SỰ tạo máu và các DÒNG tế bào máu (TRIỆU CHỨNG học nội KHOA)

Giai đoạn tạo máu ở tủy xương, hạch và tuyến ức:∗ Sự tạo máu ở tủy xương: ∗ Từ tháng thứ 3, tủy xương có thể tạo máu nhưng không có hiệu lực do thiếu các yếu tố kích thích sự biệt hóa ∗

SỰ TẠO MÁU &

CÁC DÒNG TẾ BÀO MÁU

1 Các đặc điểm cơ bản của máu

2 Các giai đoạn của sự tạo máu

3 Đặc điểm, chức năng của các dòng tế bào máu

4 Các phương pháp khảo sát huyết học

MỤC TIÊU

∗ Máu là một mô liên kết đặc biệt, gồm:

∗ Chất lỏng (huyết tương)

∗ Tế bào (huyết cầu)

∗ Tỷ trọng 1.050 – 1.060, phụ thuộc vào nồng độ protein và huyết cầu

∗ Độ nhớt của máu 3.8/1 – 4.5/1 so với nước, phụ thuộc nồng độ protein và huyết cầu

∗ Áp suất thẩm thấu 7.5 atmosphere

∗ Độ pH là 7.39

ĐẠI CƯƠNG

∗ Khối lượng máu chiếm 7 – 9% trọng lượng cơ thể (# 1/13 thể trọng) # 65 – 75 ml máu/kg

∗ Huyết tương chiếm # 54%, huyết cầu chiếm 46%

∗ Hệ tim mạch kể cả các kho dự trữ máu ( lách và gan ): đó là bể chứa luôn luôn được điều chỉnh để duy trì khối lượng máu tuần hoàn ( bình thường khối lượng máu tuần hoàn chiếm ¾ , dự trữ ¼ của tổng lượng máu )

∗ Sự phân bố máu điều hòa giữa các khu vực ( tiểu tuần hoàn, tuần hoàn não, tuần hoàn gánh, dưới da thận, gan )

ĐẠI CƯƠNG

Chức năng chung của máu:

1 Chức năng hô hấp:

∗ Huyết cầu tố (hemoglobin) của hồng cầu và các chất kiềm của huyết tương chuyên chở oxy và carbon dioxide trao đổi giữa phế nang và các tổ chức tế bào

2 Chức năng dinh dưỡng:

∗ Máu vận chuyển các chất như glucose, acid amin, acid béo, các vitamin … đến cung cấp cho các tổ chức tế bào

ĐẠI CƯƠNG

Chức năng chung của máu:

3 Chức năng đào thải:

∗ Máu lưu thông khắp cơ thể lấy những chất cặn bã của chuyển hóa tế bào đưa đến các cơ quan bài xuất như thận, phổi, tuyến mồ hôi…

4 Chức năng bảo vệ cơ thể:

∗ Các loại bạch cầu của máu có khả năng thực bào, khử độc, tiêu diệt vi khuẩn Trong máu có các kháng thể, kháng độc tố … tham gia vào cơ chế bảo vệ cơ thể

ĐẠI CƯƠNG

Chức năng chung của máu:

5 Chức năng thống nhất và điều hòa hoạt động cơ thể:

∗ Máu mang các hormone, các khí oxy và carbon dioxide, các chất điện giải (Ca++, K+, Na+…)  điều hòa hoạt động của các nhóm tế bào, các cơ quan khác nhau trong cơ thể  đảm bảo sự hoạt động đồng bộ của các cơ quan trong cơ thể

