lượng khối lượng các thành phần cơ thể bằng cách đo điện trở

và điện kháng (tính toán từ điện dung) của từng thành phần [4], [28], [29], [62].Phương pháp đo trở kháng sinh điện học đã được sử dụng để phân tích thànhphần cơ thể trên nhiều dân số bệnh nhân khác nhau từ rất lâu Nhiều nghiên cứu chothấy rằng kết quả giá trị ước tính khối cơ xương bằng phương pháp đo trở khángkhông khác biệt đáng kể so với các phương pháp hình ảnh học hiện đại có tínhchính chính xác cao như chụp cắt lớp điện toán (computerized tomography – CT)[29], chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI) [14], hoặc đo độhấp thụ tia X năng lượng kép (dual-energy X-ray absorption – DEXA) [11] Tuynhiên, người ta nhận thấy rằng vẫn còn nhiều hạn chế khi áp dụng phương pháp nàytrên những bệnh nhân có thành phần cơ thể bị thay đổi như: cắt cụt chi, béo phì,loạn dưỡng cơ, có thai, phù nề, cổ trướng,…

Để khắc phục những hạn chế trên, Baumgartner và cộng sự đã thiết lập tham sốgóc pha để chẩn đoán rối loạn chuyển hóa [8] Sau đó, góc pha đã được được đềxuất sử dụng như là một chỉ số để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của cơ thể Theonguyên lý hoạt động ở trên, khi cho dòng điện chạy vào cơ thể, các tế bào có thểcho dòng điện chạy qua hoặc sẽ cản lại Điều này làm cho chu kỳ bước sóng củadòng điện tại các mô trong cơ thể và hai đầu điện cực có sự chênh lệch về thời gian,gọi là khoảng lệch pha Bằng cách ghi nhận sự giảm điện áp giữa nơi cần đo và haiđầu điện cực, ta đo được khoảng lệch pha này

Hình 1.2: Biểu diễn dạng sóng của dòng điện qua cơ thể khi tiến hành đo

(Nguồn: website www.bodystat.com)Nếu biểu diễn khoảng lệch pha trên vòng tròn lượng giác, ta tính ra được gócpha

Hình 1.3: Biểu diễn sự lệch pha trên vòng tròn lượng giác

(Nguồn: website www.bodystat.com)

Ở những người có chế độ dinh dưỡng đầy đủ, khuynh áp nồng độ trong và ngoài

tế bào cao, nhiều chất dinh dưỡng và muối sẽ đi vào trong tế bào, khối lượng dịchnội bào tăng, và tế bào được nuôi dưỡng tốt hơn Tế bào càng khỏe mạnh thì màng

tế bào càng bền vững, khả năng giữ nước, chất dinh dưỡng và giao tiếp của màng tếbào cũng tăng lên Về mặt điện sinh học, màng tế bào khỏe mạnh sẽ tích điện tốt

nhưng dẫn điện kém, nghĩa là khi cho dòng điện chạy qua, khoảng lệch pha cànglớn, và góc pha sẽ càng cao Ngược lại, nếu chế độ dinh dưỡng kém, khuynh ápnồng độ sẽ giảm, tế bào không được cung cấp đầy đủ hoặc thậm chí có thể bị mấtcác chất dinh dưỡng Tế bào không khỏe mạnh dẫn đến màng tế bào giảm tính bềnvững, khả năng tích điện cũng giảm, và do đó khoảng lệch pha sẽ giảm, góc pha sẽthấp Do đó, góc pha phản ánh cả sự phân bố dịch trong cơ thể (điện trở), kíchthước tế bào và tính toàn vẹn của màng tế bào (điện dung).

Hình 1.4: Ý nghĩa sinh học của góc pha [10]

Ngoài vai trò là một chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng, góc pha còn có ýnghĩa tiên lượng Nhiều nghiên cứu không chỉ riêng trên đối tượng bệnh nhân xơgan mà còn có bệnh nhân suy tim, lọc thận, ung thư, HIV, đều cho thấy rằng gócpha càng thấp có liên quan đến gia tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong Trong tất cả chỉ sốđánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan, góc pha là tham số duy nhất cókhả năng tiên lượng thời gian sống còn: góc pha càng thấp, bệnh nhân có tiên lượngsống còn càng ngắn Kết quả nghiên cứu của Oliver Selberg cho thấy rằng nhữngbệnh nhân xơ gan có góc pha < 5,4o có tiên lượng sống ngắn hơn so với những bệnhnhân có góc pha > 5,4o [82]

Ưu điểm: đây là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện, ít tốn kém, cho kếtquả nhanh chóng, có thể thực hiện nhiều lần Phương pháp đo trở kháng sinh điệnhọc hứa hẹn là một phương tiện thay thế cho các phương pháp hình ảnh học phứctạp [17].

