PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM.TS BS Tôn Thất Minh.GĐ. BV Tim Tâm Đức

Tỷ lệ tử vong và tỉ lệ đột tử trên bệnh nhân suy tim... Tỉ lệ tử vong trong vòng 5 năm sau chẩn đoán của suy tim cao hơn đột quỵ và ung thư .• Máy phá rung cấy được ICD làm giảm đáng kể

Trang 1

PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

TS BS Tôn Thất Minh

GĐ BV Tim Tâm ĐứcChủ tịch Hội Nhịp học Tp HCM

Trang 2

Đột tử ở bệnh nhân suy tim

• Hằng năm, có > 250 000 bệnh nhân tử vong trong tổng số gần 5 triệu bệnh nhân suy tim tại Mỹ

• Gần 20% tử vong trong năm đầu sau chẩn đoán, và > 80% tử vong trong vòng 8 năm

• Trong đó, # 50% trường hợp là đột tử hoặc tử vong không rõ

Trang 3

Những cơ chế chính góp phần gây đột tử ở bệnh

nhân suy tim

1 Kéo dài điện thế hoạt động

2 Những sự thay đổi trong cân bằng Calci nội môi

3 Bất thường dẫn truyền, sự thay đổi các kênh ion điện thế

4 Tình trạng thiếu máu cục bộ do suy tim

5 Những thay đổi bất thường tín hiệu thần kinh thể dịch

6 Những bất thường di truyền

Gordon F TomaselliandDouglas P Zipes

Circulation Research 2004;95:754–763

Trang 5

Tỷ lệ tử vong và tỉ lệ đột tử trên bệnh nhân suy tim

Trang 6

Vai trò của những chỉ điểm sinh học ?

Trang 8

ECG có dự báo được đột tử trên bệnh nhân suy tim?

NC Sudden cardiac death and pump failure death prediction in

chronic heart failure by combining ECG and clinical markers in an

integrated risk model

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0186152

Trang 9

Ý nghĩa của những chỉ số dự báo trên ECG

Trang 10

– Mục tiêu NC: thiết lập những công cụ dự đoán nguy cơ SCD và tử vong

do suy bơm trên những bệnh nhân suy tim mạn: kết hợp giữa chỉ điểm của ECG và dấu hiệu lâm sàng

– Kết quả :

Những chỉ số tiên đoán SCD tốt nhất là sự kết hợp giữa các thông số

về giới tính , phân độ suy tim NYHA, phân suất tống máu thất trái , TWA

(T- wave alternans), ΔαTpe (T-peak-to-end restitution) và TMR (T-wave morphology restitution).

Trang 11

Những yếu tố đa biến dự đoán SCD

Kết hợp giữa lâm sàng và chỉ số ECG

Trang 12

• Đột tử do tim trên là nguyên nhân tử vong thường gặp trong những giai đoạn sớm của suy tim Tỉ lệ tử vong trong vòng 5 năm sau chẩn đoán của suy tim cao hơn đột quỵ và ung thư

• Máy phá rung cấy được (ICD) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong

nhưng không giảm tỉ lệ bệnh tật và chi phí điều trị còn cao

• Điều trị thuốc đã được chứng minh có hiệu quả trong việc làm giảm tỉ lệ đột tử do tim và tử vong do mọi nguyên nhân, giảm

tỉ lệ bệnh tật- giảm tỉ lệ tiến triển bệnh và được khuyến cáo

một cách rộng rãi

Trang 13

Điều trị thuốc

Phòng ngừa đột tử với những thuốc điều trị suy tim

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death

COR LOE Recommendation for Pharmacological Prevention of SCD

1 Những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm

(LVEF ≤40%), điều trị với ức chế beta, ức chế thụ thể

mineralocorticoid và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thểangiotensin hoặc ức chế neprilysin (thụ thể angiotensin)được khuyến cáo làm giảm tỉ lệ đột tử do tim và tỉ lệ tử vong

do mọi nguyên nhân

Trang 16

Nghiên cứu MERIT-HF

Tổng kết mức giảm nguy cơ

Tử vong chung 326

Tử vong do tim mạch 331

Suy tim nặng lên 88

Mức giảm nguy cơ

(%)

34384149

Metoprolol CR/XL tốt hơn

0 0,5 1,0 1,5

Lancet 1999;353:2001-7

Trang 17

Nghiên cứu MERIT-HF

J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938

Trên bệnh nhân suy tim sau NMCT

Trang 18

ACEI or ARB and GDMT BB;

no C/I to ARB or sacubitril

Discontinue ACEI or ARB; Initiate ARNI a

NYHA class III-IV

in black patients Hydralazine-nitrates b,c

NYHA class II-III NSR with HR ≥70 bpm on maximally tolerated dose BB

Ivabradine

aARNI is associated with hypotension ARNI is approved for symptomatic HFrEF and is intended to be substituted for ACEI and ARB therapy.

b Combination of hydralazine/isosorbide dinitrate with ARNI has not been robustly tested BP response should be carefully monitored.

c Receiving optimal treatment with ACEI and BB.

ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; BB, -blocker; BP, blood pressure; C/I, contraindication; CrCl, creatinine clearance; GDMT, guideline-directed medical therapy; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; HR, heart rate; NSR, normal sinus rhythm

Yancy CW, et al Circulation 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509.

Continue GDMT with serial reassessment and optimized dosing/adherence

Recommendations for Pharmacological

Therapy of Stage C HFrEF

Trang 19

Recommendations for Device Therapy of

CRT or CRT-D

ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, -blocker; CRT-D, cardiac resynchronization therapy-device; GDMT, guideline-directed medical therapy; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; LBBB, left bundle branch block; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; NSR, normal sinus rhythm; QRS, QRS interval

Yancy CW, et al Circulation 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509.

