Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi và vòm miệng

đặt vấn đề Khe hở môi và vòm miệng là loại dị tật bẩm sinh khá phổ biến trong các dị tật bẩm sinh nói chung. Theo các tác giả nước ngoài thì KHMVMchiếm tỷ lệ 1750 đến 11000 trẻ sơ sinh, đứng hàng thứ hai sau tật vẹo bàn chân 49. ở Việt Nam, theo các thống kê khác nhau, tỷ lệ này thay đổi từ1500 đến 1800 trẻ sơ sinh nên mỗi năm chúng ta có vài nghìn trẻ sinh ra mắc các dị tật này. Hiện nay, phương pháp phát hiện các di tật môi và vòm miệngsớm trong chẩn đoán trước sinh thường dùng phương pháp siêu âm khi thai đãkhá lớn sau ba tháng nên rất khó hạn chế số trẻ dị tật này sinh ra. Những khuyết tật môi và vòm miệng gây ảnh hưởng rõ về sức khỏe,đặc biệt dinh dưỡng kém, dễ mắc các bệnh tai mũi họng... Đồng thời nhữngtrẻ này gặp khó khăn trong phát âm, giao tiếp ảnh hưởng tới tâm lý trẻ...Phương pháp điều trị duy nhất dị tật KHMVM là phẫu thuật tạo hình. Chỉ địnhphẫu thuật sớm trả lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, nâng cao sức khỏe và sự tự tincho trẻ hơn nữa tuổi càng lớn càng khó khăn khi tạo hình. Tuổi mổ đẹp nhất làtừ 6 tháng đến 18 tháng tuổi, khi đó tổ chức còn mềm mại, răng chưa mọc đầyđủ nên cung hàm chưa biến dạng 10. Nhưng ở lứa tuổi dưới 5 tuổi trẻ cũngdễ mắc các bệnh dinh dưỡng như suy dinh dưỡng protein năng lượng, thiếumáu thiếu sắt, còi xương dinh dưỡng 5,19, 30, 31, 32 . Tuy nhiên, ở những trẻ dị tật KHMVM càng dễ mắc các bệnh trên hơn và những chỉ số hóa sinh ởnhững trẻ này cũng có thể có những thay đổi cần được nghiên cứu, đánh giá.Ngoài ra, đánh giá tình trạng sức khỏe của trẻ trước phẫu thuật là rất cần thiếtđể đảm bảo thành công phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Bởi vậy trướcphẫu thuật KHMVM, trẻ cần được khám lâm sàng, chụp X quang, làm các xét nghiệm đầy đủ để có kế hoạch tư vấn và chăm sóc sức khỏe cho từng trẻ cụ thể. Ngày nay, cùng sự phát triển của y học, các xét nghiệm hóa sinh giúpđánh giá chính xác hơn các bệnh do thiếu hụt các yếu tố dinh dưỡng. Trong thời gian qua, có khá nhiều công trình nghiên cứu về các phươngpháp phẫu thuật và phục hồi chức năng cho trẻ có KHMVM nhưng cho đếnnay hầu như chưa có nghiên cứu nào về các chỉ số hóa sinh trên đối tượngnày. Để phục vụ chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu khoa học chúng tôi tiếnhành đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡng ởtrẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi và vòm miệng” . Đề tài này được thực hiện với hai mục tiêu như sau: 1. Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡngở trẻ có dị tật bẩm sinh KHMVM dưới 5 tuổi . 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số hóa sinh ở trẻ dị tậtKHMVM với các loại dị tật và tình trạng dinh dưỡng.

Vò thÞ H¹nh

Nghiªn cøu mét sè chØ sè hãa sinh liªn quan t×nh tr¹ng dinh d−ìng ë trÎ dÞ tËt bÈm sinh

khe hë m«i vμ vßm miÖng

Chuyªn ngµnh : Hãa sinh

Sau thời gian học tập vμ nghiên cứu tại trường đại học Y Hμ Nội, tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn chân thμnh tới :

- Ban Giám hiệu, phòng đμo tạo sau đại học, bộ môn Hóa sinh trường đại học Y Hμ Nội

- Ban lãnh đạo vμ khoa xét nghiệm hóa sinh bệnh viện Nhi Trung Ương

- Ban giám đốc vμ các phòng ban chức năng Viện Răng Hμm Mặt Quốc Gia

đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu để hoμn thμnh luận văn nμy

Đặc biệt tôi xin trân trọng bμy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đến:

PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, Trưởng phòng đμo tạo sau đại học, trưởng khoa Hóa sinh trường đại học Y Hμ Nội, người đã tận tâm dạy dỗ, truyền thụ kiến thức, hết lòng chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình hoμn thμnh luận văn PGS.TS Nguyễn Nghiêm Luật, nguyên trưởng khoa Hóa sinh trường đại học Y Hμ Nội đã dμnh nhiều thời gian dạy dỗ, truyền thụ kiến thức vμ kinh nghiệm cho tôi trên bước đường học tập

Các GS, PGS,TS trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã giμnh thời gian giúp tôi có thêm kiến thức vμ kinh nghiệm trong nghiên cứu cũng như trong quá trình học tập , lμm việc tiếp theo của mình

Đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn nμy cũng như tạo mọi điều kiện thuân lợi cho tôi trong quá trình thời gian thực hiện đề tμi

Tôi xin cám ơn các bác sỹ, y tá phòng khám hμm mặt, các bác sỹ, KTV khoa xét nghiệm Viện Răng Hμm Mặt Quốc Gia đã giúp tôi tổ chức vμ triển khai nghiên cứu tại Viện

Cám ơn lớp cao học khóa 16 Hóa sinh đã luôn gắn bó, chia sẻ với tôi những khó khăn, vất vả để hoμn thμnh khóa học

Cuối cùng thμnh công của luận văn nμy có phần đóng góp không nhỏ của gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh tôi để quan tâm, động viên, giúp đỡ

Học viên: Vũ Thị Hạnh

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c kÕt qu¶ trong luËn v¨n lµ trung thùc vµ ch−a ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú luËn v¨n nµo kh¸c

Ng−êi cam ®oan

Vò ThÞ H¹nh

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Một số bệnh lý dinh dưỡng thường gặp ở trẻ em 3

1.1.1 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em: 3

1.1.2 Suy dinh dưỡng : 4

1.1.3 Thiếu máu dinh dưỡng: 5

1.1.4 Thiếu sắt: 6

1.1.5 Tình hình thiếu dinh dưỡng của trẻ em : 8

1.2 Một số xét nghiệm hóa sinh liên quan tình trạng dinh dưỡng: 10

1.2.1 Protein toàn phần huyết thanh : 10

1.2.2 Albumin huyết thanh: 11

1.2.3 Sắt huyết thanh: 12

1.2.4 Ferritin huyết thanh: 13

1.2.5 Transferrin huyết thanh và sự bão hòa transferrin: 13

1.2.6 TIBC ( Khả năng gắn sắt toàn phần): 14

1.3 Một số vấn đề về khe hở môi và vòm miệnG: 15

1.3.1 Quá trình hình thành: 15

1.3.2 Nguyên nhân: 15

1.3.3 Phân loại: 16

1.3.4 Tình trạng sức khỏe của trẻ dị tật KHMVM : 17

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Nhóm trẻ KHMVM: 20

2.1.2 Nhóm chứng: 21

2.1.3 Phân bố đối tượng: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 21

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu: 21

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu: 23

2.2.4.Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu: 27

2.2.5 Xử lý số liệu: 27

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 29

3.1 Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu: 29

3.1.1 Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu: 29

3.1.2 Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu 30

3.1.3 Một số đặc điểm dị tật nhóm nghiên cứu: 31

3.1.4 Đặc điểm phát triển thể chất của trẻ KHMVM: 33

3.1.5 Hàm lượng Hb và tỷ lệ thiếu máu của trẻ KHMVM 35

3.2 Một số chỉ số hóa sinh liên quan tình trạng dinh dưỡng của

trẻ KHMVM: 38

3.2.1 So sánh một số chỉ số hóa sinh của dị tật KHMVM và nhóm chứng 38

3.2.2 Chỉ số hóa sinh của trẻ KHMVM giữa 2 nhóm tuổi 40

3.2.3 Chỉ số hóa sinh của trẻ KHMVM theo giới: 41

3.3 Mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh ở trẻ dị tật KHMVM với loại dị tật và tình trạng dinh dưỡng 42

