BỆNH THƯƠNG hàn (BỆNH TRUYỀN NHIỄM)

ĐỊNH NGHĨAThương hàn là bệnh nhiễm trùng toàn thân, gây ra do vi khuẩn Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi A, B, C, xâm nhập vào máu qua đường tiêu hóa, với bệnh cảnh lâm sàng là

Mục tiêu học tập

Trình bày được các đặc điểm của mầm bệnh và dịch tễ học bệnh thương hàn

Giải thích được cơ chế sinh bệnh học bệnh thương hàn

Mô tả được các biểu hiện lâm sàng, thể điển hình và biến chứng bệnh thương hàn

Biết được kết quả các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán bệnh thương hàn

Trình bày được phác đồ điều trị bệnh thương hàn

Nêu được biện pháp phòng bệnh thương hàn cho cá nhân

và cộng đồng

I ĐỊNH NGHĨA

Thương hàn là bệnh nhiễm trùng toàn thân, gây ra do vi khuẩn Salmonella typhi (hoặc Salmonella paratyphi A, B, C), xâm nhập vào máu qua đường tiêu hóa, với bệnh cảnh lâm sàng là sốt kéo dài, nhiễm trùng nhiễm độc thần kinh

Trước kia, bệnh gây nhiều biến chứng trầm trọng và tử vong cao

Ngày nay, do mầm bệnh kháng thuốc, biến chứng và tử vong vẫn còn xảy ra, ở nước ta thỉnh thoảng xảy ra dịch

II MẦM BỆNH

Tác nhân gây bệnh thương hàn gồm:

• Salmonella typhi (trực khuẩn Eberth)

động nhờ lông chung quanh

Sống nhiều ngày trong nước,

nhất là trong ao tù, trong hố

phân, ngay cả trong rau cải, sò

ốc hến Bị tiêu diệt bởi ánh sáng mặt trời, sức nóng (đun sôi 55oC

trong 30 phút), cồn 90oC, diệt chúng trong vài phút

o Người mang trùng kinh niên sau khi khỏi bệnh: khoảng 1-5%,

gieo rắc mầm bệnh trong nhiều năm, nhất là những người có sỏi mật (thải đến 10 11 vi khuẩn /1g phân).

II MẦM BỆNH

• Salmonella có thể cấy trên những môi trường:

• Chọn lọc thấp: thạch deoxycholate và Mac Conkey.

• Chọn lọc vừa: SS (Salmonella-Shigella), hoặc thạch Hektoen.

• Chọn lọc cao: selenite với brillant green, thạch

Bismuth sulfite.

• Tạo sắc chọn lọc mới: thạch CHROM và COMPASS (chuyên biệt hơn các môi trường khác).

• Canh cấy: Tetrathionate hoặc Tetrathionate với

Brillant green, Selenite F.

Nước uống, sữa, rau cải, sò-ốc-hến là những nguồn

nhiễm thương hàn quan trọng, lây cho người ăn uống mà không đun nấu kỹ

Ruồi và các côn trùng khác có thể mang mầm bệnh từ

phân vào thực phẩm, đôi khi gây thành dịch

III DỊCH TỄ HỌC

• Cơ thể cảm thụ:

• Tất cả lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, đa số ở tuổi trẻ ≤ 30 tuổi Ở vùng lưu hành, trẻ con trên 1 tuổi là nguy cơ cao nhất mắc bệnh vì thiếu miễn dịch Khi trẻ dưới 1 tuổi mắc thương hàn thì bệnh nặng và nhiều biến chứng hơn

• Nam và nữ có tỉ lệ mắc bệnh xấp xỉ nhau

• Người suy giảm miễn dịch, mắc bệnh liên quan hệ võng nội mô, hoặc có bất thường đường tiểu và đường mật, thì nguy cơ mắc bệnh thương hàn cao

• Người mang trùng kinh niên thường ở nữ giới hơn nam giới và ở người già hơn trẻ

Huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang,

huyện Long Phú, tỉnh Sóc Trăng,

huyện Thủ đức,TP Hồ Chí

Minh

 Tình hình dịch tễ ở Việt Nam

IV SINH LÝ BỆNH

Liều nhiễm khuẩn

Nhiều nghiên cứu trên những người tình nguyện chứng tỏ

số lượng vi khuẩn bị nhiễm càng nhiều thì tỉ lệ mắc càng cao và thời gian ủ bệnh càng ngắn