Continue GDMT with serial reassessment and optimized dosing/adherence

Trang 20

Primary Prevention of SCD in Patients With

Ischemic Heart Disease

MI <40 d and/or revascularization

<90 d

WCD (Class IIb)

NYHA class II or III LVEF ≤35%

NYHA class I

LVEF ≤30%

ICD (Class I)*

GDMT (Class I)

NYHA class IV candidate for advanced HF therapy†

ICD (Class IIa)

Yes

ICD should not

be implanted (Class III:

No Benefit) No

Primary prevention in pts with IHD,

(especially in the presence of NSVT)

Yes

Yes ICD

(Class I)

Inducible sustained VT

Reassess LVEF

>40 d after MI and/or >90 d after revascularization

LVEF ≤40%, NSVT, inducible sustained VT on

EP study

ICD (Class I)

Yes

GDMT No

No

No Yes*

Trang 21

Secondary Prevention Patients With IHD

Extended monitoring

ICD (Class I)

GDMT (Class I)

Ischemia warranting revascularization

Yes

ICD candidate ║

No ICD

(Class I)

Yes

Inducible VT

No Yes

SCA survivor*

or sustained spontaneous monomorphic VT*

Cardiac syncope†

ICD (Class I)

Trang 22

Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1.

*ICD candidacy as determined by functional status, life expectancy or patient preference.

2° indicates secondary; EP, electrophysiological; GDMT, guideline-directed management and therapy; HF, heart failure; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LVEF, left ventricular ejection fraction; NICM, nonischemic cardiomyopathy; SCA, sudden cardiac arrest; SCD, sudden cardiac death; VA, ventricular arrhythmia; and WCD, wearable cardiac-defibrillator.

Secondary and Primary Prevention of SCD in

Patients With NICM

SCA survivor/

sustained VT (spontaneous/

inducible)

Yes

Arrythmogenic syncope suspected

ICD (Class I)

Patients with NICM

NICM due to

LMNA mutation

and 2º risk factors

Symptoms concerning for VA

Class II-III

HF and LVEF ≤35%

ICD candidate*

No No

Yes

ICD candidate*

ICD (Class I)

No

WCD (Class IIb)

ICD candidate*

Yes

ICD (Class IIa) Yes Yes

EP Study (Class IIa)

ICD (Class IIa)

Amiodarone (Class IIb) No

Reassess LVEF ≥3mo

No, due to newly diagnosed HF (<3 mo GDMT)

or not on optimal GDMT

If positive

If LVEF ≤35%

and Class II-III

HF

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular

Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death

Trang 23

Treatment of Recurrent VA in Patients With Ischemic Heart Disease or NICM

Polymorphic VT/VF

Sustained monomorphic VT

Identifiable PVC triggers

Consider reversible causes

Amiodarone (Class I)

Catheter ablation (Class I)

Autonomic modulation (Class IIb)

Amiodarone or sotalol (Class I)

Catheter ablation (Class I)

ICD with VT/VF recurrent arrhythmia *

Revascularize (Class I)

Treat for QT prolongation, discontinue offending medication, correct electrolytes (Class I) Drug, electrolyte induced Ischemia

Catheter ablation

as first-line therapy (Class IIb)

Yes

Catheter ablation (Class IIa)

NICM IHD with

frequent VT or

VT storm

No

Catheter ablation (Class IIa)

Beta blockers

or lidocaine (Class IIa)

Arrhythmia not controlled

No reversible causes

2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular

Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death

Trang 24

HF With Reduced Ejection Fraction

COR LOE Recommendation for HFrEF

IIa B-NR

đợi ghép tim và những bệnh nhân chưa phù hợp chỉ định để cấyICD do NYHA IV và/ hoặc đang dùng inotropes có kế hoạch xuất

Left Ventricular Assist Device

COR LOE Recommendation for Patients With an LVAD

loạn nhịp thất kéo dài , đặt ICD có thể mang lại lợi ích

Trang 25

PVC-Induced Cardiomyopathy

COR LOE Recommendations for PVC-Induced Cardiomyopathy

I B-NR

xuyên (thường >15% nhịp tim cơ bản và có 1 kiểu hình nổi trội)

và không đáp ứng đủ với điều trị thuốc hoặc không dung nạpthuốc hoặc do ý muốn của bệnh nhân, điều trị loạn nhịp bằng

Trang 26

I C-EO

2 Ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tim trơ với điều trị, rối loạnnhịp thất kháng trị, hoặc gần đến ngày cuối của cuộc đời do bệnh

của ICD và xem xét những mong muốn, nguyện vọng của bệnhnhân

Trang 27

Shared Decision Making

COR LOE Recommendations for Shared Decision-Making

I B-NR

định chế độ điều trị không chỉ dựa trên những chứng cứ đáng tincậy nhất mà còn dựa trên các giá trị, mục tiêu về cuộc sống và sứckhỏe, nguyện vọng của bệnh nhân

I B-NR

2 Những bệnh nhân đang cân nhắc cấy máy mới hoặc thay ICD vì hếtpin nên được giải thích về nguy cơ đột tử do tim và không do tim

do bệnh lý suy tim hoặc không phải tim gây ra, về lợi ích, an toàn

và những biến chứng có thể có của ICD trong toàn cảnh về mụctiêu sức khỏe, các giá trị và nguyện vọng của họ

Trang 28

Kết luận

trị thuốc.

hệ thống theo dõi từ xa giúp các nhà lâm sàng nhận diện sớm những dấu hiệu suy tim mất bù hoặc tình trạng loạn nhịp, giúp điều trị tốt hơn.

Trang 29

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

Định dạng
Số trang	29
Dung lượng	2,13 MB