os PHIEU TRG CAP BENH BINH Họ và tên:...----nnnrernrrrrrrrrrrrrrrrrrerirrrirrirrmrirrrerrii Năm sinh: .... Nguyên quán:...---+-22-snnnntttttrrrrrrrrrrrrrtrritrdtrritrritrrrrrirrerrtrer
Trang 1
Mau sé: 6-BB4
QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM _ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HH 4 ga 4.9.4 i9 9 9 9 6 ĐI 6.0 6/98 4/2102 8 I9 809 93019 0900 KP 1080 00990109199 " Độc lập - Tự do - Hanh phúc
Số: ƒ à Hee , hgày tháng năm 200
Số hồ sơ: Ƒ os
PHIEU TRG CAP BENH BINH
Họ và tên: nnnrernrrrrrrrrrrrrrrrrrerirrrirrirrmrirrrerrii Năm sinh:
Nguyên quán: -+-22-snnnntttttrrrrrrrrrrrrrtrritrdtrritrritrrrrrirrerrtrererrrrrinninreri
Trú quấn: -s>neetnneerrrrttetrrrrtrrerrerrrmrrrrrnrn TH HH HH 10022001112 11121 trrrririr
Cấp bậc, Chức Vụ: 2nnenrrertrrrrrrrmrrrrrrrreerrdrrririritreretreeeerrreeirind
Đơn VỊ : -sere eumucccessutusbuseseasasasanuesssessensassssunsusecseseesnenuerececcsssasesceeeegsanntireceesassnsnvsusssssnereneta
Của Hội đồng Giám định Y khoa: . -s2nnetnntrrerrtrrrertrrrrerrrrrrrirrmrrnrl
Lương chính hoặc sinh hoạt phí khi bị bệnh: . s 22trrrrrririiirrrrrriee
Được hưởng trợ cấp kể từ ngày tháng i08 -
Theo Quyết định số ngày tháng năm của
CỦA .cccceeecrerrrrrrrrrrie Giấy chứng nhận bệnh binh số -ssnnnnnnree
Chỗ ở khi lập phiếU: - -snnnnnnetrrrrrrtrrerrrrrderrerterritrrrrirerdrrrrrrrdrrnnnrririini
PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP
- Phụ cấp bệnh binh đặc biệt nặng: - đ
- Phụ cấp vì cần người phục vụ: . -enee đ
- Phụ cấp khu vực: ÔỎ đ
- Trợ cấp khác: -senerrrrrrrrrtrrrrrrrrrrrrerrirrn đ
Cộng: . - đ
- Trợ cấp được lĩnh (nếu có): -s+sennneeren đ
NGƯỜILẬPPHIẾU -ss ss -==============>>
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)
98