BỆNH VAN TIM Ts.Bs.Trần Kim Sơn

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in Thuốc chống đông máu với VKA được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van hai lá và rung nhĩ... Anticoagulation for Atrial Fibrillation in Thuốc chống đ

BỆNH VAN TIM

Ts.Bs.Trần Kim Sơn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2017 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With

Valvular Heart Disease

(2014 guideline with 2017 focused

update incorporated)

Developed in Collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography

and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and

Society of Thoracic Surgeons

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association

HẸP VAN 2 LÁ

- Hẹp van hai lá thường gặp ở VN

- Chiếm 40,3% trong bệnh tim, 99% do hậu thấp

- 70% bệnh hẹp van hai lá có tiền sử thấp khớp

• Hẹp van hai (bẩm sinh): van hai lá hình dù.

• Biến chứng của lupus ban đỏ

• Do mảnh sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

• U nhầy nhĩ trái

medicine/anesthesiology/mitral-valve-replacement/

xanh )

ECG: lớn nhĩ (T), phì đại thất (P)

Hình ảnh hẹp van 2 lá Hình ảnh van 2 lá bình thường

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

PHÂN ĐỘ HẸP VAN 2 LÁ Bình thường diện tích lỗ van hai lá: 4 - 6 cm2

Wilkins score

HỞ VAN HAI LÁ

Nguyên nhân hở van hai lá cấp :

- Đứt dây chằng: thoái hóa, chấn thương,

viêm nội tâm mạc

- Đứt cơ trụ: nhồi máu cơ tim, chấn thương

- Rối loạn chức năng cơ trụ: thiếu máu cục

bộ cơ tim

- Rách lá van: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Nguyên nhân hở van hai lá mạn:

- Thấp tim, lupus đỏ, xơ cứng bì

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Bẩm sinh: sa van 2 lá

- Viêm cơ tim

Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá

- Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn

(nhĩ trái, thất trái), xuất hiện rung nhĩ ->

điều trị ngoại khoa

Evolution of the concept and practice of mitral valve repair

Lawrence H Cohn 1 , Vakhtang Tchantchaleishvili 1,2 , Taufiek K Rajab 1

1 Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA; 2 University of Rochester Medical Center, Rochester, New York, USA

Sửa van hai lá

Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật

Trên siêu âm tim:

• Mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật

• PAPs, có hở van 3 lá và có tràn dịch màngngoài tim hay không?

• Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá

• EF, E/A

Biến chứng chảy máu khi dùng thuốc chống

đông

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Thường gặp ở người lớn (2-7%: >65 tuổi)

CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO

SÁT ĐỘ NẶNG CỦA HẸP VAN ĐMC

• Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ được khảo sát bằng Doppler liên tục Độ chênh áp lực được tính bằng công thức Bernouilli giản lược :

ΔP = 4 V 2 ΔP : Độ chênh áp lực

V : Vận tốc dòng máu cao nhất ghi được bằng Doppler liên tục.

• Khi độ chênh > 50 mmHg, được coi là hẹp nặng Một số

trường hợp khó cắt, có thể cần đo độ chênh bằng mặt cắt trên hõm ức hoặc mặt cắt 5 buồng dưới sườn.

Phương trình liên tục:

V1 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua buồng

tống thất trái S1 : Diện tích buồng tống thất trái

V2 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua van

ĐMC S2 : Diện tích mở van

V1 x S1 S2 = -

V2

CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM GIÚP KHẢO

SÁT HẸP VAN ĐMC

Transcatheter Aortic Valve

• BN không thể tiến hành phẫu thuật hoặc

phẫu thuật nguy cơ cao

CHỈ ĐỊNH

• Tiêu chuẩn về lâm sàng

• Van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim:

– Van vôi hoá, giảm di động kèm theo chênh áp trung bình qua van >40 mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0 m/s

– Hoặc diện tích lỗ van ĐMC <1 cm2

• Có một trong các dấu hiệu sau:

– Triệu chứng lâm sàng (NYHA≥II, đau ngực, ngất)

– Không triệu chứng nhưng EF<50%

– Không triệu chứng nhưng đáp ứng bất thường với gắng sức

• Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm

• Nguy cơ phẫu thuật cao: có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc

không thể phẫu thuật: điểm STS > 10% hoặc EuroScore II > 15%

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày)

• Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng)

Edwards SAPIEN THV™

(Edwards Lifesciences, US)

CoreValve® (Medtronic, US)

Valve-in-Valve TAVR

redo-surgery-30-days

https://www.tctmd.com/news/valve-valve-tavr-mortality-adverse-events-similar Chiếm 15% bệnh tim mắc phải

- Sự đóng lại không hoàn toàn của van độngmạch chủ trong thới kỳ tâm trương gây một

sự hồi lưu máu từ động mạch chủ về tâmthất (T)

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Thấp tim: 20-25%

- Giang mai

Bẩm sinh: Van ĐMC 2 mảnh

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp

Chấn thương

Hình ảnh dòng chảy ngược từ

van ĐMC -> hở

van động mạch chủ

Mặt cắt cạnh ức trục dọc

Choice of heart valve prosthesis, Dr Peter Bloomfield, Department of Cardiology, Royal Infirmary of Edinburgh, 1 Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK;

Van sinh học

hoạc từ van của những người hiến tạng

✓Có độ bền <10 - 15 năm

khối nhưng ít hơn => chỉ cần dùng khángvitamin K 3 tháng

Chon van cơ học

• Mong muốn của Bệnh nhân

• Bệnh nhân <50 tuổi và sức khỏe tốt

Chọn van sinh học

• Mong muốn của bệnh nhân.

• Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi INR

• Bệnh nhân >65 t hoặc có bệnh hiểm nghèo

• Phụ nữ trẻ và muốn sinh con

2017 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With

Valvular Heart Disease

(2014 guideline with 2017 focused

update incorporated)

Developed in Collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography

and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and

Society of Thoracic Surgeons

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association

10 điểm mới trong khuyến cáo

AHA 2017 VỀ BỆNH LÝ VAN TIM

1 Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

2 Chống đông trong rung nhĩ

3 Hẹp van động mạch chủ

4 Hở van hai lá nguyên phát

5 Hở van hai lá thứ phát

6 Lựa chọn van tim nhân tạo

7 Liệu pháp chống đông cho van tim nhân tạo

8 Hẹp van tim nhân tạo

9 Hở van tim nhân tạo

10 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

10 điểm mới trong khuyến cáo

AHA 2017 VỀ BỆNH LÝ VAN TIM

Classification of Recommendations and Levels of Evidence

(Used in the 2014 VHD Guideline)

-Một khuyến cáo với mức độ

chứng cứ B hoặc

C không có nghĩa -Đối với các

khuyến cáo về hiệu quả so sánh (Loại I và IIa; Chỉ mức độ chứng cứ

A và B), các nghiên cứu hỗ trợ

sử dụng động từ

so sánh nên liên quan đến so sánh trực tiếp các

phương pháp điều trị hoặc chiến lược được đánh giá.

•Mức khuyến cáo,

chứng cứ đối với các chiến lược

Các giai đoạn tiến triển bệnh van tim

A At risk Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tiến triển BVT

B Progressive BVT tiến triển (mức độ nhẹ đến trung bình và không

Basic Principles of Medical Therapy

Recommendations COR LOE

Secondary prevention of rheumatic fever is indicated in patients with

rheumatic heart disease, specifically mitral stenosis I C

Modified: Prophylaxis against IE is reasonable before dental

procedures that involve manipulation of gingival tissue, manipulation of

the periapical region of teeth, or perforation of the oral mucosa in

patients with the following:

1 Prosthetic cardiac valves, including transcatheter-implanted

prostheses and homografts

2 Prosthetic material used for cardiac valve repair, such as

annuloplasty rings and chords.

