Case lâm sàng trong thờ máy

- Khó khăn khi tìm PEEP tối ưu ở giai đoạn sau (giảm giãn nở phổi, giảm MV). Tư thế nằm sấp - Khó khăn khi có CVVH Thông khí xả áp APRV,[r]

CASE LÂM SÀNG TRONG THỞ MÁY

BS Nguyễn Hoàng Sơn Khoa Hồi sức tích cực – BV Phổi Trung ương

Case Lâm sàng 1

● BN nam, 64 tuổi

● Vào viện 27/12/2019

● Diễn biến 1 tuần, ho khạc đờm + sốt cao, max 40 độ

● Khó thở tăng dần Mệt mỏi Điều trị BV tỉnh -> CT tổn thương phổi lan tỏa, TD

Lao phổi -> BV Phổi TƯ

Lâm sàng Lúc vào viện: Tỉnh, khó thở liên tục, BMI:17.5

Rales nổ rải rác 2 bên SpO2 90%

XN máu BC: 10.9 N: 86%

HC/Hb/Hct: 4.7/15.1/43 TC: 100 Pro-calcitonin: 1.74 CRP: 261

D-Dimer: 3530 Pro/Alb: 52/23 ABG lúc vào pH/PCO2/PO2/HCO3-: 7.486/35.1/60.1/26.7

Vi sinh Test cúm A-B: Âm tính AFB đờm: Âm tính

Cấy máu: Âm tính Cấy đờm: VK A.baumanii + Nấm Aspergillus CĐHA SA tim: EF 84% HoC nhẹ

Chẩn đoán: Suy hô hấp - Viêm phổi nặng

CLVT tuyến trước (26/12)

Thời gian 27/12 29/12

Khí máu

(pH/PCO2/PO2/HCO3)

13h: 7.48/35.1/60.1/26.7 21h: 7.45/23.5/92.8/24.5

6h: 7.34/41.9/83.6/23.2 Trước NKQ: 7.29/57.3/68/28.2 TM1h: 7.37/46.4/91.3/16.9

Xử trí oxy mask 10l/phút NIV -> IPPV (VCV)

Vt 400 f 18 FiO2 60% PEEP: 5

ABG 7.43/42.6/79.3/28.4

7.41/44.9/102/28

7.43/43.4/81.8/29 7.22/75.3/71.7/30

7.16/86.9/105.2/31.5/2.7 7.15/83.5/96.2/28.3 7.17/90.8/64.3/33.6 Mode VC+: Vt:400; f 18,

FiO2 0.6; PEEP 5-8

(ARDSnet) VC+: Vt:260-290; f 35, FiO2 0.6-1; PEEP 12-18 Huy động phế nang CVVH

KQ Vte: 380-400; MV: 6.8-7.5

Pplat: 26-28

Vte: 250-300;

C: 14-16 Pplat: 28-32

Vte: 200-260;

C: 11-12 Pplat > 30

CLVT 03/1

Điều trị

● Kháng sinh: Tiennam + Ciprobay => Theo KSĐ: Tiennam + Colistin

● Kháng nấm: Ampholip

● Corticoid

● Dinh dưỡng: BMI: Bổ sung Albumin, h/c dinh dưỡng, ăn qua sonde

● CVVH

Bàn luận

HỒI SỨC BAN ĐẦU VÀ XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

Đặc điểm:

● Khởi phát cấp tính (trong1 tuần)

● Có yếu tố nguy cơ*

● Tổn thương thâm nhiễm lan tỏa cả 2 phổi

● PaO2/ FiO2:165 (oxy mask 10l/phút.!)

● Không có bằng chứng về tình trạng suy tim trái

(EF 84% )

Yếu tố nguy cơ

Tại phổi

● Viêm phổi

● Cúm

● Nhồi máu phổi

● Viêm phổi hít

● Ngộ độc khói

● Đụng giập phổi

● Đuối nước

● Thuyên tắc tĩnh mạch do khí

Ngoài phổi (thứ phát)

● Nhiễm khuẩn huyết

● Viêm tụy cấp

● Truyền máu

● Thuyên tắc mỡ

● Bỏng nặng

● Đa chấn thương

● Tắc mạch ối

● Phù phổi cấp do nguyên nhân thần kinh

● Tuần hoàn ngoài cơ thể

● Phản ứng thuốc (aspirin, nitrofurantoin)

