BỆNH THƯƠNG hàn (BỆNH TRUYỀN NHIỄM)

Tại hầu hết các quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc bệnh thương hàn đã giảm trong nửa đầu thế kỷ 20 do tiêm chủng và cải thiện hệ thống vệ sinh công cộng và các điều kiện vệ sinh.. Điều trị t

BỆNH THƯƠNG HÀN

I Định nghĩa

Typhoid fever = enteric fever = Thương hàn

Tác nhân gây bệnh: Salmonella typhi

Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi  khó chẩn đoán

Biểu hiện kinh điển: sốt, mệt mỏi, lơ mơ, đau bụng và táo bón

Trước kia, bệnh gây nhiều biến chứng trầm trọng (sảng, mê, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, biến chứng tâm thần kinh) và tử vong cao Ngày nay, do mầm bệnh kháng thuốc, biến chứng và tử vong vẫn còn xảy ra

Việt Nam và các nước đang phát triển: thỉnh thoảng xảy ra dịch

S typhi  theo tiếng Hy lạp cổ là typhos

Các tên khác của bệnh thương hàn: gastric fever, abdominal typhus, infantile remittent fever, slow fever, nervous fever, pythogenic fever, etc

Louis Pasteur, 1829, gọi là typhoid – là 1 biến thể từ typhus

Đã có 1 trận dịch lớn gây chết người tại thành Athens (1/3 dân số) vào cuối cuộc chiến Pelopennesian (430–426 B.C)

Những bản ghi của sử gia Thucydides là những mô tả đầu tiên về

dịch thương hàn

II Lịch sử

• Abigail Adams, (phu nhân Tổng thống thứ 2 của Hiệp chủng quốc Hoa Kỳ), vợ của John Adams

• Quận công xứ Saxe-Coburg-Gotha, chồng Nữ hoàng Victoria

• Edward VII, (khỏi bệnh)

• Louisa May Alcott, tác giả của Little Women nhiễm bệnh từ Bệnh viện Sketches

• Charles Darwin, nhiễm bệnh trong chuyến đi đến Chile bằng con tàu Beagle của Hải quân hoàng gia Anh vào năm 1835

• Eugenia Tadolini, danh ca giọng nữ cao người Ý Italian, đã chết vì bệnh thương hàn tại Paris vào năm 1872

• Frank McCourt, nhà văn Mỹ gốc Ireland, tác giả truyện ký

Angela's Ashes

• Jeanne Pasteur (b 2-Apr-1850, d 10-Sep-1859 typhoid fever)

• Cecile Pasteur (b 1-Oct-1853, d 23-May-1866 typhoid fever)

Những nhân vật nổi tiếng có liên quan

đến bệnh thương hàn

Typhoid Mary

Mary Mallon ("Typhoid Mary") tại giường bệnh

Mary Mallon, làm nghề đầu bếp tại New York; được cho là nguồn lây bệnh thương hàn cho hàng trăm người khác

Có 47 cas mắc bệnh, trong đó có 3 cas tử vong đã được tìm thấy mối liên quan gần với Marry

1907, bà là người lành mang trùng đầu tiên được phát hiện tại Mỹ

và được giám sát trong 3 năm liên tiếp

Các bác sĩ sức khỏe cộng đồng đã cho bà chọn 1 trong 2 điều kiện:

bỏ nghề nấu ăn hay cắt bỏ túi mật Bà ta đã nghỉ việc nhưng sau

đó quay lại làm đầu bếp dưới 1 cái tên giả

Bà ta đã bị buộc thôi việc và quản thúc sau khi 1 trận dịch thương hàn xảy ra Bà đã chết vì viêm phổi sau 26 năm bị quản thúc tại bệnh viện (1915 – 1938)

1897, Almroth Edward Wright tìm được vaccine có hiệu quả

1909, Frederick F Russell, 1 bác sĩ quân y Mỹ, tìm ra vaccine ngừa bệnh thương hàn, và 2 năm sau đó vaccine này được sử dụng để chủng ngừa cho quân đội Mỹ và đã ngăn được thương hàn trong quân đội Mỹ

Tại hầu hết các quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc bệnh thương hàn đã giảm trong nửa đầu thế kỷ 20 do tiêm chủng và cải thiện hệ thống

vệ sinh công cộng và các điều kiện vệ sinh Điều trị thương hàn bằng kháng sinh được áp dụng từ năm 1942, làm giảm đáng kể tử vong

Hiện nay, tần suất mắc bệnh thương hàn hàng năm tại các nước đang phát triển là 5 cases /1,000,000 người

Lịch sử việc ứng phó với bệnh thương hàn

Kháng nguyên H : hoặc kháng

nguyên lông (roi), dễ bị hủy bởi

nhiệt.

Kháng nguyên O : polysaccharide, hoặc kháng nguyên thân, bền với nhiệt.

Kháng nguyên Vi :

polysaccharide, có trong vỏ S typhi

và S paratyphi C.

