Ca lâm sàng đau lưng cấp cứu

Section I: Case lâm sàng Một người đàn ông 63 tuổi vào khoa cấp cứu (ED) vì đau lưng dưới (low back pain). Ông nói rằng cơn đau bắt đầu âm ỉ và đã tiến triển từ 3 tuần trước. Ông không có chấn thương hay bất kỳ biến cố nào thúc đẩy. Bệnh nhân khu trú sự khó chịu của mình đến vùng thắt lưng trên và vùng dưới ngực. Không có rối loạn chức năng ruột hay bàng quang. Không có tê, ngứa ran, hay yếu 2 chi dưới. Không có sốt, tiểu nhiều, khó tiểu, tiểu máu, táo bón, tiêu chảy hay đau bụng. Ông không có hội chứng mất cảm giác kiểu yên ngựa (saddle anesthesia). Tiền sử có tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường và ung thư tuyến tiền liệt đã được điều trị bằng xạ trị. Các loại thuốc của ông bao gồm hydrochlorothiazide, lisinopril, metformin và simvastatin. Không có dị ứng thuốc, hút thuốc hay ma túy. Thỉnh thoảng ông có uống rượu trong các sự kiện xã hội. Các dấu hiệu sống: huyết áp 15581 mmHg, nhịp tim 88 nhịp phút, nhịp thở 19 lần phút và nhiệt độ 37,1 C. Khám thực thể ở lưng có bên ngoài bình thường, đau nhẹ khi sờ nắn ở các đoạn T10 đến L2. Thăm khám thần kinh, bao gồm cả dáng đi, cho thấy sức cơ, cảm giác và phản xạ bình thường. Tuyến tiền liệt có u nhỏ nhưng không không đau khi sờ. Trương lực cơ trực tràng bình thường. Không có đau góc sườn cột sống (costovertebral angle) khi gõ. Bệnh nhân đã được chụp Xquang cột sống thắt lưng cho thấy thoái hóa khớp. Ông được cho dùng thuốc giảm đau và xuất viện với chẩn đoán “căng cơ vùng lưng dưới”. Bệnh nhân đã trở lại ED sau 3 ngày. Tại thời điểm này, bệnh nhân không thể đi lại cho yếu 2 chi dưới, và tiểu không tự chủ. Sau đó, ông đã được làm 1 xét nghiệm khẩn cấp cho thấy chẩn đoán. Section II: Thảo luận case Dr Peter Rosen (PR): Nghe có vẻ như đây là một trường hợp ED khá phổ biến mà tất cả chúng ta đều thấy ít nhất một hoặc hai lần trong mỗi ca trực. Bác sĩ Bond, tôi chắc chắn rằng bạn chưa bao giờ làm điều đó, nhưng tôi biết tôi đã làm đó là khi tôi thấy một BN phàn nàn về chứng đau lưng và tôi nghĩ rằng “Chúa ơi, lại một người nữa tìm kiếm thuốc”. Tôi chắc chắn thêm phần nào khi nhìn thấy tuổi của bệnh nhân. Bởi vì, trong khi tôi thực sự đã nhìn thấy một người tìm kiếm

Đau lưng

Nicholas Santavicca1 & Michael E Winters2

1Department of Emergency Medicine, University of Maryland Medical Center,

Baltimore,MD, USA

2Departments of Emergency Medicine and Medicine, University of Maryland School

of Medicine, Baltimore, MD, USA

Section I: Case lâm sàng

Một người đàn ông 63 tuổi vào khoa

cấp cứu (ED) vì đau lưng dưới (low back

pain) Ông nói rằng cơn đau bắt đầu âm ỉ

và đã tiến triển từ 3 tuần trước Ông

không có chấn thương hay bất kỳ biến cố

nào thúc đẩy Bệnh nhân khu trú sự khó

chịu của mình đến vùng thắt lưng trên và

vùng dưới ngực Không có rối loạn chức

năng ruột hay bàng quang Không có tê,

ngứa ran, hay yếu 2 chi dưới Không có

sốt, tiểu nhiều, khó tiểu, tiểu máu, táo

bón, tiêu chảy hay đau bụng Ông không

có hội chứng mất cảm giác kiểu yên ngựa

(saddle anesthesia) Tiền sử có tăng huyết

áp, tăng lipid máu, đái tháo đường và ung

thư tuyến tiền liệt đã được điều trị bằng

xạ trị Các loại thuốc của ông bao gồm

hydrochlorothiazide, lisinopril, metformin

và simvastatin Không có dị ứng thuốc,

hút thuốc hay ma túy Thỉnh thoảng ông

có uống rượu trong các sự kiện xã hội.

Các dấu hiệu sống: huyết áp 155/81

mmHg, nhịp tim 88 nhịp / phút, nhịp thở

19 lần / phút và nhiệt độ 37,1 C Khám

thực thể ở lưng có bên ngoài bình thường,

đau nhẹ khi sờ nắn ở các đoạn T10 đến

L2 Thăm khám thần kinh, bao gồm cả

dáng đi, cho thấy sức cơ, cảm giác và

phản xạ bình thường Tuyến tiền liệt có u

nhỏ nhưng không không đau khi sờ.

Trương lực cơ trực tràng bình thường.

Không có đau góc sườn cột sống

(costovertebral angle) khi gõ Bệnh nhân

đã được chụp X-quang cột sống thắt lưng

cho thấy thoái hóa khớp Ông được cho

dùng thuốc giảm đau và xuất viện với

chẩn đoán “căng cơ vùng lưng dưới”.

