CÁC LOẠI âm THỔI (TRIỆU CHỨNG học nội KHOA)

Âm thổi đầu tâm thu Đặc điểm: Cùng lúc với T1, kết thúc trướcT2giữa tâm thu Cơ chế: hở van 2 lá cấp, đầu tâm thu máu từ thất trái trào ngược về nhĩ trái, khả năng dãn nở của nhĩ trái

Phân độ âm thổi

Độ 1: rất nhỏ, chỉ nghe được khi chú ý đặc biệt

Độ 2: nhỏ nhưng có thể nghe được

Độ 3: nghe rõ nhưng không lớn

Âm thổi vô tội

- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn dưới van

- Tăng lưu lượng máu qua van, dãn gốc

Đặc điểm: dạng tràn, bắt đầu cùng lúc với

tiếng T1 và kết thúc cùng lúc với tiếng T2, tần số cao

Cơ chế: do có dòng chảy ngược từ nơi

buồng có áp lực cao sang buồng có áp lực thấp hơn

Âm thổi đầu tâm thu 

Đặc điểm:

Cùng lúc với T1, kết thúc trướcT2(giữa tâm thu)

Cơ chế: hở van 2 lá cấp, đầu tâm thu máu từ thất

trái trào ngược về nhĩ trái, khả năng dãn nở của nhĩ trái bị hạn chế,áp lực nhĩ trái tăng nhanh làm cho luồng máu trào ngược bị ngưng lại vào cuối tâm thu

Nguyên nhân

Hở van 2 lá cấp

Hở van 3 lá với áp lực tâm thu thất phải BT

Thông liên thất lỗ nhỏ hoặc lỗ lớn kèm tăng

áp phổi

Âm thổi cuối tâm thu

Đặc điểm

Bắt đầu từ giữa đến cuối thì tâm thu và liên tục đến tận tiếng T2

Cơ chế

Trong sa van 2 lá, vào giữa tâm thu, lá van bị sa tạo

nên tiếng clic, khi sa hẳn vào nhĩ trái tạo nên tiếng thổi cuối tâm thu, thời gian và cường độ thay đổi phụ

thuộc vào thể tích cuối tâm trương của thất trái

Nguyên nhân

sa van 2 lá

T1 T2 T1 T2

Các âm thổi tâm thu thường gặp

Âm thổi hẹp van động mạch chủ

-Rõ ở liên sườn II bờ phải và liên sườn III bờ trái xương ức

- Lan lên động mạch cảnh và mỏm tim

- Giữa tâm thu, dạng hình quả trám

- Âm sắc thô ráp

- Cường độ thường trên 2/6

- Click đầu tâm thu

Các âm thổi tâm thu thường gặp

Âm thổi hẹp van động mạch phổi

- Rõ ở liên sườn II bờ trái xương ức, lan ra sau lưng

- Ở giữa tâm thu,,hình quả trám

- Có thể kèm click tâm thu trước âm thổi

- Âm sắc thô ráp

- Cường độ trên 2/6

- T2 tách đôi

- Carvallo(+):

Âm thổi hở van 2 lá

- Rõ ở mỏm tim, lan ra nách hoặc bờ trái xương ức

- Toàn tâm thu

- Cường độ thường >2/6, độ chênh áp giữa

nhĩ và thất trái càng cao âm thổi càng lớn

- Âm sắc êm dịu, đôi khi thô ráp do van bị thủng hoặc rách

- Dấu hiệu Carvallo(-)

Âm thổi hở van 3 lá

- Nghe rõ ở liên sườn 4 bờ trái xương ức lan

dọc bờ trái xương ức lên trên

- Toàn tâm thu

- Âm sắc êm dịu

- Cường độ >2/6

- Carvallo(+)

Âm thổi thông liên nhĩ

- Rõ ở liên sườn II bờ trái xương ức, ít lan

- Giữa tâm thu

- Âm sắc êm dịu

- Cường độ nhỏ

- Carvallo(+)

- T2 tách đôi cố định

Âm thổi thông liên thất

- Rõ ở liên sườn III, IV bờ trái xương ức lan

sang phải( hình nan hoa)

- Toàn tâm thu

- Cường độ to

- Âm sắc thô ráp

Âm thổi vô tội

- Nghe rõ ở liên sườn II,III,IV bờ trái xương

Âm thổi tâm trương

Âm thổi đầu tâm trương

 Đặc điểm

Bắt đầu cùng lúc với T2, cường độ giảm dần, tần số cao, nghe rõ bằng màng, âm sắc êm dịu như tiếng thở

Cơ chế

Do dòng máu trào ngược từ động mạch về

buồng thất trong thời kỳ tâm trương

Nguyên nhân

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch phổi

Âm thổi giữa tâm trương (còn gọi là rù tâm trương)

Đặc điểm

Bắt đầu sau tiếng T2, tần số thấp, rõ bằng chuông

Cơ chế

Do dòng máu từ nhĩ xuống thất đi qua chổ van bị

hẹp, hoặc do tăng lưu lượng máu qua van bình

Âm thổi cuối tâm trương

Âm thổi liên tục

Đặc điểm

Bắt đầu trong thì tâm thu, liên tục đến một phần

hoặc toàn bộ thì tâm trương

Cơ chế

Do dòng máu chảy liên tục từ nơi có áp lực cao

sang nơi có áp lực thấp hơn trong suốt cả 2 thì tâm thu và tâm trương

Nguyên nhân :

Còn ống động mạch

Dò động tĩnh mạch

Tắc nghẽn động mạch cảnh hoặc động mạch đùi do xơ cứng

Âm thổi vô tội ở vú nghe được trong lúc mang thai hoặc cho con bú

Các âm thổi tâm trương thường gặp

Âm thổi hở van động mạch chủ

-Rõ ở liên sườn II bờ phải ức ( tại gốc van) ở liên sườn III bờ trái ức(ở lá van), lan dọc bờ trái

- Rỏ bằng màng, rõ hơn khi nín thở sau khi thở ra

và cúi người về phía trước hoặc làm nghiệm pháp handgrip

Âm thổi hở van động mạch phổi

- Rõ ở liên sườn II bờ trái xương ức, ít lan

- Cường độ 2/6- 3/6

- Đầu tâm trương

- Âm sắc êm dịu

- Carvallo (+)

- Có thể kèm click đầu tâm thu

Âm thổi hẹp van 2 lá

- Rõ ở mỏm tim

- Cường độ hơn 2/6

- Giữa tâm trương

- Theo sau tiếng clắc mở van 2 lá, có thể kèm T1 đanh

- Ít lan

- Rõ hơn khi nằm nghiêng sang trái

- Carvallo(-)

HỘI CHỨNG VAN TIM

Nhắc lại sinh lý chu chuyển tim

Thời kỳ tống máu:bắt đầu từ lúc mở van động mạch đến khi đóng van động mạch (0,25-0,30 giây).

Tâm trương toàn bộ (o,4 giây)

Từ lúc đóng van động mạch và kết thúc khi nhĩ bắt đầu co,có 3 thời kỳ

Dãn đồng thể tích : bắt đầu từ lúc đóng van

động mạch cho đến khi van nhĩ thất mở

Thời kỳ máu về tim nhanh

Thời kỳ máu về tim chậm

Khi van nhĩ thất đóng tạo nên tiếng T1, van

động mạch đóng tạo nên tiếng T2

Các hội chứng van tim thường gặp

Hở van 2 lá

Nguyên nhân: thấp tim, thoái hóa, viêm nội tâm

mạc nhiễm trùng, đứt dây chằng do chấn thương

hoặc nhồi máu, sa van, van 2 lá hình dù…

Sinh lý bệnh: van bị hở, thì tâm thu một lượng máu phụt ngược về nhĩ trái, lượng máu phụ thuộc vào

kích thước lổ van bị hở và độ chênh áp giữa thất trái

và nhĩ trái

Các hội chứng van tim thường gặp

Hở van 2 lá

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: khó thở khi gắng sức, khó thở

kịch phát về đêm, tiến triển dần dẫn đến suy tim

toàn bộ

Triệu chứng thực thể: T1 nhỏ, T2 tách đôi, âm thổi

tâm thu dạng tràn ở mỏm tim lan ra nách và sau

lưng(về phía xương ức do tổn thương lá sau van 2 lá),, khi sa van có thể nghe thấy tiếng thổi giữa và cuối tâm thu

Các xét nghiệm chẩn đoán:

ECG, X quang tim phổi, siêu âm tim, thông tim…

phổi, dãn nhĩ trái Khi tăng áp lực ĐM phổi mãn tính

→ dày, dãn thất phải và suy tim phải

Hẹp van 2 lá

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: cảm giác mệt mỏi, giảm khả

năng gắng sức, khó thở khi gắng sức, khó thở kịch

phát về đêm, khó thở phải ngồi, có thể phù phổi cấp,

ho ra máu, dấu hiệu suy tim phải như: phù chân, đau vùng gan

Triệu chứng thực thể: TM cổ nổi, mỏm tim khó sờ, T1

đanh, T2 mạnh và tách đôi, clắc mở van 2 lá,, rung

tâm trương ở mỏm tim,( rõ bằng chuông), khi hẹp

nặng chiếm toàn thì tâm trương

Các xét nghiệm chẩn đoán: ECG, X quang ngực,

siêu âm tim, thông tim

Hẹp van động mạch chủ

Nguyên nhân

Thấp tim, thoái hóa vôi, van 2 mảnh, bẩm sinh

Sinh lý bệnh

Khi van bị hẹp, cản trở dòng máu từ thất trái ra

ĐMC, làm tăng độ chênh áp giữa thất trái và ĐMC, hậu quả:dày đồng tâm và gia tăng áp lực tâm

trương thất trái, dần dần làm tăng áp lực nhĩ trái, tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi

Hẹp van động mạch chủ

Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở, ngất khi

gắng sức, triệu chứng của suy tim, đôi khi bị đột tử (hiếm gặp)

Triệu chứng thực thể: mỏm tim nẩy mạnh, mạch nhỏ

và nẫy chậm, có thể có rung miêu tâm thu ở liên

sườn 2 phải nếu âm thổi lớn, T1 bình thướng, T2

đơn độc hay tách đôi nghịch, clic tâm thu, âm thổi

giữa tâm thu ở ổ van động mạch chủ lan lên cổ và mỏm tim

Các xét nghiệm chẩn đoán

ECG, X quang ngực, siêu âm tim

Hở van động mạch chủ

Nguyên nhân

Thấp tim, bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh tạo keo, chấn thương, hội chứng Marfan, bóc tách động mạch chủ

Sinh lý bệnh

Trong thì tâm trương do hở van máu từ ĐM chủ về thất trái + máu từ nhĩ trái xuống làm quá tải thể tích thất trái, thất trái tăng co bóp dần dần gây phì đại và dãn thất trái

Hở van động mạch chủ

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: khó thở khi gắng sức, hồi hợp,

đau ngực, hiếm khi ngất

Triệu chứng thực thể:

Dấu nhấp nháy đầu ngón tay, mạch Corrigan

Dấu Duroziez: âm thổi 2 thì ở bẹn khi ấn nhẹ ống

nghe Cách biệt rộng giữa huyết áp tâm thu và tâm

trương

Âm thổi tâm trương ở ổ van ĐM chủ,

Rung tâm trương ở mỏm

Các xét nghiệm chẩn đoán : ECG, X quang ngực,

siêu âm, thông tim, ảnh cộng hưởng từ

HỘI CHỨNG SUY TIM

Phân loại

Suy tim tâm thu: giảm chức năng co bóp của tâm thất Suy tim tâm trương: giảm khả năng đổ đầy thất

Suy tim trái, suy tim phải

Suy tim cung lượng cao, suy tim cung lượng thấp

Suy tim cấp, suy tim mạn

Suy tim tăng tiền tải, suy tim tăng hậu tải

Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

Nguyên nhân: bệnh động mạch vành, tăng

huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, tim bẩm sinh

Yếu tố thúc đẩy

Không tuân thủ điều trị

Tăng huyết áp không kiểm soát

Loạn nhịp tim: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất

Nhiễm trùng

Stress tình cảm

Suy tim trái

Nguyên nhân: hẹp hở van động mạch chủ, hở 2

lá, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, tim bẩm sinh

Triệu chứng cơ năng:

Do xung huyết phổi: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, phải ngồi để thở, khó thở kịch phát về đêm; Ho: thường ho khan, ho khi gắng sức hoặc khi nằm, giảm khi nằm đầu cao hoặc khi ngồi Triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt và yếu, thiểu niệu do giảm tưới máu thận, mất ngủ, ảo giác

Triệu chứng thực thể

Tay chân lạnh và ẩm, có thể tím tái

Ran ẩm 2 đáy phổi có thể kèm ran rít và ran ngáy trong hen tim

Triệu chứng của nguyên nhân suy tim như

tiếng thổi trong bệnh van tim

Tiếng ngựa phi T3

Suy tim trái tt

Phân độ chức năng của suy tim theo NYHA

Độ I: không hạn chế vận động thể lực thông thường

Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực, khỏe khi nghĩ ngơi, vận động thể lực thông thường gây mệt, khó thở, hồi hợp

Độ III: hạn chế nhiều vận động, khỏe khi nghỉ, vận động nhẹ có triệu chứng cơ năng

Độ IV : triệu chứng cơ năng xảy ra cả khi nghỉ

Suy tim phải

Nguyên nhân

Tăng áp động mạch phổi tiên phát, hẹp van

động mạch phổi, suy thất trái kéo dài, hẹp van

2 lá, hở van 3 lá, bệnh tim có luồng thông trái

phải, bệnh cơ tim dãn, bệnh động mạch vành

Triệu chứng cơ năng

Đau vùng gan, gan to, kèm triệu chứng rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, đầy hơi , chướng bụng,

ăn không ngon, táo bón

Triệu chứng thực thể

- Gan to

- Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

- Phù bắt đầu từ chân lên bụng, phù mềm

- Tràn dịch màng phổi

- Nghe tim: tiếng thổi tâm thu do hở 3 lá cơ năng, tiếng ngựa phi ở ổ van 3 lá, tiếng thổi của bênh tim nguyên nhân

Suy tim phải tt

Cận lâm sàng

- X quang ngực: tim to, mỏm tim bị đẩy lên cao,

tư thế nghiêng 900 mất khoảng sáng trước tim, dấu tràn dịch màng phổi

- Điện tâm đồ có thể có dày thất phải, trục lệch phải

- Siêu âm tim: dày và dãn thất phải, dấu hiệu tăng

áp động mạch phổi

Suy tim toàn bộ

Phối hợp triệu chứng của suy tim trái và suy tim phải

Suy tim phải tt

KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

Khám hệ thống động mạch

Đo huyết áp

Các loại máy đo huyết áp

- Huyết áp kế thủy ngân: chính xác hơn

máy đo khác nhưng dể làm ô nhiễm môi

trường

- Huyết áp kế đồng hồ: thường không ổn

định theo thời gian, cần phải chỉnh lại theo

định kỳ mỗi 6 tháng

- Huyết áp kế điện tử: bệnh nhân có thể tự

đo được, cần kiểm tra thường xuyên do cho kết quả không chính xác

Phương pháp đó huyết áp

- Bệnh nhân ngồi nghỉ 5 phút

- Không hút thuốc lá, uống rượu và uống cà phê

- Đo ở tư thế ngồi hoặc nằm

cần đo thêm tư thế đứng sau 2 phút (bệnh nhân già, đái tháo đường)

-Bệnh nhân ngồi thẳng, lưng tựa vào ghế, cánh

tay đặt ngang mức của tim,

- Đo 2 lần cách nhau 2 phút nếu khác biệt

(> 5mmHg) đo thêm lần nữa

- Túi hơi phải hơn 80% vòng tròn tay, và hơn 2/3

chiều dài cánh tay

- Trung tâm túi hơi đặt trên động mạch cánh tay

- Mép dưới băng quấn trên nếp khuỷu 2,5 cm,

Nếu đo ở chân: người bệnh nằm sấp

- Bơm túi hơi đến khi mất mạch quay, bơm tiếp 20

mmHg, xã hơi từ từ tốc độ 3mmHg/giây

-HA tâm thu: thời điểm tiếng đập đầu tiên

-HA tâm trương: thời điểm khi tiếng đập biến mất

-Khi tiếng đập vẫn được nghe đến 0, HA tâm trương

được xác định vào thời điểm giảm âm

- Đo HA cả 2 tay trong lần đo đâù tiên, nếu có sự khác biệt giữa 2 tay, giá trị bên nào cao sẽ được sử dụng để theo dõi và điều trị

- Cần đo thêm HA chân nếu nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ Nếu tiếng đập yếu, nâng cánh tay bệnh nhân lên, co duỗi bàn tay 5- 10 lần , sau đó bơm nhanh túi hơi

- Tính huyết áp dựa trên số trung bình 2 lần đo

- Để chẩn đoán cần đo huyết áp 3 lần cách nhau 1 tuần

Phương pháp đó huyết

áp tt

Các giai đoạn của tiếng Korotkoff

- Giai đoạn I: nghe được tiếng đập đầu tiên nhẹ, cường

độ tăng dần khi xả túi hơi

- Giai đoạn II: tiếng thổi nhẹ thay thế tiếng đập

- Giai đoạn III: tiếng đập mạnh hơn và cường độ tăng dần

- Giai đoạn IV: cường độ tiếng đập thay đổi đột ngột yếu đi

- Giai đoạn V: tiếng đập mất

Các cách đo huyết áp

- Đo huyết áp tại phòng khám

- Đo huyết áp tại nhà

- Đo huyết áp liên tục 24 giờ

Trị số huyết áp bình thường

- HA tâm thu 90 - <140mmHg

- HA tâm trương từ 60 - <90mmHg

- Hiệu áp = HA tâm thu - HA tâm trương

- HA trung bình = HA tâm trương + 1/3 hiệu áp

- Bình thường HA tâm thu ở chân cao hơn tay 10-20mmHg,

- Sự khác biệt HA giữa 2 tay có thể từ 5-10mmHg

- Khi đứng giảm nhẹ HA tâm thu (10mmHg )

- Hạ HA tư thế khi HA tâm thu khi đứng giảm > 20mmHg và HA tâm trương >10mmHg

Kích thước bao quấn không cân xứng với vòng cánh tay

có thể cho trị số huyết áp sai (bao quấn nhỏ so với cánh tay làm tăng huyết áp giả tạo)

Tăng hiệu áp

Là tăng hiệu số giữa Huyết áp tâm thu

và tâm trương gặp trong hở van động mạch chủ, cung lượng tim tăng, tăng huyết áp tâm thu ở người lớn tuổi

Khám động mạch

Hỏi bệnh

Dầu hiệu đau cách hồi: đau khi gắng sức, giảm khi

nghỉ; đau về đêm: thường xảy ra vào cuối đêm, cảm giác như bỏng chân, giảm trong tư thế ngồi thòng chân

Quan sát từ chi trên xuống chi dưới, so sánh 2 bên

Lông, móng: lông thưa dể rụng, móng khô dể gãy,

có sọc do bị thiếu máu nuôi Màu sắc da: ghi nhận sự thay đổi màu sắc, có vết loét

lâu lành

Cơ có bị teo,

- Mạch xen kẽ: Một mạch mạnh xen kẽ một mạch yếu

- Mạch 2 đỉnh: mạch dội lên 2 lần rồi chìm xuống, 2 lần dội đều như nhau, khi ấn mạnh ngón tay mạch rõ hơn

- Mạch nghịch: yếu đi trong thì hít vào

Nhịp: đều hay không đều

Nghe động mạch

Nghe mạch để xác định xem có âm thổi

không, và tìm âm thổi khi sờ phát hiện có

Khám tĩnh mạch cảnh

Tư thế:

Nằm ngửa ở tư thế 45 o , kê gối, bộc lộ rõ vùng cổ

và ngực , quay mặt sang trái

Nghiệm pháp (-): tĩnh mạch cảnh chỉ nổi lên một chút rồi trở lại như củ

Nghiệm pháp (+): tĩnh mạch cảnh nổi trong suốt thời gian làm nghiệm pháp, gặp trong suy tim phải

Khám tĩnh mạch cảnh

Một số nghiệm pháp đánh giá chức năng van tĩnh mạch chi dưới

Bệnh nhân nằm ngữa, nâng cao chân 45o ,buột dây thắt (chỉ ép tĩnh mạch), cho bệnh nhân đứng dậy ghi nhận thời gian đổ đầy tĩnh mạch bên

dưới

- Âm tính :không thấy tĩnh mạch đầy máu trở lại trước 35 giây và không đổ đầy thêm sau khi bỏ dây thắt - - - - Dương tính: Khi bỏ dây thắt máu

đổ đầy trở lại rất nhanh từ trên xuống dưới trước

35 giây(suy van TM hiển trong) Nếu không bỏ

dây thắt mà vẫn thấy tĩnh mạch hiển trong đầy trở lại trước 35 giây thì có thể là do suy van của một số tĩnh mạch xuyên

- Có thể làm nghiệm pháp ở chân từ thấp lên cao

để đánh giá van tĩnh mạch xuyên ở từng đoạn

-Nghiệm pháp Trendelenburg :

Một số nghiệm pháp đánh giá chức năng van tĩnh mạch chi dưới

:

-:

Nghiệm pháp Pratt:

Bệnh nhân nằm, dùng cuộn băng thun thứ

nhất quấn từ dưới bàn chân lên đùi, tiếp đó

dùng cuộn băng thun thứ hai băng tiếp cho

đến bẹn để ép hết máu tĩnh mạch nông vào

tĩnh mạch sâu, giữ nguyên băng ép của cuộn băng thứ hai và mở dần từng vòng cuộn băng thứ nhất từ trên xuống Quan sát các tĩnh

mạch nông ở vùng giữa hai cuộn băng nói trên Nếu các tĩnh mạch này dãn to ra ngay thì

chứng tỏ van của các tĩnh mạch xuyên ở đoạn

đó đã bị suy (nghiệm pháp(+)

+Đánh giá khả năng của tĩnh mạch sâu: