Bình Ca Lâm Sàng Suy Tim

Thông tin bệnh nhân Tên: Nguyễn Thị C. Giới: Nữ Tuổi: 71 tuổi Lý do nhập viện Nhập viện cấp cứu do khó thở. Diễn biến bệnh BN đã được điều trị suy tim do nguyên nhân tăng huyết áp trong vòng 3 năm nay. 3 tháng gần đây BN bắt đầu cảm thấy mệt mỏi và khó thở khi hoạt động thể lực nhẹ. BN cũng bị mất ngủ ban đêm do những cơn khó thở. BN cảm thấy khó chịu vì luôn cảm thấy tim đập nhanh. BN tăng 2 kg trong 2 ngày gần đây. Tiền sử bệnh Suy tim (chẩn đoán cách đây 3 năm). Rung nhĩ (chẩn đoán đây 1 năm). Tăng huyết áp (chẩn đoán cách đây 10 năm). Đau khớp gối. Tiền sử gia đình Chưa ghi nhận. Lối sống Không hút thuốc lá, không uống rượu. Tiền sử dùng thuốc Thuốc đang sử dụng (trước khi nhập viện). Hydrochlothiazid 12,5 mg x 1 lầnngày. Enalapril 10 mg x 1 lầnngày. Digoxin 0,125 mg x 1 lầnngày. Warfarin 3mg x 1 lầnngày. Alaxan (paracetamol 325mgibuprofen 200mg) 2 viên x 2 lầnngày.

SUY TIM BÌNH CA LÂM SÀNG

Nhóm 6

CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU TRỊ

Trường Đại học Trà Vinh

Thông tin bệnh nhân

BN đã được điều trị suy tim do nguyên nhân tăng huyết áp trong vòng

3 năm nay 3 tháng gần đây BN bắt đầu cảm thấy mệt mỏi và khó thở khi hoạt động thể lực nhẹ BN cũng bị mất ngủ ban đêm do những cơn khó thở BN cảm thấy khó chịu vì luôn cảm thấy tim đập nhanh BN tăng 2 kg trong 2 ngày gần đây

Tiền sử bệnh

Suy tim (chẩn đoán cách đây 3 năm)

Rung nhĩ (chẩn đoán đây 1 năm)

Tăng huyết áp (chẩn đoán cách đây 10 năm)

Khám tổng quát: tim đều, Tĩnh mạch cảnh nổi 3cm Phù 2 bên mắt cá chân và bàn chân

Tiếng ran phổi – 2 bên trái, phải

Gan to

EGC: rung nhĩ

Siêu âm tim: không hở van Rối loạn chức năng tâm thu thất trái, dầy thất trái, EF 29%.

1 Nêu các vấn đề bệnh lý của BN trong case lâm sàng trên? Nêu

những vấn đề liên quan tới thuốc đang sử dụng của BN?

2 Vì sao rung nhĩ và thiếu máu lại có thể làm trầm trọng tình trạng

suy tim của BN?

3 BN có những triệu chứng lâm sàng nào của suy tim?

4 Anh chị hãy nên biện pháp điều trị theo y học thực chứng để kiểm

soát tình trạng suy tim và làm giảm tình trạng tiến triển suy tim cho BN? Hãy nêu khuyến cáo điều trị trong thời điểm hiện tại cho

BN C

5 Khi BN nhập viện, cần sử dụng thuốc gì để kiểm soát phù cho BN?

Ngày thứ 5, BN được cho ra viện với chẩn đoán suy tim độ II/III

(NYHA) và được kê đơn thuốc dùng trong 2 tuần như sau:

Concor (bisoprol) 1,25 mg 1 lần/ngày

Ngày thứ 20,BN tới phòng khám tim Bà vẫn còn có những triệu chứng của suy tim khi ở nhà và thấy rất khó khăn, mệt mỏi khi leo cầu thang Bà vẫn còn bị phù ở hai mắt cá chân, nhịp tim 108

lần/phút

Câu hỏi:

6 Tình trạng bệnh nào và thuốc gì có thể làm trầm trọng thêm tình

trạng suy tim của BN?

