Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokine ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

Một số công trình nghiên cứu về bệnh VLĐTTCM đã cho thấy vai tròcủa các phản ứng miễn dịch rất quan trọng trong bệnh sinh của bệnh, liênquan đến các cytokine và tế bào T

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) còn gọi là viêm loét đạitràng (Ulcerative Colitis: UC) là tình trạng tổn thương ở đại tràng trong bệnhcảnh chung của viêm ruột Bệnh có tính chất tự miễn, nguyên nhân bệnh sinhcho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ và chưa có phương pháp điều trị hoàntoàn đặc hiệu Bệnh thường gặp ở châu Âu và Bắc Mỹ, nhưng thời gian gầnđây đang có xu hướng tăng ở châu Á Tổn thương gây loét và chảy máu đạitrực tràng, tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc Diễn biếnbệnh phức tạp, hay tái phát, khó điều trị và để lại nhiều biến chứng có thể dẫnđến tử vong

Các bằng chứng cho thấy các phản ứng miễn dịch toàn thân và tại chỗliên quan đến sự tiến triển của bệnh Người ta cho rằng các phản ứng miễndịch bất thường chống lại các vi sinh vật trong ruột ở những người nhạy cảmvề mặt di truyền Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quantrọng trong sinh bệnh học có liên quan đến các phân tử cytokine và tế bào Thelper (Th1, Th2), các tập hợp con khác của tế bào T (Th17 và các tế bào Tđiều hòa), có khả năng liên quan đến sự tiến triển của bệnh

Một số công trình nghiên cứu về bệnh VLĐTTCM đã cho thấy vai tròcủa các phản ứng miễn dịch rất quan trọng trong bệnh sinh của bệnh, liênquan đến các cytokine và tế bào T helper và các tập hợp khác của tế bào T…Kết quả của các nghiên cứu cho thấy có tăng nồng độ một số cytokine tiềnviêm trong huyết thanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu, tế bào nội mômạch máu và một số cytokine như TNF-α, IL-6 và IL-8, IL-13 có liên quan tớimức độ bệnh Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trongbệnh VLĐTTCM thể nặng , Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra cáchướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinh học

dựa trên cơ chế tác động của các cytokine tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt bàitiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bám dính,

ức chế các phân tử tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấy có khảquan , , , ,

Như vậy, việc nghiên cứu vai trò của cytokine trong bệnh VLĐTTCMđang là một xu hướng nghiên cứu của y học hiện nay và rất cần thiết Quaviệc đánh giá vai trò của các cytokine trong cơ chế bệnh sinh có thể tìm ramột hướng điều trị kháng viêm thông qua sự tác động trực tiếp các cytokine Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về cytokine cho thấycó sự thay đổi và liên quan đến mức độ bệnh Nồng độ cytokine phụ thuộcnhiều yếu tố trong đó mức độ bệnh rất quan trọng, nó gợi ý cho việc áp dụngcác phương pháp điều trị ức chế các yếu tố miễn dịch nhằm đạt hiệu quả caotrong điều trị tại các Bệnh viện lớn có điều kiện với mục đích giảm các biếnchứng và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokine ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, 1β, α, α, 1β, 1β, α, 1β,

IL-6, IL-α, IL-1β, IL-8, IL-α, IL-1β, IL-10 huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-α, IL-α, IL-1β, IL-1β, IL-α, IL-1β, IL-6, IL-α, IL-1β, IL-8, IL-α, IL-1β, IL-10 huyết thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.1.1 Dịch tễ học

1.1.1.1 Trên Thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từngvùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người Bệnh phổ biến nhất ở Châu Âu,Vương Quốc Anh và Bắc Mỹ Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm(Incidence rate) là từ 2,2-14,3/100.000 dân và số người đã mắc bệnhVLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246/100.000 dân.Châu Âu, tỷ lệ mới mắc là từ 1,5-20,3/100.000 dân Tỷ lệ bệnh VLĐTTCMđang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Trung Quốc, Bắc Triều Tiên,Singapore, Bắc Ấn độ, và Mỹ La Tinh, những vùng mà trước đây cho rằng có

tỷ lệ bệnh thấp Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần tronghai thập kỷ qua Bệnh phổ biến ở người da trắng hơn người da mầu Người

Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác

Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTTchảy máu Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm Ở Bắc Âu, từ 1991 -

1993 tỷ lệ mới mắc là 11.8/100.000 dân

Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiêncứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân , sau đó hàng nămđều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được trìnhbày ở một số năm gần đây như sau:

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu

Tại châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và

tỷ lệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore,Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp.Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua Điều này, cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào chủngtộc người và được minh hoạ trong bảng dưới đây:

Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu

Á - trích dẫn

Nhật Bản

1975198519912001

5,5/100.0007,85/100.00018,2/100.00057,1/100.000

lệ mắc bệnh thấp hơn là 3,7/100.000 Qua nghiên cứu này, các tác giả kết luậnbệnh VLĐTTCM không phổ biến ở Malaysia, nhưng sự khác biệt chủng tộc

là tồn tại và người da đỏ có tỷ lệ hiện mắc bệnh là cao nhất

Về lứa tuổi mắc bệnh, các nghiên cứu cho thấy bệnh VLĐTTCM ở cácnước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mô hình phân bố tuổihai chiều (đỉnh điểm ở tuổi từ 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79) Đối vớicác nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác từ tập hợp cácnghiên cứu Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt ditruyền nên có thể phát bệnh VLĐTTCM trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnhtuổi thứ hai mắc bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây

Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, tại châu Âu và bắc Mĩ trước kia các nghiêncứu cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gầnđây các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%) Tại Châu Á,trước kia tỷ lệ mắc bệnh nam cao hơn nữ và trong tất cả các nghiên cứu gầnđây tại Hàn Quốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến2,9:1 và cũng trong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vựcChâu Á Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới

Gabriela Fonseca - Camarillo 40,0 ± 2,0 2,4 18-65

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Trước đây, bệnh VLĐTTCM hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xuhướng gia tăng Hiện nay vẫn chưa có tài liệu nào công bố có tính hệthống Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh VLĐTTCM tại Việt Namchưa được quan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh VLĐTTCM cầnphải được điều tra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới

Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnhthường gặp ở lứa tuổi trẻ Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền gặp thấpnhất ở lứa tuổi 23 và cao nhất là 58 Nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng là 32

- 74 tuổi ) Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam nữ mắc bệnh là tươngđương Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi nhận nữ mắc bệnh chiếm ưu thếhơn nam ) Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một số nghiên cứu bệnhVLĐTTCM được trình bày ở bảng sau:

Bảng 1.4 Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu

Năm công bố Năm nghiêncứu Tuổi trungbình nam/nữTỷ lệ

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưngbởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trựctràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma,đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tứcviêm đại tràng nặng) Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sự kếthợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học

Bệnh VLĐTTCM có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạtđộng Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng Cáctriệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ Ngượclại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ Nói chung mứcđộ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương vàcường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổnthương viêm đại tràng nặng

Về mặt lâm sàng, trong giai đoạn tiến triển hay giai đoạn hoạt động,diễn biến bệnh được biểu hiện chủ yếu qua các triệu chứng toàn thân và cơnăng, còn các triệu chứng thực thể là không đặc hiệu

Các triệu chứng toàn thân thường gặp là sốt, sút cân, thiếu máu Bệnhnhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tùy thuộc vào mức độ của bệnh Dấu hiệusút cân xuất hiện tùy thuộc vào tình trạng của bệnh, nguyên nhân là do tìnhtrạng suy dinh dưỡng kéo dài và thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổnthương lan rộng Tình trạng thiếu máu phụ thuộc vào mức độ mất máu theophân, số lượng máu, thời gian mất máu và thiếu máu là triệu chứng có thểphản ánh là bệnh mạn tính cũng như thiếu hụt sắt do mất máu mạn hoặc domột số cytokine viêm có thể ức chế tổng hợp erythropoietin

* Các triệu chứng tại đường tiêu hóa:

Thường gặp nhất là triệu chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máuvà/hoặc chất nhầy trong phân , Đau quặn bụng kèm theo mót rặn nếu tổnthương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc đạitràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc khung đạitràng Đại tiện phân máu là triệu chứng chính Đối với bệnh nhẹ, có thể có đạitiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm theo có ít máu.Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều lần phân lỏng cómáu, mủ và đau bụng nhiều

Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểuhiện rối loạn phân kèm theo có máu và nhày trong phân chiếm tỷ lệ cao Kết quảđánh giá mức độ bệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.5 Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu

Triệu chứng (%)

Sútcân

Đaubụng

Phânmáu

Phânnhày

Bảng 1.6 Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu

* Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa:

Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCMcó thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khác được gọi là các triệuchứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột từ 6 - 47%