Bệnh nhân đã trở lại ED sau 3 ngày Tại thời điểm này, bệnh nhân không thể đi lại cho yếu 2 chi dưới, và tiểu không tự chủ Sau đó, ông đã được làm 1 xét nghiệm khẩn cấp cho thấy chẩn đoán.

Section II: Thảo luận case

Dr Peter Rosen (PR): Nghe có vẻ như

đây là một trường hợp ED khá phổ biến

mà tất cả chúng ta đều thấy ít nhất mộthoặc hai lần trong mỗi ca trực Bác sĩBond, tôi chắc chắn rằng bạn chưa baogiờ làm điều đó, nhưng tôi biết tôi đã làm

- đó là khi tôi thấy một BN phàn nàn vềchứng đau lưng và tôi nghĩ rằng “Chúa ơi,lại một người nữa tìm kiếm thuốc” Tôichắc chắn thêm phần nào khi nhìn thấytuổi của bệnh nhân Bởi vì, trong khi tôithực sự đã nhìn thấy một người tìm kiếmthuốc (drug seeker: người tìm kiếmthuốc/lạm dụng thuốc) ở độ tuổi 80, tôinghĩ rằng nó khá hiếm, và hầu hết nhữngngười tìm kiếm thuốc đều trẻ hơn Nhưngtôi nghĩ nó làm phong phú cho tầm nhìncủa chúng ta về cách chúng ta tiếp cậnbệnh nhân - dù chúng ta có muốn haykhông Kiểm tra cơ bản của bạn cho mộtbệnh nhân bị đau lưng là gì - giả sử nhưbạn có thể vượt qua sự chán ghét ngay lậptức vì phải đối phó với một người tìmkiếm thuốc khác?

Dr Michael Bond (MB): Chà, bệnh nhân

tồi tệ nhất của tôi là một bệnh nhân đaulưng kèm đau răng Nếu họ chỉ bị đaulưng, tôi nghĩ rằng nên có một bệnh sử vàthăm khám toàn diện, điều này đã được

thực hiện trong trường hợp này Một sai

lầm lớn mà mọi người mắc phải là họ

không cởi quần áo bệnh nhân - bao gồm

cả việc cởi giày - để họ có thể thực hiện

kiểm tra toàn diện Các bác sĩ thường

quên kiểm tra phần cuối của cơ thể con

người - đó là đáy chậu Trong trường hợp

này, họ đã thực hiện kiểm tra trực tràng,

điều này còn hơn những gì cần thiết phải

làm, vì họ có thể chỉ cần đảm bảo rằng

cảm giác đáy chậu còn nguyên vẹn Khi

bạn đã hỏi bệnh sử và thăm khám đầy đủ,

thì không cần kiểm tra bổ sung trừ khi có

dấu hiệu cờ đỏ nào đó Người đàn ông

này, mặc dù có tiền sử ung thư tuyến tiền

liệt đã được xạ trị Nếu nó thực sự được

kiểm soát, như một thập kỷ trước, bạn có

thể đưa ra một lập luận rằng không cần

xét nghiệm thêm Tuy nhiên, vì tuổi tác

của ông ấy, tôi sẽ chụp XQ cột sống, và

nếu nó bình thường, tôi sẽ điều trị cơn đau

của ông ấy, vì hầu hết các cơn đau lưng sẽ

là bệnh cơ xương khớp - thoái hóa khớp,

thoát vị đĩa đệm, hoặc căng cơ - và hầu

hết những nguyên nhân này sẽ trở nên tốt

hơn bất kể chúng ta làm gì Tôi nghĩ rằng

kiểm tra này là phù hợp Một lần nữa, yếu

tố quan trọng nhất là sự thăm khám lâm

sàng tốt

Dr Ula Hwang (UH): Tôi nghĩ rằng bộc

lộ (cởi quần áo) bệnh nhân là một điểm rất

quan trọng Nhìn thấy tình trạng chức

năng của họ, vận động và cảm giác đang

bị tác động bởi những gì Nhìn vào làn da

của người lớn tuổi, tìm kiếm ban zoster

Điều đó có thể gây đau đớn Cơn đau của

BN này lan tỏa nhiều hơn và không có

phát ban zoster

PR: Tôi không thăm trực tràng ở tất cả

BN bị đau lưng Tuy nhiên, có một lý do ởđây, mà không có ở hầu hết bệnh nhân.Tôi nghĩ rằng bệnh sử của ung thư tuyếntiền liệt, cho dù đã được kiểm soát như thếnào, biện minh cho việc kiểm tra trựctràng hoặc test cảm giác đáy chậu bằngcách sờ đáy chậu Nếu họ có thể cảm thấybàn tay của tôi siết chặt đáy chậu của họthì gần như thăm khám trực tràng tốt, vì

nó mang lại cho bạn cảm giác nhưngkhông cung cấp cho bạn chức năng vậnđộng, điều mà trương lực cơ thắt vòngtrực tràng có thể làm Tôi cũng khôngchụp phim thắt lưng thường xuyên Bạn

có thể tóm tắt cho chúng tôi chỉ định củabạn cho chụp phim cột sống thắt lưng đơngiản ở bệnh nhân bị đau lưng?

Dr Maura Kennedy (MK): Phim cột

sống thắt lưng thường quy là thách thức

Ở những bệnh nhân lớn tuổi, chúng tôicần xem xét gãy lún có thể xảy ra màkhông có nhiều chấn thương, và nếu cóđau khu trú, chúng thỉnh thoảng có thểcung cấp thêm thông tin Thách thức làtrong một tình huống chấn thương với đaulưng, thì XQ thường quy có thể dẫn đếnsai lầm Trong một biến cố chấn thương,những gì dường như là một gãy lún trên Xquang đơn giản thực sự có thể là một vếtnứt vỡ không ổn định Một trong nhữngkhía cạnh đáng lo ngại của bệnh sử này làcơn đau của ông ấy đã tiến triển trong vàituần và không cải thiện Vì lý do này,chụp hình ảnh là rất hợp lý; tuy nhiên, ông

ấy bị đau lan tỏa ở nhiều mức, nhưngchụp hình ảnh chỉ được thực hiện ở cộtsống thắt lưng Tôi nghĩ rằng có nhữngyếu tố của bệnh sử và thăm khám bị bỏ

sót ở đây nhưng tốt hơn nên phân biệt rõ

giữa một nguyên nhân cơ xương khớp đơn

thuần so với nguyên nhân đáng lo ngại

hơn của đau lưng Chúng bao gồm liệu

ông ta có bất kỳ sự đau bụng nào hay

không, và liệu cơn đau của ông ta có tồi tệ

hơn khi anh ta đi lại và cải thiện khi anh ta

nghỉ ngơi không

MB: Tôi nghĩ đây là một điểm rất tốt cho

đến khi khám bụng; Khi đọc trường hợp

này lần đầu tiên, tôi đã nghĩ rằng phình

động mạch chủ bụng (AAA) có thể dễ

dàng là một nguyên nhân ở bệnh nhân

này Một cuộc thăm khám bụng kỹ lưỡng

chắc chắn được thực hiện Tôi cũng muốn

biết liệu ông ấy có bị đau nhiều hơn khi

ngủ hay không, trái với việc đau khi đứng

lên và đi lại, vì điều này sẽ gợi ý một

nguyên nhân phi cơ học của chứng đau

lưng Ở nhóm tuổi này, tôi cũng sẽ lo lắng

về chứng hẹp ống sống Tôi có thể hỏi

rằng “cơn đau này có giảm bớt khi cúi

xuống và đi bộ với xe đẩy trong trung tâm

mua sắm chứ không phải đi bộ thông

thường không?”

PR: Liên quan đến chứng hẹp ống sống,

tôi sẽ hỏi “bệnh nhân có bị đau khi đi lại

không, và đau như thế nào?” điều này gợi

ý pseudoclaudication - Tuy nhiên, nó vẫn

là một chẩn đoán rất khó để chứng minh

trong ED, mặc dù bạn nghĩ rằng bạn đang

nhìn thấy nó Tôi cũng sẽ cho rằng một

người đàn ông ở độ tuổi này sẽ bị viêm

xương khớp, và đó cũng là một đầu mối

của chứng hẹp ống sống

PR: Tất cả chúng tôi sẽ lo ngại hơn một

chút về bệnh nhân này vì độ tuổi của ông

ấy Điều này khiến tôi đặt ông ta vàonhóm cần chụp hình ảnh Tôi nghĩ rằngbất kỳ tiền sử chấn thương nào, và nhưbạn đã gợi ý, liệu nỗi đau này có trở nêntồi tệ hơn với tư thế chụp phim haykhông Việc phân tích phim là do bác sĩcấp cứu hay từ bác sĩ hình ảnh? Nhiều lần,chúng tôi không xem phim chỉ vì chúngtôi được giấy kết quả, và nếu đó là mộtphim mà chúng tôi không đặc biệt quantâm, chúng tôi sẽ không phải kiểm trathêm hình ảnh mở rộng Là bác sĩ lâmsàng, chúng tôi thường làm tốt hơn mộtchút là tìm kiếm bệnh lý mà chúng tôiquan tâm vì chúng tôi có bệnh sử lâmsàng thay vì bác sĩ hình ảnh chỉ đọc phim

UH: Bác sĩ cấp cứu đã phân tích phim lúc

đó

PR: Nó có lẽ chính xác rồi Chúng tôi có

một chút thông tin về tiền sử bệnh của ông

ấy Chúng ta có nồng độ PSA không?

UH: Chúng tôi không làm PSA.

Dr Shamai Grossman (SG): Ít nhất,

chúng ta có biết liệu ông ta có theo dõithường xuyên với bác sĩ ung thư không?