7 Anh chị hãy giải thích tình trạng suy tim dai dẳng của BN?

Bà C được chỉ định tăng liều digoxin lên 0,25 mg/ngày và tăng liều lợi tiểu furosemid thành 40mg buổi sáng và 20mg vào bữa ăn trưa

Bà được hẹn tái khám sau 2 tuần

Ngày thứ 35, bà C tới gặp bác sĩ Bà cảm thấy không khỏe, mệt mỏi, bồn chồn, khó ngủ và buồn nôn Bà không thể ra khỏi nhà trong vòng 3 ngày Bà được cho nhập viện lại với nghi ngờ ngộ độc digoxin

8 Những dấu hiệu nào gợi ý BN bị ngộ độc digoxin?

9 Những yếu tố nào có thể dẫn tới ngộ độc digoxin cho BN?

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

SUBJECTIVE - THÔNG TIN CHỦ QUAN

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

 Tăng huyết áp: 10 năm

 Suy tim: 3 năm

 Rung nhĩ: 1 năm

 Đau khớp gối

TIỀN SỬ GIA ĐÌNH

 Chưa ghi nhận

LỐI SỐNG VÀ CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG

 Không hút thuốc, không rượu bia

TIỀN SỬ DÙNG THUỐC (đã/đang dùng theo toa)

OJECTIVE - THÔNG TIN KHÁCH QUAN

ASSESSMENT - ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN THEO MỨC ĐỘ ƯU TIÊN

 Tăng huyết áp là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạngsuy tim của bệnh nhân, bệnh nhân đã có tiền sử tănghuyết áp 10 năm trước đó

 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái cũng là nguyênnhân gây suy tim tiến triển Nó cũng là hậu quả của suytim, tạo thành vòng tròn bệnh lý kiến bệnh tiến triểnnhanh và ngày càng nặng

 Dầy thất trái là một tổn thương cơ tim xảy ra sau khikhởi phát một loạt cơ chế bù, kết quả là làm tâm thấttrái phì đại, xơ hoá thất trái Dầy thất trái là kết quả vàcũng là nguyên nhân làm trầm trọng thêm suy tim Dầythất trái vừa làm giảm thể tích cuối thì tâm trương, vừachèn ép động mạch vành làm giảm thể tích máu nuôi cơtim, có thể dẫn đến cơn nhồi máu cơ tim cấp

 Thiếu máu làm cho tim không đáp ứng đủ lượng oxy cơthể cần nên tim tăng co bóp để đẩy máu đi nuôi cơ thể,làm suy tim ngày càng trầm trọng hơn

Tiến triển

bệnh

 Dựa vào những thông tin của bệnh nhân, ta có: cách đây

10 năm khởi phát tăng huyết áp; 3 năm trước bắt đầusuy tim phải điều trị; 1 năm trước xuất hiện rung nhĩ; 3tháng gần đây bệnh nhân mệt mỏi, khó thở, luôn cảmthấy tim đập nhanh, tăng 2kg/2 ngày; hiện tại phải nhậpviện do cơn khó thở kịch phát

 Siêu âm tim phát hiện thêm rối loạn chức năng tâm thuthất trái và dầy thất trái

 Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim độ III theo NYHA

 Những thông tin trên cho thấy tình trạng suy tim củabệnh nhân đang tiến triển nhanh theo hướng xấu, nhữngtriệu chứng cơ năng như tăng 2kg/2 ngày cho thấy tìnhtrạng phù, có thể do kích thích hệ RAA (giữ muối nước),nhịp tim nhanh 130 lần/phút, đó là những biểu hiện cơchế bù của cơ thể, khó thở là biểu hiện của sung huyếtphổi Có thể thấy việc điều trị suy tim trước đó không hềhiệu quả

Điều trị

 Trước khi nhập viện, BN điều trị suy tim có kèm rung nhĩbằng các thuốc: enalapril 10mg x 1 lần/ngày;hydrochlorothiazid 12,5mg x 1 lần/ngày; digoxin0,125mg x 1 lần/ngày

 Điều trị dự phòng huyết khối và đột quỵ do nhồi máu cơtim bằng warfarin 3mg x 1 lần/ngày

