Tỷ lệ người bệnh tuân thủ uống thuốc tốt ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Ninh Văn Đông tại Hà Nội năm 2010 68% [3], Hoàng Cao Sạ tại Hà Nội và Vĩnh Phúc [r]
Trang 1NGUYỄN HUY ĐẠI
TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Hà Nội - 2019
Trang 2NGUYỄN HUY ĐẠI
TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
Trang 3ĐTĐ Đái tháo đường
ĐTNC Đối tượng nghiên cứu
HATT Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trương
NMCT Nhồi máu cơ tim
PTCS Phổ thông cơ sở
PTTH Phổ thông trung học
TBMMN Tai biến mạch máu não
THA Tăng huyết áp
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
Trang 41.1.1 Định nghĩa huyết áp 3
1.1.2 Định nghĩa tăng huyết áp 3
1.1.3 C hẩn đoán tăng huyết áp 3
1.1.4 C hẩn đoán mức độ tăng huyết áp 4
1.1.5 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp 4
1.1.6 Bi ến đổi sinh lý của huyết áp 5
1.2 Đánh giá người bệnh tăng huyết áp 7
1.2.1 Khám lâm sàng và xét nghiệm 7
1.2.2 Tiền sử gia đình 8
1.2.3 Khám thực thể 8
1.2.4 Đánh giá cận lâm sàng 8
1.3 Các triệu chứng của bệnh tăng huyết áp 9
1.4 Nguyên nhân gây ra tăng huyết áp 9
1.5 Các yếu tố nguy cơ 10
1.6 Các biến chứng của tăng huyết áp 11
1.7 Thái độ xử trí bệnh nhân tăng huyết áp 12
1.8 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp 13
1.9 Điều trị tăng huyết áp 13
1.9.1 Điều trị không dùng thuốc 13
1.9.2 Điều trị bằng thuốc hạ huyết áp 14
1.9.3 Theo dõi bệnh nhân tăng huyết áp 14
1.10 Phòng ngừa bệnh tăng huyết áp 15
1.11 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam 15
1.11.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới 15
1.11.2 Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam 16
1.12 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp 17
1.12.1 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp 20
Trang 51.13 2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy
cơ ở Việt Nam 25
1.14 Khung lý thuyết nghiên cứu 29
C HƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1 Đối tượng nghiên cứu 30
2.1.1 Đối tượng 30
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30
2.2 Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 30
2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31
2.4 Xử lý và phân tích số liệu 31
2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 31
2.6 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị bệnh tăng huyết áp trong nghiên cứu 34
2.7 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 36
2.7.1 Hạn chế 36
2.7.2 Sai số có thể gặp và biện pháp hạn chế 36
Biện pháp khắc phục: 36
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 36
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 38
Bi ểu đồ 1.1 Kiến thức của người bệnh về bệnh tăng huyết áp 44
3.2 Th ực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tăng huyết áp tại ba Trạm Y tế của huyện Phú Xuyên, Hà Nội năm 2019 44
3.2.1 Thực trạng tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh tăng huyết áp 44 3.2.2 Thực trạng tuân thủ chế độ sinh hoạt, luyện tập của người bệnh 46
3.2.3 Thực trạng tuân thủ chế độ uống thuốc 47
Trang 64.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
4.2 Mức độ tuân thủ điều trị tăng huyết áp 57
4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp 64
KẾT LUẬN 69
1 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tăng huyết áp tại 3 xã, huyện Phú Xuyên, Hà Nội năm 2019 69
2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị 69
KHUYẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO 71
PHỤ LỤC 78
Trang 7B ảng 2 2 Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức tuân thủ điều trị tăng huyết áp 34
B ảng 2 3 Tiêu chuẩn đánh giá thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh 35
B ảng 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n=270) 38
B ảng 3.2 Đặc điểm bệnh tật của đối tượng nghiên cứu (n =270 ) 39
B ảng 3.3 Kiến thức của người bệnh về hậu quả nếu không tuân thủ điều trị tăng huy ết áp 39
B ảng 3.4 Kiến thức của người bệnh về biện pháp điều trị tốt nhất bệnh tăng huy ết áp 40
B ảng 3.5 Kiến thức của người bệnh về việc uống thuốc huyết áp 40
B ảng 3.6 Kiến thức của người bệnh về việc theo dõi huyết áp và đi khám định k ỳ 41
B ảng 3.7 Kiến thức của người bệnh về chế độ ăn uống trong điều trị tăng huyết áp 41
B ảng 3.8 Kiến thức của người bệnh về chế độ sinh hoạt, luyện tập trong điều trị tăng huyết áp 42
B ảng 3.9 Nguồn thông tin người bệnh tiếp cận được kiến thức về bệnh tăng huy ết áp 42
Bảng 3.10 Kiến thức của người bệnh về bệnh tăng huyết áp 43
B ảng 3.11 Thực trạng thực hiện chế độ ăn uống của người bệnh 44
B ảng 3.12 Chế độ sử dụng muối của người bệnh 45
B ảng 3.13 Mức độ sử dụng rượu bia của người bệnh 45
B ảng 3.14 Mức độ sử dụng thuốc lá/lào của người bệnh 45
B ảng 3.15 Thực trạng thực hiện chế độ sinh hoạt luyện tập của người bệnh 46
B ảng 3.16 Thực trạng uống thuốc điều trị của người bệnh 47
B ảng 3.17 Thực trạng người bệnh sử dụng các biện pháp điều trị khác 48
B ảng 3.18 Thực trạng khám và tư vấn của người bệnh tăng huyết áp 48
B ảng 3.19 Đánh giá thực hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp 49
B ảng 3.20 Mối liên quan giữa giới tính và tuân thủ điều trị của người bệnh 50
Trang 8b ệnh 52 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và tuân thủ điều trị của người bệnh 52
B ảng 3.25 Mối liên quan giữa bảo hiểm y tế và tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp 53
B ảng 3.26 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình có người mắc bệnh tăng huyết áp
và tuân th ủ điều trị của người bệnh 53
B ảng 3.27 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tuân thủ điều trị 53
B ảng 3.28 Mối liên quan giữa kiến thức về bệnh tăng huyết áp và tuân thủ điều
tr ị của người bệnh 54
Trang 9Bi ểu đồ 1.3 Kiến thức của người bệnh về bệnh tăng huyết áp 50
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một trong những bệnh mạn tính không lây nhiễm có tỷ
lệ người mắc cao nhất trong cộng đồng, bệnh gây nhiều biến chứng ở nhiều cơ quan đích, người mắc bệnh tăng huyết áp nếu không được điều trị đúng rất dễ bị các biến chứng và thường để lại di chứng làm cho người bệnh trở nên tàn phế,
bệnh có các biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong đột ngột vì vậy bệnh tăng huyết áp là mối đe doạ rất lớn đối với sức khỏe của cộng đồng Theo Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO), tăng huyết áp là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu [5]