(con’t)

IIa C-LD

Kháng sinh dự phòng đối với tất cả các trường hợp thủ thuật nha khoa ở tất cả các

bệnh nhân thay van

Bệnh nhân sử dụng những chất liệu giả để sửa van (dây chằng nhân tạo hoặc vòng van

nhân tạo)

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in

Thuốc chống đông máu với VKA được chỉ định cho bệnh nhân hẹp van hai lá và rung nhĩ

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in

Thuốc chống đông máu được chỉ định ở những bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc  2 với bệnh van động mạch chủ

nguyên phát, bệnh van ba lá hoặc hở van hai lá

Anticoagulation for Atrial Fibrillation in

Sử dụng DOAC thay thế cho VKA ở bệnh nhân AF và bệnh van động mạch chủ nguyên phát, bệnh van ba lá hoặc hở van hai lá với điểm CHA2DS2-VASc  2

Aortic Stenosis: Choice of Intervention

Recommendations COR LOE

Modified: Surgical AVR is recommended for symptomatic

patients with severe AS (Stage D) and symptomatic

patients with severe AS (Stage C) who meet an indication

for AVR when surgical risk is low or intermediate

Modified: Surgical AVR or TAVR is recommended for

symptomatic patients with severe AS (Stage D) and high

risk for surgical AVR, depending on patient-specific

procedural risks, values, and preferences

TAVR tương đương với phẫu thuật AVR ở các bệnh nhân hẹp

van chủ có triệu chứng nặng và nguy cơ phẫu thuật cao

Aortic Stenosis: Choice of Intervention (cont.)

Recommendations COR LOE

Modified: TAVR is recommended for

symptomatic patients with severe AS (Stage D)

and a prohibitive risk for surgical AVR who have a

predicted post-TAVR survival greater than 12

months

New: TAVR is a reasonable alternative to surgical

AVR for symptomatic patients with severe AS

(Stage D) and an intermediate surgical risk,

depending on patient-specific procedural risks,

values, and preferences

IIa B-R

TAVR lựa chọn hợp lý ở những BN hẹp van động mạch chủ có triệu chứng (giai đoạn D) và có nguy cơ cao với AVR, thời gian sống còn >12 tháng sau TAVR.

Recommendations COR LOE

New: Mitral valve surgery is reasonable for asymptomatic

patients with chronic severe primary MR (stage C1) and

preserved LV function (LVEF >60% and LVESD <40 mm)

with a progressive increase in LV size or decrease in EF

on serial imaging studies

IIa C-LD

Chronic Primary Mitral Regurgitation:

Intervention (cont.)

Phẫu thuật van hai lá là hợp lý: ở bệnh nhân hở hai lá nguyên phát

nặng không có triệu chứng (giai đoạn C1) và (LVEF> 60% và LVESD <40 mm) với bằng chứng hình ảnh gia tăng kích thước LV hoặc giảm EF

Chronic Severe Secondary Mitral Regurgitation:

Intervention Recommendations COR LOE

New: It is reasonable to choose chordal-sparing MVR over

downsized annuloplasty repair if operation is considered for

severely symptomatic patients (NYHA class III to IV) with

chronic severe ischemic MR (stage D) and persistent

symptoms despite GDMT for HF

IIa B-R

Modified: In patients with chronic, moderate, ischemic MR

(stage B) undergoing CABG, the usefulness of mitral valve

repair is uncertain

IIb B-R

Hở van hai lá thứ phát mức độ nặng được định nghĩa tương tự với hở van

hai lá nguyên phát mức độ nặng (diện tích lỗ hở≥0.4 cm2, thể tích dòng hở

≥60 ml, tỷ lệ hở ≥50%)

Việc chọn thay thế van tim hai lá giữ lại dây chằng phù là hợp phù hợp hơn

giảm sửa chữa van hai lá bằng vòng van ở bệnh nhân được phẫu thuật hở van hai lá thứ phát giai đoạn D (NYHA III hoặc IV)- NC lại IIA-B.

Indications for Surgery for Mitral Regurgitation (Modified)

*MV repair is preferred over MV replacement when possible.

Prosthetic Valve: Intervention

Recommendations COR LOE

Modified: The choice of type of prosthetic heart valve

should be a shared decision-making process that

accounts for the patient’s values and preferences and

includes discussion of the indications for and risks of

anticoagulant therapy and the potential need for and

risk associated with reintervention

I C-LD

Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is

reasonable for patients less than 50 years of age who

do not have a contraindication to anticoagulation

IIa B-NR

Lựa chọn loại van nhân tạo ở từng BN dựa trên các yếu tố như độ bền của

van, thay đổi huyết động của từng loại van, nguy cơ phẫu thuật hay can thiệp, khả năng sử dụng thuốc chống đông lâu dài, chi phí cũng như sựu lựa chọn của bệnh nhân