∗ Máu còn có khả năng điều hòa nhiệt độ cơ thể

ĐẠI CƯƠNG

∗ Sự tạo máu ở phôi thai

∗ Sự tạo máu sau sanh

∗ Điều hòa quá trình tạo máu

∗ Thuyết tạo máu

SỰ TẠO MÁU

1 Giai đoạn tạo máu ở trung mô:

∗ Trứng được thụ tinh  tế bào hợp tử phân chia tạo thành các phôi  hình thành ngoại bì, trung bì, nội

bì  phát triển thành các mô và cơ quan trong cơ thể

∗ Trung bì  máu và cơ quan tạo máu

∗ Từ ngày 11-18 của phôi: trung mô ngoài phôi các tế bào máu nguyên thủy

∗ Sự tạo máu ở trung mô ngoài phôi lúc đầu rất mạnh, ở đâu có mảnh trung mô là ở đó có sự tạo máu  tuần thứ 9 sự tạo máu ở trung mô bắt đầu giảm xuống

SỰ TẠO MÁU Ở PHÔI THAI

2 Giai đoạn tạo máu ở gan, lách:

∗ Sự tạo máu ở gan:

∗ Bắt đầu tuần tuần thứ 4 của phôi, rõ nhất là tuần thứ 6

∗ Bắt đầu từ những tế bào trung mô vạn năng chưa biệt hóa

∗ Gan chủ yếu sinh hồng cầu và bạch cầu hạt

∗ Cao điểm vào tháng thứ 4 của thai kỳ và sau đó giảm dần

∗ Sự tạo máu ở lách:

∗ Bắt đầu từ tuần thứ 10  sinh hồng cầu

∗ Tuần thứ 13  sinh lympho

∗ Đến tháng thứ 5  chỉ sinh lympho đến khi trẻ ra đời

SỰ TẠO MÁU Ở PHÔI THAI

3 Giai đoạn tạo máu ở tủy xương, hạch và tuyến ức:

∗ Sự tạo máu ở tủy xương:

∗ Từ tháng thứ 3, tủy xương có thể tạo máu nhưng không có hiệu lực (do thiếu các yếu tố kích thích sự biệt hóa

∗ Tạo máu: hồng cầu  bạch cầu  lympho

∗ Sự tạo máu ở tuyến ức:

∗ Không đặc hiệu

∗ Chỉ trong thời gian ngắn

SỰ TẠO MÁU Ở PHÔI THAI

1 Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:

∗ Trẻ ra đời  chấm dứt mọi tiếp tế từ mẹ

∗ Các cơ quan phải có những biến đổi hoàn thiện  thích nghi với hoàn cảnh mới

∗ Sự tạo máu do 3 cơ quan chính: tủy xương, hạch, lách, trong đó tủy xương đóng vai trò quan trọng nhất

∗ Ở trẻ sơ sinh: tất cả tủy xương của xương đều có khả năng tạo máu, trọng lượng tủy xương cả trẻ sơ sinh chiếm 1,4% trọng lượng cơ thể

SỰ TẠO MÁU SAU SANH

2 Người lớn:

∗ Là giai đoạn tạo máu hoàn thiện nhất

∗ Cơ quan tạo máu: tủy xương, hạch, lách

∗ Tủy xương: tế bào gốc vạn năng  tế bào trưởng thành ở mỗi dòng, trọng lượng tủy xương chiếm 4,6 % trọng lượng cơ thể

∗ Lách: nơi sinh ra lympho và là nơi tiêu hủy các hồng cầu, tiểu cầu già

∗ Hạch: sinh 5% lympho

SỰ TẠO MÁU SAU SANH

Các giai đoạn sự tạo máu

1 Điều kiện quyết định sự tạo máu:

∗ Nhu cầu cơ thể  điều kiện để quyết định tăng sinh một dòng tế bào nào đó

∗ Tình trạng nhiễm trùng  tăng sinh Bạch cầu hạt

∗ Nhu cầu Oxy tổ chức (mất máu, sống trên núi cao…)  tăng sinh Hồng cầu

ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH TẠO MÁU

2 Điều hòa quá trình tạo máu:

∗ Giai đoạn đầu: theo Till (1976) trên bề mặt của tế bào gốc vạn năng có những receptor  các yếu tố kích thích sẽ tác động lên các receptor làm tế bào gốc vạn năng từ trạng thái nghỉ ngơi  tăng sinh

∗ Giai đoạn sau: điều hòa bởi Erythropoietin, Leucopoietin, Thrombopoietin

ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH TẠO MÁU

3 Hormon:

∗ Tuyến ức  LSP (lymphocytosis stimulating factor)  điều hòa tạo máu ở hạch và lách

∗ LH (tuyến yên)  ↑ testosterol  ↑ REF (renal erythropoietin factor)  ↑ tạo hồng cầu

∗ Glycocorticoid (tuyến thượng thận) và Thyroxin (tuyến giáp)  kích thích sinh hồng cầu và lympho

∗ ACTH, cortison, corticosteroid (tuyến thượng thận)  ↓ sự phát triển của trung tâm mầm lympho ở lách 

↓ lympho

∗ Estrogen  ức chế tạo globin ở gan  ức chế tạo hồng cầu

ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH TẠO MÁU

1 Thuyết nhiều nguồn:

∗ Nguồn gốc tế bào máu: từ 2,3 hoặc nhiều loại tế bào khác nhau sinh ra

∗ 2 nguồn (Ekclich Schiride, Naegeli…)  lymphoblast, myeloblast

∗ 3 nguồn (Schiling)  lymphoblast, myeloblast, tế bào liên võng nội mạc

∗ Nhiều nguồn (Sabin)  lymphoblast, myeloblast, monoblast, tế bào liên võng nội mạc

THUYẾT TẠO MÁU

2 Thuyết một nguồn:

∗ Maximov, Dantsokacoff, Weidenreich, Joodan, Bloom

∗ Các tế bào máu đều có nguồn gốc chung từ tế bào gốc vạn năng, tùy theo kích thích đặc hiệu  tế bào gốc vạn năng sẽ tăng sinh và biệt hóa để tạo thành những tế bào có chức năng cần thiết

THUYẾT TẠO MÁU

DÒNG HỒNG CẦU

1 Điều hòa tạo hồng cầu:

∗ Số lượng: 4-6 M/uL

∗ Đời sống trung bình 120 ngày

∗ Tủy xương tạo ra mỗi ngày số lượng hồng cầu mới tương đương số lượng hồng cầu bị phá hủy sinh lý

 đảm bảo số lượng hồng cầu hằng định

∗ Erythropoietin: biệt hóa tế bào gốc thành tế bào dòng hồng cầu, làm tăng quá trình tổng hợp hemoglobin trong các tế bào đã biệt hóa

∗ Tình trạng oxy của tổ chức: ức chế/ kích thích tạo erythropoietin khi oxy tổ chức tăng/ giảm

∗ Trường hợp tủy đáp ứng mạnh bù đắp thiếu hụt ngoại biên  hồng cầu có thể tăng sinh gấp 7-8 lần

DÒNG HỒNG CẦU

2 Tiêu huyết sinh lý:

∗ Đời sống trung bình của hồng cầu là 120 ngày

∗ Hồng cầu không có nhân  nguồn men tổng hợp được trong quá trình biệt hóa và trưởng thành không được bổ sung bù đắp trong đời sống

∗ Dự trữ men hết  hồng cầu già cỗi, dị hóa và biến đổi cấu trúc màng  bị giữ lại và phá hủy trong các đại thực bào

∗ Quá trình tiêu huyết bình thường xảy ra ở tủy xương

∗ Trong một số bệnh lý, lách trở thành nơi hủy hồng cầu chủ yếu

DÒNG HỒNG CẦU

3 Cấu trúc hồng cầu:

∗ Hồng cầu là một tế bào sống, không nhân

∗ Trong tuần hoàn, có dạng đĩa lõm 2 mặt, có khả năng biến dạng để di chuyển qua các mao mạch