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch, thường dẫn đến các biến chứng nặng nề như: suy tim, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não, xuất huyết não, suy thận, giảm thị lực, mù lòa dẫn đến ảnh hưởng lớn đến thể chất, tinh thần cũng như vật chất của người bệnh, gia đình và xã hội Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở các nước đã và đang phát triển Theo thống kê năm 2008, trên thế giới có khoảng 17,5 triệu người
tử vong do bệnh lý tim mạch trong đó có tăng huyết áp [8]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc tăng huyết áp là 8-18% dân số, đao động từ các nước Châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, Đài Loan 28%, tới các nước Âu - Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24% [39] Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2006, có khoảng trên 74,5 triệu người Mỹ bị tăng huyết áp; cứ 3 người lớn có một người bị t ăng huy ết á p [8] Trung Quốc năm 2002 ước tính có khoảng 153 triệu người mắc tăng huyết áp Vì
vậy, tăng huyết áp là vấn đề lớn đối với y tế cộng đồng đòi hỏi phải có sự can thiệp tích cực và thường xuyên [3] Nhiều nước trên thế giới đã có chương trình quốc gia phòng chống tăng huyết áp
Tại Việt Nam, tần suất mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng gia tăng và đáng báo động Một điều tra năm (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (từ 25 tuổi trở lên) tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta thì thấy
Trang 11tỷ lệ tăng huyết áp là 25,1%, nghĩa là cứ khoảng 4 người lớn ở nước ta thì có 1 người bị tăng huyết áp Với dân số Việt Nan là khoảng 90 triệu dân thì ước tính
sẽ có khoảng 11 triệu người bị tăng huyết áp [47]
Tăng huyết áp còn là nguy cơ hàng đầu của các biến chứng tim mạch, nguy cơ bị đột quỵ tăng gấp 4 lần, nguy cơ bị nhồi máu cơ tim tăng gấp 2
lần so với người không bị tăng huyết áp Nguy cơ tử vong cũng tăng gấp đôi khi số huyết áp tăng mỗi 20 mmHg huyết áp tâm thu và 10 mmHg huyết áp tâm
trương [8],[5]
Theo điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam tại 4 tỉnh phía Bắc năm
2003 cho thấy, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu (10%) gây suy tim tại
cộng đồng ở người lớn Việt Nam 46% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được điều trị tại Viện Tim mạch (2005) có liên quan với tăng huyết áp và hơn 1/3 bệnh nhân tai biến mạch máu não điều trị tại Khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai (2003) có nguyên nhân là tăng huyết áp Tăng huyết áp còn gây ra nhiều tai biến nguy hiểm đến tính mạng con người như cơn tăng huyết áp ác tính
Vì vậy, người ta coi “Tăng huyết áp là kẻ giết người thầm lặng”[Error! Reference source not found.9]
Với các lý do trên, việc tuân thủ trong điều trị nhằm khống chế được tăng huyết áp là rất quan trọng và cần được quan tâm Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về: “Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp và một số yếu tố
người bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giúp người bệnh kiểm soát tốt tăng huyết áp, tránh các tai biến nguy hiểm, làm
giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội.Nghiên cứu có 2 mục tiêu:
1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại ba Trạm Y tế xã của
huyện Phú Xuyên, Hà Nội năm 2019
2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp của
Trang 12đối tượng nghiên cứu
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Một số khái niệm về huyết áp và tăng huyết áp
1.1.1 Định nghĩa huyết áp
Huyết áp là áp lực ở trong lòng động mạch góp phần giúp cho máu được luân chuyển trong động mạch tới các mô và cơ quan Huyết áp tối đa (còn gọi
là huyết áp tâm thu) là do lực co bóp của tim tạo nên Huyết áp của chúng ta ở
mức cao nhất khi tim co bóp Trái lại huyết áp tối thiểu (còn gọi là huyết áp tâm
trương) là do trương lực thành mạch tạo nên (và trong thời kỳ tim giãn – tâm trương) Huyết áp bị ảnh hưởng bởi tim (sức co bóp và nhịp đập); độ quánh
của máu; thể tích máu lưu thông và bản thân thành mạch (sức đàn hồi)
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), huyết áp bình thường đo ở cánh tay là ≤120/80mmHg Huyết áp có đặc điểm là thay đổi theo thời gian, trạng thái tâm lý và một số yếu tố khác…[8]
Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp thường xuyên cao hơn mức bình
thường (huyết áp tâm thu và/ hoặc huyết áp tâm trương) Theo Tổ chức Y tế
Thế giới, THA khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương
≥90 mmHg [8],[Error! Reference source not found.9]
Tăng huyết áp có thể là tăng cả huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, hoặc
chỉ tăng một trong chỉ số đó Các chỉ số huyết áp 120-139/80-90 mmHg không được coi là bình thường nữa mà gọi là “Tiền tăng huyết áp”, nghĩa là sau này có nguy cơ bị tăng huyết áp thật sự cao gấp 2 lần so với người có huyết áp bình thường là <120/80mmHg
Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi theo từng cách đo huyết áp [6]
Trang 141.1.4 Ch ẩn đoán mức độ tăng huyết áp
Dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được có thể xác định mức độ THA
Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp
Phân độ HA Huy ết áp tâm thu
(Ngu ồn: Cập nhật hướng dẫn điều trị bệnh tăng huyết áp theo ESC/ESH 2018)
Phân độ THA dựa vào chỉ số huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr) hoặc chỉ một trong hai dạng đó Khi HATT và HATTr không cùng mức phân độ khác nhau thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức biến động của HATT [6]
Cơ chế bệnh sinh của THA còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ song cũng có
một số yếu tố đã được chứng minh và khẳng định Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố đó Trong 30 năm gần đây, các công trình đã khẳng định THA có thể xảy ra khi:
- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm
sẽ làm tăng hoạt động của tim, tăng thể tích tim trong 1 phút Hậu quả là sẽ gây ra phản ứng co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch
thận, làm tăng sức kháng ngoại vi mà cuối cùng là THA động mạch ổn định
- Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosterol (RAA)
Angiotensinogen
Trang 15- Giảm chất điều hòa huyết áp: đó là 2 chất prostaglandin E2 và kaliklein có ở
