Viem loet dai truc trang chay mau

ợ Các gi polyp có kích thả ướ ừc t vài mm đến vài cm.

VIÊM LOÉT ĐẠ I TR C TRÀNG CH Y MÁU Ự Ả

BS Nguy n Thái Bình - B Môn N i H Y Hà N i ễ ộ ộ Đ ộ

1 KHÁI NI M Ệ

VL TT ch y máu là b nh viêm m n tính, hay tái phát, có tính ch t t mi n, gây loét và ch y máu i Đ ả ệ ạ ấ ự ễ ả đạ

tr c tràng, gây t n thự ổ ươn g lan to l p niêm m c và dả ớ ạ ưới niêm m c, v trí ch y u tr c tràng và ạ ị ủ ế ở ự

gi m d n cho n i tràng ph i.ả ầ đế đạ ả

2 D CH T H C Ị Ễ Ọ

2.1 TRÊN TH GI IẾ Ớ

B nh hay g p châu Âu, ít g p châu Á M , có kho ng 250.000 – 500.000 ngệ ặ ặ ở Ở ỹ ả ười m c b nh, v i tắ ệ ớ ỷ

l m c b nh là 2 – 7/ 100.000 dân m i n m T l m c b nh nam/n x p x b ng 1 [2].ệ ắ ệ ỗ ă ỷ ệ ắ ệ ữ ấ ỉ ằ

Th i i m kh i phát b nh hay g p nh t là t 15 – 40 tu i [23] Tuy nhiên, b nh có th x y ra b t kờ đ ể ở ệ ặ ấ ừ ổ ệ ể ả ở ấ ỳ

tu i nào, có kho ng > 15% s b nh nhân th i i m ch n o án có tu i trên 60 tu i [6].ổ ả ố ệ ở ờ đ ể ẩ đ ổ ổ

Tr ướ đc â y, VL TT ch y máu ít g p Vi t nam, nh ng g n â y b nh a ng có xu hĐ ả ặ ở ệ ư ầ đ ệ đ ướn g gia t ng.ă

2.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC Y U T NGUY CẾ Ố Ơ

Nguyên nhân gây b nh hi n nay v n ch a ệ ệ ẫ ư được xác n h rõ ràng Nhi u nghiên c u ch ra b nh có đị ề ứ ỉ ệ

liên quan n các y u t gia ì nh ho c di truy n, nhi m khu n, mi n d ch và tâm lý, môi trđế ế ố đ ặ ề ễ ẩ ễ ị ườn g [2]

2.2.1 Gen

Kho ng 20% BN có ngả ười trong gia ình b b nh viêm ru t m n tính t phát [25] Trong m t nghiên đ ị ệ ộ ạ ự ộ

c u Nh t, các tác gi nh n th y nh ng ngứ ở ậ ả ậ ấ ữ ười có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy c m c ơ ắ

b nh cao h n nh ng ngệ ơ ữ ười có gen DR4 [26]

2.2.2 Vi khuẩn

Nhi m khu n có th liên quan ễ ẩ ể đến s kh i phát hay ự ở đợt tái phát c a b nh [21] B nh tái phát thủ ệ ệ ường liên quan đến nhi m trùng ễ đường ru t, g m Clostridium difficile, E Coli và Salmonella, Shigella, ộ ồ

Campylobacter [21]

2.2.3 Miễn dịch

Hai t kháng th : pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti – ự ể

Sacharomyces cerevisiae antibodies)

pANCA dương tính 40% BN Crohn và 80% BN VL TT ch y máu T l pANCA dở Đ ả ỷ ệ ương tính cao

h n nh ng BN có k t h p viêm x chít h p ơ ở ữ ế ợ ơ ẹ đường m t tiên phát [11].ậ

2.2.4 Môi trường

Nh ng ngữ ười hút thu c lá có nguy c m c VL TT ch y máu th p h n nh ng ngố ơ ắ Đ ả ấ ơ ữ ười không hút thu c ố

lá 40%, do nicotine có tác d ng c ch ho t ụ ứ ế ạ động c a TB Th2 d n t iủ ẫ ớ gi m n ng ả ồ độ ủ c a IL-1 và IL-8

Th m chí, hút thu c lá còn ậ ố được coi là m t y u t làm thuyên gi m tri u ch ng b nh trong nh ng ộ ế ố ả ệ ứ ệ ữ đợt

ti n tri n, tuy nhiên hút thu c lá l i t ng nguy c m c b nh Crohn [7, 9, 22].ế ể ố ạ ă ơ ắ ệ

Nh ng ph n dùng thu c tránh thai có nguy c m c b nh cao g p 2.5 l n so v i nh ng ph n ữ ụ ữ ố ơ ắ ệ ấ ầ ớ ữ ụ ữ

không dùng thu c tránh thai [18, 25, 31].ố

1.3.5 Tâm lí, sinh lí

C ng th ng v th l c, stress tinh th n, ho t ă ẳ ề ể ự ầ ạ động tình d c quá m c c ng là nh ng y u t góp ph n ụ ứ ũ ữ ế ố ầ

làm n ng b nh.ặ ệ

3 CH N OÁN XÁC Ẩ Đ ĐỊNH VL TT CH Y MÁUĐ Ả

Hi n nay, ch n oán xác nh VL TT ch y máu v n là ch n oán lo i tr , d a vào các tri u ch ng ệ ẩ đ đị Đ ả ẫ ẩ đ ạ ừ ự ệ ứ

lâm sàng, n i soi ộ đại tràng toàn b và mô b nh h c Trong ó, n i soi óng vai trò ch y u trong vi c ộ ệ ọ đ ộ đ ủ ế ệ