3.3.1 Một số chỉ số hóa sinh của nhóm trẻ KHM đơn thuần, KHVM đơn thuần và nhóm KHM-VM kết hợp 42

3.3.2 Mối liên quan của một số chỉ số hóa sinh và SDD 47

3.3.3 Mối liên quan một số chỉ số hóa sinh với thiếu máu 48

Chương 4 Bàn luận 50

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 50

4.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu: 50

4.1.2 Đặc điểm về giới: 51

4.1.3 Tình trạng phát triển thể chất của trẻ dị tật KHMVM 51

4.1.4 Thiếu máu của trẻ dị tật KHMVM 53

4.2 Một số chỉ số hóa sinh liên quan tình trạng dinh d−ỡng ở trẻ KHMVM 55

4.2.1 Nồng độ protein và albumin huyết thanh: 55

4.2.2 Các chỉ số đánh giá tình trạng thiếu sắt: 56

4.3 Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm với tình trạng dinh d−ỡng và loại dị tật 61

4.3.1 Mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh với các loại dị tật 61

4.3.2 Mối liên quan các chỉ số xét nghiệm và SDD 64

4.3.3 Mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh và thiếu máu: 65

Kết luận 66

Kiến nghị 68 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

C¸c ch÷ viÕt t¾t

Hb Hemoglobin

KHM Khe hë m«i

KHVM Khe hë vßm miÖng

KHMVM Khe hë m«i vµ vßm miÖng

KHM-VM Khe hë m«i vßm miÖng phèi hîp

MCH Mean Corpuscular Hemoglobin

(L−îng huyÕt s¾c tè trung b×nh hång cÇu) MCV Mean Corpuscular Volume

(ThÓ tÝch trung b×nh hång cÇu)

NCHS National Center of Health Statistic

(Trung t©m thèng kª Y tÕ quèc gia)

( B·o hßa transferrin)

W.H.O World Health organiration

(Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi)

đặt vấn đề

Khe hở môi và vòm miệng là loại dị tật bẩm sinh khá phổ biến trong các dị tật bẩm sinh nói chung Theo các tác giả nước ngoài thì KHMVM chiếm tỷ lệ 1/750 đến 1/1000 trẻ sơ sinh, đứng hàng thứ hai sau tật vẹo bàn chân [49] ở Việt Nam, theo các thống kê khác nhau, tỷ lệ này thay đổi từ 1/500 đến 1/800 trẻ sơ sinh nên mỗi năm chúng ta có vài nghìn trẻ sinh ra mắc các dị tật này Hiện nay, phương pháp phát hiện các di tật môi và vòm miệng sớm trong chẩn đoán trước sinh thường dùng phương pháp siêu âm khi thai đã khá lớn sau ba tháng nên rất khó hạn chế số trẻ dị tật này sinh ra

Những khuyết tật môi và vòm miệng gây ảnh hưởng rõ về sức khỏe,

đặc biệt dinh dưỡng kém, dễ mắc các bệnh tai mũi họng Đồng thời những trẻ này gặp khó khăn trong phát âm, giao tiếp ảnh hưởng tới tâm lý trẻ Phương pháp điều trị duy nhất dị tật KHMVM là phẫu thuật tạo hình Chỉ định phẫu thuật sớm trả lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, nâng cao sức khỏe và sự tự tin cho trẻ hơn nữa tuổi càng lớn càng khó khăn khi tạo hình Tuổi mổ đẹp nhất là

từ 6 tháng đến 18 tháng tuổi, khi đó tổ chức còn mềm mại, răng chưa mọc đầy

đủ nên cung hàm chưa biến dạng [10] Nhưng ở lứa tuổi dưới 5 tuổi trẻ cũng

dễ mắc các bệnh dinh dưỡng như suy dinh dưỡng protein năng lượng, thiếu máu thiếu sắt, còi xương dinh dưỡng [5,19, 30, 31, 32 ] Tuy nhiên, ở những trẻ dị tật KHMVM càng dễ mắc các bệnh trên hơn và những chỉ số hóa sinh ở những trẻ này cũng có thể có những thay đổi cần được nghiên cứu, đánh giá Ngoài ra, đánh giá tình trạng sức khỏe của trẻ trước phẫu thuật là rất cần thiết

để đảm bảo thành công phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng Bởi vậy trước phẫu thuật KHMVM, trẻ cần được khám lâm sàng, chụp X- quang, làm các xét nghiệm đầy đủ để có kế hoạch tư vấn và chăm sóc sức khỏe cho từng trẻ

cụ thể Ngày nay, cùng sự phát triển của y học, các xét nghiệm hóa sinh giúp

đánh giá chính xác hơn các bệnh do thiếu hụt các yếu tố dinh dưỡng

Trong thời gian qua, có khá nhiều công trình nghiên cứu về các phương pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng cho trẻ có KHMVM nhưng cho đến nay hầu như chưa có nghiên cứu nào về các chỉ số hóa sinh trên đối tượng này Để phục vụ chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu khoa học chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở

trẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi và vòm miệng”

Đề tài này được thực hiện với hai mục tiêu như sau:

1 Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡng

ở trẻ có dị tật bẩm sinh KHMVM dưới 5 tuổi

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số hóa sinh ở trẻ dị tật KHMVM với các loại dị tật và tình trạng dinh dưỡng

Chương 1 Tổng quan

1.1 Một số bệnh lý dinh dưỡng thường gặp ở trẻ em 1.1.1 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ em:

Cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn nên ngoài nhu cầu dinh dưỡng đảm

bảo cho sinh hoạt hàng ngày trẻ em cần thêm khoảng 30% năng lượng cần cho

sự tăng trưởng [20] Do đó, so với trọng lượng cơ thể nhu cầu dinh dưỡng của trẻ cao hơn người lớn Năng lượng cung cấp cho trẻ có cần sự phù hợp lứa tuổi, sự cân đối các thành phần trong thức ăn Năng lượng được cung cấp chủ

yếu trong thức ăn giàu glucid, protid, lipid

Glucid chiếm tỷ lệ cao nhất trong khẩu phần ăn hàng ngày, trên 50% năng lượng của khẩu phần ăn là từ glucid Do vậy, glucid là nguồn năng lượng chủ yếu và trực tiếp cho mọi hoạt động của tế bào, mô, cơ quan trong cơ thể, chiếm khoảng 60-70% tổng năng lượng cần cung cấp Glucid cũng là nguồn năng lượng dự trữ quan trọng nhất để sử dụng ngay của cơ thể khi cần thiết dưới dạng glycogen Glucid được chia làm 3 loại chính: monosaccarid, disaccarid, polysaccarid; trong đó monosaccarid dễ hấp thu hơn Chuyển hóa glucid cung cấp nhiều sản phẩm quan trọng liên quan chặt chẽ với chuyển hóa các chất khác, là nguồn tạo lipid và một số acid amin trong cơ thể [6]

