LƯU đồ CHẨN đoán và xử TRÍ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ở TRẺ (BỆNH TRUYỀN NHIỄM) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Nhiễm virus máu toàn thânViêm thân não Đáp ứng viêm hệ thống mạnh Đáp ứng viêm Hệ TKTW mạnh Tổn thương lan tỏa đến hành tủy Mất cân bằng hoạt động ∑ và phó ∑ Cơn bão Cytokine Gia tăng

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN & XỬ

TRÍ BỆNH TAY CHÂN

MIỆNG Ở TRẺ EM

PHÂN BỐ THEO THỜI GIAN (TPHCM)

Dấu hiệu bất thường đồng tử và rối loạn nhịp

thở liên quan tổn thương thân não

Sinh b nh h c ệnh học ọc

Nhiễm virus máu toàn thân

Viêm thân não

Đáp ứng viêm hệ thống

mạnh

Đáp ứng viêm Hệ TKTW mạnh

Tổn thương lan tỏa đến hành tủy

Mất cân bằng hoạt động ∑

và phó ∑

Cơn bão Cytokine

Gia tăng hoạt động ∑ cơn bảo ∑

↑↑ SVR, ↑↑ SBP↑↑ HR

Giải phóng catecholamin quá mức

Ngô độc tim liên quan catecholamin

Tăng tính thấm mao mạch

phổi

Cardiomyocyte apoptosis

Tổn thương tim R/l chức năng thất trái cấp

Phù phổi

Đường chính

Đường phụ

Có bằng chứng mạnh

Giả thiết / chưa chứng minh hay chỉ dựa vào thí nghiệm trên động vật

Figure 5: The postulated pathogenesis of enterovirus-71-associated acute pulmonary oedema

EV71=enterovirus 71 CNS=central nervous system SVR=systemic vascular resistance SBP=systemic blood pressure HR=heart rate LV=left ventricular.

www.thelancet.com/infection Vol 10 November 2010 785

ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG

• Có một trong 2 tiêu chuẩn sau

– Phát ban tay chân miệng

– Hoặc: Loét miệng

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 4

- SUY HÔ HẤP TUẦN HOÀN NẶNG

• Có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây:

– Ngưng thở, thở nấc

– Phù phổi cấp

– Sốc: Có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây:

• Mạch không bắt được, HA không đo được

• Tụt HA (HA tâm thu):

– Dưới 12 tháng: < 70 mmHg – Trên 12 tháng: < 80 mmHg

• HA kẹp: Hiệu áp  25 mmHg

Ngày giờ Diễn tiến Xử trí CLS

1/7 -Bé nằm yên, lừ đừ,

-Sốt 38,5 độ, run chi, mạch rõ 130lần/ph, thở êm 26lần/ph,

-Tim đều, phổi không ran, bụng mềm

Theo dõi sát để có hướng xử trí IVGlobulin

Mắc monitor theo dõi

Th co nhanh co lõm ở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ

Th oxy ở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ

Th CPAP ở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ

3/7

20h - Th co lõm nhi u/CPAPở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ ều/CPAP Đặt NKQ thở máy t NKQ th máy ở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ

XỬ TRÍ ĐỘ 4

• Nằm khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực

• Điều trị:

• Đặt nội khí quản giúp thở, thông số ban đầu:

• Ức chế hô hấp bệnh nhân thở máy

– – thực hiện Test dịch truyền trong khi chờ đo ALTMTƯ: NS/LR 5

mL/kg/15phút, theo dõi sát dấu hiệu phù phổi và đáp ứng để quyết định điều trị tiếp (trang 12)

• Đo ALTMTƯ và xử trí theo đáp ứng lâm sàng và diễn tiến ALTMTƯ

• Điều trị rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết

• Nếu không đáp ứng các biện pháp trên, xem xét chỉ định lọc máu liên tục hoặc ECMO (ở những cơ sở y tế có điều kiện thực hiện)

• Kháng sinh: Cefotaxime hay Ceftriaxone nếu chưa loại trừ NKH và VMNM

lần TMC

XỬ TRÍ ĐỘ 4

• Theo dõi:

– Sinh hiệu:

• M, HA và nhịp tim, SpO2 mỗi 15-30 phút

• Nhiệt độ hậu môn / 1-2 giờ cho đến khi NĐ < 39 o C

– Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng.

– Nước tiểu mỗi 6-12 giờ

– ALTMTƯ mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc.

– Đo HA động mạch xâm lấn.

XỬ TRÍ ĐỘ 4

• Xét nghiệm:

– CTM, CRP, cấy máu

– Đường huyết nhanh / 3 giờ

– Khí máu, lactate máu

– Ion đồ, ALT - AST, Ure - Creatinine

– Troponin I, CK-MB, CPK

– Phết họng / phết trực tràng: PCR ± cấy EV71– Xquang phổi, siêu âm tim

– Chọc dò thắt lưng xét nghiệm khi ổn định

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 3 –

SUY HÔ HẤP, TUẦN HOÀN

Có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

•Mạch > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

•Vã mồ hôi lạnh toàn thân hoặc khu trú

•HA tăng theo tuổi:

– Dưới 1 tuổi: > 110 mmHg; Từ 1 - 2 tuổi: > 115 mmHg; Trên 2 tuổi: > 120 mmHg

•Thở nhanh theo tuổi

•Gồng chi / hôn mê (GCS < 10)

•Thở bất thường: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

– Cơn ngưng thở- - Thở bụng- Thở nông

– Rút lõm ngực -Khò khè- Thở rít thanh quản

– Thở nhanh > 70 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)

– Rối loạn thần kinh thực vật: SpO 2 dao động, da xanh tái, vã mồ hôi, mạch > 180 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)

– Gồng chi / Hôn mê (GCS < 10).

• Phenobarbital 10-20mg/kg TTM chậm trong 30 phút (trang 15)

• -globulin 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ x 2 ngày

Ngày giờ Diễn tiến Xử trí CLS

1/7 -Bé nằm yên, lừ đừ,

-Sốt 38,5 độ, run chi, mạch rõ 130lần/ph, thở êm 26lần/ph,

-Tim đều, phổi không ran, bụng mềm

Theo dõi sát để có hướng xử trí IVGlobulin

Mắc monitor theo dõi

Th co nhanh co lõm ở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ

Th oxy ở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ

Th CPAP ở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ

3/7

20h - Th co lõm nhi u/CPAPở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ ều/CPAP Đặt NKQ thở máy t NKQ th máy ở co kéo 40-60 lần/ph Mạch quay rõ

XỬ TRÍ ĐỘ 3

• Dobutamin nếu HA bình thường và mạch nhanh > 170 lần/phút

• Milrinone TTM 0,4g/kg/phút nếu HA cao, trong 24-72 giờ Xem xét

ngưng Milrinone nếu:

0,2-• Nuôi ăn tĩnh mạch, hạn chế dịch 2/3 nhu cầu + nước mất không nhận biết

• Kháng sinh: nếu không loại trừ nhiễm khuẩn huyết và VMNM

XỬ TRÍ ĐỘ 3

Theo dõi:

•Những trẻ chưa có tiêu chuẩn đặt NKQ cần theo dõi các dấu hiệu sau:

– Mạch > 180 lần / phút

– Yếu liệt chi

– Còn giật mình nhiều sau truyền -globulin 12 giờ

•Nếu có, cần theo dõi sát mỗi 30-60 phút trong 6 giờ đầu để kịp thời phát hiện các dấu hiệu cần đặt NKQ.

•Đo HA động mạch xâm lấn / Monitor HA không xâm lấn 1-2 giờ.

•Thử khí máu, lactate máu và điều chỉnh

•Những bệnh nhân còn lại, theo dõi sinh hiệu:

– Tri giác, SpO2, HA và nhịp tim / mỗi 1-2 giờ

– Nhiệt độ hậu môn / 1-2 giờ cho đến khi NĐ < 39 o C

Xét nghiệm: Như độ 4

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 2B – BIẾN CHỨNG

THẦN KINH NẶNG

Có 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau:

Nhóm 2: Có một trong các dấu hiệu sau:

•Thất điều (run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng)

•Rung giật nhãn cầu, lé

•Yếu chi (sức cơ < 4/5) hay liệt mềm cấp

•Liệt thần kinh sọ (nuốt sặc, thay đổi giọng nói, …)

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 2B – BIẾN CHỨNG

– Mạch > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

XỬ TRÍ ĐỘ 2b

• Nhập viện điều trị nội trú, nằm phòng cấp cứu

• Điều trị:

• Nằm đầu cao 15-30o, thở oxy qua cannula 1-3 lít/phút (nhóm 1)

• Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30 phút, lập lại sau 6 giờ nếu còn giật mình nhiều (tổng liều: 30mg/kg/24 giờ)

• -globulin:

dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2

Nếu có biểu hiện nặng hơn hoặc triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định -globulin Sau 24 đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

• Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon nếu không loại trừ VMNM

XỬ TRÍ ĐỘ 2b

Theo dõi:

•Sinh hiệu:

– Nếu giảm triệu chứng: theo dõi 4-6 giờ

Xét nghiệm

•CTM, CRP

•Đường huyết nhanh

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 2A – BIẾN

XỬ TRÍ ĐỘ 2a

• Nhập viện điều trị nội trú.

• Điều trị:

– Phenobarbital: 5-7mg/kg/ngày (uống)

– Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu chuyển độ

• Theo dõi sinh hiệu:

XỬ TRÍ ĐỘ 2a

• Theo dõi

Nếu có yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng dưới đây thì cần theo dõi mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu

– Li bì, sốt trên 3 ngày, sốt cao > 39 o C

– Bệnh sử có giật mình trong khoảng 24-72 giờ

– Đường huyết > 160 mg% (8,9 mmol/L)

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ 1

• Chẩn đoán:

– Chỉ có phát ban TCM và / hoặc loét miệng

• Điều trị

– ngoại trú (có điều kiện theo dõi và tái khám)

– Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu nặng cần tái khám ngay.

– Tái khám mỗi ngày, cho đến ngày thứ 8 của bệnh

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHUNG

• Giờ 0: Trong 15 phút đầu:

– Kiểm soát đường thở và ổn định về hô hấp: trong giờ đầu (độ 4: ngay lập tức)

– Khởi đầu thuốc vận mạch trong 15 phút (đã thật sự truyền cho bệnh

nhân)

• Bắt đầu giờ thứ nhất (sau 60 phút tiếp nhận BN):

– Hoàn thành việc đo và theo dõi HA động mạch xâm lấn (nếu có chỉ định)– Hoàn thành việc đo và theo dõi ALTMTƯ (nếu có chỉ định)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHUNG

• Bắt đầu giờ thứ 2 (sau 120 phút tiếp nhận BN):

– HA ổn định (không cao, không tụt Trường hợp lúc tiếp nhận BN có HA tụt hay không

đo được, HA kẹp xem như đạt mục tiêu)

– Kiểm soát được triệu chứng giật mình / co giật / co gồng.

THỞ MÁY

LƯU ĐỒ ĐIỀU CHỈNH PaO2 TRONG THỞ MÁY

BTCM KHÔNG PHÙ PHỔI

(+)

(+)

(+) (-)

(-) (-)

Gi m FiO ảm FiO 2 d n cho đ n tr s th p ầu: ến trị số thấp ị số thấp ố ban đầu: ấp

nh t mà v n gi PaO ấp ẫn giữ PaO ữ PaO 2 > 70 mmHg

Tăng PEEP m i 2 cmH ỗi 2 cmH 2 O (t i đa 10 cmH ố ban đầu: 2 O)

cho đ n khi PaO ến trị số thấp 2 > 70 mmHg

Đặt thông số ban đầu:t I/E = 1/1,5 - 1/1 sao cho PaO 2 > 70 mmHg

Tăng FiO 2 đ n 80% gi PaO ến trị số thấp ữ PaO 2  60 mmHg

ho c SaO ặt thông số ban đầu: 2  90%

Đáp ng (-) ứng (-)

Đáp ng (-) ứng (-)

(*) N n BN xu t hi n s c: Ch ng s ến trị số thấp ấp ện sốc: Chống số ố ban đầu: ố ban đầu: ố ban đầu:c theo lưu đ ch ng s c ồ chống sốc ố ban đầu: ố ban đầu:

• suy tim không kèm sốc tim

• nhịp nhanh  170 lần / phút (trẻ nằm yên, không s ốt)

– Tác dụng phụ: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, nôn, ói, đau bụng, tổn thương gan, giảm tiểu cầu, ha kali máu Tác dụng trên huyết động có thể kéo dài 3-5 giờ sau khi ngưng thuốc Giảm liều khi suy thận Không dùng chung với furosemide vì gây kết tủa

• siêu âm tim đánh giá chức năng co bóp cơ tim FS, EF

– Bồi hoàn dịch chống sốc theo CVP và HA xâm lấn;

– Dịch truyền điện giải (LR/NS) tốc độ 5ml/kg/15phút

•Theo dõi ran phổi, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim gallop, kích thước gan để tránh quá tải dịch gây phù phổi.

•Duy trì hoặc ngưng dịch tùy tình trạng từng bệnh nhân

•Tình trạng huyết động thay đổi do rối loạn điều hòa thần kinh thực vật nên ngưng dịch truyền ngay khi huyết động vừa ổn định, tránh truyền dư dịch gây phù não hoặc phù phổi do quá tải dịch.

HỒI SỨC SỐC

– Đánh giá sốc cũng như hiệu quả chống sốc thông qua huyết động (M, HA, CVP), tưới máu cơ quan (nước tiểu, da niêm, đầu chi, lactate, ScvO 2 , BE) mỗi 30 phút – giờ trong 6-12 giờ đầu, mỗi 1-2 giờ trong 12-24 giờ kế Mục tiêu cần đạt HATT ≥ 100 mmHg, HATB ≥ 50-60 mmHg, CVP 6-15 cmH 2 0, Lactate ≤ 2 mmol/L, ScvO 2 ≥ 70%

– Nếu đáp ứng: duy trì dịch 5-10 ml/kg/giờ x 1-2 giờ + dobutamine

– Nếu không đáp ứng: tiếp tục dịch truyền 5 ml/kg/15phút + vận mạch adrenaline 0,1-0,4 µg/kg/ph

24 giờ đầu chống sốc, 4-6 giờ trong 24 giờ kế nhằm phát hiện tình trạng tưới máu mô kém để can thiệp kịp thời.

ph i, suy tim? ổi, suy tim

Đ t n i khí qu n, thi t l ặt nội khí quản, thiết lậ ội khí quản, thiết lậ ải thiện ết lậ ập đư ng truy n tĩnh m ch m ch ho c t ờng truyền tĩnh mạch mạch hoặc tủ ền tĩnh mạch mạch hoặc tủ ạch mạch hoặc tủ ạch mạch hoặc tủ ặt nội khí quản, thiết lậ ủy

xương, xét nghi m máu, dobutamine 5µg/kg/ph ện

Test d ch truy n ị số thấp ều chỉnh IP để đạt V : LR/NS 5ml/kg/15phút, Đo ALTMTƯ, HAĐMXL,

đ t thông ti u ặt nội khí quản, thiết lậ ểu

D ch truy n 5ml/kg/15phút ( ịch truyền 5ml/kg/15phút ( ền tĩnh mạch mạch hoặc tủ l p l i t i đa 3 l n ật huy động phế nang (mở phế nang) hay HFO ạt V ố ban đầu: ầu: )

Ti p t c theo dõi và đi u tr h tr : hô h p, tu n hoàn, r i lo n ết lậ ục theo dõi và điều trị hỗ trợ: hô hấp, tuần hoàn, rối loạn ền tĩnh mạch mạch hoặc tủ ịch truyền 5ml/kg/15phút ( ỗ trợ: hô hấp, tuần hoàn, rối loạn ợ: hô hấp, tuần hoàn, rối loạn ấu hiệu phù ần ốc cải thiện ạch mạch hoặc tủ

đi n gi i, chuy n hoá, toan ki m, đông máu, xem xét l c máu liên ện ải thiện ểu ền tĩnh mạch mạch hoặc tủ ọc máu liên

t c ục theo dõi và điều trị hỗ trợ: hô hấp, tuần hoàn, rối loạn

D ch truy n 5 ml/kg/15 phút x 1 gi , Dobutamine 20 µg/kg/phút, ịch truyền 5ml/kg/15phút ( ền tĩnh mạch mạch hoặc tủ ờng truyền tĩnh mạch mạch hoặc tủ

ph i h p Adrenaline 0,1-1 µg/kg/phút hay N ốc cải thiện ợ: hô hấp, tuần hoàn, rối loạn oradrenaline 0,1-1 µg/kg/phút, dưới hư ng d n CVP, Huy t áp đ ng m ch xâm l n ớ ẫn CVP, Huyết áp động mạch xâm lấn ết lậ ội khí quản, thiết lậ ạch mạch hoặc tủ ấu hiệu phù

(+)

THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY

• Nhóm 2: Không chỉ định -globulin thường qui Nếu triệu chứng không giảm sau 6-12 giờ

điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định -globulin.

•Liều: 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ x 2 ngày Đối với BTCM độ 2b, sau

24 giờ đánh giá lại: nếu triệu chứng giảm (tương ứng lâm sàng độ 2a) thì

không sử dụng liều 2

THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY

– Dùng khi có co giật hay ức chế hô hấp trước đặt NKQ.

– Liều lượng: 0,2mg/kg TMC Có thể lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật, tối đa 3 liều Những bệnh nhân còn co giật sau đó thì truyền tĩnh mạch liên tục 0,1- 0,3mg/kg/giờ.

•Midazolam: sử dụng trong ức chế hô hấp ở bệnh nhân thở máy

(uống hay qua sonde dạ dày) Không sử dụng Ibuprofen nếu có xuất huyết tiêu hóa.

– Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh, ± kết hợp thụt tháo NaCl 0,9% lạnh: khi còn sốt > 40 o C và không đáp ứng với Paracetamol + Ibuprofen.

– Nếu thất bại với tất cả các biện pháp trên (thân nhiệt vẫn còn > 40 o C sau 4-6 giờ): Methyl prednisone 10 mg/kg/lần TTM chậm trong 30 phút x 2 lần / ngày Theo dõi sát HA khi truyền

Thời gian sử dụng Methyl prednisolone: đến khi kiểm soát được thân nhiệt, tối đa 3 ngày.

CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC

Lọc máu liên tục:

•Chỉ định: Có biểu hiện tổn thương ít nhất 2 cơ quan sau:

– Suy hô hấp nặng: Cần thở máy FiO 2 > 60%, IP > 25 cmH 2 O, PEEP > 10 cm H 2 O

– Huyết động không ổn định sau 3 giờ hồi sức

– Rối loạn động máu (PT, aPTT > 1,5 chứng)

– Suy gan: ALT, AST > 100 U/L

– Suy thận cấp: Creatinine máu > 2 mg% (176,8 mmol/L)

– Hôn mê sâu: GCS < 10

• Quá chỉ định: hạ thận nhiệt, đồng tử dãn

•Những tình huống nên xem xét chỉ định lọc máu:

– Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực.– Thở máy + hôn mê + sốc không đáp ứng với các biện pháp chống sốc sau 2 giờ.

– Bệnh nhân thở máy kèm bằng chứng tổn thương tim: suy tim, troponin I (+)

•Nên thực hiện sớm ngay sau khi đặt nội khí quản giúp thở hoặc chống sốc tạm ổn

CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC

Dinh dưỡng: Điều chỉnh điện giải, toan kiềm, đường huyết:

•Hạ natri máu < 120 mmol/L: bù natri ưu trương: NaCl 3% 6-10 ml/kg TTM trong 1 giờ Duy trì dung dịch điện giải giữ natri từ 130-145 mmol/L