UH: Thông tin đó không có sẵn cho tôi

vào thời điểm đó, nhưng tôi sẽ giả địnhrằng ông ta đã không

PR: Hãy để tôi hỏi một vài câu hỏi về

XN Nhiều năm trước, chúng tôi đã từnglàm XN mức độ phosphatase axit để cóthể vừa tìm kiếm ung thư tuyến tiền liệt vàtìm kiếm di căn Nó khá chính xác cho cảhai Tất nhiên, nó đã được thay thế bằng

PSA - chính xác hơn cho ung thư tuyến

tiền liệt, nhưng không chính xác hơn cho

nghiệm chức năng gan thông thường của

chúng tôi, nhưng tôi chưa bao giờ chỉ định

axit phosphatase và tin rằng nó không có

sẵn - chắc chắn không phải tại cấp cứu

PR: Phosphatase kiềm thực sự là một XN

khá dễ dàng để có được, nhưng tôi đoán là

bạn đã đúng, hầu hết các ED không có sẵn

axit phosphatase Có lẽ nó là XN mà

chúng ta nên xem xét bởi vì tôi nghĩ rằng

đây chính xác là loại bệnh nhân mà nó sẽ

hữu ích Hãy nhớ gửi XN của bạn trước

khi bạn thăm khám tuyến tiền liệt vì tuyến

tiền liệt có chứa phosphatase kiềm, và bạn

sẽ khiến nó tăng cao một cách giả tạo nếu

bạn thăm khám trực tràng trước khi lấy

mẫu XN Tôi nghĩ rằng chúng ta có thể có

được PSA khá dễ dàng Tôi có xu hướng

chỉ định PSA nếu tôi không thể lấy thông

tin đó từ bác sĩ gia đình hoặc từ hồ sơ y tế

của ông ấy Tôi luôn lo ngại di căn tuyến

tiền liệt trên một BN ở độ tuổi này

PR: Tôi thích suy nghĩ của bạn về phình

động mạch chủ vì chắc chắn đó là nguyên

nhân phổ biến của đau lưng trước khi nó

bị vỡ, hoặc ngay cả khi nó bị vỡ Phim

XQ có thể cho thấy sự vôi hóa trong thành

phình động mạch, dấu hiệu này cũng có

thể bị bỏ sót Sờ nắn phình động mạch có

thể không phổ biến như chúng ta muốn

tin Tôi sẽ làm siêu âm tại giường cũng

như chụp XQ thắt lưng vì tôi nghĩ rằngđây là một chẩn đoán có khả năng rất cao

ở bệnh nhân này

SG: Một trong những câu hỏi tôi thường

đặt ra, khi bệnh nhân vào viện vì đau lưng

mà không rõ ràng là do chấn thương, là

“bạn đang làm khi cơn đau bắt đầu” Nếu

họ nói với tôi rằng nó đã bắt đầu trong khi

họ đang ngủ, thì ít nhất nó cũng cho tôimột chút suy nghĩ rằng khó mà do chấnthương vì cơn đau xảy ra khi họ đang ởtrên giường Nếu cơn đau xảy ra trong khi

họ chỉ đơn giản là đang ngồi và hoàn toànkhông làm gì, điều đó sẽ khiến tôi lo ngạihơn một chút

PR: Chấn thương duy nhất tôi có thể nghĩ

đến trên giường ngoài quan hệ tình dục là

co giật Tôi nghĩ rằng, bạn đã có một bệnh

sử tốt, bất kể chúng ta có quan tâm đếnbệnh nhân này nhiều hơn hầu hết các bệnhnhân đau lưng khác Tôi nghĩ rằng ông ta

đã có một cuộc kiểm tra tuyệt vời khiếnbạn hoàn toàn không có lý do nào để tiếptục, bởi vì thực sự không có lý do nào đểkiểm tra nhiều hơn nữa dựa trên những gìbạn đã tìm thấy trong trường hợp này, trừkhi bạn có thể tìm thấy một số thông tinđặc biệt khác Tôi nghĩ rằng cho rằng nỗiđau của anh ấy lan tỏa hơn một chút sovới khu trú, và nghe có vẻ hơi giống bệnh

cơ xương khớp hơn là đĩa đệm, khi nhìnlại, bạn có xem xét việc thêm một XQ cộtsống ngực vào X-quang cột sống thắt lưngcủa bạn không? Đôi khi, chúng ta có thểthấy di căn trên cột sống ngực mà khôngthể nhìn thấy ở cột sống thắt lưng

UH: Tôi nghĩ rằng trong trường hợp này

chỉ vì thăm khám của ông ấy đã cho thấy

đau lan tỏa hơn và lên đến vùng ngực, thì

nhìn lại việc thêm hình ảnh ngực có thể có

lợi ích Nhưng một lần nữa, nếu việc đọc

phim là của bác sĩ ED chúng ta và có khả

năng không có những phim cũ để so sánh,

bạn có thể không phát hiện ra những gì

chúng ta phát hiện ra sau đó là bệnh di căn

ở các đốt sống của ông ấy Tiền sử, với

những bệnh đồng mắc này - tăng huyết áp,

tăng lipid máu - sẽ khiến bạn phải suy

nghĩ về những cơn đau không chỉ ung thư

di căn mà còn cả AAA, hay bóc tách Thời

gian của cơn đau của ông ta ngụ ý - đây là

một quá trình bệnh đã tiến triển trong 3

tuần qua Nó đã không xảy ra cấp tính như

ngày hôm qua Tuy nhiên, chúng ta phải

hỏi đã xảy ra chuyện gì chưa mặc dù

không có tiền sử chấn thương,? Với thời

gian khởi phát ngắn hơn, bạn cũng nên bắt

đầu xem xét nguyên nhân nhiễm trùng

Khi bệnh nhân già đi, họ sẽ có nguy cơ

cao hơn đối với những thứ có thể gây đau

lưng (nhiều hơn) so với những bệnh nhân

trẻ tuổi Tôi không biết liệu tôi có nhất

thiết phải làm xét nghiệm máu/dịch cho

tất cả bệnh nhân hay không, nhưng nếu

bạn nghi ngờ về một số loại tổn thương

ung thư, bạn cũng có thể kiểm tra xem

liệu nồng độ canxi có tăng hay không

PR: Rất tốt, đặc biệt ở những bệnh nhân

bị ung thư vú vì họ có thể bị biến chứng

nghiêm trọng do tăng calci máu và chúng

ta có xu hướng quên rằng nó có thể điều

trị được ngay cả khi họ đã bị di căn Tôi

nghi ngờ rằng chẩn đoán trong trường hợp

này chỉ có thể được xác định với MRI và

tôi không thấy bất kỳ dấu chỉ điểm nào

trong trường hợp này Chỉ định MRI củatôi tại ED là một hội chứng chèn ép/tắcnghẽn tủy và điều đó không hiện diện khibạn lần đầu tiên nhìn thấy bệnh nhân này