Protid có vai trò rất quan trọng, là nguyên liệu xây dựng và tái tạo tổ chức, tế bào; là thành phần chủ yếu các enzym, kháng thể, Cơ thể chỉ có thể tổng hợp protid từ các acid amin lấy từ protid trong thức ăn nên lượng protid cần được cung cấp đầy đủ trong khẩu phần ăn hàng ngày ở trẻ em có mười acid amin cần thiết cơ thể không tự tổng hợp được Nguồn protid có hai loại protid động vật và protid thực vật, nhưng protid động vật có giá trị dinh dưỡng

cao hơn Khi cung cấp thiếu protid sẽ dẫn tới giảm sức đề kháng, dễ mắc bệnh nhiễm trùng, suy dinh d−ỡng, [6,20]

Lipid tham gia cấu trúc mô và thành phần tế bào Nó còn là chất hòa tan và vận chuyển các vitamin tan trong dầu Tỷ lệ lipid động vật/thực vật trong khẩu phần ăn của trẻ nên khoảng 60/40 Trong đó acid béo không no chiếm 60-70% [20]

Các vitamin và chất khoáng : Vitamin tham gia hầu hết các quá trình chuyển hóa của cơ thể nh− : Vitamin B1 giúp chuyến hóa glucid; vitamin B12

và folic tham gia cấu tạo hồng cầu, Hiện nay tìm thấy khoảng 60 chất khoáng trong cơ thể có vai trò quan trọng khác nhau nh− : Canxi đảm bảo chức phận thần kinh và quá trình đông máu; sắt tham gia tạo Hb

Để trẻ phát triển tốt và khỏe mạnh cần có một chế độ dinh d−ỡng đảm bảo về số l−ợng và cân đối về chất l−ợng

số hóa sinh thì hàm l−ợng albumin huyết thanh đ−ợc coi là chỉ số đặc hiệu

- Cân nặng theo tuổi: Biểu hiện tình trạng suy dinh d−ỡng nói chung

- Chiều cao theo tuổi: Biểu hiện tình trạng thiếu dinh d−ỡng đã lâu

- Cân nặng theo chiều cao: Biểu hiện tình trạng thiếu dinh d−ỡng gần đây

Đánh giá tình trạng SDD bằng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, dựa vào tỷ lệ

% đạt so với giá trị trung bình của quần thể tham khảo N.C.H.S ( National Center of Health Statistic) hiện đang sử dụng rộng rãi để so sánh theo thang phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới [31,63]:

SDD độ I: Cân nặng theo tuổi dưới -2SD đến -3SD tương đương với cân nặng 70-80% so với cân nặng của trẻ bình thường

SDD độ II: Cân nặng theo tuổi dưới -3SD đến -4SD tương đương với cân nặng 60-70% so với cân nặng của trẻ bình thường

SDD độ III: Cân nặng theo tuổi dưới -4SD tương đương với cân nặng dưới 60% so với cân nặng của trẻ bình thường

1.1.3 Thiếu máu dinh dưỡng:

™ Định nghĩa: Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin trong

cùng đơn vị thể tích máu thấp hơn giới hạn dưới của giá trị bình thường trong cùng một giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [11]

Theo giá trị sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90- thế kỷ

XX, chúng ta có thể coi thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi được xác định khi nồng độ Hb dưới 110 g/L, đó cũng là định nghĩa thiếu máu của Tổ chức Y tế thế giới [38]

Thiếu máu dinh dưỡng là loại thiếu máu xảy ra khi lượng Hb thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiều yếu tố dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu Có rất nhiều yếu tố dinh dưỡng tham gia thành phần cấu tạo và chức năng của hồng cầu như : Sắt, protein, acid folic, vitamin B12, coban Trong tất cả các yếu tố dinh dưỡng cần thiết đó thì sắt là yếu tố có liên quan chặt chẽ nhất, thường xuyên và quan trọng nhất dẫn đến thiếu máu dinh dưỡng, còn các yếu tố khác gây thiếu máu thì hiếm gặp hơn Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng thường chiếm hơn nửa số trường hợp thiếu máu [17, 39]

™ Phân loại thiếu máu:

9 Phân loại mức độ thiếu máu: theo WHO[39]:

- Thiếu máu nhẹ: khi lượng Hb từ 90 đến dưới 110g/L

- Thiếu máu vừa: khi lượng Hb từ 60 đến dưới 90g/L

- Thiếu máu nặng: khi lượng Hb dưới 60g/L

9 Phân loại đặc điểm thiếu máu: theo WHO [39]:

- Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc khi:

™ Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt: Chia thành 4 nhóm chính:

- Do cung cấp thiếu: Sự cung cấp sắt thiếu trong khẩu phần ăn là nguyên nhân chủ yếu, có thể tỷ lệ hấp thu sắt thấp do chế độ ăn ngũ cốc là chính hoặc thức ăn có nhiều chất ức chế hấp thu sắt như chè, cà phê Các đối tượng thường bị thiếu sắt là trẻ đẻ non, trẻ sinh từ các bà mẹ thiếu máu thời kỳ mang thai, trẻ thiếu sữa mẹ phải ăn sữa bò hoặc sữa bột quá sớm, trẻ bị dị tật KHMVM khó khăn trong việc nuôi dưỡng

- Do mất máu mạn tính : Gặp ở trẻ nhiễm các loại giun

- Do nhu cầu sắt cao: Đặc biệt trong quá trình tăng trưởng của trẻ nhỏ

- Do hấp thu sắt kém: Thường xảy ra ở trẻ bị bệnh mạn tính đường ruột như tiêu chảy kéo dài, hội chứng kém hấp thu

™ Các giai đoạn thiếu sắt

Thiếu sắt được chia làm 3 giai đoạn:

- Thiếu sắt tiềm tàng: là tình trạng thiếu hụt lượng sắt dự trữ nên có thể phát hiện bằng sự giảm nồng độ ferritin huyết thanh cũng như sự giảm sắt ở cơ quan dự trữ có thể phát hiện bằng khám nghiệm mô bệnh học Trong giai

đoạn này, sự huy động sắt vận chuyển vẫn hoàn toàn bình thường và vì vậy sắt

cung cấp tạo hồng cầu hoàn toàn bình thường hoặc tăng nhẹ do phản ứng bù trừ Về mặt lâm sàng bệnh nhân chưa biểu hiện rối loạn gì

- Thiếu sắt tiềm tàng: Bên cạnh sắt dự trữ giảm là suy giảm sắt vận chuyển, có thể phát hiện bằng nồng độ ferritin thấp và mức bão hòa transferrin giảm Sự cung cấp sắt cho hồng cầu còn thỏa đáng giai đoạn này nên chưa có thiếu máu Tuy nhiên, các triệu chứng không đặc hiệu của thiếu sắt như mệt mỏi và các dấu hiệu tâm thần kinh khác nhau có thể xảy ra ở giai đoạn này do thiếu hụt sắt ở các cơ quan khác nhau và của protein-enzym chứa sắt

- Thiếu sắt lâm sàng: Sắt cung cấp cho tạo hồng cầu không đủ cho sinh tổng hợp hemoglobin Sau một thời gian nhất định, tương ứng với đời sống hồng cầu, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ xuất hiện Giai đoạn này thiếu máu có biểu hiện lâm sàng rõ ràng và có thể kèm theo dấu hiệu khác do suy giảm lượng sắt trầm trọng

Trong khi các các dạng nhẹ của thiếu sắt gặp phổ biến ở bệnh nhân trẻ, các dạng nặng có thể do các bệnh toàn thân nghiêm trọng như: ung thư chảy máu, rối loạn dạ dày, ruột liên quan tới kém hấp thu

™ Chẩn đoán thiếu sắt:

9 Chẩn đoán thiếu sắt: khi có ít nhất 2 trong 4 chỉ số sau:

- Nồng độ ferritin huyết thanh thấp

- Nồng độ transferrin huyết thanh cao

- Bão hòa tranferrin (TfS) thấp

- Rerceptor transferrin hòa tan huyết thanh cao [52]

Tuy nhiên, theo cách chia các giai đoạn thiếu sắt như trên tất cả các dạng thiếu sắt đều có thể xác định được bằng nồng độ ferritin huyết thanh với độ nhạy và độ đặc hiệu lâm sàng cao Vì vậy khám nghiệm xâm nhập liên quan

đến sắt dự trữ mô như tủy xương, gan có thể tránh được Các xét nghiệm máu khác như rerceptor transferrin hòa tan hoặc protoporphyrin cũng là những chỉ

điểm nhậy của sinh hồng cầu thiếu sắt, chúng cũng tăng ở giai đoạn tiềm tàng

Nhưng các thông số này có thể tăng trong các trường hợp sử dụng sắt bất thường và tăng nhu cầu sắt do các nguyên nhân khác nhau Vì vậy các thông

số này không đặc hiệu cho thiếu sắt Cũng tương tự như vậy, nồng độ sắt huyết thanh và mức bão hòa transferin không thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa thiếu hụt sắt thực sự và rối loạn phân bố sắt

9 Chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt: Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, đặc biệt dựa vào các xét nghiệm máu [12,51]:

- Máu ngọai biên: Hb giảm, hồng cầu nhỏ nhược sắc (MCV nhỏ hơn bình

thường (80fl), MCH dưới 27pg, MCHC dưới 300g/l), RDW trên 17

- Chỉ số bão hòa sắt giảm dưới 16%

- Transferrin huyết thanh cao

cáo năm 2005 điều tra trẻ dưới 5 tuổi tại 5 huyện ngoại thành Hà nội thì tỷ lệ trẻ SDD là 27,2% Trẻ sơ sinh có cân nặng thấp hơn 2500g có nguy cơ SDD cao hơn 1,82 lần so với trẻ sinh cân nặng bình thường Trẻ nữ có nguy cơ SDD cao hơn trẻ nam Kiến thức và thực hành chăm sóc trẻ có vai trò quan trọng trong giảm tỷ lệ trẻ SDD Thu nhập gia đình cùng với mức chi tiêu thấp ảnh hưởng rõ đến SDD của trẻ [25]

™ Tình hình thiếu máu dinh dưỡng :

Các kết quả nghiên cứu về thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi các khá cao: Theo Hà Huy Khôi [16] tỷ lệ này ở Hà Nội 26,9%; đồng bằng sông Hồng 32,9% Nghiên cứu Nguyễn Công Khanh và cộng sự thì trẻ em dưới 5 tuổi tỷ

lệ thiếu máu ở các vùng như sau: nông thôn miền núi là 53,2%; nông thôn

đồng bằng 45,8%, thị xã miền núi 43,3 % và thành phố đồng bằng 22,9% Phần lớn là thiếu máu vừa và nhẹ [13] Còn Đào Ngọc Diễn và CS cho thấy tỷ

lệ thiều máu ở trẻ em cao nhất là nhóm tuổi từ 7 - 12 tháng [2] Trẻ SDD có tỷ

lệ thiếu máu khá cao: Tỷ lệ thiếu máu chung ở trẻ SDD là 70,46% và gặp chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi chiếm 73,33%[23] Khoa Huyết học - Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em thông báo tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em SDD protein - năng lượng điều trị tại khoa từ 1981 - 1983 là 90% [50]

Về mặt dịch tễ học, thiếu sắt là nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu dinh dưỡng, sau đó đến thiếu folat, protein

™ Tình hình thiếu sắt

Thiếu sắt ở những giai đoạn khác nhau là rối loạn thường gặp và dễ bỏ qua nhất hoặc không xác định đúng chuyển hóa sắt Thiếu sắt có thể là tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến nhất Trên thế giới tỉ lệ người mắc thiếu sắt khoảng một tỷ người ở các nước phát triển các dạng thiếu hụt sắt nặng trở nên hiếm gặp hơn trong vài thập kỷ gần đây nhưng cũng còn tương đối phổ biến Thiếu sắt thường do thói quen ăn uống không đầy đủ, đặc biệt là người

có nguy cơ cao, làm cho thiếu sắt trở thành vấn đề sức khỏe ở ngay cả những nước phát triển ở nước ta, chưa có thống kê đầy đủ về thiếu sắt của trẻ em

1.2 Một số xét nghiệm hóa sinh liên quan tình trạng dinh dưỡng:

1.2.1 Protein toàn phần huyết thanh :

Protein là những phân tử lớn nhất trong tế bào sống, chúng có mặt ở tất cả mọi TB và các thành phần của TB Protein tồn tại ở các dạng khác nhau, có thể tìm thấy hàng nghìn loại protein trong TB Protein đóng vai trò cơ bản trong sự hình thành, duy trì cấu trúc và chức năng của cơ thể sống Từ phân tử protein đơn giản đến những phân tử protein phức tạp trong cơ thể

động vật đều được cấu tạo từ 20 acid amin Các acid amin nối với nhau bằng liên kết peptid thành chuỗi peptid và protein Các phân tử protein có cấu tạo từ một cho đến nhiều chuỗi polypeptid, trọng lượng các phân tử protein khác nhau

* Vai trò chính protein toàn phần huyết thanh:

- Cung cấp acid amin cho cơ thể

- Tạo áp lực keo thẩm thấu

- Tham gia vận chuyển các nội tiết tố, sản phẩm và nguyên liệu chuyển hóa,

- Bảo vệ cơ thể: Kháng thể

- Huyết thanh còn có một số protid có vai trò đặc biệt: Enzym, bổ thể [6]

* Protein giảm trong số trường hợp sau:

- Cung cấp không đủ: Những trường đói và thiếu ăn kéo dài, thiếu nguyên liệu tổng hợp protein dẫn tới giảm protein máu

- Giảm hấp thu: Các bệnh lý đường tiêu hóa

- Giảm tổng hợp chung: Các bệnh lý gây ra sự tổn thương tế bào gan như: suy gan, xơ gan

- Mất protein: đặc biệt trong hội chứng thận hư chủ yếu mất albumin qua

đường nước tiểu Còn trong trường hợp bỏng, mất máu thì cả albumin và globulin đều giảm

- Tăng nhu cầu protein: Khi có thai, [6,15]

Thông thường khi protein toàn phần huyết thanh giảm thường có nhiều nguyên nhân phối hợp Trẻ em là đối tượng tăng nhu cầu protein vì đây là giai

đoạn phát triển mạnh nhưng chúng cũng dễ mắc rối loạn tiêu hóa giảm hấp thu protein

1.2.2 Albumin huyết thanh:

Albumin được tổng hợp ở nhu mô gan từ các acid amin Albumin có vai trò quan trọng với áp lực keo thẩm thấu của máu, là chất vận chuyển đối với nhiều chất như sắt, iod, hormon Nồng độ albumin huyết thanh giảm thường gặp trong các trường hợp protein giảm như trên Bình thường nồng độ albumin huyết thanh bình thường chiếm 53-65% protein toàn phần huyết thanh Albumin là chỉ số đặc hiệu nhất đánh giá tình trạng dinh dưỡng [19] Trạng thái dinh dưỡng của bệnh nhân có tầm quan trọng lớn, bởi vì sự tổng hợp albumin phụ thuộc vào số lượng acid amin từ thực đơn, đặc biệt là tryptophan Ngoài ra, hoạt động của hormon, áp lực thẩm thấu, chức năng thận, đặc biệt chức năng gan cũng ảnh hưởng nồng độ albumin huyết thanh Khi gan bị bệnh, nồng độ albumin huyết thanh sẽ giảm và sự giảm này không xảy ra ngay vì thời gian bán hủy albumin xấp xỉ 20 ngày, do vậy sự suy giảm tổng hợp albumin sẽ phát hiện sau khoảng 3 tuần ý nghĩa của định lượng albumin huyết thanh là đánh giá bệnh gan mạn thấp hơn là tình trạng cấp tính [22]