ĐÁNH GIÁ CÓ CẦN THỞ CPAP HAY NIV

● NIV / CPAP có vai trò rất hạn chế

với bệnh nhân ARDS tiến triển

● Theo dõi sát 1-2h không đáp ứng:

○ Gắng sức

○ Giảm ý thức

○ Toan hô hấp

○ SpO2 < 90%

● => THỞ MÁY XÂM NHẬP

CÀI ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ

Ban đầu:

(IBW: 52 kg – BW: 44kg)

(ARDSnet)

Cố gắng đạt mục tiêu thông khí

ABG 7.29/57.3/68/28.2

=> 7.37/46.4/91.3/16

7.43/42.6/79.3/28.4 7.41/44.9/102/28

7.43/43.4/81.8/29 7.22/75.3/71.7/30

Mục tiêu:

PaO 2 = 55-80 mmHg hoặc SpO 2 = 88-95%

Mod

e

VCV: Vt 400 f 18

FiO2 60% PEEP: 5

VC+: Vt:400; f 18, FiO2 0.6; PEEP 5-8

VC+: Vt:260-290; f 35, FiO2 0.6-1; PEEP 12-18 Huy động phế nang.

Theo ARDSnet

KQ Pplat <30 SpO2 94% Vte: 380-400;

MV: 6.8-7.5 Pplat: 26-28

SpO2: 90-92

Vte: 250-300;

C: 14-16 Pplat: 28-32

Pplat< 30 cm H 2 O pH: 7.30-7.45

CÀI ĐẶT THÔNG SỐ MÁY THỞ

Cố gắng đạt mục tiêu

thông khí

2/1 (ARDSnet)

3/1

ABG Mục tiêu:

PaO 2 = 55-80 mmHg

hoặc SpO 2 = 88-95%

7.43/43.4/81.8/29 7.22/75.3/71.7/30

7.16/86.9/105.2/31.5/2.7 7.15/83.5/96.2/28.3 7.17/90.8/64.3/33.6

0.6-1; PEEP 12-18 Huy động phế nang.

VC+

Huy động phế nang.

KQ Pplat< 30 cm H 2 O

pH: 7.30-7.45

Vte: 250-300;

C: 14-16 Pplat: 28-32

Vte: 200-260;

C: 11-12 Pplat > 30

Khó khăn khi muốn đạt mục tiêu thông khí

Mục tiêu thông khí

PaO 2 = 55-80 mmHg

hoặc SpO 2 = 88-95%

-Giảm trao đổi oxy hóa máu: Block phế nang-mao mạch, viêm, tổn thương

kẽ do viêm, huyết động, chấn thương thể tích…

Pplat< 30 cm H 2 O - Giảm Độ giãn nở phổi -> dù giảm Vt nhưng Pplat > 30.

pH: 7.30-7.45 - Giảm Compliance, Giảm Vt -> giảm MV

- Tăng PEEP -> giảm Driving Pressure -> Giảm Vt -> Toan hô hấp/Giảm SpO2 tức thời.

- Tăng PEEP -> Tăng Driving Pressure -> Chấp nhận Tăng Pplat-> Duy trì Vt?

TRƯỜNG HỢP GIẢM OXY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Chiến lược cho BN

Nghiệm pháp huy động

phế nang.

Tìm PEEP tối ưu

- 40 cmH2O/30-40s.

- Khó khăn khi tìm PEEP tối ưu ở giai đoạn sau (giảm giãn nở phổi, giảm MV)

Tư thế nằm sấp - Khó khăn khi có CVVH

Thông khí xả áp APRV,

High-frequency

ventilation

- Chưa áp dụng.

ECMO - Là cơ hội cuối cùng cho NB có thêm thời gian chờ đáp ứng.!?

- Phụ thuộc điều kiện từng gia đình.

Điều trị khác

● Kháng sinh: Chủ động sớm điều trị KS trước khi có KSĐ và kháng nấm sớm

● Glucocorticoid: Solumedrol 40mg/ngày

● Kiểm soát bilan dịch:

Quá tải dịch + tăng tính thấm là 1 trong các nguyên nhân tổn thương phổi tăng

○ Hạn chế dịch

○ CVVH

○ Bilan âm

○ Bù albumin

Case Lâm sàng 2

● BN nam, 83 tuổi

● Vào viện: 11/1/2020

● Tiền sử: COPD nhiều năm, điều trị không thường xuyên

● Lý do vào viện: Khó thở

● Diễn biến: 1 tuần, ho + khạc đờm đục + khó thở tăng dần, tự điều trị thuốc +

tại cơ sở 1 tuần không đỡ -> BV Phổi TƯ

Lâm sàng Tỉnh, mệt nhiều, khó thở, co kéo cơ hô hấp

Nhịp thở 30 l/phút SpO2 88%

Rales rít, rales ngáy 2 bên, giảm thông khí

Thở oxy kính mũi

XN máu BC: 32 G/l N: 96.8%

Ure/Cre: 7.0/52; GOT/GPT: 25/18 Pro/Alb: 62/32

CRP: 45 ABG lúc vào 7.32/62.3/87.1/33.2

Vi sinh AFB âm tính

Cấy đờm: âm tính CĐHA Khí phế thũng

Chẩn đoán: Suy hô hấp – Đợt cấp COPD

Khí

máu

7.32/62.3/87.1/

33.2

7.41/51.6/105/37 7.45/45.6/120.3/32.6 7.46/40.5/69.2/29.7

Xử trí NIV:

PEEP 5

PS 10 cmH2O

FiO2: 40%

PEEP 5

PS 10 cmH2O FiO2: 40%

PEEP 5

PS 8 cmH2O FiO2: 25%

Oxy kính mũi 2l/ph

KQ Đáp ứng tốt

Đỡ mệt

SpO2: 95%

Ý thức tỉnh, kích thích, khó chịu với máy

-> Điều chỉnh PS + Động viên BN

Đáp ứng tốt

Đỡ rales co thắt

Giãn

PQ

Combivent +

Pulmicort

Corticoid toàn

thân + KS

Combivent + Pulmicort + Spiriva

Combivent + Pulmicort + Spiriva

Bàn luận

● Nhu cầu thông khí hỗ trợ: NIV Có thể sử dụng cho những bệnh nhân mệt cơ

nhiều, thở gắng sức dù đã được điều trị thuốc một cách tích cực

● Chủ động NIV sớm

● Cần sự hợp tác của người bệnh

● Nhu cầu oxy trong COPD không lớn

○ Công thức Sorbini:

○ • PaO2 = 103,5 – (0,42 x tuổi) ± 4

○ • 20 tuổi: 103,5 – (0,42 x 20) ± 4= 91-99

○ • 70 tuổi: 103,5 – (0,42 x 70) ± 4= 70-78

● Dự phòng đợt cấp + Theo dõi sát đánh giá nguy cơ thở máy xâm nhập

Case Lâm sàng 3

● Người bệnh Nam- 71 tuổi

● Tiền sử: Chẩn đoán và điều trị COPD 13 năm + THA

● Diễn biến: Xuất hiện đợt cấp COPD (khó thở liên tục, tăng dần, tiến triển suy

hô hấp, dùng thuốc tại nhà không đỡ -> BVĐK tỉnh đặt NKQ thở máy (2 ngày)

-> Rút NKQ -> sau 3 ngày chưa ổn định (khó thở tăng, đờm đục, mệt mỏi ăn

kém) -> chuyển BV Phổi TW

Lâm sàng

Lúc vào

Tỉnh, G 15 Oxy kính mũi 3l/ph Phổi giảm thông khí, rales rít, ngáy, rales nổ 2 bên SpO2 93% M 95 HA 130/85

XN máu Ure/Cre: 10/52 Pro/Alb

ProBNP 203 CRP: 65

ABG lúc vào 7.38/64.6/67.2/38.5

Vi sinh Đờm: A.Baumanii

Vi nấm đờm: Asspergillus CĐHA SA: Dày nhĩ trái

Chẩn đoán: Suy hô hấp – Viêm phổi - Đợt cấp COPD

Diễn biến tổn thương phổi trên xquang

15-Dec 16-Dec 16-Dec 17-Dec 18-Dec 19-Dec 20-Dec 21-Dec 22-Dec

Thông số thở máy

Ban đầu: PCV

● PC: 20 cmH2O PEEP 5 FiO2: 40-60% f:18 l/phút

● Đảm bảo Vt 8-10ml/kg

Cai thở máy:

● SIMV -> CPAP+PS +/- T-Tube

● Cai máy ngắt quãng

● Theo dõi sát các tiêu chí cai máy thành công/thất bại

Quá trình Điều trị

● Kháng sinh + Kháng nấm: Meronem + Colistin + Ampholip

● Giãn phế quản: Combiven + Pulmicort + Spiriva

● Corticoid toàn thân

● Dinh dưỡng + PHCN

● Cai thở máy ngắt quãng

● Xem xét mở khí quản