MB: Tôi xác định không thấy bất kỳ dấu

hiệu nào cho MRI tại ED vào thời điểmnày Chuyển BN đến MRI ngoại trú đểđánh giá thoát vị đĩa đệm hoặc các nguyênnhân khác gây đau của ông ấy là hợp lýnếu ông không khá hơn với liệu pháp điềutrị bảo tồn Không có triệu chứng thầnkinh nào cả, thật khó để chứng minh chụpMRI cấp cứu là đúng đắn

SG: Chìa khóa cho trường hợp này là theo

dõi Miễn là bạn rất rõ ràng rằng bệnhnhân này sẽ được theo dõi với bác sĩ giađình hoặc bác sĩ ung thư của ông ta trongvài ngày tới, ông ta sẽ được an toàn khixuất viện Tôi nghĩ bệnh nhân này cầnMRI, nhưng tôi không nghĩ rằng bệnhnhân này cần MRI tại ED Điều đó cầnđược truyền đạt cho cả bệnh nhân vàngười đang theo dõi bệnh nhân Nó cũngcần phải được ghi chép lại Trong ghi chúcủa bạn, bạn có thể nói rằng đây rõ ràng làbệnh cơ xương khớp ở một bệnh nhân cótiền sử ung thư tuyến tiền liệt

MB: Tôi không đồng ý với điều đó một

vài điểm Tôi sẽ nói miễn là anh ấy cótheo dõi tốt - theo dõi bởi bác sĩ gia đình,miễn là anh ấy được theo dõi tốt về bệnhung thư tuyến tiền liệt của anh ấy, nhưmức PSA hàng năm, thì tôi không biết liệuanh ấy có cần chụp MRI không Tôi chắcchắn không muốn đặt ra tiêu chuẩn rằngmọi người có tiền sử ung thư trên 60 tuổi

bị đau lưng đều cần chụp MRI, vì phần

lớn các trường hợp này vẫn sẽ là đau cơ

xương khớp Càng lớn tuổi, bạn càng có

xu hướng đau lưng

SG: Tôi đồng ý Tôi nghĩ rằng ông ấy nên

được hưởng một khóa trị liệu ngắn để

xem như thế nào Nhưng, rất rõ ràng,

chúng ta không nên bỏ qua cơn đau và nói

rằng đó là bệnh cơ xương khớp

MB: Tôi chỉ nói một cách thận trọng rằng

ông ấy không thực sự cần MRI, mà cần

một sự theo dõi tuyệt vời; ông ấy cần phải

có hướng dẫn xuất viện và nói rằng

“chúng tôi đang điều trị cơn đau lưng do

bệnh cơ xương khớp của ông, nhưng đây

có thể là một vấn đề nghiêm trọng hơn, và

ông cần phải được theo dõi bởi bác sĩ

Ông cần phải đảm bảo rằng căn bệnh ung

thư của ông đang được theo dõi một cách

thích hợp.”

PR: Tại thời điểm này, tôi cũng không

nghĩ nên chỉ định MRI Mặt khác, đây là

một bệnh nhân khiến tôi lo ngại vì tôi

không thực sự có một chẩn đoán để tôi

thấy hoàn toàn thoải mái Bạn có khuynh

hướng đưa bệnh nhân này trở lại ED

không? Thực tế của hệ thống phân phối y

tế của chúng tôi là việc ông ấy được theo

dõi với bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ ung thư

của ông ấy có lẽ sẽ không xảy ra trong

tuần này Tôi sẽ rất ngạc nhiên nếu bạn có

thể có một cuộc hẹn với ông ấy trong 48

giờ Tôi sẽ ngạc nhiên nếu bạn có thể có

một cuộc hẹn cho ông ấy trong tháng tới

Nhưng thực tế là bạn luôn có thể đưa ông

ấy trở lại ED Bạn sẽ có khuynh hướng

làm điều đó, hay bạn sẽ có xu hướng quan

sát ông ấy một chút để xem liệu bạn có

thể giải phóng nỗi đau của ông ấy không,

và có thể hoạt động tại nhà Về việc tôi cógiữ ông ấy qua đêm hay không sẽ tùythuộc vào việc cơn đau của ông có đượckiểm soát tốt bằng thuốc uống hay không.Tôi có lẽ sẽ chỉ bắt đầu vớiacetaminophen Tôi nghĩ chìa khóa ở đây

là thảo luận với ông ấy về việc chăm sócngoại trú của ông ấy như thế nào Ông ấy

có một bác sĩ gia đình? Đó có phải làngười thường xuyên theo dõi ông? Nếuông ấy đã không gặp một trong những bác

sĩ ngoại trú của minh trong một thời giandài, tôi sẽ nói rằng ông ấy cần được đánhgiá lại trong vòng 2 ngày, và nếu ông ấykhông thể có được một cuộc hẹn khámngoại trú trong khung thời gian này, ông