Có tới 40% bệnh nhân VLĐTTCM có biểu hiện ngoài ruột , Các bệnhlý ngoài ruột bao gồm: viêm khớp, loét miệng,loãng xương, viêm xơ đường mậttiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh mạch sâu, Việc phát hiện các triệu chứng ngoài ruột có thể theo dõi tiến trình lâm sàng củabệnh và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bệnh

Năm 2009, Yasemin Ozin và CS nghiên cứu trên bệnh nhânVLĐTTCM tại Thổ Nhĩ Kỳ Kết quả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%,viêm khớp cùng chậu 1,2%, bệnh cột sống cứng khớp 1,0%, ban đỏ 0,2% vàkhông gặp viêm màng mạch nhỏ

Năm 2002, XueLiang Jiang phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trêntổng số 10218 bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc.Kết quả cho thấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngoài ruột

Năm 2015, Gabriela Fonseca-Camarillo nghiên cứu 40 bệnh nhânVLĐTTCM Tác giả thấy 73,0% bệnh khớp, 13,0% sưng ống gan xơ hóa

nguyên phát, 6,7% ban đỏ nút, 20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm damủ hoại thư

Năm 2015, Mustafa Qureshi và CS nghiên cứu 54 bệnh nhânVLĐTTCM gặp viêm khớp gặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2bệnh nhân, viêm khớp cùng chậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vịtrí bị bệnh là khớp gối gặp 3 bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cộtsống dính khớp

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Đặc điểm huyết học, sinh hóa và miễn dịch

Các xét nghiệm trong bệnh VLĐTTCM thường không đặc hiệu nhưngnó phản ánh được mức độ nặng nhẹ của chảy máu, viêm và hiệu quả sau đợtđiều trị

- Xét nghiệm về bạch cầu:

Đến nay, người ta đã xác định được vai trò của một số bạch cầu trongđáp ứng miễn dịch như bạch cầu hạt, bạch cầu ái kiềm và ái toan Vì lý do nàynên những kháng nguyên đã kết hợp với kháng thể dễ bị bạch cầu hạt trungtính tiêu diệt vì bạch cầu hạt trung tính có chức năng bắt, tiêu diệt vi khuẩncho nên tập trung nhiều tại ổ viêm và tiết ra một số yếu tố hòa tan có tác dụngđiều hòa hoạt động một số tế bào khác Vì vậy, số lượng bạch cầu chung cóthể tăng khi có nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm trong bệnh tự miễn

- Xét nghiệm về CRP và máu lắng:

Các dấu hiệu sinh học đã được nghiên cứu tại Hoa Kỳ để đánh giá hoạt độngcủa bệnh Trong số các marker sinh học truyền thống thì CRP được chứng minh làmột dấu hiệu tốt cho việc dự đoán quá trình và kết quả của bệnh VLĐTTCM Tuynhiên, chỉ 51% bệnh nhân có mức hoạt động dựa trên nội soi đại tràng có nồng độCRP cao, cho thấy mức CRP thêm vào khả năng đánh giá lâm sàng dự đoán viêmniêm mạc ở giai đoạn hoạt động Nghiên cứu của Shannon Chang và CS ghinhận mức CRP tăng từ 4 đến 6 tháng trước khi tái phát là một cảnh báo cho sựthay đổi trong điều trị bệnh VLĐTTCM rất cần thiết với mục đích thuyên giảm

các triệu chứng lâm sàng Khi nồng độ CRP ở ngưỡng cao sẽ hữu ích cho việc xácđịnh giai đoạn hoạt động của bệnh trên nội soi

Nghiên cứu của Enver Dolar (1998) cho thấy số lượng trungg bình củabạch cầu trong 1mm3 máu, CRP và máu lắng tăng trong trong bệnhVLDDTTCM lần lượt là 8894 ± 4467 và 71,0 ± 5,1 khi so sánh với nhóm chứng

là 7,2 ± 2,5 và 71,0 ± 34,6 Nghiên cứu của Lê Thị Kim Liên và Mai Đình Minhcũng cho thấy CRP tăng cao ,

Tốc độ máu lắng có giá trị trong phản ứng viêm, làm rõ hội chứng viêm

mặc dù không chỉ dẫn chính xác nguồn gốc của hội chứng này nhưng được sửdụng để kiểm soát mức độ viêm trong nhiều bệnh Đây là một xét nghiệmnhậy nhưng không đặc hiệu đối với tình trạng viêm, hoại tử tổ chức và phảnứng viêm càng mạnh thì tốc độ máu lắng càng tăng

- Albumin và kali huyết thanh:

Albumin huyết thanh có thể giảm do tình trạng mất máu hoặc mấtalbumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp cótổn thương lan rộng

- Kali máu:

Giảm kali do ỉa chảy kéo dài và hầu hết các bệnh nhân bị VLĐTTCMmức độ nặng đều có giảm kali trong suốt quá trình điều trị do đại tiện phânlỏng nhiều lần và do tác dụng phụ của corticosteroid Vì vậy, ở những bệnhnhân đang điều trị bệnh VLĐTTCM cần phải theo dõi thường xuyên kali

Bảng 1.7 Kết quả một số xét nghiệm thường sử dụng trong bệnh

VLĐTTCM thông qua một số nghiên cứu

Tác giả

Chỉ số xét

nghiệm (%)

Khúc Đình Minh

(G/L)

- Các globulin miễn dịch:

Globulin huyết thanh là kháng thể dịch thể được tạo ra do quá trình đápứng miễn dịch nên còn được gọi là globulin miễn dịch Dựa vào cấu trúc vàtính khác biệt kháng nguyên của các phân tử globulin miễn dịch người taphân chúng thành các lớp IgA, IgG, IgM, IgE Đặc biệt, IgE tham gia vàophản ứng quá mẫn và là kháng thể ái tế bào, nó có khả năng cố định nhanhchóng lên bề mặt tế bào mast, bạch cầu ái kiềm Khi IgE kết hợp với khángnguyên đặc hiệu (được gọi là dị nguyên) sẽ làm giải phóng các hóa chất trunggian từ tế bào mast, bạch cầu ái kiềm và làm mất hạt của bạch cầu ái kiềm Hơnnữa, IgE được tăng tiết bởi IL-4, IL-12, IL-13

Năm 1986, Levo Y và CS nghiên cứu đánh giá nồng độ IgE trong huyếtthanh và các globulin miễn dịch ở bệnh nhân IBD Các tác giả thấy có tăngnồng độ IgG và IgM trong huyết thanh khi IgA ở mức bình thường Nồng độIgE trong huyết thanh tăng đáng kể ở VLĐTTCM và Crohn Các bệnh nhânIBD tái phát bệnh là có mức IgE cao nhất

- Điện di protein huyết thanh:

Xét nghiệm này được nghiên cứu ở bệnh VLĐTTCM từ những năm

1950 Các kết quả cho thấy đều cho thấy có sự thay đổi các phần protein

Năm 1971, B Weeke và CS nghiên cứu nồng độ 19 protein huyết thanhbằng phương pháp điện di ở 42 bệnh nhân Crohn và 36 bệnh nhânVLĐTTCM Các kết quả được so sánh ghép cặp với 78 người khỏe mạnh.Kết quả cho thấy có sự gia tăng rõ rệt của α1 và α2 được trình bày trong bảngdưới đây

Bảng 1.8 Kết quả điện di protein huyết thanh ở bệnh IBD

1.2.2.2 Đặc điểm nội soi đại trực tràng

Nội soi đại trực tràng là một kỹ thuật có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán

và đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh VLĐTTCM mặc dù khi các triệuchứng lâm sàng như rối loạn phân, đại tiện phân máu và đau bụng cải thiệnsau khi điều trị Vì trên thực tế có một số lượng đáng kể bệnh nhân có triệuchứng lâm sàng và tổn thương trên nội soi là không tương quan với nhau.Hơn nữa, đánh giá niêm mạc trên nội soi là rất quan trọng để xác định sự hoạtđộng của bệnh và cũng cho phép đánh giá sự thuyên giảm bệnh trên nội soi cóliên quan đến chữa lành niêm mạc đại tràng Những thay đổi đặc trưng và phổbiến trên nội soi ở bệnh VLĐTTCM đầu tiên là mất cấu trúc mạch máu bìnhthường dưới niêm mạc, sau đó có tổn thương loét và tiết dịch Sự thay đổi nàyđược thấy trong một nghiên cứu của Lê Thị Kim Liên (2016) trên 37 bệnhnhân VLĐTTCM với kết quả đặc điểm phổ biến nhất trên nội soi đại tràng ởnhóm bệnh có phù nề xung huyết (100%), tiếp theo là mất cấu trúc mạch máudưới niêm mạc (100%) Ngoài ra, còn có các biểu hiện tiếp theo nếu tổnthương nặng hơn là niêm mạc mủn, có thể chảy máu niêm mạc tự phát Các ổloét nông hoặc sâu tập trung thành từng đám hoặc rải rác và có thể thấy ở đạitràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏa khắp đại tràng Trên ổ loét có nhàytrắng hoặc mủ, máu bầm tím hoặc máu tươi Có thể gặp hình ảnh giả polyp gồlên vào trong lòng đại tràng