Nhược điểm: kết quả ước tính các thành phần bị ảnh hưởng bởi lượng nướctrong cơ thể, sự thay đổi trong tuần hoàn máu, có thai, Ngoài ra, những trườnghợp thay đổi lượng nước và mật độ các mô trong cơ thể, thay đổi về nội tiết và cấutạo cơ thể cũng có thể làm kết quả tính được bị sai lệch

1.3.6 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn

Điều tra khẩu phần là thu thập số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và thóiquen ăn uống Việc xác định số lượng tương đối khối lượng thực phẩm cho phéptính toán được năng lượng và lượng protein cung cấp cho bệnh nhân Cách ghi chépnày không những mô tả được tình trạng hiện tại mà còn tiên liệu được tình trạngdinh dưỡng của bệnh nhân bằng cách so sánh với nhu cầu dự đoán

Trong các phương pháp điều tra khẩu phần, phương pháp nhớ lại 24 giờ qua làphương pháp có tính khả thi cao và thường được sử dụng trong các nghiên cứu đánhgiá dinh dưỡng Trong phương pháp này, bệnh nhân sẽ kể lại tỉ mỉ những gì đã ănuống trong vòng 24 giờ trước đó Người phỏng vấn cần được huấn luyện kỹ để cóthể thu thập các thông tin chính xác về số lượng các loại thực phẩm đã được tiêuthụ, sau đó ghi lại chi tiết theo lời kể của đối tượng Ngoài ra, cần thu thập nhữngthông tin khác ảnh hưởng lên khẩu phần ăn như: tuổi, giới tính, tình trạng sinh lý ởthời điểm điều tra (có thai, cho con bú, các bệnh lý mắc phải, ), Cần lưu ý khônghỏi những ngày có các sự kiện đặc biệt làm tăng khẩu phần ăn như đám tiệc, liênhoan, tết, mà cần bắt đầu thu thập thông tin từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dầntheo thời gian Việc đánh giá và phân tích kết quả được thực hiện sau khi thu thậpđầy đủ dữ liệu về chế độ ăn trong 24 giờ Dữ liệu đó có thể được sắp xếp, phân loại

và phân tích theo nhiều cách khác nhau

Ưu điểm: đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không mất nhiều thời gian

và kinh phí, có thể áp dụng cho cả những đối tượng có trình độ văn hóa thấp hay mù

chữ, cho phép đánh giá lượng thức ăn và chất dinh dưỡng ăn vào thường ngày củabệnh nhân mà không cần cân đong chính xác Phương pháp này có thể thực hiệnđược trên cỡ mẫu lớn.

Nhược điểm: phương pháp này phụ thuộc nhiều vào trí nhớ và sự hợp tác củabệnh nhân, cách gợi mở vấn đề của điều tra viên nên tính khách quan và tính chínhxác thấp Ngoài ra, khó ước lượng chính xác lượng thực phẩm tiêu thụ

1.3.7 Phương pháp sinh hóa

Kỹ thuật sinh hóa cho phép xác định mức độ dự trữ protein trong nội tạng Cácchỉ số sinh hóa được liệt kê sau đây là những chỉ số thường được sử dụng nhiềunhất trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện nay

Albumin huyết thanh:

Albumin là một trong hai thành phần chính của protein huyết thanh, chiếmkhoảng 50 – 60% lượng protein lưu hành trong máu ở những người khỏe mạnh.Bình thường nồng độ protein huyết thanh khoảng 3,5 – 5 g/dL Albumin được tổnghợp ở gan, có thời gian bán hủy khoảng 20 ngày

Albumin có vai trò quan trọng với cơ thể Ngoài các vai trò như là một chấtchống oxy hóa, kháng đông, điều hòa miễn dịch cũng như ổn định nội môi, hai chứcnăng chính và quan trọng của albumin là duy trì áp lực keo của huyết tương và vậnchuyển các chất Albumin duy trì khoảng 70% áp lực keo, cân bằng với tác độngcủa áp lực thẩm thấu để giữ nước lại trong lòng mạch Điều đó lý giải vì sao bệnhnhân xơ gan, hội chứng thận hư hay mắc các bệnh lý làm giảm albumin máu thường

bị phù, báng bụng, Vai trò chính thứ hai của albumin là liên kết để vận chuyển cácchất nội sinh (như acid béo chuỗi dài, bilirubin, acid mật, hematin, steroid hayvitamin D) và các chất ngoại sinh (các loại thuốc)