 Enalapril 10mg x 1 lần/ngày là chỉ định chính xác ACEI

là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim, được chỉ địnhcho tất cả bệnh nhân ở mọi giai đoạn suy tim, đặc biệtđối với bệnh nhân suy tim sung huyết mạn, rối loạn chứcnăng tâm thất trái Thuốc có tác dụng to lớn trong việclàm chậm tiến triển suy tim, giảm tử vong, giảm nhậpviện Tuy nhiên, bệnh nhân đã điều trị suy tim được banăm nhưng liều enalapril vẫn chưa đạt đến liều mục tiêunên bệnh suy tim của bệnh nhân không những khôngđược kiểm soát mà còn ngày càng trầm trọng thêm.Ngoài ra, enalapril tương tác nghiêm trọng với ibuprofentrong biệt dược Alaxan, hai thuốc này đối kháng dượclực, làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc ACEI, làmbệnh nhân giảm đáp ứng điều trị với ACEI dẫn đến tìnhtrạng bệnh suy tim xấu đi nhanh chóng Khi dùng chunghai thuốc này còn có thể dẫn đến suy giảm đáng kểchức năng thận, gây phù nề, tăng urê và creatininhuyết Cuối cùng, nhóm ACEI có tác dụng phụ thườnggặp là ho khan, nhưng trong phần thông tin của bệnhnhân không hề đề cập đến vấn đề này nên khi kê đơncho bệnh nhân cũng cần thăm hỏi kĩ lưỡng

 Hydrochlorothiazid 12,5mg x 1 lần/ngày là một thuốc lợitiểu thiazid, là chỉ định đầu tay trong điều trị tăng huyết

áp và là thuốc điều trị triệu chứng phù trong suy tim.Tuy nhiên, tình trạng phù nề nặng của bệnh nhân đã nóilên rằng tác dụng của thuốc không còn đủ để kiểm soátlượng dịch trong cơ thể do cơ chế bù Hydrochlorothiazidtương tác với nhiều thuốc trong đơn, đáng kể đến nhất

là digoxin Hai thuốc trên dùng chung làm tăng tác dụngcủa digoxin, mà digoxin là thuốc có khoảng trị liệu hẹpnên điều này rất nên tránh, nếu không còn lựa chọn tốthơn thì phải giám sát chặt chẽ

 Digoxin 0,125mg x 1 lần/ngày được sử dụng đúng mụcđích điều trị triệu chứng suy tim có rung nhĩ và đúngliều lượng Digoxin tăng co bóp cơ tim vừa phải đối với

cơ tim suy yếu, kích thích đối giao cảm, làm giảm dẫntruyền và tăng tính trơ nút nhĩ thất nên tim chậm, tăngthời gian làm đầy tâm thất, giảm đáp ứng tâm thất khirung nhĩ và có tác dụng kiểm soát nhịp tim trong rungnhĩ Tuy nhiên, cần xem xét lợi ích khi sử dụng bởi thuốc

có những hạn chế như: khoảng trị liệu hẹp nhưng lại

tương tác với nhiều loại thuốc, ít hiệu quả hơn beta –blocker khi trương lực giao cảm cao Ngoài ra, trong đơnthuốc có nhiều thuốc tương tác làm tăng nồng độ và tácdụng dược lực của digoxin như: hydrochlorothiazide,enalapril và ibuprofen Những tương tác này có thể làmtăng cao khó kiểm soát nồng độ digoxin trong huyếtthanh và có thể gây độc cho bệnh nhân Hơn nữa, việc

sử dụng digoxin liều cao đã được chứng minh là khôngđem lại nhiều lợi ích cho người bệnh như khi sử dụngdigoxin liều thấp

 Warfarin 3mg x 1 lần/ngày Với liều lượng trên ta có thểthấy mục đích của việc sử dụng warfarin là để dự phònghình thành cục máu đông do rung nhĩ, dự phòng đột quỵ

do nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não

 Tăng huyết áp nguyên phát thì không thể xác định chínhxác nguyên nhân.

Tiến triển

bệnh

 Có thể thấy bệnh tăng huyết áp của BN làm ảnh hưởngrất nhiều đến cuộc sống của BN, là nguyên nhân chínhdẫn đến suy tim cho BN và cũng là vấn đề cần giảiquyết trong điều trị suy tim

 Các chỉ số huyết áp của bệnh nhân vẫn còn cao (155/90mmHg), chưa đạt mục tiêu điều trị

Điều trị  Hydrochlorothiazid 12,5mg x 1 lần/ngày

 Hydrochlorothiazid là thuốc điều trị triệu chứng suy tim

và cũng là một trong những thuốc điều trị chính củabệnh tăng huyết áp Vì thế đây là một thuốc đúng trongđiều trị tăng huyết áp Tuy nhiên, thời điểm hiện tạibệnh nhân xuất hiện phù với biểu hiện tăng 2 kg/2 ngày.Điều đó cho thấy liều của thuốc lợi tiểu thiazid không đủ

để kiểm soát dịch trong cơ thể bệnh nhân ở thời điểmhiện tại Hydrochlorothiazid tương tác với nhiều thuốctrong đơn như digixin và ibuprofen ở mức vừa phải, làmtăng nồng độ digoxin và ibuprofen