1.2.3 Sắt huyết thanh:

Sắt là yếu tố cần thiết cho sự sống, tuy lượng sắt rất ít trong cơ thể Trong cơ thể, sắt có mặt ở tất cả các TB, với nhiều chức năng như vận chuyển oxy từ phổi tới các tổ chức dưới dạng Hb, tăng cường sử dụng oxy ở tổ chức cơ bắp dưới dạng myoglobin, đóng vai trò trung gian vận chuyển điện tử trong TB dưới dạng cytochrom, rất quan trọng trong hô hấp TB và còn là thành phần không thể thiếu được trong các phản ứng enzym ở các tổ chức Thiếu sắt sẽ gây rối loạn chức năng sống trên [12, 52]

Trong cơ thể, sắt được hấp thu cả ở dạng liên kết và không liên kết với hem Khoảng 12-20% lượng sắt ở dạng hem trong thức ăn được hấp thu và không chịu ảnh hưởng của chất khác trong thức ăn Còn sắt không hem được hấp thu kém hơn và chịu ảnh hưởng của một số chất trong thức ăn như oxalat, chè, chất xơ [65] Tốc độ hấp thu sắt rất chậm, chỉ khoảng vài miligam mỗi ngày dù lượng sắt trong thức ăn rất nhiều [12]

Giới hạn bình thường của sắt rất rộng, thường nồng độ sắt huyết thanh

là 14,3-23,3 μmol/l Sắt huyết thanh phản ánh sự cân bằng của nhiều yếu tố, giữa sắt hấp thu với sắt sử dụng để tổng hợp Hb, với sắt do phá hủy hồng cầu

và với sắt dự trữ Nồng độ sắt huyết thanh thể hiện sự cân bằng giữa sắt nhập vào và sắt ra khỏi tuần hoàn Nồng độ sắt ảnh hưởng của các yếu tố: Tuổi, giới, lượng sắt có trong thức ăn hàng ngày, thấp xuống khi có nhiễm khuẩn nhẹ thoáng qua [12]

Nồng độ này giảm trong bệnh có chảy máu, trong thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ khác [22]

Những người mắc bệnh về máu mà sự sống duy trì nhờ truyền máu như: Thalasemia, suy tủy xương có sự dư thừa sắt Khi lượng sắt tăng cao trong cơ thể vựơt quá giới hạn bình thường gây tình trạng lắng đọng sắt trong các mô, đặc biệt là gan gây tổn thương TB gan dẫn tới xơ gan [35, 36, 43] Trong

các bệnh gan cấp tính sắt tăng chậm hơn transamine, tăng cao nhất tuần lễ thứ

2, giữ mức đó tuần 3-4, trở về bình thường tuần thứ 5-8 [22]

1.2.4 Ferritin huyết thanh:

Ferritin là một protein dự trữ sắt, bao gồm một vỏ polypeptid bên ngoài với một lõi chứa hydroxyd - Fe - phosphat Apoferritin gồm 24 tiểu đơn vị Ferritin phản ánh được tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể, nồng độ ferritin thường tăng tương xứng với mức độ tăng dự trữ của sắt trong mô Tỷ lệ sắt với protein trong ferritin không hằng định vì protein này có khả năng bắt giữ và giải phóng sắt theo nhu cầu sinh lý Một phân tử ferritin có thể chứa 4.500 nguyên tử sắt nhưng nó thường chứa ít hơn 3.000 Trên bề mặt ferritin có các kênh cho phép tích lũy và giải phóng sắt Khi thừa sắt, khả năng dự trữ của apoferritin mới được tổng hợp có thể quá tải dẫn tới lắng đọng sắt bên cạnh các phân tử ferritin hình cầu Ferritin có ở nhiều tổ chức nhưng nhiều nhất là nguyên sinh chất của TB gan và võng mô Nhưng khi có nhiễm khuẩn thì mối tương quan này không còn nữa Lượng ferritin tăng chậm theo độ tuổi, đặc biệt ở nam giới Nồng độ bình thường ferritin trong huyết thanh 12

+ 3

μg/L, ở nam cao hơn nữ

Ferritin giảm trong trường hợp thiếu sắt

Ferritin tăng trong:

-Viêm gan, đặc biệt là xơ gan

- Thiếu máu tan máu

- Thiếu máu ác tính

- Lecemi cấp hoặc đợt cấp của lecemi mạn, u tủy, ung thư vú [15]

1.2.5 Transferrin huyết thanh và sự bão hòa transferrin:

Sắt vận chuyển gắn với protein gọi là transferrin Transferrin là glycoprotein, được tổng hợp ở gan, có một chuỗi polypeptid trọng lượng phân

tử 78.000 dalton, có hai vị trí gắn sắt Một số kim lọai khác cũng có thể gắn

với transferrin nhưng ái lực cao nhất là sắt ba ở trạng thái sinh lý, khoảng 1/9

số phân tử transferrin bão hòa sắt ở cả hai vị trí, 4/9 gắn sắt ở một trong hai vị trí, 4/9 không gắn sắt Hai vị trí gắn sắt dù tương tự nhau nhưng không hoàn toàn giống nhau: Chúng khác nhau về chuỗi acid amin cũng như ái lực với một số kim loại khác Bình thường chỉ có một phần transferrin gắn sắt, chỉ số bão hòa tranferrin(TfS) khoảng 30% Transferrin có vai trò vận chuyển sắt tới cơ quan sử dụng, nhất là cơ quan tạo hồng cầu ở tủy xương và thu hồi sắt giải phóng ra từ hồng cầu bị phá hủy Transferrin tham gia điều hòa hấp thu sắt: Sắt dễ hấp thu khi TfS thấp và ngược lại Sự tổng hợp transferrin giảm khi thiếu protein nặng [12]

Ngoài ra, thụ thể transferrin huyết thanh (transferrin receptor) là một chỉ

số nhạy để chẩn đoán thiếu sắt, có giá trị lớn để phân biệt thiếu máu thiếu sắt

và thiếu máu do bệnh viêm nhiễm mạn tính: Trong thiếu máu thiếu sắt, transferrin receptor cao hơn bình thường, còn thiếu máu do bệnh viêm nhiễm mạn chỉ số này chỉ tăng nhẹ không có sự khác biệt rõ rệt so với bình thường Transferrin receptor không bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm nhiễm hay bệnh gan [12]

1.2.6 TIBC ( Khả năng gắn sắt toàn phần):

TIBC là xét nghiệm đo khả năng gắn sắt toàn phần với transferrin Nó

được xác định bằng cách cho sắt ba dư vào bão hòa các vị trí gắn sắt của transferrin Sau đó làm tủa sắt ba dư thừa rồi định lượng tổng lượng sắt gắn với transferrin Đây là lượng sắt tối đa có thể gắn với transferrin [59] Khi thiếu sắt, transferrin có nhiều các vị trí không gắn sắt nên khi cho đó sắt dễ dàng gắn vào transferrin hơn Nói cách khác, khi thiếu sắt thì khả năng gắn sắt toàn phần tăng cao

1.3 Một số vấn đề về khe hở môi vμ vòm miệnG:

1.3.1 Quá trình hình thành:

Về cơ chế bệnh sinh, đa số tác giả cho rằng KHMVM hình thành từ sự không thâm nhập trung bì và không hợp nhất nụ mũi trong và nụ hàm trên ở tuần thứ 4 đến tuần thứ 7 trong thời kỳ bào thai

KHM là khe hở bẩm sinh của môi trên, ở bên và ở giữa Khe hở này có nhiều mức độ, từ một khuyết lõm đơn thuần niêm mạc đến khe hở rộng lan tới nền lỗ mũi và cung lợi