Ngoài suy dinh dưỡng, còn rất nhiều nguyên nhân gây giảm albumin máu.Albumin có thể giảm ở những bệnh nhân đang bị viêm hay nhiễm trùng, do khi cóhiện tượng viêm/ nhiễm trùng xuất hiện, ở gan có sự gia tăng tổng hợp các loạiprotein tham gia phản ứng cấp tính như CRP, fibrinogen, bổ thể và giảm tổng hợp

các loại protein nội tạng, trong đó có albumin Bên cạnh đó, những tình trạng gâytăng thể tích huyết thanh sẽ gây giảm nồng độ albumin do bị pha loãng, và ngượclại, những bệnh lý gây chảy máu có thể làm tăng nồng độ albumin [13] Ngoài ra,còn những tình trạng khác có thể gây giảm albumin như: bệnh lý đường ruột, bệnhthận, các bệnh lý tạo keo, suy gan nặng, Khi bệnh nhân đang được hỗ trợ về dinhdưỡng, khi bị viêm/nhiễm, albumin thường ít phản ứng [49].

Albumin huyết thanh dễ thực hiện, có giá trị và ít tốn kém nên được sử dụngrộng rãi trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnh viện và trong theo dõi điềutrị Ở bệnh nhân xơ gan, sự giảm nồng độ albumin huyết thanh cho thấy có liênquan đến tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện Do đó,albumin còn được sử dụng như chỉ số tiên lượng Tuy nhiên, trong những trườnghợp bệnh nhân được cung cấp albumin ngoại sinh thì nồng độ albumin mất đi giá trịchẩn đoán và tiên lượng của nó

Việc sử dụng nồng độ albumin như một chỉ số đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân

xơ gan hiện vẫn còn được bàn cãi, vì sự tổng hợp albumin thường chỉ suy giảm ởgiai đoạn trễ của bệnh, hoặc bệnh nhân có tình trạng suy gan nặng [54] [22] Ngoài

ra, albumin có thời gian bán hủy khá dài, cho nên khi nồng độ albumin huyết thanhgiảm xuống thì đã có một lượng khá lớn albumin bị mất đi Nồng độ albumin huyếtthanh thấp phản ảnh sự thiếu hụt dinh dưỡng đã tồn tại từ lâu, ít nhất là vài tuần đếnvài tháng Hơn nữa, ở những bệnh nhân đang được điều trị hỗ trợ dinh dưỡng, sự cảithiện giá trị albumin huyết thanh chỉ có thể quan sát được sau khoảng hai, ba tuần.Tóm lại, albumin huyết thanh là chất chỉ thị muộn cho tình trạng suy dinh dưỡng, vàkhông được khuyến cáo sử dụng để theo dõi kết quả của những can thiệp hỗ trợdinh dưỡng

Prealbumin huyết thanh:

Prealbumin là protein giàu tryptophan, có trong máu và dịch não tủy của người

Nó có vai trò chính là vận chuyển hormone tuyến giáp thyroxine và gắn protein liênkết retinol với retinol Prealbumin không phải là tiền chất của albumin mà tên gọinày bắt nguồn từ việc người ta quan sát thấy prealbumin di chuyển nhanh hơn

albumin khi điện di đạm Do đó, hội đồng chung về thuật ngữ sinh hóa đã đề nghịthay đổi một tên gọi chính xác hơn là transthyretin, là từ viết tắt các chữ đầu tiêncủa cụm từ ―transports thyroxine and retinol‖, nghĩa là protein trong huyết thanhchuyên vận chuyển thyroxin và retinol.

Tương tự như albumin, prealbumin cũng được tổng hợp tại gan nhưng có thờigian bán hủy ngắn hơn, chỉ khoảng 2 ngày Ngoài ra, xét nghiệm định lượng nồng

độ prealbumin cũng là một xét nghiệm khá đơn giản Do đó, từ những năm 70 củathế kỷ XX, prealbumin đã được sử dụng như một chất đánh giá nhanh nhạy cho tìnhtrạng dinh dưỡng

Prealbumin do gan tổng hợp nên những bất thường về chức năng gan sẽ ảnhhưởng đến nồng độ prealbumin Tuy nhiên, chỉ khi ở giai đoạn muộn của bệnh ganmới giảm tổng hợp prealbumin Do đó, so với albumin, prealbumin ít bị ảnh hưởnghơn bởi các bệnh lý tại gan [46] Ngoài ra, giống với albumin, prealbumin cũng bịảnh hưởng bởi tình trạng viêm hay những phản ứng cấp tính khi chấn thương