ấy nên quay lại ED Hướng dẫn chung củatôi cho mọi người là nếu các triệu chứngcủa họ trở nên tồi tệ hơn hoặc nghiêmtrọng rõ rệt, hoặc nếu xuất hiện các triệuchứng mới, thì họ nhất định phải quay lạiED

PR: Chúng ta đã nói về thuốc giảm đau

cho người lớn tuổi trước đó Mặc dù nhưbạn đã chỉ ra, 63 tuổi hầu như không già,bạn sẽ tiếp cận việc quản lý sự khó chịucủa ông ấy như thế nào trong ED? Mặc dùTylenol có vẻ tốt như mọi thứ khác đểgiảm đau, nhưng tôi tin rằng chỉ đúng với

những người được giảm đau nhờ nó, và có

lẽ chỉ có 40% Nhiều bệnh nhân khác

không giảm đau với Tylenol Bạn sẽ làm

gì cho bệnh nhân này nếu ông ấy không

đáp ứng với acetaminophen, hoặc bạn sẽ

sử dụng thuốc gì khác lúc ban đầu?

UH: Bất cứ khi nào tiếp cận một bệnh

nhân liên quan đến quản lý đau, tôi đều

hỏi “những gì bạn đã sử dụng ở nhà?”

Bệnh nhân này đã thử dùng

acetaminophen chưa, và ông ta đã dùng

liều bao nhiêu? Nếu không, như Maura đề

nghị, tôi sẽ thử nó lúc ban đầu Nếu không

hiệu quả, thì tôi có thể cân nhắc chuyển

sang NSAID Bệnh nhân này không thực

sự có bất kỳ bệnh đồng mắc đáng kể nào

Mặc dù ông bị tăng huyết áp, nhưng

không có tiền sử bệnh thận, cũng không

có tiền sử GERD hay bệnh tiêu hóa nào để

chống chỉ định Với ấn tượng ban đầu của

chúng tôi rằng đây là căng cơ lưng, tôi có

thể xem xét các NSAID ngắn hạn Sau đó

chuyển sang dùng opiate Tất cả phụ

thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cơn

đau Nếu anh ta cho cơn đau là 10/10 và

hoàn toàn không thể hoạt động thể chất vì

cơn đau này, điều đó cũng sẽ cho thấy tôi

sẽ quyết liệt như thế nào Tôi có thể bắt

đầu với opiate IV thay vì thử bằng đường

uống Nhưng một lần nữa, mục tiêu sẽ là

gì, và điều này sẽ được thảo luận với bệnh

nhân, “bạn mong đợi điều gì với việc

giảm đau? Bạn có mong đợi cơn đau là 0

hay bạn mong đợi cứu trợ chức năng? Có

phải cơn đau của bạn tồi tệ đến mức bạn

không thể đi lại nữa? Nếu chúng tôi có thể

khiến bạn đi lại và giảm đau từ mức 9

xuống 6, điều đó có phù hợp với bạn

không?” Thảo luận về những kỳ vọng của

bệnh nhân, về cách chúng tôi dự định cốgắng quản lý điều trị đau của ông ấy vàlàm thế nào để đạt được những mục tiêu

đó là rất quan trọng ở những bệnh nhânnày Với người lớn tuổi, mục tiêu ED cuốicùng là quản lý bằng thuốc giảm đauđường uống Trong trường hợp này, nếuchúng tôi cho họ về với thuốc giảm đauopiate, chúng tôi cũng nên đưa ra chế độđiều trị cho đường ruột

PR: Để quay trở lại cuộc thảo luận về

MRI của chúng tôi thêm một chút nữa,nếu bạn thấy rằng bệnh nhân này khôngđáp ứng với phác đồ giảm đau và bạnthậm chí phải thêm opiates nhưng mặc dù

đã thêm opiates nhưng bệnh nhân vẫnkhông thoải mái tại ED, bạn sẽ coi đó làmột chỉ định cho MRI chứ?

