BỆNH lý THẬN (PHẦN 1) (GIẢI PHẪU BỆNH)

Nguyên nhân - trước thận như suy giảm thể tích tuần hoàn do mất nước, mất máu, suy tim cấp, sốc; - tại thận do các bệnh gây tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ hoặc mạch máu thận như

BỆNH LÝ THẬN

HỆ TIẾT NIỆU NGƯỜI

SƠ ĐỒ:

NEPHRON VÀ ỐNG THU THẬP

Ống sinh niệu (ống thận)

Ống lượn gần: TB hình khối lập phương có rất nhiều vi nhung

mao cao (bờ bàn chải), nhân tròn, hạt nhân rõ.

Cành mỏng quai Henlé:

BM gai lát đơn

Ống lượn xa:

BM vuông đơn, vi nhung

mao ít, không đều, lòng

rộng

Ống góp:

BM trụ đơn; có TB sáng

và TB đậm

CẦU THẬN

BÌNH THƯỜNG

Hình chụp từ kính hiển vi điện tử xuyên: một quai mao mạch và vùng gian mạch liền kề, phần lòng mao mạch (L) có lót một lớp mỏng

tế bào nội mô có cửa sổ

Là phần mở rộng ra từ thân tế bào nội mô (E) Các thân tế bào nội mô tiếp xúc trực tiếp vùng gian mạch, trong đó bao gồm các

tế bào gian mạch (M)

và chất gian mạch

Bên ngoài của màng đáy (B) được bao phủ bởi các chân túc bào (F) từ túc bào (P) tiếp xúc khoang niệu (U).

Sinh thiết mô thận bằng kim tự động qua

da Xét nghiệm vi thể mô thận này giúp cung cấp thông tin cần thiết để chẩn

đoán, theo dõi hoặc điều trị bệnh thận

-CT scan: chẩn đoán u thận

PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN (tt)

SINH THIẾT THẬN : Miễn dịch huỳnh quang

(ImmunoFluorescence - IF)

DI CHUYỂN CỦA THẬN

Dị tật bẩm sinh thận:

A- Thận lạc chỗ (đóng thấp) B- Thận hình móng ngựa

DỊ TẬT

THẬN HÌNH MÓNG NGỰA

KÈM LỒI BÀNG QUANG

NGHỊCH SẢN THẬN – DẠNG ĐA NANG (ĐẠI THỂ) – MÔ THẬN NON CÓ SỤN (VI THỂ)

Suy thận cấp

giảm đột ngột chức năng thận: độ lọc cầu thận giảm nhanh,

urê máu tăng cao kèm triệu chứng thiểu niệu hoặc vô niệu

Nguyên nhân

- trước thận như suy giảm thể tích tuần hoàn do mất nước, mất máu,

suy tim cấp, sốc;

- tại thận do các bệnh gây tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ hoặc mạch máu thận

như viêm cầu thận tiến triển nhanh, cao huyết áp ác tính, hoại tử nhú thận cấp

kèm viêm thận - bể thận cấp, viêm ống thận mô kẽ do thuốc, hoại tử lan tỏa vỏ thận; - -

-sau thận tắc nghẽn đường tiểu thấp.

Suy thận mãn

giảm mãn tính chức năng thận, urê máu dần tăng cao, gây tổn thương ở nhiều cơ quan như xương (loạn dưỡng xương do thận), tim-phổi (viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi), hệ tạo máu (thiếu máu), dạ dày - ruột (viêm dạ dày tá tràng,

đôi khi gây xuất huyết tiêu hoá)

Suy thận mãn là diễn tiến cuối cùng của các bệnh thận mãn tính: cần thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo, ghép thận

BỆNH LÝ CẦU THẬN

NGUYÊN PHÁT

-Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng cấp tính

-Viêm cầu thận tiến triển nhanh - viêm cầu thận liềm thể (Crescentic Glomerulonephritis)

-Bệnh cầu thận màng (Membranous Glomerulopathy)

-Viêm cầu thận màng - tăng sinh

-Viêm cầu thận tăng sinh tế bào gian mao mạch – bệnh thận IgA

-Xơ hoá cầu thận một phần – khu trú (Focal segmental

glomerulosclerosis)

-Viêm cầu thận mãn

-Tổn thương tối thiểu (Minimal Change Disease)

THỨ PHÁT

-Viêm thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống (lupus nephritis)

-Bệnh thận do tiểu đường (Diabetic Nephropathy)

BỆNH LÝ CẦU THẬN

1.Tiểu máu không đau từng đợt, có nhiều mức độ: tiểu máu đại thể hoặc

tiểu máu vi thể.