KHVM là một khe hở ở vòm khẩu cái, làm thông hốc miệng với lỗ mũi Cuối cùng, KHM-VM phối hợp là trường hợp có cả KHM lẫn KHVM KHMVM có thể về mặt bào thai học là hai dị dạng biệt lập, không đồng thời và có lẽ tạo nên do rối loạn nhiều gen [10]

1.3.2 Nguyên nhân:

™ Nguyên nhân ngoại lai: Là những yếu tố ảnh hưởng đến mẹ trong thời

gian mang thai, đặc biệt thời kỳ 3 tháng đầu:

- Yếu tố vật lý : Cha hoặc mẹ nhiễm phóng xạ thì có nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh, trong đó có KHMVM Theo Scherb H Weigelte báo cáo nghiên cứu tình trạng KHMVM sau vụ nổ Chernobyl gia tăng đến 9,5% trong thời gian 10/1986-12/1990 [57]

- Yếu tố hóa học : Rối loạn nội tiết, dùng thuốc( Thalidomid, insulin quá liều), thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin, đặc biệt cung cấp folate khi mang thai làm giảm nguy cơ sinh trẻ KHMVM [35]

- Yếu tố sinh vật: Tỷ lệ mẹ trẻ KHMVM mắc các bệnh liên quan đến cúm khá cao [48]

- Yếu tố thần kinh : Nghiên cứu của Rosenthal trên 2500 trường hợp KHMVM nhận thấy 10,9% bà mẹ mang thai có bị stress trong 3 tháng đầu mang thai

™ Nguyên nhân nội tại :

9 Yếu tố di truyền Theo Rosenthal, nguyên nhân bên ngoài chiếm 70%, còn 30% là do những yếu tố bên trong [9] Theo các tác giả, nếu cha mẹ có dị tật KHMVM thì con sinh ra sẽ có nguy cơ mắc các dị tật này nhiều hơn Nếu có anh chị ruột có dị tật này thì đứa bé sau có nguy cơ càng cao Theo các tác giả khác nhau tỷ lệ trẻ có tiền sử gia đình cũng có KHMVM khác nhau: ở Phần Lan, có 17% trường hợp KHMVM có tính chất gia đình [34] Theo điều tra trên 134 trường hợp KHMVM Viện Răng Hàm Mặt tỷ

lệ bố hoặc mẹ có KHMVM chiếm 2,23%

9 Yếu tố về gen: Gần đây, nhiều công trình nghiên cứu về đột biến gen ở trẻ

dị tật khe hở môi và vòm miệng [33, 34, 64] Năm 2004, Wong FK tổng kết các công trình nghiên cứu về yếu tố gen trong dị tật KHMVM cho thấy 3 gen được đề cập nhiều nhất là T-box X22, Polivirus receptor like1

và Inter feron regulatory factor -6 [64]

9 Yếu tố về tuổi: Những bà mẹ lớn tuổi đẻ con có rất nhiều nguy cơ dị tật khác nhau, trong đó có nguy cơ dị tật KHMVM Nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy, mẹ lớn hơn 35 tuổi con nguy cơ dị tật hàm mặt này cao hơn [40,58]

bú, nói

Khe hở có thể một hoặc hai bên, như vậy có các loại sau:

+ KHM không toàn bộ một bên

+ KHM không toàn bộ hai bên

- KHM toàn bộ: Khe hở môi liên tục vói khe hở cung hàm Dị dạng có thể một hoặc hai bên, do đó có các loại sau:

+ KHM toàn bộ một bên

+ KHM toàn bộ hai bên

ƒ Khe hở vòm miệng : Gồm các loại :

- KHVM mềm, là khe hở vùng màn hầu, lưỡi gà

- KHVM cứng, là khe hở vùng giữa xương khẩu cái

- KHVM toàn bộ, là khe hở chạy suốt từ màn hầu qua vòm xương khẩu cái

ƒ Khe hở môi và vòm miệng phối hợp

- Loại không thông suốt : Vòm miệng cứng và mấu hàm gần lỗ răng cửa vẫn bình thường,

- Loại thông suốt : Có thể nhìn thẳng từ đằng trước tới họng trẻ mà không cần há miệng Tổn thương này nặng nhất trong các loại, khe hở rộng, làm biến dạng nhiều bộ phận, nuôi dưỡng khó khăn

1.3.4 Tình trạng sức khỏe của trẻ dị tật KHMVM :

™ Những khó khăn liên quan khe hở môi và vòm miệng

Cha mẹ đứa trẻ thường cảm thấy mặc cảm xấu hổ với người xung quanh khi sinh con bị dị tật KHMVM Đồng thời, gia đình có trẻ KHMVM còn gặp khá nhiều khó khăn trong chăm sóc trẻ

• Khó khăn khi ăn, uống: Trẻ mút yếu, khó ngậm vú, tràn sữa qua đường mũi khi ăn vì môi không liên tục và trần vòm miệng không kín [60]

• Nhiễm trùng tai, mũi, họng: Nhiễm trùng tai thường xảy ra do dị dạng ống tai nối vòm họng và tai giữa Viêm nhiễm tái phát nhiều lần có thể dẫn tới

điếc [60] Trẻ dị tật môi và vòm miệng còn có sự lệch vẹo vách ngăn mũi, nặng hơn là sự thông thương mũi họng làm giảm các chức năng của mũi, tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp [8] Theo tác giả Govinath V.K, Malaysia, trẻ dị tật thường nhạy cảm các bệnh nhiễm khuẩn hơn trẻ bình thường

• Nói ngọng: Do hở vòm miệng và môi, chức năng cơ bị giảm nên trẻ nói khó và ngọng

• Vần đề về răng: Do dị dạng cung hàm, nên răng mọc lên không bình thường, có thể thiếu mầm răng sữa và vĩnh viễn nên nắn chỉnh răng là vần đề thường xuyên được đặt ra [60]

™ Sự phát triển thể chất của trẻ KHMVM:

Sự phát triển thể chất rất quan trọng đối mỗi cá thể, đặc biệt giai đoạn

đầu cuộc sống Do những khó khăn như trên mà trẻ dị tật KHMVM thường phát triển kém hơn trẻ bình thường Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy

có những thay đổi về sự phát triển cơ thể trẻ dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt và

có sự liên quan giữa thể trạng với các loại hình khe hở hàm mặt Sự sút kém chiều cao va cân nặng thể hiện rõ ở nhóm trẻ KHM-VM phối hợp (giảm sút về cân nặng chiếm 35,7%; về chiều cao 33,1%) và nhóm trẻ KHVM đơn thuần (Sút kém về cân nặng là 34,4%; về chiều cao là 38,9%) Còn nhóm trẻ KHM

đơn thuần chiếm tỷ lệ ít hơn về những dấu hiệu suy kém trên (Sút kém về cân nặng là 23,8%; về chiều cao là 19,3%) [49]

Trẻ dị tật KHMVM kết hợp với dị tật khác chiếm tỷ lệ không nhỏ Theo Shprintzen và Golberg , năm 1995 báo cáo tỷ lệ này là từ 5-23%

™ Tình hình thiếu máu của trẻ KHMVM:

Tình trạng dinh dưỡng kém làm cho các bệnh về dinh dưỡng của trẻ em trở nên rõ rệt hơn ở trẻ bị KHMVM Theo báo cáo của Grayson tỷ lệ thiếu máu ở trẻ KHMVM nói chung lứa tuổi trước đi học là 34,2% Trong đó tỷ lệ thiếu máu ở trẻ phối hợp KHM-VM là 41,7% ; ở trẻ KHM là 27,1% và trẻ KHVM là 21,6% [42] Theo Nguyễn Anh Phượng [25], nghiên cứu TB máu ngoại vi ở trẻ KHM- VM cho thấy:

+ Số lượng bạch cầu nhóm KHM- VM cao hơn KHM và KHVM Tỷ lệ bạch cầu trung tính trẻ KHM-VM thấp hơn so với giá trị bình thường