Prosthetic Valve: Intervention

Recommendations COR LOE

Modified: An aortic or mitral mechanical prosthesis is

reasonable for patients lescontraindication s than 50

years of age who do not have a to anticoagulation

IIa B-NR

Modified: For patients between 50 and 70 years of

age, it is reasonable to individualize the choice of

either a mechanical or bioprosthetic valve prosthesis

on the basis of individual patient factors and

preferences, after full discussion of the trade-offs

involved

IIa B-NR

Ở bệnh nhân <50 tuổi, đối với van hai lá và van động mạch chủ sử dụng van

sinh học có nguy cơ thoái hóa cao hơn và sớm hơn van cơ học và thuốc chống

đông VKA có thể được chấp nhận

Độ tuổi 50-70 vẫn phù hợp với việc thay van hai lá hoặc van động mạch chủ nhân tạo nhân tạo

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

Recommendations COR LOE

Modified: Anticoagulation with a VKA to

achieve an INR of 2.5 is reasonable for at least

3 months and for as long as 6 months after

surgical bioprosthetic MVR or AVR in patients at

low risk of bleeding

IIa B-NR

Kháng đông với VKA để đạt được chỉ số 2,5 là hợp lý trong ít nhất 3 tháng

và trong vòng 6 tháng sau khi phẫu thuật bằng phương pháp thay van ĐMC và van hai lá sinh học ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

Recommendations COR LOE

New: Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of

2.5 may be reasonable for at least 3 months after

TAVR in patients at low risk of bleeding

IIb B-NR

Sử dụng kháng đông VKA để đạt INR 2,5 là phù hợp trong ít nhất 3 tháng sau

khi TAVR ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp

Sử dụng kháng đông phải cần chú ý nguy cơ chảy máu.

Antithrombotic Therapy for Prosthetic Valves (cont.)

Recommendations COR LOE

New: A lower target INR of 1.5 to 2.0 may be

reasonable in patients with mechanical On-X AVR and

no thromboembolic risk factors

IIb B-R

Thông qua một nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông liều thấp hơn

để đạt mục tiêu INR từ 1,5-2 ở bệnh nhân thay van On-X cho thấy kết quả tương đương và không có thêm nguy cơ xuất huyết.

Prosthetic Valve Stenosis: Intervention

Recommendations COR LOE New: In patients with suspected or confirmed

bioprosthetic valve thrombosis who are

hemodynamically stable and have no

contraindications to anticoagulation, initial

treatment with a VKA is reasonable

IIa C-LD

Hẹp van nhân tạo: Ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc có bằng

chứng huyết khối van sinh học (BN này ổn định huyết động và không có chống chỉ định chống đông máu)-> điều trị ban đầu bằng VKA là phù hợp

Prosthetic Valve Stenosis: Intervention

Recommendations COR LOE New: For severely symptomatic patients with

bioprosthetic aortic valve stenosis judged by the

heart team to be at high or prohibitive risk of

reoperation, and in whom improvement in

hemodynamics is anticipated, a transcatheter

valve-in-valve procedure is reasonable

IIa B-NR

nặng hẹp van sinh học động mạch chủ và được đánh giá có nguy cơ cao hoặc nguy cơ không được phẫu thuật thì kỹ thuật thay valve-in- valve là hợp lý (TVAR).

Recommendations COR LOE

New: For severely symptomatic patients with

bioprosthetic aortic valve regurgitation judged by the

heart team to be at high or prohibitive risk for

surgical therapy, in whom improvement in

hemodynamics is anticipated, a transcatheter

valve-in-valve procedure is reasonable

IIa B-NR

Prosthetic Valve Regurgitation: Intervention

(con’t)

của hở van sinh học động mạch chủ được đánh giá với nguy cơ cao hoặc không có chỉ định phẫu thuật

=> Kỹ thuật thay van qua catheter valve-in-valve là phù hợp.

Infective Endocarditis: Intervention (cont.)

Recommendations COR LOE

New: Operation without delay may be considered in

patients with IE and an indication for surgery who have

suffered a stroke but have no evidence of intracranial

hemorrhage or extensive neurological damage

IIb B-NR

cân nhắc ở bệnh nhân IE có chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân đột quỵ nhưng không có bằng chứng xuất huyết nội sọ hoặc tổn thương thần kinh lan toả.