Nội soi đại tràng đóng vai trò quan trọng và chủ yếu trong chẩn đoánxác định bệnh VLĐTTCM Các tổn thương thường mang tính chất liên tụckhông có vùng niêm mạc lành xen kẽ và thường được bắt đầu từ trực tràngsau đó lan dần lên đại tràng sigma, đại tràng lên Như vậy, các tổn thương

thường xuất hiện ở đại tràng trái nhiều hơn so với đại tràng phải Các hìnhthái tổn thương đại tràng được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.9 Tỷ lệ tổn thương đại tràng thông qua một số nghiên cứu

Tác giả Hình ảnh tổn thương (%)

Nguyễn Thị Thu Hiền

Lê Thị

Kim Liên

Phạm Văn Dũng

Mai Đình Minh Mất cấu trúc mạng lưới mạch

máu bình thường dưới niêm mạc 100 100 96,4

và bệnh Crohn , , loại trừ loạn sản , loại trừ bệnh lý kết hợp hoặc biến chứng Từ đócó thể đánh giá được mức độ hoạt động của bệnh và có thể dự báo tái phát bệnh , vàphạm vi lan rộng của tổn thương

1.2.2.3 Đặc điểm mô bệnh học

Trên Thế giới, Seldenrijk(1991) dựa trên tập hợp 41 tiêu chuẩn môbệnh học để đưa ra chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM, Crohn và các bệnhviêm đại tràng cấp do vi khuẩn Seldenrijk nhận thấy rằng dựa trên sự kếthợp ba đặc điểm: tăng lympho bào và tương bào ở mô đệm, khe hốc chianhánh, bạch cầu đa nhân trung tính trong mô khe hốc (apxe khe hốc) chophép chẩn đoán phân biệt viêm đại tràng cấp do vi khuẩn chính xác tới89% Kết hợp 3 đặc điểm: tổn thương u hạt chỉ xuất hiện ở bệnh Crohn đây

là điểm chẩn đoán phân biệt giữa bệnh VLĐTTCM với bệnh Crohn

Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giảiphẫu bệnh để chẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát dựa trên

sự thay đổi bất thường về cấu trúc niêm mạc và cấu trúc mô đệm

Năm 2000, Hội nghị Quốc tế Nottingham tại Anh đã đề xuất các tiêuchuẩn mô học để chẩn đoán bệnh VLĐTTCM với sự tham dự của nhiều nhàkhoa học Hội nghị đã thành lập một nhóm hành động gồm 13 chuyên gia giảiphẫu bệnh tiêu hóa và 12 nhà giải phẫu đa khoa, không phải chuyên gia tiêuhóa của các nước Pháp, Bỉ, Đức, Hà Lan, Canada, Sri – Lanka, Nhật, Mỹ vàAnh Hội nghị đã đưa ra các tiêu chuẩn là chính xác, đơn giản, rõ ràng, dễ ápdụng đối với các nhà giải phẫu bệnh đa khoa sau khi được cập nhật các tiêuchuẩn mô bệnh học cũng có thể chẩn đoán đúng với tỷ lệ tương đương cácchuyên gia của chuyên ngành rất sâu về mô bệnh học Một số Hội nghị Quốc tếsau này như Ban lâm thời bệnh học của Tổ chức Quốc tế về bệnh ruột viêm vớinhiều nhà bệnh học hàng đầu về tiêu hóa cũng đã thống nhất áp dụng và quảng

bá những tiêu chuẩn vi thể của bệnh IBD mà Hội nghị Nottingham năm 2000 đãđề xướng ,

Trên thực tế, trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tổn thương môbệnh học ở bệnh nhân VLĐTTCM Kết quả cho thấy tổn thương mô bệnh họcchiếm tỷ lệ khá cao là các tuyến không đều chia nhánh hình ảnh lan tỏa