ch n oán xác nh b nh.ẩ đ đị ệ

B nh có th giai o n b nh n nh ho c giai o n ho t ệ ể ở đ ạ ệ ổ đị ặ đ ạ ạ động B nh nhân thệ ường đến vi n vì ệ đợt

kh i phát ở đầu tiên ho c ặ đợ ết ti n tri n c a b nh.ể ủ ệ

- Giai đoạn bệnh ổn định: thường không có tri u ch ng gì ệ ứ đặc bi t trên lâm sàng Ch n oán ệ ẩ đ

ch y u d a vào n i soi ủ ế ự ộ đại tràng và gi i ph u b nh.ả ẫ ệ

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có th kh i phát v i các tri u ch ng lâm sàng r t r m r ho c ch ể ở ớ ệ ứ ấ ầ ộ ặ ỉ

có m t s tri u ch ng tùy theo m c ộ ố ệ ứ ứ độ ặ n ng c a b nh.ủ ệ

2.3.1 LÂM SÀNG

2.3.1.1 Dấu hiệu cơ năng

B nh có th kh i phát t t ho c ệ ể ở ừ ừ ặ đột ng t v i các tri u ch ng lâm sàng r m r nh ộ ớ ệ ứ ầ ộ ư đạ ệi ti n phân

l ng nhi u l n trong ngày, có th kèm theo phân nhày máu, au b ng, s t [6].ỏ ề ầ ể đ ụ ố

- Tăng số lần đại tiện trong ngày: trong đợ ết ti n tri n, có th t i 20 l n/ngày Tuy nhiên có ể ể ớ ầ

kho ng 30% trả ường h p VL TT ch y máu v i viêm loét tr c tràng ho c viêm loét tr c tràng và ợ Đ ả ớ ự ặ ự đại tràng sigma có tri u ch ng ệ ứ đạ ệi ti n phân táo

- Về tính chất phân: Phân l ng có th kèm theo phân nh y ho c có máu b m tím ho c máu ỏ ể ầ ặ ầ ặ đỏ

tươi tu m c ỳ ứ độ ệ b nh Nhi u trề ường h p có ợ đạ ệi ti n phân máu ph i qua xét nghi m soi phân m i ả ệ ớ

phát hi n ệ được [7]

Đau bụng: trường h p t n thợ ổ ương tr c tràng b nh nhân thở ự ệ ường có bi u hi n c a h i ch ng l ể ệ ủ ộ ứ ỵ

v i các tri u ch ng au qu n mót r n, ớ ệ ứ đ ặ ặ đỡ đ au sau khi i ngoài au h ch u trái n u t n thđ Đ ố ậ ế ổ ương ở

T sigma ho c T xu ng, có khi au lan t a kh p b ng ho c d c khung T B nh nhân có th au

qu n b ng ho c ch au âm C ng có trặ ụ ặ ỉ đ ỉ ũ ường h p b nh nhân không có tri u ch ng au b ng.ợ ệ ệ ứ đ ụ

2.3.1.2 Tình trạng toàn thân

- Sốt: trong các đợ ết ti n tri n, b nh nhân có th có s tể ệ ể ố nh ho c s t cao tu theo tình tr ng b nh.ẹ ặ ố ỳ ạ ệ

- Gày sút cân: thường do tình tr ng suy dinh dạ ưỡng kéo dài B nh nhân thệ ường có c m giác m tả ệ

m i, chán n và không n ỏ ă ă được nhi u Gày sút cân thề ường x y ra nh ng b nh nhân có t n thả ở ữ ệ ổ ương

r ng và trên cao.ộ

- Rối loạn nước và điện giải: do tình tr ng ạ đạ ệi ti n phân l ng ho c phân nhày máu v i s ỏ ặ ớ ố

lượng nhi u và kéo dài gây nên ây là nh ng d u hi u ph n ánh tình tr ng n ng c a b nh Gi m ề Đ ữ ấ ệ ả ạ ặ ủ ệ ả

kali máu gây chướng b ng, li t ru t c n ng và có th t ng nguy c phình giãn ụ ệ ộ ơ ă ể ă ơ đại tràng nhi m ễ độc

- Thiếu máu: kho ng 1/3 s b nh nhân VL TT ch y máu có d u hi u thi u máu Có r t nhi u ả ố ệ Đ ả ấ ệ ế ấ ề

nguyên nhân d n ẫ đến tình tr ng thi u máu b nh nhân VL TT ch y máu M t máu m n tính qua ạ ế ở ệ Đ ả ấ ạ

ng tiêu hoá d n t i thi u máu thi u s t M t s các cytokines viêm có th c ch t ng h p

erythropoietin c ng d n t i tình tr ng thi u máu Thi u h t axit folic do ch ũ ẫ ớ ạ ế ế ụ ế độ ă n kiêng, do tác d ng ụ

ph c a sulfasalazine Trong b nh Crohn, tình tr ng thi u máu còn do gi m h p thu vitamin B 12 và ụ ủ ệ ạ ế ả ấ

a.folic o n cu i h i tràng, tá tràng, gi m h p thu s t tá tràng [8].ở đ ạ ố ồ ả ấ ắ ở

2.3.1.3 Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá:

- Biểu hiện ở khớp: g p 25% b nh nhân b b nh viêm ru t m n tính t phát Có th bi u hi n ặ ở ệ ị ệ ộ ạ ự ể ể ệ

au kh p ho c viêm kh p Viêm kh p không bi n d ng m t ho c nhi u kh p và có tính ch t di

chuy n V trí t n thể ị ổ ương hay g p nh t là kh p ặ ấ ớ đầu g i, c chân, c tay, nh ng c ng có th t n ố ổ ổ ư ũ ể ổ

thương b t c kh p nào Viêm kh p ngo i vi thấ ứ ớ ớ ạ ường xu t hi n sau các tri u ch ng ru t, hay g p ấ ệ ệ ứ ở ộ ặ ở

b nh nhân VL TT ch y máu h n Trong khi viêm kh p trung tâm ho c viêm c t s ng dính kh p thì ệ Đ ả ơ ớ ặ ộ ố ớ

không liên quan đến ho t ạ động b nh ru t, có th xu t hi n trệ ở ộ ể ấ ệ ướ ổc t n thương ru t vài n m và dai ộ ă

d ng sau khi b nh ã thoái lui sau i u tr ph u thu t ho c n i khoaẳ ệ đ đ ề ị ẫ ậ ặ ộ [2,8]

- Biểu hiện ở da, niêm mạc: g p 15% b nh nhân, m c ặ ở ệ ứ độ ặ n ng c a t n thủ ổ ương da và niêm

m c tạ ương quan v i m c ớ ứ độ ho t ạ động c a b nh.ủ ệ

+ H ng ban nút: g p 3 – 8% b nh nhân, thồ ặ ở ệ ường xu t hi n n gi i, có th kh i không ấ ệ ở ữ ớ ể ỏ để ạ ẹ l i s o

M t s hi m trộ ố ế ường h p v n còn t n thợ ẫ ổ ương dai d ng, k c khi ã c t b ẳ ể ả đ ắ ỏ đại tràng

+ Viêm da m ho i t : g p 1 – 2% b nh nhân, t n thủ ạ ử ặ ở ệ ổ ương loét thường th y chân, không au, ấ ở đ

sau khi kh i ỏ để ạ ẹ l i s o

+ Loét áp t mi ng: g p 5 – 10 % b nh nhân, loét áp t thơ ở ệ ặ ở ệ ơ ường xu t hi n trong th i gian b nh ấ ệ ờ ệ

ho t ạ động Loét ápt s kh i cùng v i s thuyên gi m tri u ch ng c a b nh trong quá trình i u tr ơ ẽ ỏ ớ ự ả ệ ứ ủ ệ đ ề ị

[8]

- Biểu hiện ở mắt: g p 10% BN, là bi u hi n n ng c a b nh T n thặ ở ể ệ ặ ủ ệ ổ ương g m có: viêm m ng ồ ố

m t tái di n, viêm màng m ch nh T n thắ ễ ạ ỏ ổ ương m t thắ ường i kèm v i t n thđ ớ ổ ương da và kh p.ớ

- Biểu hiện ở gan:

Gan nhi m m g p 30 % trễ ỡ ặ ở ường h p viêm ru t m n tính t phát.ợ ộ ạ ự

S i m t g p 10% b nh nhân viêm ru t m n tính t phát, hay g p Crohn h n VL TT ch y máu.ỏ ậ ặ ở ệ ộ ạ ự ặ ở ơ Đ ả

Viêm đường m t x c ng nguyên phát hay g p nam gi i, 2 – 7 % trậ ơ ứ ặ ở ớ ường h p VL TT ch y máu ợ Đ ả

Nh ng d u hi u g i ý viêm ữ ấ ệ ợ đường m t x c ng nguyên phát là: m t m i, hoàng ậ ơ ứ ệ ỏ đảm, ng a, au ứ đ

b ng nh ng trên các xét nghi m ch có bi u hi n là phosphatase ki m t ng cao C n ph i sinh thi t ụ ư ệ ỉ ể ệ ề ă ầ ả ế

ho c ch p ặ ụ đường m t ậ để ch n oán b nh i u tr có th dùng UDCA li u cao (có th t i 20 mg/kg) ẩ đ ệ Đ ề ị ể ề ể ớ

k t h p v i corticoid.ế ợ ớ

C ng có th g p x gan m t nguyên phát trên b nh nhân VL TT ch y máu nh ng r t hi m [8].ũ ể ặ ơ ậ ệ Đ ả ư ấ ế

- Biểu hiện ở thận: s i th n g p 2 – 6% trỏ ậ ặ ở ường h p viêm ru t m n tính t phát, hay g p ợ ộ ạ ự ặ ở

b nh Crohn h n VL TT ch y máu S i th n trên b nh nhân VL TT ch y máu thệ ơ Đ ả ỏ ậ ệ Đ ả ường là s i oxalate ỏ

canxi do t ng h p thu oxalate ru t Th n thoái hoá b t g p 1% b nh nhân viêm ru t m n tính t ă ấ ở ộ ậ ộ ặ ở ệ ộ ạ ự

phát, mà ch y u trên b nh nhân Crohn h i tràng [1, 8].ủ ế ệ ồ

- Tắc mạch: huy t kh i t nh m ch c a, huy t kh i t nh m ch sâu, nh i máu ph i ế ố ĩ ạ ử ế ố ĩ ạ ồ ổ

Ngoài ra, VL TT ch y máu có th còn kèm theo các b nh và h i ch ng liên quan Đ ả ể ệ ộ ứ đến mi n d ch h ễ ị ệ

th ng khác nh : viêm tu t mi n, b nh lý tuy n giáp, h i ch ng Raynaud, ố ư ỵ ự ễ ệ ế ộ ứ

2.3.2 VL TT CH Y MÁU VÀ THAI NGHÉNĐ Ả

Ph n mang thai trong giai o n ti n tri n c a b nh có nguy c s y thai t phát và ụ ữ đ ạ ế ể ủ ệ ơ ả ự đẻ non cao h n ơ

Tuy nhiên tình tr ng thai s n l i không làm b nh có bi u hi n n ng lên Corticoid và sulfasalazin có ạ ả ạ ệ ể ệ ặ

th dùng ể được trong giai o n mang thai.đ ạ

2.3.3 VL TT CH Y MÁU TR EMĐ Ả Ở Ẻ

Kho ng 30% s b nh nhân ả ố ệ được ch n oán trong giai o n thi u niên [28] Tri u ch ng b nh tr ẩ đ đ ạ ế ệ ứ ệ ở ẻ

em thường có bi u hi n n ng h n 90% tr em VL TT ch y máu có t n thể ệ ặ ơ ẻ Đ ả ổ ương toàn b ộ đại tràng ở

l n ch n oán ầ ẩ đ đầu tiên T l này ngỷ ệ ở ườ ới l n là 30 % [13, 17]

2.3.4 XÉT NGHI M MÁUỆ

* Công thức máu:

- H ng c u gi m, huy t s c t gi m, hematocrit gi m.ồ ầ ả ế ắ ố ả ả

- Thường g p thi u máu nhặ ế ược s c do tình tr ng m t máu r r kéo dài Nhi u trắ ạ ấ ỉ ả ề ường h p có th m tợ ể ấ

máu t gây thi u máu n ng.ồ ạ ế ặ

- B ch c u và máu l ng có th t ng trong các ạ ầ ắ ể ă đợ ết ti n tri nể

* Sinh hoá máu:

- R i lo n i n gi i: Natri, Kali máu gi m.ố ạ đ ệ ả ả

- CRP t ng cao trong các ă đợ ất c p

- Gi m albumin huy t thanh: có th do tình tr ng m t máu, m t albumin qua niêm m c ru t t n ả ế ể ạ ấ ấ ạ ộ ổ

thương, đặc bi t là v i nh ng trệ ớ ữ ường h p có t n thợ ổ ương lan r ng [2].ộ

- Phosphatase ki m cao: là d u hi u g i ý có b nh gan m t k t h p [2].ề ấ ệ ợ ệ ậ ế ợ

2.3.5 X- QUANG

Ch p XQ b ng phụ ằ ương pháp đối quang kép để có th phát hi n các loét trên thành ru t.ể ệ ổ ộ

Các hình nh t n thả ổ ương có th th y g m:ể ấ ồ

- loét trên thành ru t.Ổ ộ

- Đại tràng d ng “ ng chì”: m t các rãnh ngang ạ ố ấ đại tràng

- Gi polyp.ả

- H p.ẹ

- Phình giãn đại tràng: khi T ngang có Đ đường kính > 6 cm [1, 15]

Tuy nhiên trong i u ki n có n i soi nên cho làm n i soi trđ ề ệ ộ ộ ước khi ch p XQ ụ đại tràng Không ch p ụ

barit trong đợ ất c p c a b nh vì càng làm t ng nguy c phình giãn T nhi m ủ ệ ă ơ Đ ễ độc [19]

2.3.6 CH P C T L P VI TÍNH B NG:Ụ Ắ Ớ Ổ Ụ

Ch p CLVT cho phép quan sát b t thụ ấ ường trong và ngoài ru t.ộ

- VL TT ch y máu:Đ ả

+ Thành đại tràng dày nh ng < 1.5 cmư

+ Không có dày thành ru t non, t n thộ ổ ương ch y u t p trung quanh tr c tràng và ủ ế ậ ự đại tràng sigma + Kh i u.ố

+ Gi polyp.ả

- Crohn:

+ Thành ru t dày > 2 cmộ

+ T n thổ ương o nđ ạ

+ Có th có t n thể ổ ương ru t nonở ộ

+ B nh lý quanh h u môn, apxe, dò [10].ệ ậ

2.3.7 N I SOI Ộ ĐẠI TRÀNG TOÀN B [2, 5, 7, 20, 29]Ộ

Hi n nay ch n oán VL TT ch y máu ch y u v n d a vào n i soi ệ ẩ đ Đ ả ủ ế ẫ ự ộ đại tràng toàn b T i ộ ạ

Nh t, 94.8% b nh nhân ậ ệ được phát hi n b nh qua n i soi l n ệ ệ ộ ầ đầu Trong nghiên c u c a V V n ứ ủ ũ ă

Khiên và cs, 100% s trố ường h p ợ được phát hi n b nh qua n i soi l n ệ ệ ộ ầ đầu N i soi ộ đại tràng toàn bộ

giúp ánh giá m c đ ứ độ và ph m vi t n thạ ổ ương, phát hi n các t n thệ ổ ương ác tính ho c bi n ch ng, tiênặ ế ứ

lượng và theo dõi b nh.ệ

- Vị trí tổn thương:

Trong VL TT ch y máu ch có t n thĐ ả ỉ ổ ương ở đại tràng, không có t n thổ ương ru t non Tr trở ộ ừ ường

h p viêm o n cu i h i tràng (viêm h i tràng xoáy ngợ đ ạ ố ồ ồ ược) trong b nh c nh VL TT ch y máu có t n ệ ả Đ ả ổ

thương toàn b ộ đại tràng [20] Tr c tràng là n i thự ơ ường g p và t n thặ ổ ương n ng n nh t, càng lên ặ ề ấ

cao đế Đn T ph i thì t n thả ổ ương càng nh [2,7] Theo tác gi A Tromm và B May thì 95,6% có t n ẹ ả ổ

thương tr c tràng, 80.1% có t n thở ự ổ ương T sigma, 46.6% có t n thở Đ ổ ương T xu ng, 33.1% có ở Đ ố

t n thổ ương T ngang, 27.1% có t n thĐ ổ ương T lên, 15.5% có t n thĐ ổ ương manh tràng [29]

Trong VL TT ch y máu r t ít g p t n thĐ ả ấ ặ ổ ương h u môn (dò, t n thở ậ ổ ương da quanh h u môn ).ậ

- Đặc điểm tổn thương: có m t s ộ ố đặ đ ểc i m t n thổ ương đặc tr ng:ư

+ Xung huy tế

+ Phù nề

+ M nủ

+ Không còn nhìn rõ các m ch máu dạ ưới niêm m c, m t các rãnh ngang c a ạ ấ ủ đại tràng

+ B m t niêm m c l n s n mà trên n i soi khi nghiêng èn s th y hình nh niêm m c nh “gi y ề ặ ạ ầ ầ ộ đ ẽ ấ ả ạ ư ấ

giáp m” ẩ

+ Gi polyp: không ả đặc hi u, nh ng hay g p trong VL TT ch y máu (kho ng 20% các trệ ư ặ Đ ả ả ường h p) ợ

Các gi polyp có kích thả ướ ừc t vài mm đến vài cm Chúng có xu hướng dài h n chi u r ng, có th ơ ề ộ ể

gi ng h t nh kh i u, nh ng sinh thi t làm MBH ch là t n thố ệ ư ố ư ế ỉ ổ ương viêm m n tính Gi polyp có liên ạ ả

quan đến m c ứ độ ặ n ng và ph m vi t n thạ ổ ương r ng c a b nhộ ủ ệ [2]

+ Trong VL TT ch y máu, ít khi có hình nh h p ho c dò Đ ả ả ẹ ặ đại tràng [2].

Tu giai o n và m c ỳ đ ạ ứ độ ặ n ng c a b nh mà có t n thủ ệ ổ ương khác nhau:

- Giai đoạn bệnh ổn định: b m t niêm m c thề ặ ạ ường l n s n, các m ch máu dầ ầ ạ ưới niêm

m c gi m i Hình nh gi polyp và m t các rãnh ngang ạ ả đ ả ả ấ đại tràng là nh ng d u hi u ch ng t b nh ữ ấ ệ ứ ỏ ệ

ã tr i qua m t quá trình lâu dài

- Giai đoạn bệnh cấp: đặc tr ng b i niêm m c phù n , xung huy t, niêm m c ch y máu t ư ở ạ ề ế ạ ả ự

phát, có các loét nông liên t c, không có niêm m c lành xen k ổ ụ ạ ẽ

Phân lo i các giai o n b nh trên hình nh n i soi theo Baron [5].ạ đ ạ ệ ả ộ

- Giai đoạn 0: niêm m c nh t màu, các m ch máu m ng m nh, th a th t.ạ ạ ạ ỏ ả ư ớ

- Giai đoạn 1: niêm m c l n s n, có các ban ạ ầ ầ đỏ, các m ch máu ch nhìn th y m t ph n.ạ ỉ ấ ộ ầ

- Giai đoạn 2: niêm m c m t n p ngang, có nh ng loét ạ ấ ế ữ ổ đặc tr ng, không nhìn th y m ch, ư ấ ạ

d ch y máu khi èn ch m ph i.ễ ả đ ạ ả

- Giai đoạn 3: niêm m c phù n , xung huy t, m n, có nh ng loét l n, ch y máu niêm m c ạ ề ế ủ ữ ổ ớ ả ạ

t phát là ự đặ đ ểc i m r t quan tr ng trong giai o n này.ấ ọ đ ạ

Tuy nhiên, hi n nay các tác gi trên th gi i có ệ ả ế ớ đề ậ đế c p n VL TT ch y máu có t n thĐ ả ổ ương cách quãng (t n thổ ương tr c tràng, sau ó tòan b T sigma ở ự đ ộ Đ đế Đn T góc gan niêm m c hoàn toàn bình ạ

thường, đến manh tràng thì l i có t n thạ ổ ương Ki u t n thể ổ ương này hay g p nh ng b nh nhân ã ặ ở ữ ệ đ

i u tr thu c)

đ ề ị ố

D a vào ph m vi t n thự ạ ổ ương trên n i soi mà có th chia ra nhi u lo i [20].ộ ể ề ạ

- Viêm loét trực tràng (proctitis): t n thổ ương ch tr c tràng, 10 – 15 cm v i ng soi ỉ ở ự ớ ố đại tràng m m.ề

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): t n thổ ương tr c tràng ở ự đến

gi a T sigma (kho ng 60 cm v i ng soi ữ Đ ả ớ ố đại tràng m m).ề

- Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): t tr c tràng lên ừ ự đế Đn T góc lách nh ng không ư

bao g m T góc lách.ồ Đ

- Viêm đại tràng phải (extensive colitis): t tr c tràng lên t i T góc gan, không bao g m ừ ự ớ Đ ồ

manh tràng

- Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): g m c manh tràng.ồ ả

2.3.8 MÔ B NH H C [1, 2, 14, 16, 24]Ệ Ọ

N m 1997, H i tiêu hoá Anh ã ă ộ đ đưa ra m t s tiêu chu n v gi i ph u b nh ộ ố ẩ ề ả ẫ ệ để ch n oán xác nh ẩ đ đị

viêm đại tràng m n tính t phát [16]:ạ ự

- Bất thường về cấu trúc niêm mạc:

+ Bi u mô ph bong tróc, m t s b ng ph ng c a b m t niêm m c T n thể ủ ấ ự ằ ẳ ủ ề ặ ạ ổ ương lan t a (t c là t n ỏ ứ ổ

thương gi ng nhau t t c các m nh sinh thi t).ố ở ấ ả ả ế

+ Phá hu c u trúc khe tuy n: Bình thỷ ấ ế ường các khe tuy n x p song song và n m sát nhau, ch y ế ế ằ ạ

th ng t l p c niêm ẳ ừ ớ ơ đến b m t Trong VL TT ch y máu, các tuy n ng n l i, giãn r ng, m t s ề ặ Đ ả ế ắ ạ ộ ấ ự

song song và chia nhánh Kho ng cách gi a các tuy n giãn r ng không còn n m sát nhau.ả ữ ế ộ ằ

+ Gi m m t ả ậ độ tuy n: Trung bình có t 7 - 8 tuy n/mm chi u dài niêm m c và các tuy n x p khít ế ừ ế ề ạ ế ế

nhau Trong VL TT ch y máu do quá trình viêm m n tính kéo dài d n t i s lĐ ả ạ ẵ ớ ố ượng tuy n gi m xu ngế ả ố

còn 4 – 5 tuy n/mm chi u dài niêm m c.ế ề ạ

+ Gi m s lả ố ượng t bào hình ài và c n ki t ch t nhày trong lòng chính nh ng TB ti t nhày này [16].ế đ ạ ệ ấ ữ ế

- Bất thường về cấu trúc mô đệm:

+ T ng s lă ố ượng và phân b b t thố ấ ường các lo i TB Bình thạ ường các t bào t p trung ch y u 1/3ế ậ ủ ế ở

trên c a l p mô ủ ớ đệm v i t l TB c a l p b m t và l p áy là 2:1 Trong VL TT ch y máu ngớ ỷ ệ ủ ớ ề ặ ớ đ Đ ả ười ta

nh n th y có s xâm nh p c a các lympho bào và tậ ấ ự ậ ủ ương bào xu ng t n l p áy c a mô ố ậ ớ đ ủ đệm

+ Bình thường không có BC NTT mô Đ ở đệm Có th có t 1 – 2 BC NTT/ khe tuy n G i là t ng s ể ừ Đ ế ọ ă ố

lượng BC NTT khi có 3 BC NTT/ khe tuy n Khi các BC NTT xâm nh p vào khe tuy n s hình Đ ≥ Đ ế Đ ậ ế ẽ

thành các apxe khe tuy n [16].ế

Tu giai o n ho t ỳ đ ạ ạ động b nh mà có ệ đặ đ ểc i m gi i ph u b nh khác nhau Có 2 giai o n là giai o n ả ẫ ệ đ ạ đ ạ

b nh n nh và giai o n b nh ho t ệ ổ đị đ ạ ệ ạ động [24,16]

* Giai đoạn bệnh ổn định (giai o n thuyên gi m, giai o n yên l ng):đ ạ ả đ ạ ặ

N i b t là hình nh viêm teo niêm m c và c u trúc niêm m c b phá hu , c u trúc khe tuy n b t ổ ậ ả ạ ấ ạ ị ỷ ấ ế ấ

thường, đả ộo l n, méo mó

+ S lố ượng khe tuy n gi m i, các tuy n ng n l i, m t s s p x p song song, có th chia nhánh.ế ả đ ế ắ ạ ấ ự ắ ế ể

+ T p h p các TB hình ài v n duy trì bình thậ ợ đ ẫ ường, TB viêm m n tính ch t ng nh trên mô ạ ỉ ă ẹ đệm, có

th b t g p TB Paneth.ể ắ ặ

+ L p c niêm n u th y thì thớ ơ ế ấ ường phì đại, n to.ở

+ Nh ng thay ữ đổi này c ng có th th y nh ng vùng ã thành s o c a các b nh viêm T m n tính ũ ể ấ ở ữ đ ẹ ủ ệ Đ ạ

khác nh Crohn, thi u máu c c b , t n thư ế ụ ộ ổ ương tia x m n tính, lao và sán máng Do v y, khi ch có ạ ạ ậ ỉ

nh ng bi n ữ ế đổi này thì ph i k t h p v i th m khám lâm sàng và d u hi u n i soi m i có th k t lu n ả ế ợ ớ ă ấ ệ ộ ớ ể ế ậ

VL TT ch y máu.Đ ả

C n ph i th n tr ng n u m nh sinh thi t thu ầ ả ậ ọ ế ả ế đượ ừc t ph n th p c a tr c tràng g n vùng chuy n ti p ầ ấ ủ ự ầ ể ế

h u môn c ng có th có hình nh khe h c ng n l i và m t s song song gi a các khe rãnh, trong ậ ũ ể ả ố ắ ạ ấ ự ữ

trường h p này ch a ợ ư được phép k t lu n là VL TT ch y máu.ế ậ Đ ả

* Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động:

+ T n thổ ương lan to (có s thay ả ự đổi là tương t nhau t t c cácự ở ấ ả m nh sinh thi t) Bi u mô ph ả ế ể ủ

niêm m c bong tróc, b m t niêm m c m t s b ng ph ng.ạ ề ặ ạ ấ ự ằ ẳ

+ T ng s lă ố ượng TB viêm m n trên mô ạ đệm và có th xâm nh p qua b m t vào l p dể ậ ề ặ ớ ưới niêm m c.ạ

+ Gi m s lả ố ượng TB hình ài, kèm theo TB hình ài tr ng r ng c n ki t h t ch t nhày do bài ti t quá đ đ ố ỗ ạ ệ ế ấ ế

m c.ứ

+ N i b t là hình nh apxe khe h c (BC NTT n m trong lòng khe tuy n), viêm khe tuy n (BC NTT ổ ậ ả ố Đ ằ ế ế Đ

n m trong TB bi u mô tuy n), các tuy n chia nhánh Khe tuy n bi n d ng, méo mó cùng v i t ng s ằ ể ế ế ế ế ạ ớ ă ố

lượng tương bào ph n áy c a niêm m c ở ầ đ ủ ạ được coi là tiêu chu n r t có ích ẩ ấ để phân bi t VL TT ệ Đ

ch y máu v i các viêm T m n khác (V T do nhi m trùng,….).ả ớ Đ ạ Đ ễ

C ng có th th y hình nh trên trong viêm T liên quan ũ ể ấ ả Đ đến b nh lý túi th a, nh ng khác là t n ệ ừ ư ổ

thương tr c tràng r t s sài và thở ự ấ ơ ường t n thổ ương ch t p trung vùng có túi th a.ỉ ậ ở ừ

+ D s n, lo n s n: sau quá trình viêm m n tính lâu ngày, xu t hi n lo n s n, d s n TB Paneth, d ị ả ạ ả ạ ấ ệ ạ ả ị ả ị

s n TB gi môn v ả ả ị

B ng 1.2: M t s ả ộ ố đặ đ ểc i m MBH giúp phân bi t VL TT ch y máu v i Crohn và viêm T do nhi m ệ Đ ả ớ Đ ễ

khu n [24]ẩ

Đặc điểm chảy máuVLĐTT VLĐTT chảymáu GĐ ổn

định Crohn

Viêm ĐT nhiễm trùng

Niêm mạc và cấu trúc

Mất chất nhầy Lan toả Có, Từng ổ Thườngtheo ổ Thườngtheo ổ

Cấu trúc bất thường Lan toả Thường lantoả thành ổThường Thườngthành ổ

Viêm dưới niêm mạc Hiếm có Hiếm có ± Hiếm có

Phân lo i m c ạ ứ độ ặ n ng theo Chang J.C., Cohen R.D [ trích theo 19, 23]

Số lần đi ngoài/ngày <4 4-6 >6

Nhiệt độ (độ C) < 37.2 37.2 -37.8 >37.8

Mạch (lần/phút) < 90 90 – 100 >100

Máu lắng (mm/h) < 20 20 – 30 > 30

Albumin (g/l) >35 30 – 35 < 30

Hematocrit (%) Bình thường 30 – 40 < 30

Sụt cân (%) Không 1 – 10 > 10

4 BI N CH NG C A VL TT CH Y MÁUẾ Ứ Ủ Đ Ả

- Ung thư hoá: Nguy c ung th hoá b nh nhân VL TT ch y máu t ng lên theo th i gian b ơ ư ở ệ Đ ả ă ờ ị

b nh T l m c ung th ệ ỷ ệ ắ ư đạ ựi tr c tràng trong 10 n m ă đầu c a b nh là 2%, sau 20 n m b b nh là 8% ủ ệ ă ị ệ

và sau 30 n m là 18% [12].ă

- Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6 cm và xu t hi n ấ ệ

các tri u ch ng nhi m trùng, nhi m ệ ứ ễ ễ độc Ch n oán phình giãn ẩ đ đại tràng nhi m ễ độc c n ph i ầ ả được

t ra khi có 3 trong s các d u hi u sau: s t > 38.6 C, m ch > 120 l n/phút, b ch c u > 10.000

G/l, thi u máu < 60 % giá tr bình thế ị ường, Albumin < 30 g/l, c ng thêm 1 trong các d u hi u sau: a ộ ấ ệ ỉ

l ng, r i lo n i n gi i, t t áp, bi n ỏ ố ạ đ ệ ả ụ ế đổ ềi v tinh th n [15].ầ

- Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm m n tính lâu ngày, do m t albumin qua ạ ấ đường tiêu hóa

- Chảy máu: ch y máu t không áp ng v i i u tr n i khoa Trong trả ồ ạ đ ứ ớ đ ề ị ộ ường h p này ph i ợ ả đặt ra

ch nh ph u thu t ngo i khoa can thi p, c t toàn b ỉ đị ẫ ậ ạ ệ ắ ộ đại tràng

5 CH N OÁN PHÂN BI TẨ Đ Ệ

- ôi khi g p khó kh n, Đ ặ ă đặc bi t là có m t s trệ ộ ố ường h p r t khó phân bi t VL TT ch y máu hay ợ ấ ệ Đ ả

Crohn

- Trĩ: lo i tr sau khi soi ng h u môn.ạ ừ ố ậ

- Ung thư đại tràng: lo i tr b ng n i soi T và xét nghi m MBH.ạ ừ ằ ộ Đ ệ

- Viêm ĐT cấp do vi khuẩn:

Các viêm T nhi m khu n thĐ ễ ẩ ường kh i phát ở đột ng t, bi u hi n b ng ộ ể ệ ằ đạ ệi ti n phân l ng có máu, v i ỏ ớ

au là c i m n i b t Có th r t khó phân bi t v i VL TT ch y máu giai o n kh i u M t s

trường h p viêm ợ đại tràng do vi khu n n ng c ng có th có tri u ch ng gi ng nh phình giãn T ẩ ặ ũ ể ệ ứ ố ư Đ

nhi m ễ độc Ch n oán phân bi t b ng c y phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ELISA v i amip Sinh ẩ đ ệ ằ ấ ớ

thi t tr c tràng trong viêm T nhi m khu n có hình nh thâm nhi m r t nhi u BC NTT niêm m c, ế ự Đ ễ ẩ ả ễ ấ ề Đ ở ạ

mô đệm, các khe tuy n v n gi c u trúc bình thế ẫ ữ ấ ường là các đặ đ ể đểc i m phân bi t v i VL TT ch y ệ ớ Đ ả

máu

+ Trong trường h p l tr c khu n tri u ch ng lâm sàng thợ ỵ ự ẩ ệ ứ ường bi u hi n r m r , c p tính, s t, c y ể ệ ầ ộ ấ ố ấ

phân có th m c Shigella.ể ọ

+ L amip khi soi phân th y amip th n h ng c u, ELISA amip dỵ ấ ể ă ồ ầ ương tính v i hi u giá kháng th > ớ ệ ể

1/100 MBH th y tinh th Charcot Leyden v i hình nh t n thấ ể ớ ả ổ ương viêm c p tính.ấ

+ Viêm T gi màng do Đ ả độ ốc t Clostridium dificile: trên hình nh n iả ộ soi thường ch có t n thỉ ổ ương ở

T sigma và r t c tr ng b i các m ng màu vàng nh t, bám r t ch t vào b m t niêm m c i

tràng MBH cho th y các d u hi u c a viêm c p và loét có gi m c fibrin và ch t ho i t B nh nhân ấ ấ ệ ủ ấ ả ạ ấ ạ ử ệ

thường có ti n s dùng kháng sinh trề ử ướ đc ó (tr metronidazol và quinolon) ho c nhi m trùng b nh ừ ặ ễ ệ

vi n.ệ

- Viêm đại tràng thiếu máu: Thường kh i phát ở đột ng t, b nh nhân au nhi u, hay g p ộ ệ đ ề ặ ở

b nh nhân nhi u tu i, có b nh lý m ch máu kèm theo.ệ ề ổ ệ ạ

- Hội chứng ruột kích thích: Ch n oán theo tiêu chu n Rome II.ẩ đ ẩ

- Lao ruột: v trí t n thị ổ ương thường ph n cu i h i tràng, c ng có th gây t n thở ầ ố ồ ũ ể ổ ương manh ở

tràng và T lên Trên hình nh n i soi có th có loét l n, h p, dò Viêm u h t trong lao ru t có th Đ ả ộ ể ớ ẹ ạ ộ ể

không phân bi t ệ được v i Crohn, c n ph i nuôi c y tìm vi khu n lao và nhu m tìm tr c khu n kháng ớ ầ ả ấ ẩ ộ ự ẩ

c n toan Mô b nh h c có th th y hình nh nang lao i n hình v i ch t ho i t bã ồ ệ ọ ể ấ ả đ ể ớ ấ ạ ử đậu, t bào bán ế

liên

- Crohn:

Có kho ng 10 – 20 % không phân bi t ả ệ được gi a Crohn và VL TT ch y máu [3].ữ Đ ả

Trong b nh Crohn, thệ ường là t n thổ ương , gián o n, t n thổ đ ạ ổ ương sâu đế ớn l p c , t n thơ ổ ương c ả ở

i tràng và ru t non, d dày, tá tràng Trong khi VL TT ch y máu có c i m là t n th ng lan to ,

liên t c, t n thụ ổ ương nông không xâm l n ấ đế ớn l p c , ch t n thơ ỉ ổ ương ở đại tràng

Trên hình nh n i soi: ả ộ đặ đ ể đặc i m c tr ng là loét không liên t c Giai o n s m có hình nh loét áptư ụ đ ạ ớ ả ơ

trên n n niêm m c bình thề ạ ường, giai o n sau có hình nh loét sâu nham nh hình b n đ ạ ả ở ả đồ, ho c loétặ

vòng, ranh gi i rõ ràng, có th có hình nh h p, dò Hình nh s i cu i ch ng t quá trình loét và ho i ớ ể ả ẹ ả ỏ ộ ứ ỏ ạ

t tái phát nhi u l n và kéo dài [51] VL TT ch y máu thử ề ầ Đ ả ường không bao gi d n ờ ẫ đế ổn t n thương

h p và dò nh Crohn [2].ẹ ư

B nh lý quanh h u môn (t n thệ ậ ổ ương da, h u môn, ng h u môn và dò) là 1 trong nh ng ậ ố ậ ữ đặ đ ểc i m tiêu bi u ể để phân bi t Crohn và VL TT ch y máu T n thệ Đ ả ổ ương quanh h u môn ít g p VL TT ch y ậ ặ ở Đ ả

máu nh ng hay g p b nh Crohn [3] Kho ng 20% b nh nhân Crohn có t n thư ặ ở ệ ả ệ ổ ương dò v i dò h u ớ ậ

môn là hay g p nh t T n thặ ấ ổ ương tr c tràng hay g p VL TT ch y máu, nh ng l i hi m g p ở ự ặ ở Đ ả ư ạ ế ặ ở

Crohn

Sinh thi t ế đạ ựi tr c tràng có hình nh t n thả ổ ương viêm lympho, viêm ho t ạ động , t n thổ ổ ương sâu đến

l p c , và có hình nh u h t U h t r t ớ ơ ả ạ ạ ấ đặc hi u cho Crohn, nh ng ch g p 5 – 24 % trệ ư ỉ ặ ở ường h p.ợ

B ng 1.3: So sánh VL TT ch y máu và Crohn [9]ả Đ ả

Lâm sàng

Đau bụng Ít gặp hơn Thường gặp

Suy dinh dưỡng Hay gặp Thường gặp