∗ Màng hồng cầu: cấu tạo bởi lipid, protid, glucid, có khả năng biến dạng, mềm dẻo Sự trao đổi chất giữa màng hồng cầu – huyết thanh sử dụng năng lượng dưới dạng ATP

∗ Nguyên sinh chất: bên trong hồng cầu không chứa bào quan nào

∗ Huyết sắc tố (hemoglobin) là thành phần cơ bản, chiếm 1/3 trọng lượng hồng cầu

DÒNG HỒNG CẦU

4 Cấu trúc và chức năng của Hemoglobin:

∗ Hème và Globine

∗ Hème : Fe++ và Protoporphyrine

∗ Globine : 4 dây polypeptid α, β, γ, δ2 đôi giống hệt nhau

∗ Các loại Hb:

∗ A1: α2, β2 (95 -98%) > 6 tháng

∗ A2: α2, δ2 (2 - 3%)

∗ F : α2, γ2 (75 - 80%) ở sơ sinh, mất sau 6 tháng

∗ Chức năng Hb: chuyên chở Oxy

DÒNG HỒNG CẦU

∗ Có 3 dòng:

∗ Bạch cầu hạt trung tính

∗ Bạch cầu ái toan

∗ Bạch cầu ái kiềm

DÒNG BẠCH CẦU HẠT

BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH

1 Đặc điểm:

∗ Trong quá trình trưởng thành, nhân tế bào thắt lại thành đoạn

∗ Nguyên sinh chất xuất hiện dần các hạt

∗ Hạt azurophil (không đặc hiệu): bắt màu hồng đậm

∗ Hạt đặc hiệu: nhỏ hơn, bắt màu hồng tươi

∗ Các hạt này là các lyzosom của tế bào: chứa nhiều men thủy phân và men deoxy-bonucleaza

∗ Phản ứng Peroxydase chỉ dương tính với hạt azurophil trong khi phản ứng Soudan noir cho dương tính với cả

2 loại hạt

BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH

2 Sự tạo bạch cầu hạt:

∗ Mỗi ngày tủy xương tạo 2-3 * 1010 bạch cầu hạt và số lượng ở máu ngoại vi thay đổi từ 2-7 K/uL

∗ Thời gian toàn bộ để tạo thành bạch cầu hạt # 10 ngày

∗ Chỉ có bạch cầu phân đoạn (segment) mới ra máu ngoại vi

∗ Trong máu, không phải tất cả bạch cầu hạt đều lưu thông, chia thành 2 khu vực:

∗ Khu vực tuần hoàn

∗ Khu vực bám vào các thành mạch máu: tế bào khu vực này sẽ được huy động vào tuần hoàn ngay lập tức khi có yêu cầu

∗ Đời sống khó xác định chính xác: sau khi rời tủy, lưu lại trong máu khoảng 6-12 giờ, sau đó xuyên mạch vào tổ chức, tại đây làm nhiệm vụ thực bào và bị phá hủy tại chỗ hay trong hạch bạch huyết

BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH

3 Thuộc tính và chức năng của bạch cầu hạt trung tính:

3 Thuộc tính và chức năng của bạch cầu hạt trung tính:

∗ Thực bào:

∗ Xuyên mạch  tổ chức: thực hiện chức năng thực bào

∗ Bạch cầu tiếp cận với vật lạ  màng tế bào nhô ra và bao quanh vật lạ  đưa chúng bào trong nguyên sinh chất  tách ra khỏi màng chung và trở thành thể thực bào

∗ Hiện tượng thực bào đặc biệt mạnh đối với vật lạ đã được bao phủ kháng thể

BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH

3 Thuộc tính và chức năng của bạch cầu hạt trung tính:

∗ Diệt khuẩn và tiêu hóa:

∗ Sau khi thực bào, các chất được tiết ra bới bạch cầu hạt có khả năng tích tụ lại trong các thể thực bào  tiêu màng của vi khuẩn