Năm 2016, Sdiqul Islam và CS ghi nhận các bệnh nhân VLĐTTCM có

sự thâm nhiễm lympho (100%); rối loạn tuyến gặp 92,59%; viêm hang gặp92,59% và áp xe nang là 81,48% Nghiên cứu của Daniel S Pearl Krina Shahcho thấy có 8,6% độ 0; 39,2% độ 1; 21,8% độ 2; 16,0% độ 3; 14,4% độ 4 Trong một nghiên cứu khác của Gabriela Fonseca Camarillo cho thấy khônghoạt động/nhẹ/trung bình/nặng lần lượt là 15/5/16/4 Nghiên cứu củaPongprasobchai gặp mức độ nhẹ là 28%, mức độ vừa là 60%, mức độ nặng là12% Nguyễn Văn Hưng gặp 27,9% mức độ nhẹ 72,1% ca mức độ nặng MaiĐình Minh (2016) là 33,3% độ nhẹ; 39,2% độ vừa và 27,5% độ nặng ; Lê ThịKim Liên là 10,3% độ nhẹ 51,2% mức độ vừa, 38,5% độ nặng

HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI

TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

A: Niêm mạc phù nề xuất huyết và tiết dịch Tổn thương loét bề mặt kèm theo giả polyp.

B- C- D: Sự hình thành các ổ hoại tử kèm theo loét nông một phần Các tuyến méo mó chia nhánh và một số tuyến bị teo méo mó, giảm số lượng khe tuyến, BCĐNTT xâm nhập lớp mô đệm, các mạch máu được hình thành giãn ra đáng kể và có tắc nghẽn mạch máu.

A: Niêm mạc phù nề xung huyết, không có giả polyp.

B: Hoại tử biểu mô niêm mạc, phá hủy, méo mó và phân nhánh Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn và các tế bào lypho giảm đáng kể; một số lượng lớn tế bào lympho và tế bào huyết tương xâm nhập vào lớp đệm, có bạch cầu trung tính trong mô đệm và tế bào lympho tăng lên đáng kể ở đáy niêm mạc; một số lượng lớn các tế bào lympho và các tế bào plasma xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc.

C: Các tuyến méo mó và phân nhánh kèm theo áp xe khe tuyến và các bộ phận của tuyến biểu hiện teo Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn lại Tình trạng viêm ở vùng đệm của lớp dưới niêm mạc là đồng nhất, với sự xâm nhập của nhiều tế bào lympho và các tế bào plasma, và các mạch máu giãn và tắc nghẽn

1.2.3 Tiến triển và biến chứng

1.2.3.1 Tiến triển

Bệnh VLĐTTCM diễn biến theo nhiều chiều hướng khác nhau phụthuộc vào diện tích, mức độ tổn thương, quá trình viêm nặng hay nhẹ Diễnbiến kéo dài có giai đoạn tạm ổn rồi lại tái phát với một số yếu tố thuận lợi.

Một số bệnh nhân trở thành mạn tính không lui bệnh: đi lỏng liên tục,thiếu máu và các triệu chứng không đặc hiệu

Một số bệnh nhân có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó 10 - 15 năm sứckhỏe trở về bình thường và không còn hình ảnh VLĐTTCM trên nội soi

Một số bệnh nhân có các triệu chứng mức độ vừa hoặc nặng biểu hiện:

đi lỏng nhiều lần, mất máu nhiều, đau bụng, sốt và có các biến chứng ngoàiđại tràng

1.2.3.2 Biến chứng

+ Phình đại tràng nhiễm độc

Thường xuất hiện ở những bệnh nhân có viêm loét toàn bộ đại tràng.Thời điểm xuất hiện biến chứng có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào của bệnhnhưng thường xuất hiện giai đoạn đầu khi phát bệnh

+ Thủng đại tràng

Đây là một trong những biến chứng nặng nề của bệnh Thủng đại tràngthường gặp ở mức độ nặng, khi thành ruột bị viêm lan tỏa và ổ loét sâu rộng.Người ta thấy rằng biến chứng thủng đại tràng ở những bệnh nhân bịVLĐTTCM có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao là từ 27% -57%

+ Chảy máu nhiều

Bệnh thường được phát hiện chảy máu trong khi nội soi đại tràng hoặcbệnh nhân đi đại tiện có máu theo phân Nếu chảy máu nhiều thì đây là biếnchứng nặng của bệnh do đại tràng có loét kèm theo nhiều ổ xuất huyết