+ Số lượng hồng cầu, Hb, hematocrid, MCV, MCH, MVHC đều thấp

Đặc biệt tỷ lệ thiếu máu của trẻ KHM- VM khá cao, chiếm 65,6% và trẻ dị tật KHM-VM phối hợp có tỷ lệ thiếu máu cao hơn nhóm dị tật môi hoặc

VM đơn thuần

+ Tỷ lệ SDD của trẻ KHM là 19,2%; KHVM là 15,4% và KHM-VM là 36%

ở Việt Nam mỗi năm có khoảng 2000-3000 trẻ em sinh ra bị dị tật KKHM-VM và dị tật này gây khá nhiều khó khăn trong nuôi dưỡng, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, tỷ lệ SDD cao, thiếu máu cao nên có thể các chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡng có nhiều thay đổi nhưng cho tới nay không có nhiều tài liệu mô tả Những vấn đề đặt ra thiếu máu của trẻ KHMVM có phải là thiếu máu thiếu sắt không; sự thiếu sắt có cao hơn nhóm trẻ bình thường không; mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡng với tình trạng thiếu máu và SDD; KHM-VM ảnh hưởng tới các chỉ số này nhiều hơn so với KHM và KHVM đơn thuần không? Đây là vấn đề cần nghiên cứu để có tài liệu cụ thể, làm cơ sở tư vấn cho gia đình có trẻ dị tật hàm mặt chăm sóc trẻ tốt hơn góp phần nâng cao thể trạng, chuẩn bị thể lực tốt cho các cuộc phẫu thuật tạo hình, làm giảm các tổn thương về tinh thần và thể chất cho trẻ

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm trẻ KHMVM:

* Đặc điểm đối tượng lựa chọn :

- Số lượng đối tượng nghiên cứu: 48 trẻ Tuổi : dưới 60 tháng

- Là những trẻ bị dị tật bẩm sinh KHM đơn thuần (15 trẻ), hoặc KHVM

đơn thuần (9 trẻ), hoặc KHM-VM phối hợp (24 trẻ) đến khám tại viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia

- Nghiên cứu lứa tuổi dưới 5 tuổi vì đây là thời kỳ phát triển của trẻ ảnh hưởng nhiều tình trạng dinh dưỡng và đây là thời điểm thích hợp để phẫu thuật tạo hình cho trẻ

- Trẻ không bị nhiễm khuẩn từ hai tuần trước khi đến lấy máu

- Trẻ không mắc bệnh cấp và mạn tính

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những trẻ dị tật KHMVM đã được phẫu thuật tạo hình trước đó

- Các dị tật bẩm sinh khác vùng hàm mặt: Khe hở chéo mặt, khe hở ngang mặt

- Những trẻ KHMVM kèm dị tật bẩm sinh khác phối hợp như: Hội chứng Down, tim bẩm sinh,

- Trẻ đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính như: viêm tai mũi họng, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, rối loạn tiêu hóa, nhiễm virut như : viêm gan, nhiễm HIV,

- Trẻ mắc các bệnh mạn tính: lao, viêm cầu thận, các bệnh về máu

- Trẻ dùng các chế phẩm có sắt trước khi lấy máu 1 tháng

- Trẻ dị tật KHMVM có số lượng bạch cầu >11G/L

2.1.2 Nhóm chứng:

Chúng tôi lựa chọn 30 trẻ đến khám tại viện Nhi Trung Ương dưới 60 tháng làm nhóm chứng không có các yếu tố ảnh hưởng tới các chỉ số nghiên cứu

- Những trẻ không bị dị tật KHMVM

- Không mắc các bệnh về máu như thalasemia, xuất huyết giảm tiểu cầu

- Không mắc các bệnh gây cô đặc máu như ỉa chảy cấp, sốt

- Không mắc các bệnh nhiễm khuẩn như viêm mũi, viêm phế quản, lao

- Không nhiễm virut như viêm gan B, HIV,

Nhóm chứng được chia cũng được chia theo 2 nhóm tuổi: 24 tháng và

từ 25 đến 60 tháng

≤

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Nghiên cứu nhằm mục đích xác định một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ KHMVM và tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ

số này với các loại khuyết tật và tình trạng dinh dưỡng

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu:

* Chỉ số lâm sàng;

- Tuổi ( tính theo tháng)

- Cân nặng (tính theo kg)

* Chỉ số cận lâm sàng:

- Nồng độ Hb trong máu

- Nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh

- Nồng độ albumin trong huyết thanh

- Nồng độ sắt huyết thanh

- Nồng độ ferritin huyết thanh

- Khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC)

- Transferrin trong huyết thanh

- Độ bão hòa transferin (TfS)

Từ các chỉ số nghiên cứu, chúng tôi đánh giá các chỉ số như sau:

+ Phân loại SDD: Trẻ SDD hoặc không Trẻ bị coi là SDD khi chỉ tiêu cân nặng theo tuổi chỉ còn 80% trở xuống so với cân nặng của trẻ bình thường [31,63]

+ Phân loại thiếu máu : Trẻ có thiếu máu hoặc không thiếu máu Dựa theo tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu của WHO đối với trẻ em dưới 5 tuổi: Hàm lượng Hemoglobin <110 g/l được coi là thiếu máu [38]

+ Các chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng thiếu sắt [12,33]

Nồng độ sắt huyết thanh dưới 9 μmol/L được coi là thấp

Nồng độ ferritin huyết thanh dưới 12 ng/L được coi là thấp

Transferrin trong huyết thanh lớn hơn 3,6 g/L được coi là thấp

Bão hòa transferrin (TfS) dưới 16% được coi là thấp

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu:

2.2.3.1 Đánh giá tình trạng phát triển thể chất:

- Tính tuổi: Tuổi của trẻ được tính theo WHO [61] Ví dụ : 5 tháng được tính kể từ khi trẻ tròn 6 tháng( 6 tháng 0 ngày) đến trước khi tròn 7 tháng

- Cân nặng: Dùng cân có độ chính xác 0,1 kg Số cân được ghi theo kg với một số lẻ

- Qua khám lâm sàng và hỏi bệnh để phát hiện những trẻ mắc các bệnh cấp tính hoặc mạn tính, ghi nhận, hướng dẫn điều trị, loại trừ

- XQ tim phổi : nhằm phát hiện các trường hợp bệnh tim, phổi (lao phổi, viêm phế quản-phổi, phế quản phế viêm ) để loại trừ

2.2.3.2 Xét nghiệm huyết học:

* Tiến hành tại khoa xét nghiệm viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia sử dụng máy đếm tế bào tự động Selftaxα của hãng KOHDEN- Nhật

* Kỹ thuật:

- Lấy 1 ml máu tĩnh mạch cho vào ống chống đông EDTAK3 Trước khi

đọc cho lên máy lắc đều

- Qui trình kiểm tra chất lượng máy huyết học: Trước mỗi đợt làm nghiên cứu, máy xét nghiệm được chuẩn lại bằng các mẫu chuẩn của hãng KOHDEN (Mức cao, mức trung bình, mức thấp) Mỗi mức chạy 3 lần để kiểm tra độ chuẩn xác và độ chính xác của máy Tất cả các chỉ số của máy so với kết quả mẫu chuẩn lệch không quá 5%

2.2.3.3 Xét nghiệm hóa sinh:

a Địa diểm tiến hành tại khoa sinh hóa viện Nhi Trung Ương với hóa chất của Roche và Greiner

b Kỹ thuật :

- Lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng khi đói

- Lấy 3 ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân vào ống không có chất chống

đông Sau khi cho vào ly tâm tách lấy huyết thanh để phân tích

- Máy hóa sinh được thực hiện kiểm tra chất lượng đúng qui trình

9 Nguyên lý định lượng nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh:

+

9 Nguyên lý định lượng nồng độ Albumin trong huyết thanh

(Phương pháp Bromocresol green)