Có khá nhiều yếu tố khác làm ảnh hưởng đến nồng độ prealbumin Những yếu

tố làm tăng nồng độ prealbumin bao gồm nghiện rượu, bệnh Hodgkin, cường tuyếnthượng thận, sử dụng corticoid hay kháng viêm không steroid liều cao, androgen, Ngược lại, thiếu kẽm, thuốc (amiodarone, estrogen, các loại thuốc tránh thai đườnguống), các bệnh lý mạn tính (ung thư, cường giáp, bệnh gan nặng, viêm, nhiễmtrùng nghiêm trọng, những rối loạn hệ tiêu hóa) sẽ làm giảm nồng độ prealbumin.Tuy nhiên, nếu được xem xét cẩn thận để loại trừ các yếu tố ảnh hưởng, định lượngprealbumin huyết thanh vẫn được khuyến cáo sử dụng trong việc đánh giá tình trạngdinh dưỡng vì tính nhanh nhạy hơn albumin, cho nên cung cấp được những thôngtin về tình trạng dinh dưỡng hiện tại

Transferrin huyết thanh:

Transferrin là một glycoprotein được tổng hợp tại gan, có thời gian bán hủykhoảng 8 ngày Transferrin có vai trò chính là vận chuyển sắt Sắt hiện diện trong

cơ thể ở ba dạng: ferritin, transferrin và hemosiderin Trong đó, ferritin vàtransferrin có mối tương quan nghịch: nếu dự trữ sắt trong cơ thể tăng (ferritin

tăng), gan sẽ giảm sản xuất transferrin và ngược lại, nếu dự trữ sắt giảm, gan sẽ tăngtổng hợp transferrin [74].

Transferrin có thời gian bán hủy ngắn nên phản ứng nhanh với sự thay đổi tìnhtrạng dinh dưỡng hơn albumin [52] Nồng độ transferrin huyết thanh có thể bị ảnhhưởng bởi nhiều tác nhân khác ngoài dinh dưỡng như tình trạng viêm, bệnh ganmạn, hội chứng thận hư, rối loạn chất tạo máu, và nồng độ sắt trong cơ thể Nhữngbệnh nhân bị thiếu hụt sắt sẽ có nồng độ transferrin huyết thanh cao và ngược lại.Ngoài ra, sự gia tăng nhu cầu sắt do tình trạng xuất huyết, bệnh nhân lọc máu, gâyảnh hưởng đến vai trò chất đoán suy dinh dưỡng của transferrin

Nhìn chung, trên bệnh nhân xơ gan, chức năng tổng hợp của gan bị suy giảmđáng kể, do đó nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh đều giảm thấp,dẫn đến việc sẽ đánh giá quá mức về tình trạng suy dinh dưỡng

1.3.8 Phương pháp đo lực cơ tay

Phép đo lực cơ tay là một phương pháp hữu ích để đánh giá chức năng khối cơbắp Sự thay đổi chức năng khối cơ bắp đáp ứng nhanh với hỗ trợ dinh dưỡng hơn

là các phép đo nhân trắc học nên đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá sự phục hồichức năng khối cơ bắp ở những đối tượng được hỗ trợ dinh dưỡng dài hạn Tuynhiên, phương pháp này chỉ cho thấy sự giảm sút về mặt chức năng của khối cơ chứkhông thể đánh giá được sự giảm khối cơ về mặt giải phẫu học Ngoài ra, khi thựchiện phương pháp này, bệnh nhân phải hiểu rõ và hợp tác với người đo

Các thực hiện phép đo lực cơ tay như sau: bệnh nhân nắm chặt lực kế bằng taykhông thuận trong 10 giây và ghi nhận chỉ số đo được Lặp lại phép đo 2 lần Kếtquả được so sánh với dữ liệu chuẩn hoặc chỉ số của những lần đo trước Xác nhận

có tình trạng suy dinh dưỡng nếu giá trị đo được nếu dưới 85% so với giá trị bìnhthường

Ưu điểm: đây là phương pháp không xâm lấn, ít tốn kém, có thể thực hiện tạigiường và cho kết quả nhanh chóng Kết quả đánh giá bằng phương pháp này không

bị ảnh hưởng bởi tình trạng tích nước trong cơ thể nên thích hợp sử dụng ở bệnhnhân xơ gan

Nhược điểm: phương pháp này bị ảnh hưởng bởi nhiều nhân tố như tuổi tác,giới, thể trạng, và không sử dụng được cho những bệnh nhân mắc bệnh về khớphoặc bệnh nặng.

