Nguyên quán: ...---+222tntnhntrnhrn.tctr.ttdttrrdrrrdrrrrirriiriiiiinrirrrirtrdirriitrrridrriinrrdir Trú quấn: ...- ---22-+222t2222trrtrtrtrtt...T...1.n.HT mg ttddtrrdtrrriirriiirrriirir
Trang 1
QUAN DOI NHAN DAN VIETNAM CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM
c2 TH HH ng nh tr ti tri Độc lập - Tu do - Hanh phiic
Số: II tttnnnentnnnee , Hgày tháng năm 200
PHIEU TRO CAP THUONG TAT
Họ và tên: -nnnntrrrriiririiriiiriiiririee Năm sinh:
Nguyên quán: . -+222tntnhntrnhrn.tctr.ttdttrrdrrrdrrrrirriiriiiiinrirrrirtrdirriitrrridrriinrrdir
Trú quấn: - -22-+222t2222trrtrtrtrtt T 1.n.HT mg ttddtrrdtrrriirriiirrriiririlrirritrritirirriirriiere
Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày tháng năm .:
Cấp bậc: - Hee Chức vụ: -cssseertrrrrrrrrrrrrrrrred
Don vi khi bị thương: ssuueseasuseceessssusgecessssanuussecsnnuesessssavecsesssiseccessuseseessunececessaneessensnsessssssesesssaseceesaanesseqnnaseceeconeste’
Bị thương ngày: tháng năm lần 2 lần 3
Nơi bị thương: àeeseeirrrririiiieidrrree lần 2 lần 3
Giấy chứng nhận bị thương số ngày tháng năm
CUD ccccccecccccccsssstusesesssussessstisuceecassaveseessssnsesscessesssnansnesssesssussscseesssnuessecessnsueeseessssnnustsssssssnuseeeecansnnesseesennonetieeeseonstesensanensstes
Biên bản giám định thương tật số ngày tháng năm
Của Hội đồng Giám định Y khoa: -snnererrirrrrrirrrrrrrrrrririririne
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: % (bằng chữ .-. - )
Được hưởng trợ cấp kể từ ngày tháng i00 PP 4
Theo Quyết định số ngày tháng năm của Le
Chỗ ở khi lập phiếu: secsnerererrirririrdiriirrirriirriieiritrirrrtirirrerroie
PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP
- Trợ cấp một lần: -+-2-s2ttrrrtrtrrrrtrrriirrierrrrrr đ
- Trợ cấp hàng tháng: . .esseeernerrrerrirrrree đ
- Phụ cấp thương tật đặc biệt nặng: đ
- Phụ cấp cần người phục vụ: secessssssssssssesssnssssssseassssnsnesanseeneee d
- Phụ cấp khu VUCE oes sssssssnssnsenennseeeennenneeetneseeeemneseeeenssteeunnats đ
- Trợ cấp thương tật được truy lĩnh: d
Cộng: d
NGƯỜI LẬP PHIẾU
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)
92