∗ Khi vi khuẩn bị giết và màng vi khuẩn bị tan ra, các men thủy phân trong các lyzosom phá hủy hoàn toàn vi khuẩn và tạo thành không bào tiêu hóa

∗ Các bạch cầu này hoặc tiếp tục sống làm nhiệm vụ thực bào tiếp theo hoặc chết tạo thành mủ

BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH

∗ Cũng được tạo thành từ tế bào gốc vạn năng và qua các giai đoạn biệt hóa, trưởng thành giống bạch cầu hạt trung tính nhưng ở mức độ thấp hơn

∗ Hình dạng tế bào qua các giai đoạn trưởng thành cũng giống như bạch cầu hạt trung tính, chỉ khác ở hạt đặc hiệu

BẠCH CẦU HẠT ÁI TOAN &

BẠCH CẦU HẠT ÁI KIỀM

∗ Hạt có kích thước lớn, hình tròn/ oval tương đối đồng đều Màu của hạt thay đổi theo các giai đoạn trưởng thành: tím  xanh  xanh tím  vàng cam

∗ Bản chất hạt cũng là các tiêu thể

∗ Có thuộc tính hóa hướng động và thực bào giống như bạch cầu hạt trung tính, khác là hướng động hóa học của bạch cầu hạt ái toan là histamin và FCE  thực bào đặc hiệu những phức hợp kháng nguyên – kháng thể, nhất là những dị nguyên của phản ứng dị ứng

∗ Vận chuyển plasminogen và phá hủy một số ký sinh trùng

BẠCH CẦU HẠT ÁI TOAN

∗ Hạt kiềm tính có kích thước lớn, không đồng đều, bắt màu tím đen và nằm chườm lên cả nhân.

∗ Nhân thường có giới hạn không rõ

∗ Bản chất các hạt kiềm cũng là tiêu thể, chứa đựng rất giàu về histamin và heparin, ngoài ra còn chứa serotonin và các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu

∗ Đóng vai trò quan trọng trong phản ứng mẫn cảm chậm và miễn dịch dị ứng

BẠCH CẦU HẠT ÁI KIỀM

DÒNG LYMPHOCYTE

DÒNG LYMPHOCYTE B

DÒNG LYMPHOCYTE T

1 Sự tạo lymphocyte:

∗ Trong suốt cuộc đời, gần như toàn bộ tế bào lympho được tạo ra từ tủy xương

∗ Các tế bào lymphocyte B được biệt hóa và trưởng thành trực tiếp từ tủy xương

∗ Các tế bào lymphocyte T phải đi qua tuyến ức, ở đây chúng mới biệt hóa và trưởng thành thành lymphocyte T

∗ Các tế bào lymphocyte B và T ra tuần hoàn  phân bố trong các tổ chức lympho ngoại vi

DÒNG LYMPHOCYTE

2 Sự phân bố của lymphocyte:

∗ Tổ chức lympho lan tỏa:

∗ Hiện diện trong tất cả các tổ chức liên kết dưới dạng một lớp bao quanh mạch máu

∗ Nang lympho:

∗ Nang tiên phát: được tạo thành bởi chỉ một loại lymphocyte nhỏ, chỉ gặp ở trẻ sơ sinh

∗ Nang thứ phát: bao gồm 1 vòng lymphocyte nhỏ ngoại vi bao quanh 1 trung tâm mầm sáng gồm các tế bào liên võng và lymphoblast

DÒNG LYMPHOCYTE

2 Sự phân bố của lymphocyte:

∗ Lymphocyte lưu thông trong tuần hoàn và bạch mạch

∗ Sau khi rời dòng máu:

∗ Phần lớn lymphocyte B bị giữ lại trong các nang lympho và bị phá hủy sau khi thực hiện chức phận

∗ Phần lớn lymphocyte T tuàn hoàn bền vững  trong máu và ống ngực chủ yếu là lympho T  tái tuần hoàn nhiều lần: lan tỏa các tế bào trí nhớ và giám sát miễn dịch