 Enalapril là thuốc điều trị tăng huyết áp chính, được chỉđịnh chính xác nhưng liều chưa phù hợp nên vẫn chưakiểm soát được huyết áp của bệnh nhân Thuốc có cơchế tác dụng là làm giảm lượng các chất gây co mạchnhư angiotensin II, endothelin và giảm tiết aldosterol.Làm tăng các chất giãn mạch như bradykinin,prostagladin E2 và prostacyclin Chính vì những tác dụng

đó, thuốc có tác dụng to lớn trong điều trị tăng huyết

áp Trường hợp của bệnh nhân hiện tại đã có tiến triểnnặng, dẫn đến tình trạng huyết áp tăng cao ngoài mứcmục tiêu (155/90 mmHg) Việc huyết áp của bệnh nhântăng cao có thể do nhiều nguyên nhân tác động vào màtrong đó đáng nhắc tới nhất là tình trạng tương tácthuốc giữa enalapril và ibuprofen, làm giảm tác dụng hạhuyết áp của thuốc ức chế men chuyển

 Nguyên nhân chính của rung nhĩ là do bệnh tăng huyết

áp và tuổi của BN đã cao

 Cũng có thể do tiến triển của suy tim trái dẫn đến ứ trệ

ở phổi, mà bệnh phổi cũng là một trong những nguyênnhân gây rung nhĩ Nhưng rung nhĩ đã xuất hiện cáchđây 1 năm trước, khi mà tình trạnh suy tim của bệnh

nhân thời điểm đó chưa tiến triển xấu đến mức sunghuyết phổi, nên ta không trú trọng nguyên nhân này.

Tiến triển

bệnh

 Nhịp tim trong rung tâm nhĩ có thể dao động từ 100 đến

175 nhịp/phút, từ đó có thể thấy tình trạng mệt mỏi suốt

3 tháng trở lại đây của bệnh nhân là do rung nhĩ đã làmsuy tim tiến triển

Điều trị  Digoxin 0,125mg x 1 lần/ngày

 Digoxin sử dụng trong điều trị rung nhĩ là đúng chỉ định

và thích hợp Nồng động digoxin trong huyết thanh củabệnh nhân là 0,8 ng/dL (nằm trong khoảng điều trị 0,5 –0,9 ng/ml), tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn rung nhĩ trênhình ảnh siêu âm tim Xem xét thêm thuốc để cải thiêntình trạng rung nhĩ vì nồng độ thuốc trong máu đã nằmgần ở ngưỡng trên của khoảng trị liệu

 Warfarin được sử dụng đúng mục đích và liều lượng, cótác dụng chống hình thành cục máu đông trong rungnhĩ, phòng chống đột quỵ do nhồi máu cơ tim và tai biếnmạch máu não Warfarin tương tác với simvastatin mức

độ vừa phải, gây tăng INR và tăng nguy cơ tiêu cơ vânnên phải thận trọng khi phối hợp Ngoài ra, thuốc còntương tác với ibuprofen với mức độ vừa phải, làm tăngtác dụng chống đông của thuốc, cần xem xét điều chỉnhliều hoặc đổi thuốc

Tiến triển

bệnh  Không rõ bắt đầu từ khi nào Nhưng hiện tại đang phảidùng thuốc điều trị

Điều trị  Paracetamol 325mg/ibuprofen 200mg 2 viên x 2lần/ngày để điều trị đau khớp gối.

hạ áp và tác dụng điều trị suy tim, gây suy thận.Ibuprofen còn tương tác với digoxin mức độ vừa phải,với cùng kiểu độc tính làm tăng kali huyết thanh, rấtmay chỉ số kali huyết của bệnh nhân bình thường,nhưng vẫn phải thận trọng Ibuprofen tương tác vớiwarfarin mức độ vừa phải vì cùng làm tăng khả năngchống đông máu Nhìn chung, ta nên xem xét lại việcđiều trị đau khớp gối của bệnh nhân tại thời điểm hiệntại, có thể thay thế thuốc khác thậm chí ngừng điều trịtạm thời để đem lại nhiều lợi ích nhất cho bệnh nhân

PLAN - KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THEO MỨC ĐỘ ƯU TIÊN

1 Điều trị triệu chứng suy tim có phù

2 Điều trị tăng huyết áp

3 Điều trị rung nhĩ

4 Điều trị thiếu máu

5 Điều trị đau khớp gối

VẤN ĐỀ 1: ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG SUY TIM CÓ PHÙ

 Chú ý hơn đến lượng muối nạp vào cơ thể, dùng dưới 2gam muối ăn mỗi ngày (một muỗng cà phê muối ăn),không nên uống quá nhiều nước để giảm gánh nặng chotim

Dùng thuốc Các thuốc điều trị suy tim thích hợp trong tình trạng của

bệnh nhân gồm có:

 Thuốc lợi tiểu quai: furosemid, bumetanid, torsemid.Thuốc lợi tiểu quai giảm phù và sung huyết phổi rất hiệuquả, hơn lợi tiểu thiazid bệnh nhân đang sử dụng Thuốcnên chọn trong 3 thuốc lợi tiểu là furosemid, bắt đầu vớiliều từ 20 – 40 mg x 1-2 lần/ngày Nếu không thấy đápứng thì tăng liều, nếu đáp ứng không đầy đủ thì tăng sốlần dùng Nếu đạt được chế độ điều trị hiệu quả thì tiếptục đến khi bệnh nhân đạt cân nặng mục tiêu

 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI): captopril, enalapril,lisinopril, ramipril, trandolapril, perindopril Thuốc ức chế

men chuyển điều trị suy tim do tác dụng chính là giãnmạch và ức chế hệ RAA Trong trường hợp này bệnhnhân đang sử dụng enalapril 10mg x 1 lần/ngày Đề nghịtiếp tục sử dụng enalapril 10mg nhưng tăng số lần sửdụng lên 2 lần/ngày để có đáp ứng tốt hơn Khi thămkhám cần hỏi bệnh nhân về tình trạng tác dụng phụ củathuốc, nếu bệnh nhân ho khan nhẹ có thể chịu được thìthêm cho bệnh nhân rotundin 30 mg x 2 lần/ngày đểbệnh nhân không bị cơn ho khan về đêm cản trở giấcngủ Nếu ho khan nặng không thể tiếp tục dùng thuốcthì đổi sang nhóm thuốc ARB cho bệnh nhân.

 ARB: valsartan, losartan, candesartan Nhóm thuốc ứcchế receptor angiotensin II này được sử dụng thay thếACEI trong trường hợp bệnh nhân ho khan kéo dài vàphù mạch Nếu tăng liều enalapril lên mà bệnh nhân hokhan kéo dài, ảnh hưởng đến sức khoẻ và chất lượngcuộc sống của bệnh nhân thì ta sẽ đổi sang dùngvalsartan với liều khởi đầu 40 mg x 2 lần/ngày

 β – Blocker: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat,nebivolol Nhóm β – blocker bảo vệ cơ tim nhờ tác dụngchống loạn nhịp tim, làm chậm hay đảo ngược tái cấutrúc cơ tim hay giảm sự chết cơ tim do catecholamingây ra và giảm tác dụng có hại do kích thích giao cảmtrung ương, tốt cho tình trạng dày thất trái của bệnhnhân Có nhiều bằng chứng cho thấy β – blocker làmgiảm HA, tăng EF, tăng công tim, giảm nhập viện, giảmbệnh suất và tử vong đối với bệnh nhân suy tim ổn định.Chính vì những lợi ích β – blocker đem lại, trong trườnghợp của bệnh nhân nên sử dụng thêm β – blocker sau 24giờ nhập viện, như vậy sẽ đem lại nhiều lợi ích hơn chobệnh nhân Thuốc sử dụng là carvedilol 3,125 mg mỗi

12 giờ

 Glicosid tim: digoxin 0,125 mg x 1 lần/ngày bệnh nhânđang sử dụng vẫn tiếp tục sử dụng với liều không đổi đểkiểm soát triệu chứng tim đập nhanh của bệnh nhân.Không nên tăng liều vì tăng liều không đem lại nhiều lợiích nhưng có thể dẫn đến tình trạng ngộ độc Hơn nữa ta

đã sử dụng thêm nhóm β – blocker để kiểm soát đồngthời cùng digoxin nên việc tăng liều là không cần thiết

 Thuốc lợi tiểu kháng aldosterol: eplerenon,spironolacton Hai thuốc này được FDA và ACC/AHA

2005 công nhận trị tăng HA, suy tim, làm giảm tử vong

ở bệnh nhân sau NMCT cấp, NYHA nhóm III và IV, giảm

EF thất trái với chức năng thận bình thường và kalihuyết bình thường Thuốc gây tăng K+ huyết nhiều, đắttiền và tác dụng lợi tiểu không mạnh bằng lợi tiểu quainên xem xét sử dụng sau khi bệnh nhân hết phù sẽ hợp