+ Xơ chít hẹp đại tràng

Quá trình xơ chít hẹp kéo dài cần phải cắt bỏ đại tràng tại vị trí có xơchít hẹp nhiều và chít hẹp kéo dài và sinh thiết theo dõi định kỳ trên mô bệnhhọc Nếu có kết quả loạn sản độ cao thì phải can thiệp phẫu thuật nhằm ngănngừa chuyển thành ác tính

+ Tiến triển thành ung thư đại tràng

Tỷ lệ ung thư tăng dần theo thời gian mắc bệnh thường xảy ra ở thể tổnthương lan tỏa toàn bộ đại tràng Khi nội soi đại tràng phải sinh thiết nhiềumảnh để tăng khả năng chẩn đoán Trong một phân tích cộng gộp, các nhàđiều tra phát hiện nguy cơ ung thư đại tràng là 2% trong 10 năm đầu tiên củaviêm loét đại tràng, 8% trong 20 năm đầu, 18% trong 30 năm đầu bệnh chỉviêm loét trực tràng hoặc đại tràng sigma

1.2.4 Phân độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Hiện nay, chẩn đoán xác định và phân loại mức độ bệnh VLĐTTCMdựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ kết hợp với môbệnh học Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh có hữu ích trong tiến hànhnghiên cứu lâm sàng

Về mặt lâm sàng, các triệu chứng bệnh thường thay đổi tùy theo mứcđộ nặng nhẹ và mức độ lan rộng của tổn thương Bệnh có thể ở giai đoạnổn định hoặc giai đoạn hoạt động, thường bệnh nhân đến viện vì đợt khởiphát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh

Trong giai đoạn ổn định bệnh thường không có triệu chứng gì đặc biệttrên lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi

Trong giai đoạn bệnh tiến triển có thể khởi phát với các triệu chứng lâmsàng rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ củabệnh Nổi bật và thường gặp nhất là đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theosốt và sút cân Bệnh có thể được phân loại thành các mức độ nhẹ, trung bình ,nặng Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểu hiện khác nhau

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nhẹ, biểu hiện lâm sàng thườngnghèo nàn, thỉnh thoảng có triệu chứng đại tiện phân nát, lỏng, có nhày, cómáu chỉ kéo dài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không có thiếu máuhoặc giảm protid huyết thanh Một số bệnh nhân tình cờ phát hiện qua nội soiđại tràng

Đối với những bệnh nhân ở mức độ trung bình có các đợt tiêu chảythường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiệnthường dưới 6 lần/ngày Thường kèm theo sốt, giảm protid huyết thanh, làm

bệnh nhân mệt mỏi

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nặng tổn thương có thể lan rộng lan

ra toàn bộ đại tràng, biểu hiện bằng nhiều ổ loét kèm theo đại tiện phân lỏng

Số lần đại tiện phân máu hơn 6 lần/ngày thậm chí đến 20 lần/ngày Toàn trạngsuy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng chướng Nếu khôngđược điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong do xuất huyết trầmtrọng, phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng, nhiễm khuẩn huyết,suy thận, rối loạn điện giải và suy kiệt nặng

Đánh giá mức độ bệnh là quan trọng cho việc tiên đoán, quyết định điềutrị và rất quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng

Năm 2007, Robert C Langan đã sửa đổi bổ sung trên cơ sở phân loạimức độ nặng bệnh VLĐTTCM của Troulove và Witts như sau:

Bảng 1.10 Phân loại mức độ bệnh theo Robert C Langan

Nhiệt độ cơ thể 0C Bình thường 3702-3708 > 3708

Năm 1987, Surtheland đưa ra thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trêntần số phân lỏng, tổn thương nội soi và kết quả thăm khám chủ quan như sau:

Bảng 1.11 Phân loại mức độ bệnh của Surtheland

1 Tần số đi lỏng Không 1-2

lần/ngày 3-4 lần/ngày > 5lần/ngày

trực tràng Không Thành vệt Nhìn thấy rõ Nhiều

niêm mạc thường mủn vừa rỉ dịch,

chảy máu

khám

Bình

Cách tính điểm: < 2: hồi phục; 3-5: nhẹ; 6-10: vừa; 11-12: nặng

Điểm số Mayo và chỉ số hoạt động bệnh gần giống như nhau (DAI) cũngđược mô tả bởi Sutherland , Bao gồm bốn đánh giá (chảy máu, tần số phân, nộisoi và đánh giá của bác sĩ ) điểm đánh giá từ 0 - 3 điểm cho mỗi một đánh giá vàtổng số điểm tổng kết trong khoảng từ 0-16 điểm Tuy nhiên, chỉ số hoạt độngbệnh VLĐTTCM (Ulcerative Colitis Disease Activity Index- UCDAI) dao động

từ 0-12 điểm, với tổng số điểm cao hơn đại diện cho bệnh nặng hơn Nói chung,một bệnh nhân được xem là có khả năng thuyên giảm nếu UCDAI bằng hoặc íthơn 2, và có bệnh nặng nếu điểm số lớn hơn 10 Một số nghiên cứu đã sử dụngđiểm số này để đánh giá hoạt động bệnh từ thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng ởbệnh VLĐTTCM từ loét nhẹ đến nặng và thay đổi hoạt động của bệnh được coinhư là tiêu chuẩn vàng ,

Bảng 1.12 Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bệnh

VLĐTTCM

Số lần đại tiện trong ngày

1-2 lần mỗi ngày phân nhiều hơn bình thường 1

Chảy máu trực tràng

Vệt máu với phân ít hơn một nửa thời gian 1

Máu rõ ràng với phân hầu hết thời gian 2

Kết quả nội soi

Bệnh thông thường hoặc không hoạt động 0

Năm 1998, R S Walmsley và CS đã sử dụng hệ thống chấm điểm Mayo

và chỉ số Powell-Tuck đánh giá mức độ hoạt động của VLĐTTCM và thấy cómối tương quan thuận giữa mức độ hoạt động của viêm theo Mayo với chỉ sốPowell-Tuck và điểm số hoạt động complex lần lượt là (r=0,959, p<0.0001 vàr=0,924, p<0.0001)

Năm 1964, Baron phân loại các giai đoạn sớm mô tả chính xác sự thayđổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau củaVLĐTTCM bao gồm 4 giai đoạn sau:

Bảng 1.13 Bảng phân loại giai đoạn tổn thương của Baron

0 Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt

I Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phần

II Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,

không nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.III Những ổ loét lớn, kèm theo niêm mạc phù nề, chảy máu tự

phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi mà người ta có thể chia ranhiều loại như sau:

- Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trựctràng đến giữa đại tràng sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm)

- Viêm đại tràng trái (left - sided colitis): từ trực tràng lên đến đại trànggóc lách nhưng không bao gồm đại tràng góc lách

- Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐTgóc gan, không bao gồm manh tràng

- Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): gồm cả manh tràng đại tràng bìnhthường VLĐTTCM mức độ nhẹ

Mô bệnh học là một xét nghiệm được đưa ra vào những năm 1950, cógiá trị đánh giá mức độ hoạt động của viêm và rất quan trọng đối với việc dựbáo tái phát bệnh VLĐTTCM Bệnh ở giai đoạn hoạt động được xác địnhbằng sự hiện diện của bạch cầu trung tính liên quan đến tổn thương tế bàobiểu mô Bệnh mạn tính không hoạt động được xác định là sự hiện diện của

sự thay đổi cấu trúc và tăng tế bào bạch cầu đơn nhân trong biểu mô liên kết.Bệnh ở giai đoạn yên lặng có nghĩa là có sự hiện diện của sự thay đổi cấu trúc màkhông có sự thay đổi cường độ và thành phần của thâm nhiễm biểu mô liên kết

Dấu hiệu bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện trong biểu mô niêm mạc liên quanchặt chẽ với sự tiến triển của các tổn thương như phá hủy cấu trúc khe tuyến, trợthoặc loét niêm mạc Chính lý do này đã cho phép chẩn đoán bệnh VLĐTTCMngay cả khi không có ổ loét niêm mạc Vì áp xe trong lòng tuyến là dấu hiệu viêmhoạt động mạnh nhất, trong khi hoạt động viêm nhẹ nhất nếu bạch cầu đa nhântrung tính chỉ ngấm vào lớp biểu mô bề mặt niêm mạc Độ hoạt động của viêmtrên mô bệnh học được đánh giá ở 7 độ Trong đó, độ 1, 2, 3 là mức độ nhẹ; độ 4,

5, 6, 7 là mức độ nặng được đưa ra ở bảng dưới đây:

Bảng 1.14 Phân loại mức độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học

Độ hoạt động Xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính hoặc ái toan

1 - Biểu mô bề mặt

2 - Biểu mô khe tuyến

3 - