Bệnh lý hạch lympho ở trẻ em là dấu hiệu thường gặp khi khám và dễ được phát hiện bởi cha mẹ khi săn sóc con. Phần lớn hạch lympho lớn do có liên quan nhiễm trùng, nhưng đôi khi nó giúp hướng đến chẩn đoán sớm ung thư trẻ em. Tại bệnh viện Nhi đồng I trong năm 2002, chúng tôi hồi cứu hồ sơ đã được sinh thiết hạch. Ngoại trừ viêm cấp, lao, phần lớn hạch ác tính do bệnh lý lymphoma, neuroblastoma, sarcom phần mềm...
Trang 1SINH THIẾT HẠCH NGOẠI VI:
GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN TRONG UNG THƯ TRẺ EM
Trương Đình Khải*
TÓM TẮT
Bệnh lý hạch lympho ở trẻ em là dấu hiệu thường gặp khi khám và dễ được phát hiện bởi cha mẹ khi săn sóc con Phần lớn hạch lympho lớn do có liên quan nhiễm trùng, nhưng đôi khi nó giúp hướng đến chẩn đoán sớm ung thư trẻ em Tại bệnh viện Nhi đồng I trong năm 2002, chúng tôi hồi cứu hồ sơ đã được sinh thiết hạch Ngoại trừ viêm cấp, lao, phần lớn hạch ác tính do bệnh lý lymphoma, neuroblastoma, sarcom phần mềm
SUMMARY
BIOPSY PERIPHERAL NODES: EVALUATION
OF DIAGNOSIS IN PEDIATRIC CANCER
Truong Dinh Khai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 12 – 14
Lymphadenopathy is a common complaint and physical finding in children The size of the nodes in children vary markedly because the child is continously exposed to new viruses and bacteria Most enlarged nodes in children are related to infections
Sometime enlarged node is an important sign, it approachs to diagnose early chilhood cancer
In pediatrique hospital No 1 from 1/01/2002 to 31/12/2002, we received 116 cases with enlarged nodes and biopsied
All most cases related malignant are lymphoma Rarely, neuroblastoma, soft tissuesarcoma is discovered but staging in late
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
- 1/01/2002 – 31/12/2002 tất cả bệnh nhi có chỉ
định và được ST hạch tại bệnh viện Nhi Đồng I
- Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 116 hồ sơ
bệnh nhi được sinh thiết hạch và có kết quả giải phẫu
bệnh lý
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
- Xác định tiểu chuẩn hạch ngoại vi nào có chỉ
định sinh thiết hạch ở trẻ em
- Giá trị chẩn đoán liên quan bệnh lý ác tính ở trẻ
em
Mục tiêu chuyên biệt
- Bệnh lý hạch: hạch vùng nào thường gặp, vị trí
hạch, khi sinh thiết có kết quả dương tính
- Phối hợp các dấu hiệu khác:
+ Can thiệp vào yếu tố node, tránh nguy hiểm khi tiếp xúc với bướu hoặc do tổng trạng kém bệnh nhi + Có kết quả giải phẫu bệnh để có hướng điều trị thích hợp
KẾT QUẢ
Tỷ lệ nam / nữ: 72/44 ca
Lứa tuổi
Việc phân chia theo lứa tuổi từ 0 – 3 T, từ 3 – 7 T và sau 7 T nhằm khảo sát nhóm bệnh có liên quan đến bệnh lý ung thư có liên quan đến hạch như nhóm sarcôm mô mềm hoặc neuroblastôm của tuổi nhỏ, lymphôm có thể xuất hiện ở các tuổi và nhóm bướu đặc
ở trẻ em thường có biểu hiện di căn hạch từ 3 – 7 T
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
0 – 3T 33 5 3
3 – 7T 33 6
> 7T 45 5 3
Vị trí
Có 5 ca được xếp vào nhóm hạch nhưng xếp vào
nhóm "khác" vì là hạch mạc treo trên bệnh nhân lồng
ruột được mổ tháo lồng < 3 T, nhưng giải phẫu bệnh
là viêm mạn tính
Không kể đến các hạch nách (T) của trẻ < 1 tuổi
thường có can thiệp rạch tại phòng tiểu phẫu khi dọa
vỡ, những hạch viêm lao này có thể có cả ở trên đòn
(T)
Cổ 103 14 3
Vùng cổ: việc chia nhóm vùng có tính chất tương
đối nhằm khảo sát nhóm hạch thường cho kết quả
dương tính
Dưới cằm 5
Dưới hàm 18
Cảnh 58 12
Trên đòn 4 2
Sau vai 14
Sau tai 14
Tiêu chuẩn sinh thiết hạch:
1 Hạch lớn hoặc vẫn lớn sau khi điều trị kháng
sinh 2 – 3 tuần
2 Những hạch không lớn nhưng không giảm
kích thước sau 5 – 6 tuần hoặc sau 10 – 12 tuần
không trở về bình thường, đặc biệt những hạch có
kèm triệu chứng toàn thân như sốt không giải thích
được, sụt cân, gan to lách to
3 Những hạch lớn kèm bất thường trên phim
chụp ngực
Tính chất
Một vùng 11 Trên hai vùng 100
Các yếu tố nguy cơ:
Sốt kéo dài
Có 30 ca nhập viện vì sốt, có điều trị trước → tỷ lệ 27%
Kèm thiếu máu – gan lách to
Có 9 ca, vừa có sốt, thiếu máu, gan lách to → tỷ lệ 8%
Hạch ổ bụng
Siêu âm đi kèm đánh giá, có 5 ca → tỷ lệ 4%
Hạch trung thất
XQ phổi được chụp khi nghi ngờ tổn thương hạch, trung thất 2 cậ
Bướu bụng: 1 ca
Kết quả giải phẫu bệnh
- Lymphom: 14 ca
- Neuroblastom di căn hạch: 1 ca
- Sarcom kém biệt hóa: 1 ca
- Viêm cấp: 3 ca
- Viêm mạn tính không đặc hiệu: 87 ca
- Viêm lao: 6 ca
- U lành sợi thần kinh: 2 ca
- Nang lành tính: 2 ca
BÀN LUẬN
Giá trị chẩn đoán xác định
Giá trị chẩn đoán xác định ung thư trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng I năm 2002 khi sinh thiết hạch ngoại vi là 16/111 = 14%, tỷ lệ tăng cao khi bệnh nhi có kèm thêm các triệu chứng hay dấu hiệu toàn thân như sốt, thiếu máu, gan lách to hay bất thường trên phim XQ ngực
Bệnh lý ung thư hạch (lymphôm) như tên gọi với biểu hiện chủ yếu là hạch thường được gặp khi sinh thiết hạch ngoại vi Bệnh Hodgkin thường gấp ở trẻ
em trên 7 T Trong lymphôm không Hodgkin, tỷ lệ tăng cao dần từ nhỏ đến lớn riêng ở trẻ dưới 3 T,
Việc thăm khám lâm sàng nhằm xác định:
- Hạch: có kích thước 1,5cm, có viêm dính, có ranh
giới rõ, nằm sâu hay nông, mật độ chắc hay căng
- Vùng hạch: hạch ở vùng cổ, nách, bẹn
Trang 3Nếu vùng hạch chọn ưu tiên: chúng tôi chọn lọc theo cơ ức đòn chũm (dọc theo bó mạch cảnh) nhóm cao hay vừa, hoặc cũng có nhóm trên đòn Hạch nách, bẹn được lựa chọn sau, chỉ chọn khi lâm sàng nghĩ đến khả năng ác tính cao
chúng tôi thường gặp hai dạng anaplastic lymphoma
và lymphoblastic lymphoma
Khối hạch của trung thất khi phát triển sẽ chèn
ép các thành phần của trung thất với biểu hiện lâm
sàng, hội chứng trung thất Nguy cơ tử vong cao nếu
không xác định chẩn đoán, và may mắn chúng tôi
phát hiện hạch noại vi để sinh thiết và sau đó hóa trị
ung thư với đáp ứng tốt, không có chỉ định can thiệp
phẫu thuật vào trung thất
Tỷ lệ ác tính 14% trong sinh thiết hạch, nhưng trong thực tế việc chẩn đoán xác định trên những bệnh nhi ung thư lan tràn hoặc nghi ngờ ác tính để có giải phẫu bệnh (+) với phẫu thuật nhẹ nhàng là điều cần thiết
Đối với những hạch không đáp ứng với điều trị
kháng sinh hoặc vẫn tồn tại với kích thước > 1,5cm
sau 10 – 12 tuần, chúng tôi cân nhắc khi sinh thiết Ở
trẻ em ngoài viêm cấp do nhiễm trùng
(Staphylococcus aureus, β streptococcus) hoặc do
siêu vi, chúng tôi cũng chú ý đến hạch lao để có chẩn
đoán xác định
Hầu hết ung thư trẻ em với những triệu chứng và dấu hiệu sớm rất khó phân biệt với bệnh lý khác, do đó nếu có nghi ngờ ác tính, hạch ngoại vi là dấu hiệu cần được quan tâm khi thăm khám lâm sàng
Các xét nghiệm như công thức máu, dung tích hồng cầu, các marker sinh học, và các hình ảnh chẩn đoán khác như X quang ngực, siêu âm, CT Scan, MRI cũng cần cho việc hướng tới bệnh lý nào ác tính
Chỉ định sinh thiết hạch ngoại vi được nêu (kết
quả) Đây là phẫu thuật tương đối đỡ nguy hiểm đối với
bệnh lý ác tính ở giai đoạn lan tràn không thể can thiệp
được vào bướu như neuroblastoma, soft tissue sarcoma,
germ cell tumors tạo cơ sở cho hóa trị liệu ung thư,
sau đó có thể can thiệp lại phẫu thuật về bướu
Theo Pizzo – Poplack 2002, chúng tôi trích một
phần bảng
Triệu chứng / dấu hiệu Khả năng ác tính
Mệt mỏi, sốt, bệnh lý hạch Lymphôm, Leukemia, Sarcôm
Ewing, Neuroblastôm Đầu, cổ: bệnh lý hạch Neuroblastôm, tuyến giáp,
sarcôm mô mềm, lymphôm,
leukemia Lồng ngực: bệnh lý hạch Lymphôm, leukemia
Ổ bụng: gan lách to Neuroblastôm, lymphôm,
leukemia
Qua hồi cứu, chúng tôi có kết quả ác tính là
lymphôm, neuroblastôm, sarcôm biệt hóa kém
Không phát hiện biểu hiện hạch trong ung thư máu*
Neuroblastom cũng có khuynh hướng di căn hạch**
Vị trí chọn sinh thiết hạch
KẾT LUẬN
Hạch ngoại vi ở trẻ em có thể liên quan đến viêm cấp, viêm mạn tính do lao hoặc có thể liên quan đến bệnh lý ác tính trẻ em Các triệu chứng báo động ung thư ở trẻ em thường không rõ ràng,bị che lấp, đòi hỏi lâm sàng cần chú ý phát hiện
Sinh thiết hạch ngoại vi là phẫu thuật đơn giản giúp ích cho chẩn đoán trong những ca khó khăn hoặc để xác định loại ung thư tránh can thiệp nguy hiểm vào bướu với nguy cơ chảy máu hoặc tổng trạng bệnh nhi không cho phép – sự cân nhắc và lựa chọn sẽ làm tăng tỷ lệ giải phẫu bệnh (+) với bệnh lý thường gặp là lymphôm, neuroblastôm, sarcôm mô mềm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
edition Lippincott – Raver 2002 Pizzo PA –Poplack
D G
Bệnh bạch huyết cấp bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại BV Nhi Đồng 1 từ năm 1992 đến năm 2002 Y học TP HCM - Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 20 (20 – 21/03/2003)
Tiêu chuẩn lựa chọn hạch đã được nêu(3) nếu có
nhiều hạch kích thước khác nhau, có thể chúng tôi
lựa hạch 1,5 – 2cm với tính chất giới hạn rõ, chắc để
có thể lấy trọn hạch Tránh lấy nhựng hạch lớn với
khả năng hoại tử, khó cho giải phẫu bệnh
3 Bùi Thị Hồng Khang (1999): Đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng của u nguyên bào thần kinh Luận văn cao học, chuyên ngành Hình thái học Đại học Y Dược Tp HCM
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005