thận, chức năng sinh lý chủ yếu là điều hòa huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây ra tăng huyết áp
- Quá trình tự vữa xơ động mạch làm giảm sức đàn hồi thành mạch lớn và gây ra THA Quá trình này thường hay gặp ở người già, có đặc tính là huyết áp tâm thu tăng cao trong khi huyết áp tâm trương vẫn ở mức bình thường, người
ta gọi là bệnh tăng huyết áp do đàn hồi [2]
Có nhiều yếu tố tác động đến HA của con người HA của con người cũng thay đổi theo quy luật của các chu kỳ vật lý địa cầu, nhiệt độ, thời tiết, áp
Trang 16suất khí quyển, rối loạn từ trường quả đất, ánh sáng, tư thế… và các chu kỳ sinh học của cơ thể, tâm sinh lý của con người
- Huyết áp thay đổi theo lịch sinh học: Bằng máy theo dõi huyết áp liên tục 24/24 giờ, người ta thấy ngay trong một ngày, HA thay đổi theo nhịp sinh
học
Ban đêm khi người ta ngủ, tim ở trạng thái nghỉ ngơi, HA dần dần thấp
xuống, thấp nhất vào khoảng 2-3 giờ sáng Ban đêm HATT và HATTr đều giảm khoảng 20% so với ban ngày, đến gần sáng, HA tăng dần lên Khi bừng tỉnh, quả tim ở trạng thái làm việc mạnh hơn, HA tăng dần lên Ban ngày khoảng 9-12
giờ và khoảng 17 giờ chiều là những thời điểm HA tăng lên cao hơn rồi lại
giảm xuống chút ít
- HA thay đổi theo tuổi tác: Tuổi càng cao, HA sẽ có nguy cơ càng tăng dần Cùng với sự tăng tuổi, do nguyên nhân xơ vữa động mạch, thành mạch máu mất dần tính chun giãn, lòng động mạch nhỏ lại gây tăng huyết áp đặc biệt
là động mạch nuôi dưỡng hai quả thận và tim Khi mạch máu nuôi dưỡng thận
bị co nhỏ lại làm cho lượng máu nuôi dưỡng thận giảm đi, sinh ra chất nội sinh
có tác dụng gây tăng huyết áp
- HA thay đổi theo tư thế: HA có thể thay đổi theo tư thế của con
người Ngay ở tư thế ngồi có dựa lưng, HA cũng thấp hơn khi đo ở tư thế ngồi không dựa lưng Ở tư thế đứng, HA thường tăng hơn khi nằm 10 – 20 mmHg
- HA thay đổi theo trạng thái tâm lý: khi bị stress, adrenalin và một số chất nội sinh khác của cơ thể tăng tiết một cách hoàn toàn tự nhiên để giúp bạn
vượt qua stress, làm co thắt mạch máu, tim đập mạnh hơn, nhanh hơn… và hậu
quả là HA tăng cao
Hội chứng “Áo choàng trắng” là hiện tượng HA tăng vọt khi thầy thuốc đo HA cho bạn và là vấn đề THA hoàn toàn do yếu tố tâm lý chứ không phải bệnh lý
- Một số yếu tố khác liên quan đến THA:
+ Huyết áp tăng giảm theo thời tiết: khi thời tiết thay đổi huyết áp cũng
Trang 17thay đổi theo Trời lạnh mạch máu ngoại vi co lại để làm giảm sự thải nhiệt,
giữ nhiệt cho cơ thể, nên huyết áp tăng lên Ngược lại khi trời nóng mạch máu ngoại vi dãn ra nhằm tăng sự thải nhiệt để điều hòa nhiệt độ cho cơ thể thì huyết
áp hạ xuống
+ Huyết áp thay đổi tùy theo sự hoạt động của cơ thể Kể cả lao động trí
óc lẫn chân tay, khi cơ thể tăng cường vận động, nhu cầu oxy và năng lượng đảm bảo cho hoạt động đó tăng lên, tim phải làm việc nhiều hơn bằng cách tăng
tấn số và cường độ co bóp, do đó làm THA Khi nghỉ ngơi, huyết áp trở lại bình thường Trong lao động trí óc cũng vậy, khi lao động trí óc căng thẳng kéo dài liên tục huyết áp có thể tăng lên cao
+ Huyết áp có thể bị ảnh hưởng của thuốc, một số thuốc không kể các
loại chuyên điều trị tăng giảm huyết áp cũng có thể làm tăng hoặc giảm huyết
áp ví dụ adrenalin, thuốc tránh thai…
+ Huyết áp thay đổi theo giới: ở người bình thường, huyết áp ở nam cao
hơn nữ khoảng 3-5mmHg [Error! Reference source not found.9]
1.2 Đánh giá người bệnh tăng huyết áp
1.2.1 Khám lâm sàng và xét nghiệm
Khám và hỏi bệnh sử đầy đủ ở mọi bệnh nhân nhưng chỉ cần làm một số xét nghiệm thường quy
Đánh giá lâm sàng chú trọng các vấn đề sau đây:
+ Tìm căn nguyên THA thứ phát
+ Yêú tố chi phối
+ Biến chứng THA
+ Yếu tố nguy cơ BTM: Nguy cơ đột quỵ cao 10% đến trên 20% ở từng
người có yếu tố nguy cơ tim mạch [574]
+ Chống chỉ định với các thuốc cụ thể
Xét nghi ệm thường quy bao gồm:
+ Thử nước tiểu để phát hiện protein và hồng cầu
Trang 18+ Creatinin huyết thanh và điện giải đồ
+ Glucose máu, lý tưởng là lúc đói
+ Điện tâm đồ
Chụp X-quang, soi và cấy nước tiểu, siêu âm tim không được yêu cầu làm thường quy
Khai thác tiền sử gia đình đầy đủ, đặc biệt chú trọng vào THA, ĐTĐ, rối
loạn lipid máu, bệnh tim – động mạch vành sớm, đột quỵ và bệnh thận
Tiền sử lâm sàng bao gồm:
+ Các giá trị HA trước đây và tồn tại bao lâu
+ Các triệu chứng gợi ý nguyên nhân THA, sử dụng các thuốc hay các
chất làm THA như cam thảo, cocain, amphetamin và cyclosporin
+ Thói quen lối sống như: chế độ ăn mỡ (đặc biệt mỡ động vật), ăn nhiều muối, uống rượu, thuốc lá, lười tập luyện thể lực, tăng trọng từ khi bắt đầu trưởng thành
+ Triệu chứng trong quá khứ hoặc gần đây của bệnh ĐM vành, suy tim,
bệnh mạch máu ngoại biên hoặc mạch máu não, bệnh thận, ĐTĐ, bệnh Gout,
rối loạn lipid máu, giãn phế quản hoặc bất kỳ bệnh nào và các thuốc đã sử dụng để điều trị
+ Điều trị hạ HA trước đây, kết quả và tác dụng phụ
+ Các yếu tố về môi trường, gia đình và cá nhân có thể ảnh hưởng lên THA, nguy cơ tim mạch, tiến trình và kết quả của điều trị
Trang 19nguy cơ của THA thứ phát, tổn thương cơ quan đích
+ Các chỉ định cận lâm sàng thường quy bao gồm: đường máu (nên xét nghiệm đường máu lúc đói), Cholesterol toàn thể, Triglycerid, HDL-C, urat, Creatinin, Na+, K+, Hemoglobin và Hematocrit, nước tiểu (test que nhúng bổ sung bởi kiểm tra cặn lắng nước tiểu), điện tim
Nếu đường máu khi đói ≥ 6,1 mmol/L (110mg/dL) thì đường máu sau
ăn hoặc nghiệm pháp dung nạp Glucose nên được kiểm tra
1.3 Các tri ệu chứng của bệnh tăng huyết áp
người bị bệnh THA có thể gặp các triệu chứng sau:
- Đau đầu: đau khư trú vùng trán, chẩm hoặc thái dương, có khi đau nửa đầu, thường đau về đêm, đau tăng khi bị các kích thích mạnh như ồn ào, tức
giận… đau âm ỉ nhưng cũng có khi đau dữ dội
- Ù tai, hoa mắt, chóng mặt
- Đi lại loạng choạng không vững
- Hay quên, trí nhớ giảm, tập trung chú ý giảm…
- Rối loạn vận mạch: tê chân tay, mất cảm giác, run đầu chi…
- Chảy máu cam
- Rối loạn thần kinh thực vật: hay có cơn bốc hỏa, đỏ mặt, nóng bừng
người… thường gặp về đêm
Các triệu chứng trên là các triệu chứng không đặc hiệu của người bệnh THA, với những triệu chứng đó cũng là triệu chứng của nhiều bệnh khác
1.4 Nguyên nhân gây ra tăng huyết áp
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) Cần chú ý tìm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở người trẻ tuổi (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính
Các nguyên nhân gây THA thứ phát:
- Bệnh thận cấp hoặc mãn tính: viêm cầu thân cấp/ mãn, viêm thận kẽ,
Trang 20sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thân
- Hẹp động mạch thận
- U tủy thượng thận
- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)
- Hội chứng Cushing
- Bệnh lý tuyến giáp/ cận giáp, tuyến yên
- Do thuốc, liên quan đến thuốc
1.5 Các y ếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ
bệnh mạch vành và đột quỵ Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc
lá và cholesterol cũng dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch (BTM) với bất cứ
mức THA nào Do đó, nguy cơ tuyệt đối BTM ở bệnh nhân THA dao động
mạnh (khoảng trên 20 lần) tuỳ thuộc vào tuổi, giới, mức HA và sự hiện diện các yếu tố nguy cơ khác Theo một số nghiên cứu [53-54], nguy cơ đột quỵ cao 10% đến trên 20% ở từng người có yếu tố nguy cơ tim mạch Các yếu tố nguy
cơ tim mạch chủ yếu là:
- Rối loạn Lipid máu
- Đái tháo đường (theo nghiên cứu của Wei- Chuan Tsai) [63]
- Có Albumin niệu hoặc mức lọc cầu thận < 60 ml
- Tuổi (nam > 55, nữ > 65)
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ
<65 tuổi), theo nghiên cứu của Robert R Quinn [61]
- Quá cân/ béo phì; béo bụng
Trang 21- Hút thuốc lá
- Uống nhiều rượu
- Ít hoạt động thể lực
- Stress và căng thẳng tâm lý [6]
1.6 Các bi ến chứng của tăng huyết áp
Tăng huyết áp gây nên tổn thương ở nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc
biệt hay gặp là tổn thương ở tim, não, thận, mắt và mạch máu lớn những tổn
thương này được gọi chung là tổn thương ở cơ quan đích hay biến chứng của THA Các biến chứng của THA nguy hiểm không chỉ bởi vì có thể gây tử vong,
mà ngoài ra còn để lại những di chứng nặng nề (liệt do tai biến mạch não, suy tim, suy thận, mù lòa ) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và
là gánh nặng của gia đình và xã hội
- Biến chứng bệnh ĐM vành - NMCT: Đây là một trong nhữn biến chứng nguy
hiểm, gây tỉ lệ tử vong rất cao Cứ tăng mỗi 20mmHg HA tâm thu (khi HA tâm thu thay đổi từ 115-180mmHg) và/hoặc tăng mỗi 10mmHg HA tâm
trương (khi HA tâm trương tăng từ 75-100mmHg) thì tăng gấp 2 lần nguy cơ [54]
- Bi ến chứng suy tim: Tỷ lệ bị suy tim do THA đã tăng lên đáng kể
trong những năm gần đây Với phụ nữ và nam giới khoảng 40 tuổi, nguy cơ bị suy tim khoảng 20% trong những năm còn lại của cuộc đời
- Phình động mạch chủ (ĐMC) bụng: Tỷ lệ bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng ngày càng tăng lên do số người già có mang các yếu tố nguy cơ tim mạch từ thời trung niên ngày càng tăng THA là một trong các yếu tố nguy
cơ chính gây phình ĐMC bụng
- Phình tách ĐMC: Có tới 80% bệnh nhân bị phình tách ĐMC có THA
Cơ chế gây phình tách ĐMC bao gồm kết hợp cả tác động của sóng mạch tăng
và tiến triển của vữa xơ động mạch HA càng tăng thì bệnh nhân có nguy cơ bị phình tách ĐMC càng cao
Trang 22- Bệnh mạch máu ngoại biên: THA là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh
mạch máu ngoại biên Như tắc mạch, giãn mạch chi…
- Tai biến mạch máu não (TBMMN): Xuất huyết não và nhồi máu não là nguyên nhân gây tử vong rất cao, có thể gây liệt toàn thân hoặc nửa người làm cho bệnh nhân đi lại, sinh hoạt rất khó khăn, có khi phải nằm một chỗ phải
chăm sóc lâu dài tại nhà THA là nguyên nhân chủ yếu gây TBMMN Khoảng 50% trường TBMMN là do THA Người bị THA có nguy cơ bị TBMMN cao
gấp 3-4 lần so với người có HA bình thường, ngay cả những người có chỉ số
HA ở giới hạn cao của bình thường 130/86mmHg cũng có nguy cơ bị TNMMN tăng gấp 1,5 lần
- Suy thận mạn tính: Bệnh thận mạn tính là một biến chứng quan trọng
của THA và làm tăng nguy cơ tim mạch lên đáng kể vì các bệnh nhân bị giảm chức năng thận mức độ nhẹ (mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút) làm tăng
tỷ lệ bị tổn thương cơ quan đích, như phì đại thất trái, tăng độ dày lớp nội, đái ra protein, phù
- Các bi ến chứng về mắt: Mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị 1.7 Thái độ xử trí bệnh nhân tăng huyết áp
Thái độ xử trí BN THA cần phải căn cứ vào hai vấn đề mấu chốt:
- Chỉ số HA tâm thu và tâm trương
- Nguy cơ tim mạch tổng thể
Cần đặc biệt lưu ý:
- Cần điều trị ngay bằng thuốc hạ HA đối với những BN THA độ 3
hoặc ngay cả độ 1,2 nếu có nguy cơ tim mạch là cao hoặc rất cao
- Có thể bắt đầu bằng điều chỉnh lối sống và trì hoãn điều trị thuốc đến nhiều tuần lễ đối với những người bệnh độ 1,2 có nguy cơ tim mạch mức độ vừa hoặc đến nhiều với người bệnh THA độ 1 và không kèm theo yếu tố nguy
cơ nào Tuy nhiên, nếu sau đó vẫn không khống chế được tốt HA thì phải bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ áp [511]
Trang 231.8 M ục tiêu điều trị tăng huyết áp
- Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị THA là nhằm giảm tối đa và lâu dài nguy cơ bệnh tim mạch
- Đối với hầu hết các bệnh nhân, HA mục tiêu phải ở mức <140/90 mmHg, thậm trí thấp hơn nếu BN có thể dung nạp được
- Đối với BN ĐTĐ hoặc có nguy cơ cao/ rất cao, HA mục tiêu cần phải đạt là <130/80 mmHg
- Cần lưu ý là ngay cả khi điều trị phối hợp thuốc, HA tâm thu mục tiêu <140 mmHg hay <130 mmHg không phải lúc nào cũng đạt được và càng khó hơn nếu BN cao tuổi, có đái tháo đường hoặc có bệnh lý tim mạch kết hợp
- Theo kết luận của Roland E Schmieder: tăng huyết áp cần được điều
trị sớm và tích cực [62] Khởi đầu điều trị càng sớm càng dễ đạt HA mục tiêu khi chưa có tổn thương nhiều cơ quan đích
- Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài cùng với việc theo dõi chặt chẽ định kỳ [51]
1.9 Điều trị tăng huyết áp
1.9.1 Điều trị không dùng thuốc
Ở bệnh nhân THA độ 1, không có biến chứng BTM và không có tổn
thương cơ quan đích, đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4-6 tháng đầu Nên bắt đầu biện pháp thay đổi lối sống đồng thời với việc dùng thuốc ở
bệnh nhân THA có nguy cơ cao
- Giảm cân nặng
- Ăn hơi nhạt (hạn chế bớt lượng muối ăn hàng ngày)
- Tăng cường vận động thân thể
- Tăng cường ăn rau xanh, trái cây
- Ngừng hút thuốc lá, thuốc lào
- Giảm chất béo toàn phần, nhất là chất béo bão hòa
- Tăng cường ăn cá
Trang 241.9.2 Điều trị bằng thuốc hạ huyết áp
- Nhìn chung ở hầu hết BN, để đạt và duy trì được HA mục tiêu cần phối
Nhóm thuốc lợi tiểu thiazid
Nhóm thuốc chẹn kênh canxi
Nhóm ức chế men chuyển angiotensin 1
Nhóm ức chế thụ thể AT1 của angiotensin 2
Nhóm chẹn beta giao cảm
- Bệnh nhân THA cần được khám định kỳ đều đặn nhằm điều chỉnh chế
độ dùng thuốc thích hợp với chỉ số huyết áp cũng như phát hiện và xử trí các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra
- Tần suất theo dõi HA phụ thuộc vào đặc tính nguy cơ toàn bộ của người bệnh cũng như mức THA [22]
- Khi điều trị đạt được huyết áp mục tiêu ổn định, tần suất khám định kỳ
có thể giảm xuống (Khoảng 1 đến 3 tháng, tùy thuộc vào từng bệnh nhân) Tần
suất tái khám cũng không nên thưa quá vì sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự gắn kết thầy thuốc và bệnh nhân, một yếu tố hết sức quan trọng đối với hiệu quả điều trị
- Đối với bệnh nhân THA giai đoạn 1 hoặc có nguy cơ tim mạch thấp, có
thể khám định kỳ khoảng 1 – 3 tháng một lần, cần khuyên bệnh nhân tự đo HA tại nhà để theo dõi tốt hơn chỉ số huyết áp Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao
hoặc rất cao, cần khám định kỳ với tần suất dày hơn Khám định kỳ cũng được khuyến cáo ở những trường hợp chỉ thực hiện điều chỉnh lối sống
Trang 25- Khám định kỳ nhằm kiểm tra chỉ số huyết áp và đánh giá lâm sàng các
yếu tố nguy cơ cũng như mức độ tổn thương cơ quan đích
- Cần luôn tư vấn cho người bệnh là việc điều trị THA thường kéo dài và liên tục, thậm chí là suốt đời Việc tự ngưng thuốc sẽ làm HA tăng cao trở lại gây biến chứng nguy hiểm [51]
1.10 Phòng ng ừa bệnh tăng huyết áp
Những nghiên cứu kinh điển đã cho thấy, việc tôn trọng điều trị giảm được huyết áp đã ngăn chặn được đáng kể tử vong và tàn phế do các biến chứng
của THA gây ra Theo ước tính, nếu cứ giảm đi được 10 mmHg huyết áp tâm thu ở người bị THA thì giảm được khoảng 30% nguy cơ tử vong do bệnh tim
mạch và giảm được 40% nguy cơ tử vong do tai biến mạch máu não Để điều
trị có hiệu quả thì phải kết hợp giữa việc thay đổi lối sống, ăn uống, tập thể dục
và dùng thuốc đều đặn và liên tục theo chỉ định của thầy thuốc
- Giảm cân nặng nếu thừa cân
- Không hút thuốc lá, thuốc lào
- Ăn uống hợp lý, không ăn nhiều chất béo bão hòa
- Không ăn mặn (giảm muối trong khẩu phần)
- Tập thể dục đều đặn
- Không uống nước có cam thảo
- Uống rượu bia có chừng mực (nếu đã có thói quen)
- Tránh căng thẳng, tự tạo cho mình cuộc sống hài hòa
- Kiểm tra huyết áp thường xuyên hơn theo khuyến cáo
- Kiểm tra các nguy cơ khác: rối loạn đường máu, lipid máu…
1.11 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam
Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính phổ biến trên thế giới Theo WHO), THA là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng tới phân bố gánh nặng
bệnh tật toàn cầu [5]
Trang 26Tỷ lệ mắc bệnh THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang
ở mức rất cao, đặc biệt ở các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc THA ở Hoa Kỳ (2000) là 28,7%, ở Thụy Điển (1999) là 38,4%, ở Canada (1992) là 22%, ở CuBa là 45,9%, ở Anh (1998) là 38,8%, ở Ai Cập (1991) là 26,3%, ở Cameroon (1995) là 15,4%, ở Trung Quốc (2001) là 27,2%, ở Thái Lan là 20,5%, và ở Singapore (1998) là 26,6% [5]
Tại Trung Quốc, từ năm 1991 – 2000, Bộ Y tế đã thực hiện chương trình quản lý THA tại cộng đồng của 3 thành phố lớn là Bắc Kinh, Thượng Hải
và Quảng Châu Kết quả của điều tra sức khỏe năm 2001 cho thấy tỷ lệ phát
hiện sớm THA tăng từ 26,3% lên 44,7%; tỷ lệ người dân bị THA được điều
trị tăng từ 12,1% lên 28,2% và tỷ lệ kiểm soát được HA về bình thường tăng
từ 2,8% lên 8,1% Các biến chứng do THA gây ra cũng giảm đáng kể trong chương trình này: tỷ lệ mới mắc TBMNN giảm được 52% ở nam giới và 53%
ở nữ giới; tỷ lệ tử vong chung do đột quỵ cũng giảm được 54% [5]
Theo WHO, điều tra cộng đồng cho thấy THA không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ chiếm khoảng 70 – 75% ở bệnh nhân THA trên toàn thế
giới Tại Hoa kỳ năm 2006, có khoảng 77,6% là được biết bị THA Trong số
BN bị THA chỉ có 67,9% được điều trị và chỉ có 44,1% là được khống chế
tốt HA [8] Theo thông báo của Hội THA Tây Ban Nha năm 1996, tỷ lệ THA
của nước này là 30% ở người trưởng thành, tỷ lệ nhận biết và được điều trị ở
thập kỷ 80 là 50%, nhưng sau đó nhờ hoạt động tuyên truyền giáo dục sức khoẻ
và quan tâm tích cực của y tế, kết quả tăng thêm 20%
Tỷ lệ THA ở Việt Nam đang ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu của Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn phía Bắc Việt Nam chỉ là 1%, năm 1992 theo điều tra toàn quốc của Trần Đỗ Chinh và cộng sự, tỷ lệ này
là 11,7% và năm 2002, theo điều tra dịch tễ học THA và các yếu tố nguy cơ
tại 4 tỉnh phía Bắc Việt Nam là Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình và Nghệ An
Trang 27ở người dân trên 25 tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng đến 16,3%; trong đó tỷ lệ tăng huyết áp ở thành thị là 22,7% và ở nông thôn là 12,3% [18] Điều tra của
Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (từ 25 tuổi trở lên) tại 8 tỉnh và thành phố của nước ta (2008) cho thấy tỷ lệ THA đã tăng lên đến 25,1% [7]
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự trong điều tra dịch tễ học bệnh THA
năm 1992, tỷ lệ THA là 11,7% Theo nghiên cứu của Đào Duy An năm 2002, điều tra ban đầu chỉ số HA và tỷ lệ THA ở người dân tộc thiểu số tại thị xã Kon Tum cho thấy tỷ lệ mắc THA của người từ 18 tuổi trở lên là 12,54% và có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các dân tộc khác nhau [1]
Nghiên cứu của Hà Thị Hà năm 2010 thực hiện trên người cao tuổi Tiên
Du, Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ mắc THA là 40,3%, kiến thức của về bệnh THA là 17%, thực hành về phòng chống bệnh THA là 26% [306]
1.11.3 Tình hình tăng huyết áp tại Hà Nội
Những năm gần đây, Hà Nội cùng với sự phát triển của nền kinh tế đất
nước, đời sống nhân dân được nâng cao, những tác động của xã hội đã ảnh
hưởng rất nhiều đến tình hình bệnh tật nói chung và bệnh THA nói riêng
Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 1999 về đặc điểm dịch tễ
học THA tại Hà Nội ở lứa tuổi trưởng thành, trên 16 tuổi cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh THA chung là 16,05%, tỷ lệ mắc ở nam là 17,99%, ở nữ là
14,51% Độ tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng cao, đặc biệt từ 55 tuổi trở lên xấp
xỉ một nửa số nam giới ở Hà Nội bị THA và đối với phụ nữ, tỷ lệ này có ở nhóm
từ 65 tuổi trở lên [25Error! Reference source not found.]
1.12 Tuân th ủ điều trị tăng huyết áp
Tuân thủ điều trị THA là tuân thủ thực hiện chế độ ăn, luyện tập, sinh
hoạt, thực hiện uống thuốc và đi khám, kiểm tra huyết áp theo chỉ dẫn của bác sỹ
thích hợp ở tất cả các bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được số
Trang 28đo HA, giảm thuốc cần dùng… nhưng do việc tuân thủ này thường kém nên
cần theo dõi giám sát để khuyến khích người bệnh và bắt đầu dùng thuốc khi cần
- Chế độ ăn hợp lý đảm bảo đủ Kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm mặn: ít hơn 100mmol natri/ngày (< 6gam NACl/ ngày)
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi (≥ 5 suất tiêu chuẩn/ ngày)
+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no
- Tích cực giảm cân nếu quá cân, duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ
thể (BMI) từ 18,5 đến 23 kg/m2
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ
- Hạn chế uống rượu bia: số lượng ít hơn 3 cốc/ ngày ở nam và ít hơn 2cốc/ ngày ở nữ và tổng cộng ít hơn 14 cốc/tuần (nam), ít hơn 9 cốc/ tuần (nữ): cốc tiêu chuẩn tương đương với 360 ml bia hoặc 150ml rượu vang hoặc 30
ml rượu nặng
- Bỏ hoàn toàn hút thuốc là biện pháp mạnh mẽ nhất để phòng ngừa THA và các bệnh tim mạch khác Bỏ thuốc lá không những đảm bảo sức khỏe, tăng
tuổi thọ và còn giúp tiết kiệm tài chính
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, chạy bộ hoặc
vận động ở mức độ vừa, đều đặn 30 – 60 phút hàng ngày trong tuần
- Tránh căng thẳng thần kinh, cần thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý
U ống thuốc điều trị tăng huyết áp:
- Tuân thủ uống thuốc theo đơn bác sĩ
- Không tự ý thay đổi thuốc và liều lượng
- Uống thuốc thường xuyên, lâu dài liên tục kể cả khi huyết áp bình thường
Khám b ệnh và kiểm tra huyết áp:
Điều trị đạt kết quả tốt là khi đạt được huyết áp mục tiêu và ngăn ngừa được biến chứng tim mạch cũng như tổn thương cơ quan Vì vậy ngoài việc theo dõi thường xuyên chỉ số huyết áp, khám bệnh định kỳ, theo dõi huyết áp
Trang 29theo chỉ dẫn của bác sĩ, tái khám đúng kỳ hẹn, đi khám ngay nếu uống thuốc không hiệu quả người bệnh cần được định kỳ kiểm tra, làm một số xét nghiệm
nhằm phát hiện tổn thương cơ quan đích, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
Tuân thủ điều trị THA rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe và phòng tránh các biến chứng Nhưng do ở Việt Nam chưa được quan tâm chăm sóc đúng
mức, cộng với đời sống xã xã hội chưa cao, nhận thức và kiến thức còn nhiều
hạn chế nên tỉ lệ đạt tuân thủ điều trị THA còn thấp Kiến thức hiểu biết về
bệnh nói chung và bệnh THA nói riêng còn nhiều hạn chế, không tránh khỏi
những điều trị không đúng Đặc biệt ở vùng nông thôn do điều kiện sống chưa cao, cùng với trình độ chuyên môn của cán bộ y tế địa phương còn hạn chế, cũng như địa hình xa xôi mà sức khỏe của người dân chưa được đảm bảo và bản thân người dân cũng chưa quan tâm đến sức khỏe của mình Chỉ khi nào
bệnh nặng quá khả năng chịu đựng của bản thân họ mới đi khám, lúc ấy bệnh
đã nặng và có nhiều biến chứng Nhiều người bị tai biến mạch máu não, cũng
như nhồi máu cơ tim nằm liệt giường chiếu thì họ cũng không biết nguyên nhân đó là do biến chứng của bệnh THA Ngay cả ở thành thị, không ít
người cho rằng huyết áp tăng cao cùng với tuổi tác là hiện tượng bình
thường, nên dẫn đến tâm lý chủ quan không điều trị bệnh, khi nhập viện thì các biến chứng của THA đã xảy ra Một số người mắc bệnh THA chỉ uống thuốc khi bản thân họ cảm thấy khó chịu, căng thẳng về tinh thần Nhiều người cho rằng THA là bệnh có thể chữa khỏi được, nên chỉ uống thuốc một đợt khi
thấy người không còn khó chịu thì ngừng không uống nữa Nhưng phần lớn
bệnh nhân bị THA không tuân thủ điều trị THA hoặc thực hành tuân thủ điều
trị THA không đạt là do tâm lý chủ quan THA là bệnh diễn biến rất âm thầm, triệu chứng thường nghèo nàn, khi không uống thuốc, họ vẫn sinh hoạt bình
thường được nên chủ quan không uống thuốc, một số bệnh nhân lại tự điều trị
giảm HA cho bản thân hoặc điều trị theo sự mách bảo của người khác, nên kết
Trang 30quả điều trị THA đem lại hiệu quả không cao
Theo khuyến nghị của Bộ Y tế số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm
2010 về điều trị bệnh THA, tuân thủ điều trị không những bao gồm dùng thuốc kéo dài theo đúng chỉ định của thầy thuốc mà còn bao gồm thay đổi lối sống như
chế độ ăn hạn chế muối natri, hạn chế thực phẩm có nhiều cholesterol và acid béo bão hòa, giảm uống rượu/bia, không hút thuốc lá, thuốc lào, tập thể dục mức
độ vừa phải 30-60 phút mỗi ngày, và cần đo huyết áp định kỳ hàng ngày [5],
những khuyến cáo này cũng hoàn toàn phù hợp với những khuyến cáo mà JNC VII đưa ra năm 2003 Cụ thể:
(1) Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc:
Là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ định của thầy thuốc và hướng dẫn của cán bộ y tế, kể cả khi huyết áp bình thường Tuyệt đối không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc
(2) Tuân thủ thay đổi lối sống:
Thay đổi chế độ ăn: hạn chế ăn mặn (dưới 6 gam muối/ngày), thức ăn có
chứa nhiều cholesterol, acid béo bão hòa và dùng các thức ăn có chứa nhiều kali như khoai tây, su hòa, bí đao, đậu đỏ, , tăng cường ăn rau và hoa quả tươi
Không hút thu ốc lá/thuốc lào
H ạn chế uống rượu/bia: là số lượng rượu/bia ít hơn 3 đơn vị /ngày (nam), ít
hơn 2 đơn vị /ngày (nữ) Mỗi đơn vị tương đương 270ml bia, hoặc 1 chén rượu vang 125ml, hay 1 chén rượu mạnh 25ml Dùng quá mức này được coi là lạm
dụng
Ch ế độ luyện tập thể dục: là mức độ luyện tập vừa phải như đi bộ nhịp nhanh
hoặc trung bình 5-7 km/giời, hoặc đạp xe đạp 8-14 km/giờ, hoặc đánh bóng bàn,
đi bơi với nhịp điệu tốc độ vừa phải, khoảng 30-60 phút mỗi ngày (mức độ luyện tập phải tùy thuộc vào tình trạng bệnh tật của bệnh nhân Nếu huyết áp
Trang 31chưa được kiểm soát và luân ở tình trạng nặng thì không nên tập thể dục hoặc nên hoàn lại cho đến khi được điều trị hiệu quả và kiểm soát được huyết áp)
Theo dõi huyết áp: đo và ghi lại số đo huyết áp hàng ngày
Định nghĩa: Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên định nghĩa về
tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi, tuân thủ điều trị là tuân thủ dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán bộ y tế Sự khác biệt chính của định nghĩa này so với định nghĩa trước đây là tuân thủ điều trị cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán bộ y tế đưa ra, người bệnh là đối tượng tích cực với cán bộ y
tế trong việc chăm sóc sức khỏe của mình Chính vì vậy, quan hệ tốt giữa người
bệnh với cán bộ y tế cần phải duy trì trong thực hành lâm sàng
Cách đo lường: Đánh giá chính xác hành vi tuân thủ điều trị là hết sức cần thiết
cho việc theo dõi kết quả điều trị và giúp các bác sỹ đưa ra những phác đồ điều
trị phù hợp cho bệnh nhân Điều này cũng được dặc biệt quan trọng với các nhà
quản lý Chương trình THA để đưa ra những quyết định nhằm tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó làm giảm biến chứn của THA và tăng hiệu
quả của chương trình
Cho đến nay không có “ chuẩn vàng” để đo lường hành vi tuân thủ điều
trị Phương pháp lý tưởng để đo lường tuân thủ điều trị đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: Đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan và dễ sử dụng Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián
tiếp
B ảng 1 1 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Hệ thống tự ghi nhận Dễ thực hiện, chi phí
thấp, cung cấp thông tin
Sai số nhớ lại, mang tính
chủ quan, thường cho tỷ
Trang 32về các yếu tố rào cản tuân thủđiều trị
Nhật ký của bệnh nhân Đơn giản hóa mối tương
quan với các sự kiện bên ngoài và/hoặc ảnh hưởng thuốc
Không phải luôn nhận được sự hợp tác cảu người bệnh, có thể gây
sự thay đổi hành vi có tính phản ứng
Số lượng viên thuốc
dùng
Ước lượng tỷ lệ tuân thủ
ở mức trung bình
Cần bệnh nhân mang vỏ thuốc đến tái khám, nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc uống và vỏ thuốc Đáp ứng lâm sàng Dễ thực hiện, chi phí
thấp
Có nhiều yếu tố khác gây
ra đáp ứng lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt
hiệu giảm theo thời gian Quan sát trực tiếp bệnh
Trang 33hành vi tuân thủ không dùng thuốc
Phương pháp trực tiếp như định lượng thuốc hoặc các chuyển hóa của thuốc, dấu ấn sinh học trong dịch cơ thể hoặc quan sát trực tiếp bệnh nhân dùng thuốc Phương pháp trực tiếp cho độ chính xác cao nhưng tốn kém
Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào trả lời của bệnh nhân về việc
uống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của họ trong một khoảng thời gian nhất định Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi
nhận (self-reportsystem), là phương pháp dễ thực hiện hơn và ít tốn kém hơn nhưng lại phụ thuộc chủ quan vào đối tượng nghiên cứu Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào hoàn cảnh và loại tuân thủ nào được đánh giá
Các chuyên gia về tim mạch cho biết, trong quá trình điều trị THA, qua quá trình khảo sát nghiên cứu cho thấy còn rất nhiều bệnh nhân không biết mình
bị THA, chỉ biết mình bị THA khi vô tình đi khám bệnh hoặc vào viện điều trị
một bệnh khác rồi phát hiện ra mình bị THA, đặc biệt là những người dân sống
tại vùng nông thôn, vùng miền núi, do trình độ văn hóa thấp, khó khăn về kinh
tế nên việc tiếp cận với dịch vụ y tế hầu như không có, khi bị bệnh chỉ ra hiệu thuốc tây mua các loại thuốc về uống mà không biết mình bị bệnh gì, đó là một
vấn đề đặc biệt nguy hiểm, thậm chí có những người bị tai biến mạch máu não, đột quỵ mà vẫn cho là mình bị cảm Một bộ phận bệnh nhân dù biết mình bị THA nhưng vẫn không điều chỉnh chế độ ăn uống còn hút thuốc lá/thuốc lào, uống rượu bia Đây là điều hết sức nguy hiểm đối với bệnh THA Với quan niệm huyết áp đã hạ rồi nghĩa là khỏi bệnh không cần phải uống thuốc Nhiều trường
hợp huyết áp ổn định trong thời gian dài làm cho bệnh nhân yên tâm chủ quan không dùng thuốc nữa, nhưng đột ngột huyết áp tăng lên không kiểm soát được
kịp thời đã khiến cho nhiều bệnh nhân bị TBMMN, đột quiỵ thậm chí tử vong
Trang 34Nhiều trường hợp thời gian đầu bệnh nhân tuân thủ điều trị rất tốt theo chỉ định
và hướng dẫn của bác sỹ, nhưng sau đó thấy huyết áp ổn định đã tự động giảm
liều một nửa (tức là nếu chỉ định là uống 2 viên/ngày chia làm hai lần, thì bệnh nhân chỉ uống 1 viên/ngày) như vậy thì huyết áp chỉ hạ trong 12 giờ đầu sau
uống thuốc Còn lại 12 giờ sau nhất là vào 3-4 giờ sáng huyết áp bắt đầu tăng nhưng lại không có thuốc [19] Nguyên nhân của tình trạng trên là do nhận thức
của bệnh nhân còn nhiều hạn chế Phần lớn họ không thấy được tầm quan
trọngcủa việc điều trị lâu dài và sự nguy hiểm về những biến chứng của bệnh,
một phần do vấn đề kinh tế của bệnh nhân khó khăn Thực trạng trên là nguyên nhân dẫn đến biến chứng của THA các biến chứng này thường nặng nề như suy tim, TBMMN, nhồi máu cơ tim, suy thận thậm chí là tử vong, kéo theo sự chi phí ngày càng tốn kém cho gia đình và xã hội
1.13 M ột số nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới và tại
Vi ệt Nam
Phần lớn các nước phát triển đã có hệ thống quản lý, điều trị bệnh nhân THA tại cộng đồng nhờ vào mạng lưới bác sỹ gia đình, hệ thống chăm sóc sức
khỏe ban đầu tại Trạm y tế xã, thôn bản Thuốc được cấp miễn phí cho bệnh nhân chủ yếu là từ các dự án, chương trình phòng chống THA quốc gia, các chương trình giáo dục sức khỏe thường xuyên tại cộng đồng nói chung, cho người bệnh THA nói riêng, bảo hiểm y tế,… Các nghiên cứu đã báo cáo về tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA rất khác nhau Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra
rằng, mặc dù hiện nay với sự phát triển của nền y học hiện đại đã có rất nhiều
loại thuốc hạ áp hữu hiệu, những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của hội huyết
áp Châu Âu, WHO, Hội Tim mạch học Việt Nam Bộ Y tế,…nhưng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị THA và kiểm soát được huyết áp mục tiêu vẫn còn thấp và
có sự thay đổi lớn tương quan giữa các nghiên cứu Sự thay đổi này liên quan đến sự khác biệt trong nhóm nghiên cứu, thời gian theo dõi, phương pháp đánh
Trang 35giá sự tuân thủ và phác đồ thuốc được sử dụng giữa các nghiên cứu Bệnh nhân không tuân thủ điều trị có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp 4,5 lần so với
những bệnh nhân tuân thủ điều trị
Với phương pháp đo lường tuân thủ dựa vào hệ thống tự ghi nhận như thang đo của Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường tuân thủ thuốc
hạ huyết áp, 8 câu hỏi về hành vi dùng thuốc của bệnh nhân được đưa ra để người bệnh tự trả lời Nguyên tắc cơ bản nhất của biện pháp này là không tuân
thủ chế độ thuốc có thể xảy ra do một số yếu tố như quên uống thuốc, khó khăn khi nhớ uống thuốc, quên mang theo thuốc khi đi xa, cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải uống thuốc, tự ý ngừng thuốc do tác dụng phụ hoặc khi huyết áp được kiểm soát Các câu hỏi được diễn đạt để tránh sai số “có” bằng thay đổi từ ngữ để có câu trả lời là “không” Năm 2009, theo nghiên cứu của Thomas Akpanedo cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc đạt 70,59% [576]
nguy cơ ở Việt Nam
Tuân thủ điều trị THA là rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe và phòng tránh các biến chứng Nhưng do ở việt nam chưa được quan tâm chăm sóc đúng
mức cộng với đời sống xã hội chưa cao, kiến thức còn hạn chế nên tỷ lệ đạt tuân
thủ điều trị THA còn thấp
Tỷ lệ người bệnh THA tuân thủ điều trị còn thấp trong các nghiên cứu:
chỉ có 26,3 trong nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Khanh [24], nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh chỉ có 49,5% [15], 38,7% người mắc THA không điều trị
hoặc điều trị không liên tục trong nghiên cứu của Hoàng Cao Sạ [Error! Reference source not found.6], nghiên cứu của Vũ Phong Túc thì tuân thủ
điều trị là 62,6% [43], nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến chỉ ra tuân thủ chế
độ ăn của người bệnh THA chỉ là 40,4% [50], trong nghiên cứu của tác giả Trần Cao Minh chỉ có 26,8% thực hiện đúng điều trị THA bằng thuốc [30]
Trang 36Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ người bệnh biết mình bị THA là 21,43%, tỷ lệ người bệnh có điều trị THA là 27,09%, nhưng đa số là điều trị không thường xuyên chiếm tới 80,89% còn điều trị thường xuyên chỉ có 19,11% [25] Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng
sự ở người dân trên 25 tuổi sống tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam cũng cho thấy cho thấy trong số 818 người được phát hiện có THA, chỉ có 94 người dùng thuốc, chiếm tỷ lệ 11,5%, trong đó tỷ lệ điều trị tốt là 19,1% [25] Cũng theo nghiên cứu này, THA ở người trẻ ít được chú ý hơn ở người có độ tuổi cao hơn cho dù hiệu quả điều trị đạt được là dễ dàng hơn
Nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và các cộng sự năm 2008 với số lượng đối tượng nghiên cứu là 9832 người lớn từ 25 tuổi trở lên tại 8 tỉnh và thành
phố của Việt Nam cho kết quả đáng lo ngại với tỷ lệ THA khá cao là 25,1% Trong nhóm được phát hiện THA chỉ có 48,4% người biết trước là bị THA, trong nhóm này chỉ có 61,1% đang điều trị còn 38,9% người bệnh không điều
trị Trong số 730 (61,1%) người có điều trị THA chỉ có 36,3% là kiểm soát được HA [47]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến và Đỗ Mai Hoa tiến hành trên 260 người bệnh điều trị THA ngoại trú tại bệnh viện E nhằm đánh giá tuân thủ chế
độ ăn Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối và chất béo là 40,4% Nghiên cứu chỉ ra rằng kiến thức về bệnh và về chế độ điều trị, được cán bộ y tế giải thích rõ về bệnh và nguy cơ bệnh THA có liên quan đến tuân thủ chế độ ăn [50]
Nghiên cứu của Hoàng Viết Thắng ở người bệnh THA tại tỉnh Thừa Thiên Huế cho thấy chỉ có 23,8% người bệnh tuân thủ theo dõi điều trị tốt, 46% theo dõi điều trị sơ sài, 30,2% không điều trị gì Lý do của việc bỏ điều trị là: không hiểu tầm quan trọng của bệnh, không có tiền, nghĩ mình đã khỏi bệnh [41]
Một số nghiên cứu ở khu vực miền Nam cũng cho thấy kết quả tuân thủ
Trang 37điều trị THA ở người bệnh nói chung thấp Nghiên cứu của Huỳnh Thị Tiền tại Long An năm 2007 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị là 29,09%, chỉ có 31,03% có tái khám, 34,63% là uống thuốc điều đặn, lý do không tuân thủ y lệnh chủ yếu
là do thấy khỏe, không có triệu chứng, không có thời gian, thấy không quan
trọng, kinh phí điều trị [Error! Reference source not found.9]
Theo nghiên cứu của Lương Văn Minh năm 2008 tại Trà Vinh, chỉ có 72,2% đối tượng bị THA có điều trị bệnh, nhưng chỉ có 26,8% là có theo dõi và điều trị liên tục thường xuyên; lý do không điều trị thường xuyên liên tục là do không thấy có triệu chứng, không có thời gian, không thấy quan trọng, kinh phí điều trị [29]
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nành năm 2011 tại thành phố Cần Thơ cho
thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị dùng thuốc điều trị THA là 50,8% nhưng tỷ lệ tuân thủ thay đổi hành vi lối sống chỉ có 30,5% và 31,8% có tái khám định kỳ [31]
Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Quang tại tỉnh Đồng Nai năm 2013, tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị THA ngoài thuốc là 35,2% (trong đó tỷ lệ nam và
nữ tuân thủ là 25,8% và 42,9%), người bệnh có kiến thức đúng về chế độ điều
trị ngoài thuốc tuân thủ gấp 1,52 lần người bệnh có kiến thức chưa đúng [35]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Hằng năm 2007 thì chỉ có 21,56% người bệnh là tuân thủ dùng thuốc, tỷ lệ người bệnh kiểm soát được
HA còn thấp chỉ có 15,4% [14]
Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1992), tỷ lệ mắc bệnh THA tăng lên theo tuổi, tỷ lệ mắc THA ở nam là 12,2%, cao hơn nữ (11,2%) Tỷ lệ mắc THA ở vùng ven biển là 17,8%, cao hơn hẳn các vùng khác và tỷ lệ thấp
nhất là vùng đồng bằng sông Hồng 10,7% [45] Nghiên cứu của Phạm Gia
Khải, Nguyễn Lân Việt và cộng sự năm 2001-2002 về tần suất THA và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam trên tổng số 5012 người dân từ
25 tuổi trở lên cho thấy tần suất THA chung chiếm 16,32%, nếu loại trừ
những đối tượng THA được điều trị thì tần suất THA chung này còn lại
Trang 3815,09% Trong số người phát hiện THA chỉ có 11,5% được điều trị thuốc hạ
HA Tần suất mắc THA kể cả ở nhóm đã điều trị thuốc hạ HA tại các địa
phương như sau: tại thành phố Hà Nội là 23,2%, tại tỉnh Nghệ An là 16,6%, tại tỉnh Thái Bình là 12,4%, tỉnh Thái Nguyên là 13,9% Tần suất THA tăng dần theo tuổi, nam cao hơn nữ, thành thị cao hơn nông thôn [18]
Nghiên cứu của Hoàng Viết Thắng (2000) ở người bệnh THA tại xã Lộc
Thủy, huyện Phú Lộc, tỉnh Thừa Thiên Huế cho thấy có 23,8% người bệnh tuân thủ theo dõi điều trị, 46% theo dõi điều trị sơ sài, 30,2% không theo dõi điều trị [41]
Nghiên cứu của Bùi Thị Hà tại Hải Phòng cho thấy 12,62% người bệnh THA thực hiện điều chỉnh lối sống, chỉ có 5,85% tuân thủ điều trị, 64,62% không điều trị mặc dù biết bị THA và 29,54% có điều trị nhưng uống thuốc không đều Nguyên nhân bỏ thuốc hoặc không uống thuốc là do người bệnh thiếu kiến thức (68,95%), do điều kiện kinh tế (20,92%), do cán bộ y tế (8,17%) Chỉ có 1,58% người bệnh có máy đo HA, 34,75% biết nên duy trì HA<140/90 mmHg [17]
Nghiên cứu của Ninh Văn Đông năm 2010 ở người bệnh THA trên
60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội cho thấy có 46,5% người bệnh có
kiến thức đạt về bệnh THA, 21,5% BN đạt về tuân thủ điều trị [3]
Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh THA tại cộng đồng như: tuổi cao, uống rượu bia, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động Để hạn chế các yếu tố nguy cơ, người dân cần hiểu biết đúng và biết cách phòng tránh Nhưng theo điều tra dịch tễ học THA năm 2002, 77% người dân hiểu sai về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ, hơn 70% không biết cách phát hiện sớm và dự phòng bệnh THA [18]
Các biến chứng của THA là rất nặng nề như tai biến mạch máu não (TBMMN), suy tim, suy thận có thể gây tàn phế và tử vong Những biến
chứng liên quan đến THA ở Việt Nam do nhiều nguyên nhân, nhưng chủ yếu là
Trang 39việc không tuân thủ điều trị, do chủ quan hoặc kém hiểu biết Cũng theo điều tra
của Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy ở các vùng được khảo sát có tới 67,5%
số bệnh nhân không biết mình bị THA trước khi đi khám, tỉ lệ này chỉ có thể giảm được khi mạng lưới y tế làm tốt việc quản lý và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cộng đồng
1.14 Khung lý thuy ết nghiên cứu
Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu
tr ị
-Tuân thủ lịch tái khám và tư vấn đúng hẹn
- Tuân thủ dùng thuốc đúng theo chỉ dẫn
- Tuân thủ chế độ sinh hoạt và tập luyện
-Tuân thủ chế độ
ăn
Trang 40C HƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh tăng huyết áp, tuổi từ 40 tuổi trở lên đang được quản lý và điều
trị ngoại trú tại 3 Trạm Y tế xã Bạch Hạ, xã Minh Tân, xã Quang Lãng, huyện Phú Xuyên, Hà Nội
*Tiêu chu ẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Có trong danh sách quản lý người bệnh THA tại Trạm Y tế
- Đã uống thuốc điều trị THA ít nhất 6 tháng tại cộng đồng
- Có khả năng trả lời phỏng vấn
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
*Tiêu chu ẩn loại trừ đối tượng:
- Không có tên trong danh sách quản lý người bệnh tại Trạm Y tế
- Từ chối tham gia nghiên cứu
- Bị bệnh tâm thần phân liệt
Địa điểm: 3 xã Bạch Hạ, Minh Tân, Quang Lãng huyện Phú Xuyên, Hà Nội
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 8 năm 2019
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, sử dụng số liệu
thứ cấp
Chọn 3 xã: chọn có chủ đích, dựa trên danh sách người bệnh tới khám và
nhận thuốc điều trị tăng huyết áp được quản lý tại 3 trạm y tế trên địa bàn nghiên
cứu với số lượng người bệnh đủ để tiến hành nghiên cứu Địa bàn nghiên cứu thuận lợi cho nghiên cứu viên thực hiện điều tra, thu thập số liệu đảm bảo độ