Albumin kết hợp với Bromocresol green tạo phức hợp màu xanh hấp thụ

ánh sáng tại bước sóng 600nm Đậm độ màu tạo thành tỷ lệ thuận với nồng độ albumin trong huyết thanh thử

9 Nguyên lý định lượng nồng độ sắt trong huyết thanh

(Phương pháp đo quang với Ferene):

Trong huyết thanh sắt kết hợp transferin ở pH 4.5 ion Fe tách khỏi transrerin Acid ascorbic làm ion Fe thành Fe với thuốc thử Ferene và tạo thành phức hợp màu Phức hợp màu này hấp thụ ánh sáng tại bước sóng 600nm Đậm độ màu sắc tỷ lệ thuận với nồng độ sắt trong bệnh phẩm

+ 3

+

9 Nguyên lý định lượng nồng độ Ferritin huyết thanh

(Phương pháp miễn dịch hóa phát quang kiểu sandwich)

Phương pháp miễn dịch hóa phát quang, sử dụng hai kháng thể kháng ferritin

- Kháng thể thứ nhất có trong thuốc thử Lite Reagent là kháng thể đa dòng của dê kháng Ferritin, được đánh dấu bằng acridinium este

- Kháng thể thứ hai trong pha rắn (silid phase) là kháng thể đơn dòng của chuột kháng ferritin, được gắn với các hạt thuận từ (pamagnetic particles)

- Phức hợp kháng thể thứ nhất-Ferritin- kháng thể thứ hai tạo thành sẽ phát quang khi thêm các thuốc thử acid và base

- Nồng độ ferritin trong huyết thanh tỷ lệ thuận với lượng ánh sáng phát

ra (Relative hight units) và được tính toán dựa vào đường chuẩn

Sơ đồ đồ định lượng ferritin theo phương pháp hóa phát quang như sau:

1 Acridinium Ester 3 Ferritin

2 Kháng thể 1 4 Kháng thể 2

Phức hợp kháng thể 1 - Ferritin - kháng thể 2

9 Nguyên lý đo nồng độ Transferrin trong huyết thanh

Đo theo nguyên lý miễn dịch đo độ đục: Transferrin phản ứng với kháng thể đặc hiệu có trong thuốc thử tạo phức hợp kháng nguyên-kháng thể Dựa vào độ đục của kháng nguyên - kháng thể này mà xác định nồng độ transferrin

9 Chỉ số bão hòa transferrin(TfS) : Đ−ợc tính theo công thức [59]:

) / (

) / (

* 100 (%)

l mol TIBC

l mol Fe

TfS

μ μ

=

2.2.4.Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu:

2.2.4.1 Dụng cụ:

α

- Máy đếm tế bào tự động Selftax của hãng KOHDEN- Nhật

- Máy phân tích hóa sinh tự động HITACHI 717

- Máy phân tích hóa sinh tự động Vitalab Selectra

- Máy đo miễn dịch hóa phát quang ADVIA Centaur (Siemens)

- Máy ly tâm, máy lắc ống máu

2.2.4.2 Hóa chất và sinh phẩm:

- Hóa chất hãng KOHDEN chạy huyết học

- ống máu chuẩn của hãng KONDEN

- Hóa chất và huyết thanh chuẩn để định l−ợng ferritin, transferrin của hãng Roche

- Hóa chất và huyết thanh chuẩn để định l−ợng protein, albumin, sắt, TIBC của hãng Greiner

2.2.5 Xử lý số liệu:

Các số liệu thu thập đ−ợc sau cuộc điều tra đ−ợc xử lý và phân tích trên máy vi tính với việc sử dụng phần mềm Epi info 6.0 để tính toán các tỷ lệ, tần suất, giá trị trung bình (X ), độ lệch chuẩn (SD), xử lý các mối liên quan giữa các yếu tố dinh d−ỡng, dị tật, thiếu máu; so sánh các chỉ số giữa nhóm trẻ KHM-VM và nhóm chứng

Số liệu đ−ợc kiểm định bằng thuật toán test T-student, test χ2

Khi so sánh hai số liệu nếu:

P<0,05 đ−ợc coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

P<0,01 đ−ợc coi là sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê

P>0,05 đ−ợc coi là sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Sơ đồ nghiên cứu tổng quát

Dị tật hàm mặt

Khám lâm sàng X-quang

thức máu

Thiếu máu

Không thiếu máu

XN hoá

sinh

XN hoá

sinh

Cân nặng

XN hoá sinh

Kết luận: 1 Các chỉ số hoá sinh

2 Mối liên quan chỉ số hoá sinh với :

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu:

Bảng 3.1 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tuổi và loại dị tật

≤24 tháng 25 -60 (tháng) Cộng Tuổi

Qua bảng trên cho thấy:

Nhóm KHM đơn thuần tập trung chủ yếu là nhóm tuổi từ 24 tháng trở xuống; chỉ có một trường hợp duy nhất trên 24 tháng (tương đương tỷ

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối t−ợng theo loại khe hở hàm mặt

3.1.2 Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố đối t−ợng theo giới

Trai Gái Giới

Nhận xét:

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ trai trong các loại KHM đơn thuần, KHVM đơn thuần, KHM-VM kết hợp cũng như tỷ lệ trẻ trai trong dị tật hàm mặt nói chung đều chiếm đa số, còn trẻ gái chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ

34 (70,8%)

14 (29,2%)

NamNữ

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng theo giới

3.1.3 Một số đặc điểm dị tật nhóm nghiên cứu:

9 Nhóm trẻ khe hở môi đơn thuần, gồm những trẻ có dị tật sau: Có KHM

một bên hoặc hai bên Hình thái của khe hở :

- Khe hở không toàn bộ: Là khe hở chỉ chạy tới phần da môi, cánh mũi không biến dạng hoặc biến dạng rất ít, cung răng bình thường

- Khe hở toàn bộ: Là khe hở chạy suốt tới cung hàm, cánh mũi biến dạng, cung răng biến dạng nhưng còn ít

Nhóm trẻ KHM đơn thuần thường chỉ ảnh hưởng về thẩm mỹ, ít ảnh hưởng sinh hoạt, về ăn uống

9 Nhóm khe hở vòm miệng đơn thuần : chỉ có KHVM, không có KHM

kèm theo Nhóm này chỉ có biến dạng cung răng và ảnh hưởng chức năng nói và ăn uống Về mặt thẩm mỹ ít bị ảnh hưởng Gồm các loại :

- KHVM mềm, là khe hở vùng màn hầu, lưỡi gà

- KHVM cứng, là khe hở vùng giữa xương khảu cái

- KHVM toàn bộ, là khe hở chạy suốt từ màn hầu qua vòm xương khẩu cái

9 Nhãm khe hë m«i vµ vßm miÖng phèi hîp: gåm nh÷ng trÎ cã c¶ hai nhãm

D−íi ®©y lµ mét sè h×nh minh häa khe hë m«i vµ vßm miÖng:

(Nguyễn Anh D - 44 tháng) (Trần Thị Quỳnh T - 37 tháng)

Hình 3.5 và 3.6 Khe hở vòm miệng toàn bộ

( Hà Đức D - 7 tháng)

Hình 3.7 Khe hở môi hai bên toàn bộ và khe hở vòm miệng

3.1.4 Đặc điểm phát triển thể chất của trẻ KHMVM:

Để đánh giá tình trạng phát triển thể lực của trẻ dị tật KHMVM chúng

tôi dựa vào tỷ lệ % của chỉ tiêu cân nặng theo tuổi đạt theo giá trị trung bình của quần thể tham khảo Trẻ bị SDD khi cân nặng theo tuổi chỉ còn 80% trở xuống so với cân nặng trẻ bình thường [31,63]