2 Tiểu đạm không triệu chứng

3 Viêm thận cấp: tiểu máu, thiểu niệu và cao huyết áp.

4 Hội chứng thận hư: tiểu đạm > 3,5g/24 giờ, albumin-máu giảm, phù

toàn thân, thường kèm tăng lipid-máu

5 Suy thận mãn

Các hình thái tổn thương ở cầu thận

Mức độ tổn thương

ở cầu thận

- Nguyên phát và thường là vô căn.

- Thứ phát sau một số bệnh lý tại thận hoặc ngoài thận như tình trạng giảm tổng khối

nhu mô thận bẩm sinh ( vô tạo 1 thận) hoặc mắc phải ( trong bệnh thận trào ngược), bệnh tim bẩm sinh tím, nhiễm HIV, dùng thuốc Pamidronate.

Bất kể nguyên nhân nào, trong bệnh xơ hoá cầu thận một

phần-khu trú, luôn thấy có tổn thương các túc bào Cầu thận

bị xơ hoá từng phần là do hiện tượng tăng tính thấm đối với các protein và lipid huyết tương, dẫn đến tình trạng lắng

đọng hyalin trong mô đệm gian mao mạch.

Xơ hoá cầu thận một phần – khu trú (Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)

Hình thái tổn thương:

-Tổn thương khu trú ở một số cầu thận, và mỗi cầu thận chỉ có một số các quai mao mạch bị tổn thương xơ hoá, các quai mao mạch khác vẫn bình thường Vùng xơ hoá có thể ở gần cực

mạch, cực niệu và có thể dính vào bao Bowman Mô đệm gian

mao mạch tăng kích thước do lắng đọng chất hyalin.

-Khảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quang cho thấy có lắng đọng IgM và bổ thể C3 trong vùng gian mao mạch và phần cầu thận xơ hóa

- Khảo sát dưới kính hiển vi điện tử: các túc bào xoá chân lan

rộng ; có chỗ túc bào bị bong tróc để lộ màng đáy bên dưới.

Khi bệnh diễn tiến lâu ngày toàn bộ cầu thận bị xơ hoá, teo ống thận và xơ hoá mô kẽ, lúc đó khó phân biệt được với các dạng viêm cầu thận mãn.

Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng cấp tính (Acute

post-infectious glomerolunephritis)

viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (diffuse proliferative glomerulonephritis)

thường do hậu nhiễm liên cầu khuẩn (acute poststreptococcal

glomerulonephritis)

Thường gặp sau viêm họng, viêm da do nhiễm liên cầu khuẩn Các loại

vi khuẩn khác có thể gặp gồm: staphylococcus, meningococcus, phế cầu

khuẩn, virus, sốt rét, nhiễm toxoplasma, nhiễm schistosomia

Trẻ 6-10 tuổi Từ 1-4 tuần lễ sau viêm họng, mệt mỏi, sốt, buồn nôn, tiểu ít, tiểu máu hoặc nước tiểu xậm màu, phù mặt nhất là quanh hốc mắt, cao huyết áp nhẹ

Trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu khuẩn, có tăng

anti-streptolysin (ASO) và giảm C3 trong máu

HC trong nước tiểu, bạch cầu, trụ và ít hoặc nhiều đạm niệu

Bệnh xảy ra ở trẻ em có tiên lượng tốt, trái lại ở người lớn chỉ có 60% khỏi

bệnh hoàn toàn Nếu có kèm theo tổn thương viêm cầu thận liềm, tiên lượng bệnh sẽ xấu đi

Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapidly progressive

glomerulonephritis) = viêm cầu thận liềm thể (crescentic

glomerulonephritis)

tăng sinh tế bào biểu mô tạo thành các liềm tế bào dưới bao Bowman.

Viêm cầu thận liềm thể đi kèm với các tổn thương khác của cầu thận

- Týp I: có lắng đọng trên màng đáy kháng thể kháng màng đáy IgG và nhiều khi là C3.

Một số trường hợp, kháng thể kháng màng đáy cầu thận cũng gắn với màng đáy mao mạch phế nang, làm bệnh nhân xuất huyết phổi và suy thận, gọi là hội chứng

Goodpasture.

-Týp II: là biến chứng của các viêm cầu thận do lắng đọng phức hợp miễn dịch (viêm

cầu thận hậu nhiễm trùng, lupus, bệnh thận IgA…).

-Týp III: còn gọi là týp nghèo miễn dịch (pauci-immune type)

Trong huyết thanh của hầu hết bệnh nhân, có kháng thể ANCA (antineutrophil

cytoplasmic antibody) p-ANCA và c-ANCA chống các protein có trong bào tương của BCĐNTT

3/4 số bệnh nhân viêm cầu thận liềm týp III, có thêm các triệu chứng của các bệnh lý viêm mạch máu hệ thống (thí dụ viêm mạch Wegener, viêm đa động mạch dạng nốt ).

2 KIỂU LẮNG ĐÓNG BỆNH LÝ Ở CẦU THẬN (miễn dịch huỳnh quang):

A: lắng đóng dạng hạt do phức hợp miễn dịch tuân hoàn và tại chỗ

B: lắng đóng dạng viền trong bệnh lý có kháng thể kháng màng đáy cầu

thận (hội chứng Goodpasture).

Bệnh cầu thận màng (Membranous glomerulopathy)

gây hội chứng thận hư thường gặp ở người lớn

85% trường hợp là bệnh vô căn, số còn lại thứ phát sau nhiễm trùng (viêm gan siêu vi B, giang mai, sốt rét), lupus đỏ hệ thống, tiếp xúc với muối vô cơ (muối vàng, thủy ngân), do thuốc (penicillamine, captopril)

Cơ chế bệnh sinh: Do lắng đọng các phức hợp miễn dịch lưu thông trong máu lên màng đáy cầu thận Trong các trường hợp vô căn, các kháng thể tương tác tại chỗ với các kháng nguyên nội sinh hoặc các kháng nguyên cắm trên cầu thận

- Dưới kính hiển vi quang học chỉ thấy hình ảnh thành mao mạch dày lên, có dạng “gai”, “lỗ”, không kèm tăng sản tế bào (trừ tổn thương thận do lupus)

- Dưới kính hiển vi huỳnh quang thấy hình ảnh lắng đọng dạng hạt các IgG và C3 dọc theo thành mao mạch

- Khảo sát bằng kính hiển vi điện tử cho thấy sự lắng đọng phức hợp miễn dịch diễn tiến qua 4 giai đoạn

Viêm cầu thận màng - tăng sinh

số viêm cầu thận màng – tăng sinh thuộc về týp I, týp II tương đối hiếm gặp

- Dưới kính hiển vi huỳnh quang và kính hiển vi điện tử, týp I và II có hình ảnh tổn thương khác nhau:

* Týp I: lắng đọng dưới tế bào nội mô 1 chất đậm đặc cấu tạo bởi C3, IgG và C1q, C4

* Týp II: lắng đọng giữa màng đáy một chất đậm đặc không rõ thành phần cấu tạo, làm màng đáy bị biến dạng giống hình dải ru băng

Hồng Ban Cánh Bướm (butterfly rash)

SINH THIẾT THẬN TRONG VIÊM THẬN LUPUS

-Quan trọng trong xử trí bệnh nhân lupus Sinh

thiết thận còn là công cụ giúp chẩn đoán xác định viêm thận lupus.

-Giai đoạn sớm trước khi có biểu hiện ngoài thận -Chỉ định sinh thiết thận

Giai đoạn cấp: thận xuất huyết đốm khu trú, nông, có sẹo bề mặt, với điều trị không hiệu quả thận có thể sưng to

Đại thể

Thận teo nhỏ (giai đoạn mạn tính)

Tăng sinh gian mạch cầu thận: có ít nhất 3 tế bào gian mạch trong một vùng gian mạch.

Tăng sinh trong mao mạch: tăng sinh gian mạch, tế bào nội mô mao mạch, thấm nhập mono bào, làm hẹp gian mạch cầu thận.

Tăng sinh ngoài mao mạch (liềm tế bào): tăng sinh hơn

2 lớp tế bào, chiếm hơn ¼ viền cầu thận.

Vỡ nhân: nhân vón, nhân teo, từng mảnh nhân tế bào viêm trong cầu thận.

Huyết khối hyalin: vật chất đồng nhất ái toan trong mao mạch cầu thận

TỔN THƯƠNG VI THỂ THƯỜNG GẶP

CỦA VIÊM THẬN LUPUS

Quang học:

- Chủ yếu là tổn thương cầu thận: tăng sinh gian

mạch, dày màng đáy cầu thận (hình ảnh “dây

thừng”), tăng sinh trong mao mạch, hoại tử, liềm thể, bệnh huyết khối vi mạch.

- Viêm ống thận mô kẽ

Miễn dịch huỳnh quang:

- Lắng đóng IgG ở cầu thận là hình ảnh quan trọng

Thường kết hợp lắng đóng IgA, IgM, C1q, C3 (“full

house”).

- Lắng đóng màng đáy ống thận (50% trường hợp).

PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM THẬN LUPUS

(ISN/RPS 2004)

Nhóm I: thận bình thường trên quang học, có ít lắng đóng miễn

dịch ở gian mạch cầu thận trên miễn dịch huỳnh quang

(Immunofluorescence – IF)

Có thể kèm theo hình ảnh tổn thương túc bào và bệnh ống thận

mô kẽ.

Hình ảnh vi thể nhóm I

Cầu thận bình thường trên quang học (x400, nhuộm HE)

Nhuộm miễn dịch huỳnh quang : nhóm I và II: lắng đóng IgG ở gian mạch cầu thận (x400)

PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM THẬN LUPUS

(ISN/RPS 2004) (tiếp theo).

Nhóm II:

Tăng sinh gian mạch cầu thận, có lắng đóng miễn dịch ở gian mạch cầu thận trên IF, có thể kèm lắng đóng dưới biểu mô (túc bào) và dưới nội mô mao mạch (IF và kính hiển vi điện tử -

electron microscopy – EM).

Tổn thương vi thể nhóm II

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (x400, nhuộm HE)

PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM THẬN LUPUS

(ISN/RPS 2004) (tiếp theo).

Nhóm III:

Viêm thận khu trú:

Tổn thương tăng sinh trong mao mạch hay ngoài mao mạch khu trú và một phần cầu thận (< 50% số cầu thận khảo sát), có lắng đóng miễn dịch dưới nội mô, có hay không có tổn thương gian mạch.

III (A): chỉ có tổn thương hoạt động, viêm thận tăng sinh khu trú III (A/C): có tổn thương hoạt động và tổn thương mạn tính, viêm thận tăng sinh và xơ cứng khu trú

III (C): tổn thương mạn tính không hoạt động, sẹo cầu thận, viêm thận xơ cứng khu trú

Tổn thương vi thể nhóm III

Nhóm III: viêm cầu thận một phần và khu trú

Lắng đóng IgG dạng hạt ở một phần quai mạch cầu thận

(mũi tên) (nhóm III và nhóm IV-S) (x400)

PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM THẬN

LUPUS (ISN/RPS 2004) (tiếp theo).

Nhóm IV:

Viêm thận lan tỏa:

Tổn thương tăng sinh lan tỏa, có tổn thương hoạt động và không hoạt động, (> 50% số cầu thận khảo sát), có lắng đóng miễn dịch dưới nội mô lan tỏa, có hay không có tổn thương gian mạch.

IV-S (A) hay IV-G (A): chỉ có tổn thương hoạt động, viêm thận

tăng sinh một phần hay toàn bộ

IV-S (A/C) hay IV-G (A/C): có tổn thương hoạt động và tổn thương mạn tính, viêm thận tăng sinh và xơ cứng một phần hay toàn bộ IV-S (C) hay IV-G (C): tổn thương không hoạt động, có sẹo cầu thận, viêm thận xơ cứng lan tỏa một phần hay toàn bộ.

Tổn thương vi thể nhóm IV

Quai mao mạch dày (hình ảnh dây thừng), có huyết khối hyalin (x400, nhuộm HE)

VIÊM THẬN LUPUS NHÓM IV-G (A/C) Cầu thận có tăng sinh trong mao mạch và ngoài mao mạch, kèm viêm ống thận –

mô kẽ (x200, nhuộm PAS)

Viêm thận Lupus nhóm IV: Một số mao mạch cầu thận có chứa các thể hematoxylin mờ nhoè, thô, chất kết tụ màu tím (protein nhân và acid nucleic gắn ANA) Tiểu thùy khác chứa

mảnh vỡ hạt nhân (x500, nhuộm HE).

PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM THẬN

LUPUS (ISN/RPS 2004) (tiếp theo).

Nhóm V:

Viêm cầu thận màng: lắng đóng miễn dịch dưới biểu mô một phần hay toàn bộ với các di chứng hình thái ( quang học, IF, EM), kèm hay không kèm tổn thương gian mạch.

-Màng đáy cầu thận dạng có “gai”

- Nhóm V có thể kết hợp nhóm III hoặc nhóm IV.

Tổn thương vi thể nhóm V

Nhóm V: màng đáy cầu thận tạo thành “gai”, viêm cầu thận màng (x400, nhuộm bạc).

PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM THẬN

LUPUS (ISN/RPS 2004) (tiếp theo).

Nhóm VI:

Viêm thận xơ cứng tiến triển: hơn 90 % cầu thận bị xơ cứng toàn

bộ, không có hoạt động của phần còn lại.

Tổn thương vi thể nhóm VI

X200, nhuộm trichrome.

Viêm ống thận – mô kẽ (x400, nhuộm HE)

CHỈ SỐ MẠN TÍNH : tính từ 0 đến 3, tổng cộng điểm:

0 – 12 điểm:

Xơ cứng cầu thận, liềm xơ tế bào, xơ hóa mô kẽ, teo ống thận.

Xơ hóa cầu thận dạng nốt trong bệnh thận do tiểu đường, các nốt Kimmelstiel-Wilson bắt mầu tím đỏ (*) với phương pháp nhuộm PAS.