VIÊM MÀNG não mủ (BỆNH TRUYỀN NHIỄM) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

suis • Mô tả triệu chứng lâm sàng và đặc điểm DNT của bệnh lý viêm màng não mủ • Nêu được các chống chỉ định chọc DNT • Mô tả được lưu đồ xử trí VMNM • Nêu được nguyên tắc điều trị VMN

VIÊM MÀNG

NÃO MỦ

MỤC TIÊU

• Mô tả được tác nhân gây bệnh theo tuổi,

cơ địa

• Mô tả một số yếu tố nguy cơ của viêm

màng não do S suis

• Mô tả triệu chứng lâm sàng và đặc

điểm DNT của bệnh lý viêm màng não

mủ

• Nêu được các chống chỉ định chọc DNT

• Mô tả được lưu đồ xử trí VMNM

• Nêu được nguyên tắc điều trị VMNM

(kháng sinh và kháng viêm)

ĐỊNH NGHĨA

• Viêm màng não: tình trạng

viêm của các màng não + DNT, biểu hiện bằng sự gia tăng

BC/DNT

• Viêm màng não mủ (VMNM) 

do VK sinh mủ (làm tăng BC đa

nhân trung tính /DNT)

• Thời gian:

– Cấp: vài giờ  vài ngày

Tác nhân VMNM Đài

Loan(1)n=263

Sudan(2

)n=121

Hà Lan(3)n=696

Mỹ(4)n=253

Tại Việt Nam?

1 Tác nhân gây bệnh

2 Yếu tố nguy cơ

TẠI BVBNĐ TpHCM

TẠI BVBNĐ TW

Tình hình nhiễm

S.suis tại miền

Bắc

TẠI BV NHI ĐỒNG 1

TpHCM

• Tại BVNĐ1 (1998)

– H influenzae type b 18/34 (53%) – S pneumoniae 06/34 (18%)

TẠI HÀ NỘI

• Tại 12 tỉnh

thành

• 08/2007 – 04/2010

• 1241 bệnh nhân nghi ngờ NT hệ TKTW từ 1 tháng tuổi

Mieàn Nam (ÑBSCL + TpHCM)

PLoSONE 6(3): e17604.

– Nghiên cứu bệnh chứng (bệnh/chứng=1/3),

thực hiện tại BVBNĐ, TpHCM từ 05/2006 đến

06/2009

– 2 nhóm chứng:

• Nhóm chứng bệnh viện (không bắt cặp)

• Nhóm chứng cộng đồng (bắt cặp nơi cư trú và

tuổi)

– Cỡ mẫu: 100 ca bệnh, 300 ca chứng bệnh viện

và 300 ca chứng cộng đồng

– Tiếp xúc nghề

nghiệp:

• Bán thịt heo

• Nuôi heo

• Giết mổ heo

• Vận chuyển thịt heo

• Chế biến thịt heo

• Nhân viên thú y

• Đầu bếp

– Tiếp xúc heo/thịt heo:

• Tắm heo

• Cho heo ăn

• Quét dọn chuồng heo

• Mổ heo

• Tiếp xúc, chế biến máu, cơ quan nội tạng heo

• Viếng thăm chuồng heo

– Món ăn “nguy cơ cao”:

• Tiết canh heo/vịt

• Lưỡi, họng, dạ dày, ruột, dồi trường, huyết heo (chưa chín)

SINH LYÙ BEÄNH

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Người lớn – Trẻ lớn

• Trẻ nhũ nhi (<1 tuổi)

NGƯỜI LỚN & TRẺ

LỚN

• Bệnh sử ngắn (cấp tính)

• Sốt cao

• Nhức đầu

• Buồn nôn, nôn ói

• Dấu màng não (cổ gượng, Kernig, Brudzinski)

• Ban xuất huyết

• Nổi mụn rộp (Herpes môi)

• Rối loạn tri giác

• Co giật

• Dấu thần kinh định vị (yếu ½ người…)

• Liệt dây thần kinh sọ (VII, III, VI)

• Phù gai thị <5%

TRẺ NHŨ NHI

• Thường không đặc hiệu (khóc bất

CHẨN ĐOÁN 1 BỆNH NHÂN

VMN MỦ

• Lâm sàng

– Sốt

• Dịch tễ:

• Xét nghiệm:

• BC tăng: vài trăm 

vài ngàn (BCĐNTT ưu thế)

nguyên hòa tan của

S pneumoniae,

H influenzae type b,

N meningitidis Streptococcus group B.

DNT ÑIEÅN HÌNH CUÛA VMNM

CẤY MÁU (*)

Kết quả vi sinh BVBND (*)

(n=248)

Hà Lan (**) (n=301)

Mỹ (***) (n=296)Điều trị KS trước

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VMN

CẤP

ĐIỀU TRỊ

• Kháng sinh

• Dexamethasone

ĐIỀU TRỊ

• Kháng sinh

• Dexamethasone

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH…

• Khả năng thấm của KS vào

DNT

• Hoạt động diệt khuẩn

• Một số yếu tố liên quan đến dược động học của KS

KHẢ NĂNG THẤM CỦA

KS…(1)

• Tùy thuộc vào:

– Tình trạng viêm của hàng rào

máu não

– Trọng lượng phân tử (thấp)

– Mức độ ion hóa ở pH sinh lý

(thấp)

– Tính hòa tan trong lipid (cao)

– Mức độ gắn kết protein (thấp)

KHẢ NĂNG THẤM CỦA

KS…(2)

Kháng sinh AUC CSF /AUC S Thuốc KS thường

sử dụng Bình

thường Màng não

viêm

Penicillins 0.02 0.2 Penicillin G, Ampicillin,

AmoxicillinCephalosporins 0.007-0.1 0.15 Ceftriaxone,

cefotaxime, ceftazidime, cefepime

Fluoroquinolones 0.3-0.7 0.7-0.9 Ciprofloxacin,

Levofloxacin, MoxifloxacinChloramphenicol 0.6-0.7 0.6-0.7 Chloramphenicol

Metronidazole(CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct 2010, p 858–883)- 0.87 Metronidazole

KHẢ NĂNG THẤM CỦA

KS… (3)

Kháng sinh AUC CSF /AUC S Thuốc KS thường

sử dụng Bình

thường Màng não

viêm

Vancomycin 0.18/0.14 0.30 Vancomycin

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH…

• Khả năng thấm của KS vào

DNT

• Hoạt động diệt khuẩn

• Một số yếu tố liên quan đến dược động học của KS

HOẠT ĐỘNG DIỆT

• Bị ảnh hưởng bởi:

– pH axit của DNT (aminoglycosides)

– Nồng độ protein cao

– Nhiệt độ cao của DNT

– Loại bỏ bởi hệ thống vận chuyển chủ động (penicillins & cephalosporins) hoặc chuyển đổi

thành chất chuyển hóa bất hoạt

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH…

• Khả năng thấm của KS vào

DNT

• Hoạt động diệt khuẩn

• Một số yếu tố liên quan đến dược động học của KS

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA

KS… (1)

• Liều lượng và khoảng cách liều

• Thuốc KS diệt khuẩn phụ thuộc

nồng độ (fluoroquinolones,

aminoglycosides…)

– Tiêu diệt VK khi nồng độ thuốc cao hơn MIC của VK (nồng độ càng cao, hiệu

quả càng cao)

– Việc ức chế VK vẫn tiếp tục 1 thời

gian sau khi nồng độ thuốc xuống dưới MIC của VK

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA

– Thời gian nồng độ thuốc cao hơn

MIC của VK quyết định hiệu quả

điều trị

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA

KS… (3)

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA

KS… (4)

ĐIỀU TRỊ KS BAN ĐẦU

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

ĐIỀU TRỊ KS THEO TÁC

NHÂN

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

ĐIỀU TRỊ KS THEO MỨC ĐỘ

KHÁNG THUỐC

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KS

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

TẠI VIỆT NAM…

• Đối với S suis (175 chủng,

1997-2008)

CÓ CẦN THIẾT PHẢI ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

VIÊM MÀNG NÃO MỦ BẰNG

CORTICOSTEROIDS

TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG?

Dexamethasone

LO NGẠI…

•  viêm của hàng rào máu não

  thấm của KS vào DNT

  HIỆU QUẢ

•  đáp ứng MD   loại trừ VK (KS kềm khuẩn)

• Tác dụng phụ: XHTH, tăng ĐH…

 Thử nghiệm lâm sàng (RCT)

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ DEXA…

HIỆU QUẢ TRÊN TỬ

VONG

• Không làm gia tăng tử vong

• Giảm tử vong trên nhóm

S.pneumoniae

• Nghiên cứu ở Việt Nam…

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ DEXA…

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ DEXA…

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ DEXA…

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ DEXA…

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ DEXA…

CÁCH SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS

• 3 câu hỏi cần trả lời:

– Sử dụng loại thuốc corticosteroids nào?

– Sử dụng trong bao lâu? Liều lượng? – Sử dụng trước hay sau KS? Sau bao lâu thì không dùng?

LOẠI CORTICOSTEROIDS GÌ?

CÁCH SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS

• 3 câu hỏi cần trả lời:

– Sử dụng thuốc gì?

– Sử dụng trong bao lâu? Liều lượng?

– Sử dụng trước hay sau KS? Sau bao lâu thì không dùng?

CÁCH SỬ DỤNG CORTICOSTEROIDS

• 3 câu hỏi cần trả lời:

– Sử dụng thuốc gì?

– Sử dụng trong bao lâu? Liều lượng?

– Sử dụng trước hay sau KS? Sau bao lâu thì không dùng?

• Tiêm nhắc lúc trẻ 12-15 tháng tuổi

– Vắc-xin 23 type phế cầu (> 2 tuổi)

DỰ PHÒNG

• N meningitidis (xem bài Nhiễm

não mô cầu)

• S suis (*)

DAÁU KERNIG (A) & BRUDZINSKI (B)

BAN XUAÁT HUYEÁT

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHỌC

DNT

• Khối choán chỗ nội sọ

• Não úng thủy tắc nghẽn

• Nhiễm trùng da hoặc mô mềm nơi chọïc DNT

• Rối loạn đông máu nặng

Rodrigo Hasbun et al N Engl J Med 2001;345:1727-33.

CHỈ ĐỊNH CHỤP CT TRƯỚC

CHỌC DNT

• Dấu TK định vị

• Phù gai thị

• Rối loạn nhịp thở

• Tăng huyết áp kèm mạch chậm

• Gồng cứng mất não, gồng

cứng mất vỏ

• Tri giác diễn tiến xấu nhanh

• Co giật (kéo dài/mới xảy ra)

• Bệnh nhân suy giảm MD

• Tiền căn mắc bệnh lý hệ TKTW

– Khối choán chỗ

– Đột quỵ

– Nhiễm trùng khu trú (áp xe, tụ

mủ…)

CCĐ CHỌC DNT DỰA

TRÊN CT

• Đẩy lệch cấu

trúc đường giữa

CCĐ CHỌC DNT DỰA

TRÊN CT

Xóa bể trên giao thoa thị và bể quanh gian não

trên và bể

củ não sinh

tư

(Ari R Joffe J Intensive

Care Med 2007; 22;

194)

NHUỘM GRAM DNT