• Yếu tố quan trọng nhất làm giảm liều nhiễm khuẩn, là

thiếu độ acid dạ dày, phẫu thuật dạ dày, hay dùng thuốc

chống acid

Quá trình nhiễm khuẩn

Qua đường miệng  qua được hàng rào acid của dạ dày  ruột non vượt qua lớp chất nhờn và tránh thoát các dịch tiết của ruột, men tụy và muối mật Tế bào Paneth tiết các peptid kháng khuẩn IgA và chất nhờn ruột tiết ra cũng đóng vai trò ngăn ngừa Salmonella xuyên qua tế bào ruột Cái đích đầu tiên là tế bào M (microfold), là tế bào thượng bì nằm trên

mảng Peyer Từ đó vi khuẩn xâm nhập nhanh vào đại tuần

hoàn và gây bệnh toàn thân, nhờ khả năng sống được và tái tạo trong các đại thực bào

IV Sinh lý bênh

Trường phái Pháp (Reilly …) chứng minh vai trò tác dụng của nội độc tố trong sinh lý bệnh của thương hàn Nhưng thử nghiệm với Limulus không phát hiện được nội độc tố lưu hành trong máu bệnh nhân đang lúc cấy máu dương tính

Trường phái Anh-Mỹ cho rằng các chất cytokine (gồm

IL-1, IL-6, TNF-α,TNF-β …) do các đại thực bào tiết ra để đáp ứng với nhiễm khuẩn, mới là những hoạt chất chính gây ra các triệu chứng của bệnh thương hàn

IV Sinh lý bênh

• Sốt do chất gây sốt nội sinh, sản sinh từ đại thực bào

• Gan lách lớn có lẽ do vi khuẩn sống hoặc sinh sản trong các

tế bào lưới nội mô, sự huy động các tế bào đơn nhân và phát triển đáp ứng miễn dịch tế bào

• Bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu giảm do vi khuẩn kích thích thực bào máu trong tủy xương và gan

• Cơ chế của các hội chứng thần kinh trung ương không được biết rõ, nhưng có lẽ cũng liên quan đến các chất cytokine

phóng thích từ các đại thực bào nhiễm S typhi.

lipopolysaccharide bởi Tlr4, lipoprotein vi khuẩn bởi thụ

cảm thể 2 giống như Toll (Tlr2), và flagelin bởi Tlr5 Hoạt hoá các thụ cảm thể này trên thực bào và thượng bì dẫn đến tổng hợp các cytokine điều hoà đáp ứng viêm và tạo nên đáp ứng miễn dịch chuyên biệt với kháng nguyên

 Miễn dịch này có thể tạo bằng tiêm chủng Sau khi nhiễm thương hàn, hầu hết đều miễn dịch, mắc thương hàn lần thứ hai hiếm thấy và thường thấy ở người có điều trị kháng sinh sớm.

Trong tủy xương, gan và phổi, cũng có thể thấy tế bào

đơn nhân tăng sinh

Hoại tử trong những mảng Peyer tăng sinh có thể kết hợp với ăn mòn mạch máu, ở những sang thương trong lòng ruột, dẫn tới xuất huyết, có thể lan sâu vào thành ruột, gây thủng, thường ở đoạn cuối hồi tràng

V GIẢI PHẪU BỆNH

 Túi mật và đường mật thường bị nhiễm, thường không triệu chứng, đôi khi xảy ra viêm túi mật và trở thành người lành mang trùng mãn tính, nhất ở bệnh nhân có sỏi mật

 Tại gan có nhiều nốt thương hàn, với sự hiện diện của tế bào đơn nhân và đa nhân trung tính, bao quanh bởi thực bào và tế bào

lympho Biểu hiện vàng da được cho là do tẩm nhuận nhiều tế bào đơn nhân ở khoảng cửa và hoại tử tế bào gan, đôi khi có thể do

viêm gan lan tỏa hoặc viêm túi mật.

 Sinh thiết hồng ban cho thấy hình ảnh tẩm nhuận những tế bào đơn nhân tại chỗ

 Phẫu nghiệm tử thi quan sát được tế bào cơ tim bị hoại tử , thoái

biến và tẩm nhuận mỡ

 Sinh thiết thận cho thấy bệnh lý viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch, với sự hiện diện của kháng nguyên Vi trong thành vi cầu thận.

VI LÂM SÀNG

Thời kỳ khởi phát

Bệnh bắt đầu từ từ, thân nhiệt tăng đều hình bậc thang để tới 400 C trong 1 tuần, mạch không tăng theo Kèm theo các triệu chứng ớn lạnh, mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ, đau bụng, biếng ăn, bón, đôi khi tiêu chảy, chảy máu cam, ho khan Khám thấy lưỡi dơ, bụng chướng hơi, hố chậu phải lạo xạo và lách có thể lớn

Đôi khi bệnh bắt đầu rất nhanh, sốt cao đột ngột, kèm nôn

ói, tiêu chảy

Hoặc bệnh có thể bắt đầu với một biến chứng, tiêu hoá

hay tim

Kết hợp với buồn ngủ, lơ mơ, li bì

(tuphos) vào ban ngày, nhưng đêm

lại mất ngủ và bứt rứt

Tiêu chảy hơi nhiều, phân lỏng, hơi

vàng, bụng đau dai dẳng Vẻ mặt thương hàn

Bệnh cảnh lâm sàng đôi khi mơ hồ, sốt vừa, bệnh nhân còn khỏe.

Nốt hồng ban

VI LÂM SÀNG

Thời kỳ lui bệnh

Sốt hết trung bình 7,4 ± 3,4 ngày sau, triệu chứng tiêu hoá

và tuphos cũng hết nhanh

Nhưng đáp ứng kháng sinh còn tùy thuộc vào độ nặng của bệnh, thời kỳ đến khám, tuổi và tình trạng miễn dịch của người bệnh

Sốt và hầu hết triệu chứng cũng hết vào tuần thứ 4 của

bệnh, nhưng bệnh nhân yếu, sụt cân và suy nhược, có thể kéo dài nhiều tháng Nguy cơ xảy ra biến chứng

VII Biến chứng

Nhiều biến chứng xảy ra nhất là vào tuần thứ 3 hoăc thứ 4

Xuất huyết tiêu hoá: gặp nhiều nhất (10,8%), xuất huyết

có thể ít (chỉ thấy qua xét nghiệm phân) hoặc ồ ạt, báo

hiệu bằng giảm thân nhiệt và hạ huyết áp đột ngột

Thủng ruột: thường ở 60 cm cuối hồi tràng Kéo theo triệu chứng viêm phúc mạc, rõ ràng nếu tuphos nhẹ, nhưng

chẩn đoán khó khi tuphos nặng, vì bụng không cứng,

nhưng chướng hơi nhiều, vùng đục trước gan biến mất và tăng bạch cầu máu

Biến chứng tiêu hóa khác: hiếm thấy, như viêm ruột thừa, viêm túi mật và đường mật cấp, viêm gan và abcès gan

Biến chứng thủng ruột

VII Biến chứng

Biến chứng tim mạch: viêm cơ tim, viêm ngoại và nội

tâm mạc Kéo theo rối loạn nhịp tim và dẫn truyền, suy

tim và sốc do tim Viêm mạch máu ít gặp

Biến chứng thần kinh: bệnh cảnh não có thể hôn mê, phối hợp rối loạn tâm thần, biến đổi điện não đồ Viêm màng não và viêm tủy sống hiếm gặp

Biến chứng khác: viêm cơ, xương, khớp; viêm phổi, màng phổi; viêm cầu thận, chậu, thận, tinh hoàn, phần phụ…

cũng ít xảy ra

 Tái phát

Trước kỷ nguyên kháng sinh tái phát 8-12%, nay với điều trị kháng sinh thích hợp tỉ lệ giảm, nhưng còn xảy ra (5,9%), thường 8-15 ngày sau khi ngưng điều trị hoặc khỏi tự nhiên.

VIII XÉT NGHIỆM

Công thức máu: có giá trị định hướng

Giảm bạch cầu (3000 – 4000/mm3), thường là bạch cầu

đa nhân trung tính Hoặc bạch cầu bình thường, khi bạch cầu tăng coi chừng biến chứng thủng ruột

Hồng cầu và tiểu cầu giảm nhẹ

Cấy phân, nước tiểu (+), thực hiện ở tuần thứ III của

bệnh, thường để theo dõi tình trạng mang trùng

Cấy hồng ban (thực tế ít làm)

Cấy dịch tá tràng (duodenal string test ) (+) cao

Kháng thể kháng O thường xuất hiện sớm trong giai đoạn cấp của bệnh, kháng thể kháng H thường xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại trong máu lâu hơn Nên cần làm 2 lần cách nhau 1 tuần, kháng thể tăng ở lần thứ hai cao gấp ≥ 4 lần ở lần thứ nhất, có giá trị chẩn đoán.

VIII XÉT NGHIỆM

Giá trị của test Widal: (chuẩn với cấy máu)

Với cut-off O ≥ 200 (pha loãng 1/200) hoặc H ≥ 100 (pha loãng 1/100)

Nhạy: 74% trường hợp thương hàn trên lâm sàng cấy máu dương tính

Có 14% trường hợp dương tính giả

Có 10% trường hợp âm tính giả

O ≥ 400 hoặc H ≥ 200: có đủ tin cậy để chẩn đoán thương hàn

Hiện nay test IFA (kháng thể huỳnh quang gián tiếp), Elisa

là các phương pháp chẩn đoán huyết thanh nhanh, sớm và chính xác

VIII XÉT NGHIỆM

Siêu âm bụng, chức năng gan, chức năng thận và xét nghiệm để phát hiện các biến chứng.

 Chẩn đoán phân biệt

 Cần phân biệt với các trường hợp sốt kéo dài do các bệnh nhiễm khác, hoặc nguyên nhân không nhiễm trùng:

 Sốt rét: ở vùng sốt rét lưu hành, có triệu chứng rối loạn tiêu hóa hoặc có thể bệnh phối hợp.

 Lao: lao kê, lao thể thương hàn.

 Nhiễm trùng huyết Gram âm: thường thứ phát sau nhiễm trùng tiểu, đường mật Triệu chứng lâm sàng tương tư thương hàn với sốt, rối loạn tiêu hóa, nhưng trong nhiễm trùng huyết thường có những cơn rét run , chẩn đoán phân biệt dựa vào cấy máu.

 Bệnh nung mủ sâu: áp-xe gan, viêm quanh thận, phần phụ,

 Nhiễm siêu vi: Dengue, tăng đơn nhân nhiễm trùng

 Bệnh nhiễm Rickettsia: sốt mò, sốt phát ban do chấy rận

X TIÊN LƯỢNG

Nhìn chung, tiên lượng bệnh thương hàn tốt Tử vong

hiếm, trừ trong trường hợp xảy ra dịch, hoặc ở người yếu như già, suy dinh dưỡng, suy tim, suy giảm miễn dịch

Khi khỏi bệnh, không có di chứng, nhưng có thể mang

trùng mãn tính, bài tiết vi khuẩn thương hàn, quan trọng

về mặt dịch tễ, nhất là những người này lại là những người nấu ăn, hoặc làm nghề sản suất và mua bán thức ăn

uống

XI ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Sử dụng kháng sinh nhạy cảm, tới nơi vi khuẩn

Điều trị phối hợp

Theo dõi và điều trị biến chứng

Điều trị người lành mang trùng

XI ĐIỀU TRỊ

Sử dụng kháng sinh:

Các kháng sinh mới, có hiệu quả gồm:

Fluoroquinolones: như Gatifloxacin (Tequin) 400mg, ngày uống 1 lần, hoặc Ofloxacin 200mg, hay Ciprofloxacin 500mg, ngày uống 2 lần, trong 7-10 ngày

Céphalosporin thế hệ III: như Ceftriaxone (Rocephin) 2g mỗi ngày, TM hoặc TB, trong 7-10 ngày Dùng cho người không uống được, trẻ em và phụ nữ có thai

Azithromycine: thường dùng phối hợp trong các trường hợp thương hàn kháng thuốc

Lau mát để hạ sốt, bù nước nếu bệnh nhân sốt cao, tiêu chảy mất nước, tránh dùng thuốc có chứa Salicylate (như

Aspirin)

XI ĐIỀU TRỊ

Phát hiện và điều trị biến chứng:

Theo dõi lâm sàng: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nghe tim, xem phân, khám bụng

Xét nghiệm: kiểm tra huyết đồ, bạch cầu, dung tích hồng cầu, máu trong phân

Điều trị sớm xuất huyết ruột: xem có chỉ định truyền máu hay không

Điều trị thủng ruột: điều trị nội khoa bảo tồn (hồi sức …),

hoặc phẫu thuật

Điều trị người lành mang trùng:

Ciprofloxacin 500 mg, hoặc Norfloxacin 400 mg, uống 2

lần /ngày, trong 4 tuần

Có thể hết, ngay cả có sỏi mật

XII PHÒNG BỆNH

Kiểm soát vệ sinh môi trường, cung cấp nước sạch, vệ sinh ăn uống

Cách ly và điều trị người bệnh, tẩy uế

Phát hiện, điều trị và kiểm soát người lành mang trùng, không cho làm thực phẩm, giữ trẻ hoặc chăm sóc bệnh …

Giáo dục sức khỏe, vệ sinh ăn uống, rửa tay trước khi ăn

và sau khi đi tiêu

TAB: vaccin cổ điển, nhiều tác dụng phụ, hiệu quả bảo vệ kém.

Typhim Vi: hiệu quả khoảng 70%, rất ít tác dụng phụ Tiêm bắp

1 liều duy nhất 25µg, có tác dụng bảo vệ trong 3 năm

Ty 21 a (Vivotif): bảo vệ khoảng 43-96%, giảm tác dụng phụ nhiều Uống 3 liều 109 vi khuẩn trong 3 ngày liên tiếp Nhắc lại mỗi 5 năm (chống chỉ định ở trẻ em dưới 6 tuổi, người suy giảm miễn dịch, hoặc đang điều trị kháng sinh) Thời gian bảo vệ tối thiểu được 3 năm