∗ Đời sống của lymphocyte:

∗ Trong tủy xương và tuyến ức: có đời sống vài ngày

∗ Trong tổ chức lympho ngoại vi: có đời sống dài, từ vài thàng đến hàng năm

DÒNG LYMPHOCYTE

3 Chức năng lymphocyte:

∗ Đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch

∗ Lymphocyte B: tổng hợp và giải phóng vào tuần hoàn các kháng thể (miễn dịch dịch thể), đầu tiên là IgM sau đó thường là IgG có cùng tính đặc hiệu với kháng nguyên

∗ Lymphocyte T: có vai trò trong miễn dịch tế bào và điều hòa miễn dịch dịch thể

∗ T hỗ trợ (T helper) tác dụng tương hỗ với lymphocyte B để tổng hợp kháng thể

∗ T ức chế (T suppressive) ức chế lymphocyte B  điều hòa tạo kháng thể

∗ T “tueuses” tiêu hủy tế bào trực tiếp không thông qua trung gian kháng thể

DÒNG LYMPHOCYTE

DÒNG MONOCYTE

∗ Monocyte lưu lại trong tuần hoàn lâu hơn bạch cầu hạt ( half – life là 2-3 ngày)  xuyên mạch vào tổ chức  đại thực bào

∗ Biệt hóa cao, giàu lyzosom chống lại vi khuẩn nhưng ít đặc hiệu hơn bạch cầu hạt trung tính

∗ Chức năng chủ yếu của đại thực bào: đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn đầu của đáp ứng dịch thể

 bắt giữ, xử lý và trình diện kháng nguyên Mặt khác còn đóng vai trò trong sự phá hủy tế bào những phần nhỏ hoặc những vi tổ chức đã được nhận biết qua phản ứng miễn dịch

DÒNG MONOCYTE

DÒNG TIỂU CẦU

∗ Đời sống trong tuần hoàn của tiểu cầu từ 7-10 ngày

∗ Phá hủy chủ yếu trong lách

∗ Sự tạo tiểu cầu được điều hòa bởi Thrombopoietin

∗ Chức năng quan trọng nhất: tham gia vào quá trình đông cầm máu

∗ Ngoài ra còn đóng vai trò trong đáp ứng viêm, thực bào, sự co cục máu và che chở tế bào nội mạch

DÒNG TIỂU CẦU

∗ Khảo sát tế bào học

∗ Khảo sát đông máu

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHẢO SÁT HUYẾT HỌC

1 Huyết đồ:

∗ Đánh giá số lượng, chất lượng của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở máu ngoại vi

KHẢO SÁT TẾ BÀO HỌC

2 Tủy đồ:

∗ Đánh giá số lượng, chất lượng tế bào tủy  mức độ sinh máu ở tủy và các bệnh lý của việc tạo máu

3 Sinh thiết tủy:

∗ Không những đánh giá về tế bào học mà còn đánh giá các ổ, hốc của tủy xương

4 Ngoài ra còn có các XN: nhuộm Perls, sức bên hồng cầu, điện di huyết sắc tó, khảo sát men G6PD, khảo sát hóa tế bào…

KHẢO SÁT TẾ BÀO HỌC

KHẢO SÁT ĐÔNG MÁU

∗ Thời gian máu chảy  sức bền thành mạch và số lượng tiểu cầu

∗ Độ kết dính tiểu cầu  số lượng và chất lượng tiểu cầu

∗ TCK (Cephalin – Kaolin time) đường đông máu nội sinh: VIII, IX, XI, XII và Fletcher – Fitzgerald

∗ TQ (Time Quick)  khảo sát đông máu ngoại sinh: VII

∗ Thời gian Thrombin  đánh giá về số lượng và chất lượng Fibrinogen

KHẢO SÁT ĐÔNG MÁU