ăn và đi bộ; sau đó họ có thể về nhà theodõi

PR: Ý tôi là không phải bệnh nhân đau

không thuyên giảm hoàn toàn, mà là bệnh

nhđn đau ngăy căng nặng hơn mặc dù có

opiates Tôi đê phât hiện một văi hội

chứng chỉn ĩp tủy sống ở những bệnh

nhđn cụ thể đó trước khi họ biểu hiện ra

câc dấu hiệu thần kinh, một trong số họ

thực sự bị mất trương lực cơ thắt vòng

trực trăng khi chụp MRI Đôi khi, nếu lần

thăm khâm đầu tiín của bạn lă đm tính,

mă bạn không thăm khâm lại, đặc biệt nếu

đó lă thăm khâm trực trăng Nhưng tôi sẽ

chụp MRI ở một bệnh nhđn không giảm

đau vă ngăy căng nặng hơn

MB: Nếu ông ấy trở nín tồi tệ hơn, tôi

chắc chắn sẽ lăm MRI Nhưng rất nhiều

lần, tôi rất mệt mỏi với dđn Baltimore của

chúng tôi - những người “dị ứng” với

Tylenol, nhưng có thể dùng Percocet Một

số người trong số họ sẽ không giảm đau vì

những vấn đề lợi ích đằng sau đó (để được

chụp phim, lăm XN thím hay cho thím

thuốc gđy nghiện…) Nhưng nếu tôi nghĩ

đó lă một cựu chiến binh Việt Nam 63

tuổi khắc kỷ - người không bao giờ phăn

năn về bất cứ điều gì - thì hoăn toăn đúng

PR: Tôi bắt đầu phải vượt qua một thănh

kiến chống lại sự đau lưng Nhưng khi đê

vượt qua nó, đđy lă những bệnh nhđn lăm

tôi lo lắng vì nó rất khó để tìm ra chẩn

đoân của họ

PR: Bạn có thể cho chúng tôi biết những

gì đê xảy ra với bệnh nhđn tội nghiệp năy?

UH: Bệnh nhđn năy đê trở lại sau 3 ngăy

từ lần khâm đầu tiín Bđy giờ ông ấy đê

không thể đi lại do yếu 2 chi dưới vă tiểu

không tự chủ Sau đó, ông được chụp

MRI khẩn vă phât hiện di căn, đâng chú ý

nhất lă có bằng chứng chỉn ĩp tủy ở L2.Ngay lập tức, ông ấy được tiím một liềudexamethasone IV để cố gắng giảm sưng

nề, được nhập viện vă trải qua xạ trị khẩncấp cho cột sống thắt lưng vă phẫu thuậtgiải phóng chỉn ĩp, nhưng thật khôngmay, câc triệu chứng thần kinh của ông đêkhông cải thiện Chẩn đoân bệnh nhđn năy

lă chỉn ĩp tủy sống âc tính, có khả năng lă

do ung thư tuyến tiền liệt của ông ấy, vẵng ấy đê chết khoảng 5 thâng sau đó dobiến chứng của bệnh ung thư tiến triển

PR: Nhìn lại, những di căn đó có thể quan

sât được trín phim XQ cột sống thắt lưngtrước đó, hay chúng chỉ xuất hiện trínMRI?

UH: Chúng có thể quan sât được Khi

nhìn lại, nó dễ dăng nhận thấy hơn sau khibạn biết chẩn đoân

PR: Chă, một lần nữa tôi sẽ không đổ lỗi

cho bất cứ ai vì đê bỏ sót nó Nó không rõrăng lắm - nó không giống như đa u tủy rõrăng của câc vùng di căn, vă chúng có thể

dễ dăng bị bỏ sót Tôi không biết những gìbạn có thể đê lăm trong chuyến thăm đầutiín đó: xĩt nghiệm mâu/dịch đặc biệt cóthể cho bạn manh mối Tôi không chắcđiều đó có tạo ra bất kỳ sự khâc biệt năokhông bởi vì nghe có vẻ ông ấy đê khôngđâp ứng với xạ trị hay steroid Ông ấy chỉ

bị một căn bệnh cực kỳ tồi tệ Có lẽ trongtương lai, bạn hoăn toăn có xu hướng chỉđịnh PSA như lă một phần trong việckiểm tra tổng quât của bệnh nhđn lớn tuổi

bị đau lưng?

SG: Vấn đề với các test, chẳng hạn như

PSA hoặc các xét nghiệm khẩn không

thường gặp, là chúng sẽ không có kết quả

một cách nhanh chóng và thường được

thực hiện theo đợt và chỉ chạy một vài lần

mỗi tuần Với kết quả không có sẵn sau

1-2 ngày kể từ lúc chỉ định, lợi ích của

chúng trong cấp cứu bị hạn chế nghiêm

trọng Ngoài ra, bất kỳ xét nghiệm nào

không có kết quả trong chuyến thăm ED

này đều trở thành gánh nặng/khoản nợ khi

gặp phải những khó khăn trong việc đảm

bảo những kết quả đó được theo dõi một

cách thích hợp

PR: Bạn có ý kiến cuối cùng nào không?

UH: Tôi nghĩ rằng đây là một ví dụ rất

hay về case lâm sàng, ở những bệnh nhân

lớn tuổi, các chẩn đoán sẽ không được

viết trên trán của họ, họ sẽ rất khó nhận

thấy Tôi không nghĩ rằng có bất cứ điều

gì trong việc quản lý bệnh nhân này ở lần

khám ED đầu tiên là không chính xác Tôi

nghĩ rằng bệnh nhân này đã được quản lý

rất tốt, và một cuộc thăm khám rất kỹ

lưỡng đã được ghi nhận, và các XN thích

hợp đã được thực hiện Vấn đề là với

người lớn tuổi, họ vào viện với các biểu

hiện không điển hình, bệnh sử phức tạp và

chúng ta phải nhận thức được các chẩn

đoán khó nhận thấy

PR: Tôi sẽ chỉ nhắc nhở mọi người một

lần nữa rằng việc theo dõi những bệnh

nhân này khó hơn nhiều ở hầu hết các

bệnh viện so với những gì chúng ta nghĩ

Có lẽ tôi đã điều chỉnh nhiều hơn vì một

số kinh nghiệm cá nhân trong việc cố

gắng theo dõi, và tôi nghĩ rằng đây là

trường hợp mà chúng ta có thể sử dụng

ED một cách có lợi Trong 3 ngày trướckhi ông ấy trở lại, chúng tôi không biếtnhững nỗ lực của ông ấy để được theodõi, liệu ông ấy có tuân thủ các hướng dẫnhay không Với bệnh nhân lớn tuổi màchúng tôi không có chẩn đoán rõ ràng,chúng tôi có thể làm cho bệnh nhân đómột dịch vụ tuyệt vời bằng cách đơn giản

là yêu cầu ông ta quay lại ED cho lần táikhám đầu tiên

MB: Thách thức lớn nhất là chúng ta phải

thay đổi tâm lý của rất nhiều bác sĩ ED.Nhiều nhân viên của tôi dường như tiếpcận những bệnh nhân này với sự thù địchkhi chúng tôi nhìn thấy họ chỉ một vàingày trước đó Tôi không bao giờ bị phục

vụ chậm trễ nếu tôi đến Starbucks hơnmột lần một tuần, nhưng chúng tôi làmđiều đó với bệnh nhân của chúng tôi quáthường xuyên Chúng ta cần thay đổi toàn

bộ văn hóa của cấp cứu để chúng ta là nơitheo dõi thường xuyên cho một số bệnhnhân có tình trạng bệnh chưa được chẩnđoán, và chúng có thể gây tử vong Nếu

họ quay trở lại sau đó, chúng ta, những cơ

sở y tế, có lẽ vẫn chưa đáp ứng nhu cầucủa họ, và chúng ta phải xem xét lại cáchđối xử tốt nhất với họ

PR: Tôi cảm thấy mệt mỏi khi nghe các

đồng nghiệp của mình nói rằng “đây làmột case không phù hợp cấp cứu.” Khôngphải như thế, ngay cả khi đó là một ngườitìm kiếm thuốc/lạm dụng thuốc Mỗi bệnhnhân đến là một người đảm bảo rằng tôi

có một công việc Thực tế là, nếu tôi đãyêu cầu một bệnh nhân quay lại sau 2ngày, vậy thì tại sao một bác sĩ khác lại

khinh miệt bệnh nhân bởi vì “đó là trường

hợp vào cấp cứu quá thường xuyên và

không phù hợp.” Tôi nghĩ rằng chúng ta

phải thay đổi thái độ của mình, và cách

duy nhất để làm điều đó là truyền đạt điều

này đến bác sĩ nội trú của bạn để không

chịu đựng những lời phàn nàn về các lượt

vào không phù hợp, và cố gắng thuyết

phục họ rằng chúng chỉ rút ngắn sự

nghiệp và niềm vui nghề nghiệp của bản

thân nếu họ bắt đầu đánh giá bệnh nhân

một cách quá khắc nghiệt Tuy nhiên, đó

là một điều khó thay đổi

Section III: Concepts

Tổng quan

Đau lưng cấp tính được trải qua bởi hơn

90% người trưởng thành trong suốt cuộc

đời của họ và là lý do phổ biến thứ hai để

đến bác sĩ [1] Đối với phần lớn bệnh

nhân, nguyên nhân gây đau lưng không đe

dọa đến tính mạng và các triệu chứng

thường hết sau 4-6 tuần Thật không may,

có tới 10% bệnh nhân bị đau lưng cấp tính

cấp này có thể là thách thức ở người cao

tuổi, vì nhiều yếu tố ảnh hưởng đến các

dấu hiệu và triệu chứng của các chẩn đoán

quan trọng này Phần dưới đây sẽ tập

trung vào biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán

và điều trị các trường hợp khẩn cấp đe dọa

tính mạng ở bệnh nhân cao tuổi bị đau

lưng cấp tính

Thảm họa từ mạch máu

Bóc tách động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ (AD: aorticdissection) cấp ước tính ảnh hưởng đến 5-30/1.000.000 bệnh nhân mỗi năm vàchiếm 0,003% bệnh nhân đến ED vì đaulưng, ngực hoặc đau bụng cấp tính [3, 4]

AD là một cấp cứu mạch máu thực sự có

tỷ lệ tử vong cao Trên thực tế, tỷ lệ nàytăng 1-2% cho mỗi giờ chậm trễ trongchẩn đoán và điều trị [5] Thật không may,

sự chậm trễ trong chẩn đoán là phổ biến

và ảnh hưởng xấu đến kết cục của bệnhnhân [4, 6, 7]

Không có gì đáng ngạc nhiên, AD ảnhhưởng đến bệnh nhân cao tuổi phổ biếnhơn so với các nhóm tuổi trẻ hơn Trênthực tế, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 60đến 80 tuổi [8] Các yếu tố nguy cơ mắc

AD ở người cao tuổi bao gồm tăng huyết

áp, tăng lipid máu, hút thuốc, giới tínhnam, bất thường động mạch chủ sẵn có,phẫu thuật tim trước đó và các bệnh môliên kết như hội chứng Marfan’s vàEhlers–Danlos [8–10]

Biểu hiện lâm sàng của AD ở bệnh nhâncao tuổi rất khác nhau Các sách giáo khoa

cổ điển mô tả cơn đau xé rách lưng hoặcngực là không thường gặp[11] Thườnggặp hơn là bệnh nhân mô tả sự khởi phátđột ngột của một cơn đau dữ dội đạt đếncường độ tối đa ngay sau khi khởi phát[11, 12] Hơn nữa, có tới 53% bệnh nhân

AD bị đau lưng, đặc biệt là những bệnhnhân bị bóc tách quai động mạch chủxuống [6] Cơn đau cũng có thể được mô