1.4 Tình hình nghiên cứu về tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân xơ gan trên thế giới và tại Việt Nam

Bất kể nguyên nhân gây bệnh là gì, một khi xơ gan tiến triển, tình trạng suy dinhdưỡng sẽ xuất hiện ngày càng nhiều hơn [20] Tính đến nay trên thế giới đã có rấtnhiều nghiên cứu xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng và đánh giá mối liên hệ giữa tìnhtrạng suy dinh dưỡng với các kết cục bất lợi trên đối tượng bệnh nhân xơ gan Theocác nghiên cứu này, tỉ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan dao động khoảng từ

20 – 60% [70] Sự dao động lớn giữa các kết quả nghiên cứu là do sự khác nhau vềkhái niệm rối loạn dinh dưỡng được định nghĩa trong nghiên cứu, nguyên nhân gây

xơ gan, giai đoạn xơ gan của đối tượng nghiên cứu và phương pháp được sử dụng

để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Tỉ lệ suy dinh dưỡng sẽ cao hơn nếu nghiên cứu

đó sử dụng xét nghiệm sinh hóa như nồng độ protein nội tạng và chức năng miễndịch để làm công cụ đánh giá, vì khi tình trạng xơ gan diễn tiến, các chỉ số này(albumin, prealbumin, lymphocyte, ) thường giảm mà không liên quan đến tìnhtrạng suy dinh dưỡng [20], [45] Và ngược lại, tỉ lệ suy dinh dưỡng sẽ thấp hơn nếunghiên cứu tiến hành đánh giá bằng BMI và các chỉ số nhân trắc học vì các chỉ sốnày đều bị ảnh hưởng bởi tình trạng tích nước trong cơ thể [87], [88] Riêng về cácphương pháp hình ảnh học hiện đại (DEXA, CT-scan, MRI), một số nghiên cứu cắtngang sử dụng những phương pháp này để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Kết quảcho thấy suy giảm khối cơ trên bệnh nhân xơ gan chiếm tỉ lệ khoảng 30 – 70% [21],[33], [57], [84] Tỉ lệ này dao động khá lớn do hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng vàmột điểm cắt chính thức để chẩn đoán hội chứng suy mòn khối cơ

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng tập trung chủ yếuvào lĩnh vực dinh dưỡng cộng đồng, đặc biệt là dinh dưỡng ở trẻ em Những nghiêncứu dinh dưỡng trên người lớn, đặc biệt là các nhóm bệnh lý thường không nhiều,

chủ yếu thực hiện ở nhóm bệnh nhân ngoại khoa trước và sau khi phẫu thuật Xétriêng trên bệnh nhân xơ gan, tính đến thời điểm hiện tại chỉ có duy nhất một nghiêncứu của Quảng Đại Hương đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng này Tácgiả đã tiến hành nghiên cứu trên 140 bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại Bệnh việnĐại học Y dược TPHCM từ tháng 12/2012 – 6/2013 bằng những phương pháp đơngiản thường sử dụng như SGA, nhân trắc và sinh hóa Kết quả cho thấy tỉ lệ suydinh dưỡng qua các phương pháp đánh giá cũng có sự dao động đáng kể Tỉ lệ suydinh dưỡng đánh giá bằng SGA chiếm 93,5%, đánh giá bằng phương pháp nhântrắc học chiếm 25,7 – 44,2%, và đánh giá bằng phương pháp sinh hóa chiếm 48,5 –91,4% [2] Tuy nhiên, nghiên cứu này thực hiện trên đối tượng bệnh nhân nội trú lànhóm bệnh nhân có giảm chức năng gan nặng hơn, có thể kèm theo nhiều bệnhđồng mắc, chưa kể trước và trong khi nhập viện, bệnh nhân thường có tình trạng ănuống kém hơn so với bệnh nhân ngoại trú Do đó, tỉ lệ bệnh nhân nội trú suy dinhdưỡng thường cao hơn hẳn Hơn nữa, bệnh nhân xơ gan khi nhập viện thường có tỉ

lệ báng bụng, nhiễm trùng cấp,… khá cao, gây không ít khó khăn trong việc đánhgiá tình trạng dinh dưỡng và dẫn đến những sai lệch trong thống kê Trên đối tượngbệnh nhân xơ gan điều trị ổn định tại ngoại trú, mặc dù suy dinh dưỡng cũng là biếnchứng thường gặp và gây ảnh hưởng bất lợi cho tình trạng sức khỏe toàn diện củabệnh nhân, tuy nhiên chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập về vấn đề này