Khả năng sống của Samonella trong tự nhiên:

Vi khuẩn có thể sống nhiều ngày trong nước, nhất là trong nước ao tù và trong hố phân; trong rau cải, trong sò ốc hến

Bị tiêu diệt bởi:

• ánh sáng mặt trời,

• sức nóng (đun sôi 55oC trong 30 phút), cồn 90oC, diệt chúng trong vài phút

Salmonella có thể cấy trên những môi trường:

Chọn lọc thấp: thạch deoxycholate và Mac Conkey

Chọn lọc vừa: SS (Salmonella-Shigella), hoặc thạch Hektoen

Chọn lọc cao: selenite với brillant green, thạch Bismuth sulfite

Tạo sắc chọn lọc mới: thạch CHROM và COMPASS (chuyên biệt hơn các môi trường khác)

Canh cấy: Tetrathionate hoặc Tetrathionate với Brillant green, Selenite F

1 Liều nhiễm khuẩn

Nhiều nghiên cứu trên những người tình nguyện chứng tỏ số lượng vi khuẩn bị nhiễm càng nhiều thì tỉ lệ mắc càng cao và thời gian ủ bệnh càng ngắn.

Hornick và cộng sự đã cho những người tình nguyện uống S typhi

2 Quá trình nhiễm khuẩn

Qua hàng rào acid dạ dày

Phagocytization

Small intestine

Nguồn lây

S.typhi và S paratyphi A chỉ lây truyền bệnh ở người.

Người bệnh: thải hàng triệu vi khuẩn sống theo phân, chất ói, đàm nhớt

hoặc các dịch thể khác

Người khỏi bệnh: còn có thể tiếp tục thải vi khuẩn sống theo phân thêm

một thời gian

Người lành mang trùng: Người không mắc bệnh thương hàn nhưng

mang vi khuẩn và có thể lây truyền bệnh

Người mang trùng kinh niên sau khi khỏi bệnh: khoảng 1-5%,

gieo rắc mầm bệnh trong nhiều năm, nhất là những người có

sỏi mật (thải đến 1011 vi khẩn /1g phân)

V Dịch tễ học

Lây truyển

Bệnh thương hàn lây theo đường “phân-miệng”, do ăn uống thực phẩm hoặc nước ô nhiễm phân người,

hiếm khi do tiếp xúc trực tiếp (như nhân viên y tế mắc bệnh do

vệ sinh bàn tay kém hoặc cầm bệnh phẩm xét nghiệm)

Nước uống, sữa, rau cải, sò,ốc, hến là những nguồn nhiễm thương hàn quan trọng, lây cho người khi ăn uống các thức ăn nàymà không đun nấu kỹ Ruồi và các côn trùng khác có thể mang mầm bệnh từ phân vào thực phẩm, đôi khi gây thành dịch

Cơ thể cảm thụ

1 Tuổi

• Tất cả lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, đa số ở tuổi  30 tuổi

• Ở vùng bệnh lưu hành, trẻ con trên 1 tuổi là nhóm tuổi có nguy cơ cao nhất mắc bệnh vì thiếu miễn dịch

• Khi trẻ dưới 1 tuổi mắc bệnh thương hàn thì bệnh nặng và nhiều biến chứng hơn

2 Giới

Nam và nữ có tỉ lệ mắc bệnh xấp xỉ nhau

3 Cơ địa

• Người suy giảm miễn dịch, mắc bệnh liên quan hệ võng nội mô, hoặc

có bất thường đường tiểu và đường mật, thì nguy cơ mắc bệnh

thương hàn cao

• Người mang trùng kinh niên thường ở nữ giới hơn nam giới và ở

người già hơn trẻ

Tình hình bệnh thương hàn trên thế giới

Thương hàn tiếp tục là một vấn đề y tế toàn cầu, với 16 triệu ca ước lượng trên thế giới và 600.000 người chết mỗi năm Bệnh lưu hành ở nhiều nước đang phát triển, đặc biệt ở Ấn Độ, Đông Nam Á, Nam và Trung Mỹ và châu Phi, với tần xuất bệnh hàng năm ước lượng hơn 900 /100.000 dân ở Ấn Độ Các nước này có chung các đặc điểm, gồm

phát triển dân số nhanh, đô thị hoá tăng, xử lý chất thải cuả người không đủ, cung cấp nước giới hạn, và hệ thống chăm sóc sức khoẻ còn chưa đáp ứng đủ nhu cầu

Dịch thương hàn ở các nước đang phát triển có thể dẫn đến tỉ lệ mắc

và chết cao, nhất là khi gây ra bởi các dòng kháng thuốc

Phân bố bệnh viêm gan siêu vi A và bệnh thương hàn

Tình hình dịch bệnh thương hàn tại Việt Nam

Từ năm 1993-1994 đã xảy ra 3 vụ dịch thương hàn lớn:

năm 1993 ở huyện An Minh, tỉnh Kiên giang với 2.459 ca mắc và 2 ca chết;

năm 1994 ở huyện Long Phú, tỉnh Sóc Trăng với 520 ca mắc, không có

tử vong

và ở huyện Thủ đức, TP Hồ Chí Minh với 380 ca mắc, không có ca

chết

Lứa tuổi mắc nhiều nhất là dưới 15 tuổi (65,9-79,3%)

Bệnh xảy ra quanh năm, nhiều nhất vào tháng 7

Bệnh nhân người lớn đa số từ 16-30 tuổi (77,5%)

1993

1994

VI Lâm sàng

Phân ly mạch nhiệt

Nốt hồng

Sốt kéo dài

VII Xét nghiệm

Công thức máu: có giá trị định hướng

Giảm bạch cầu (3000 – 4000/mm3), thường là bạch cầu đa nhân trung tính

Hoặc bạch cầu bình thường

Bạch cầu tăng, gợi ý biến chứng thủng ruột

Hồng cầu và tiểu cầu giảm nhẹ

Phân lập vi trùng:

Cấy máu (+), nhất là trong tuần đầu, trước khi dùng kháng sinh Khi đã dùng kháng sinh cấy máu thường (-)

Cấy tủy xương (+) cao,

Cấy phân, nước tiểu (+), thực hiện ở tuần thứ 3 của bệnh, thường để theo dõi tình trạng mang trùng

Cấy hồng ban (thực tế ít làm)

Cấy dịch tá tràng (duodenal string test ) (+) cao

HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN THƯƠNG HÀN

Widal test: sử dụng kháng nguyên O và H của S typhi khảo sát

agglutinating antibody kháng O (lipopolysaccharide) và H (flagellar

protein)

Ủ huyết thanh pha loãng 1/100 với KN 37 o C 1 giờ

Ly tâm và đọc kết quả ngưng kết

Giá trị của test Widal: (chuẩn cấy máu)

Khảo sát trên 1400 BN cấy máu có S typhi, 45 S paratyphi A, 600

ca chứng

vớùi cut-off O  200hoặc H  100

 Sensitivity: 74% trường hợp Thương hàn lâm sàng cấy

máu dương tính

 Có 14% trường hợp dương tính giả

 Có 10% trường hợp âm tính giả

Kháng thể kháng H có tính đặc hiệu cao hơn O agglutinins

Giá trị cao của Kháng thể kháng H có giá trị chẩn đoán hơn O agglutinins

 O  400 hoặc H  200: có đủ tin cậy để chẩn đoán thương hàn

Widal vẫn là một test chẩn đoán thương hàn có giá trị

nếu biện luận cẩn thận

Test in diagnosis of Typhoid Fever in Vietnam.”

J Clin Microbiol 37(9): 2882-6.)

HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN THƯƠNG HÀN

 Các kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh mới

 IDL tubex test (khảo sát IgM O9 antibody)

 Typhidot M (anti LPS IgM)

 IgM dipstick test

 ELISA Khảo sát IgA nước bọt

 (khảo sát trên 29 BN cấy máu dương, 125 người khỏe mạnh tại Srilanka)

VIII Điều trị

1 Nguyên tắc

Sử dụng kháng sinh nhạy cảm, tới nơi vi khuẩn

Điều trị phối hợp

Theo dõi và điều trị biến chứng

Điều trị người lành mang trùng

Chloramphenicol

TMP/SMZ

QuinolonesBetalactames

Azithromycine

Corticoides

Phát hiện và điều trị biến chứng:

Theo dõi lâm sàng: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nghe tim, xem phân, khám bụng

Xét nghiệm: kiểm tra huyết đồ, bạch cầu, dung tích hồng cầu, máu trong phân

Điều trị sớm xuất huyết ruột: xem có chỉ định truyền máu hay

không

Điều trị thủng ruột: điều trị nội khoa bảo tồn (hồi sức …), hoặc phẫu thuật

Điều trị người lành mang trùng:

Ciprofloxacin 500 mg, hoặc Norfloxacin 400 mg, uống 2 lần /ngày,

trong 4 tuần

3 Tiêm chủng

Đối với người ở vùng bệnh lưu hành, khi có dịch, xét nghiệm viên,

người tiếp xúc với người bệnh hoặc trong nhà có người lành mang trùng

TAB: vaccin cổ điển, nhiều tác dụng phụ, hiệu quả bảo vệ kém.

Typhim Vi: hiệu quả khoảng 70%, rất ít tác dụng phụ Tiêm bắp 1 liều

duy nhất 25g, có tác dụng bảo vệ trong 3 năm

Ty 21 a (Vivotif): bảo vệ khoảng 43-96%, giảm tác dụng phụ nhiều

Uống 3 liều 109 vi khuẩn trong 3 ngày liên tiếp Nhắc lại mỗi 5 năm (chống chỉ định ở trẻ em dưới 6 tuổi, người suy giảm miễn dịch, hoặc đang điều trị kháng sinh) Thời gian bảo vệ tối thiểu được 3 năm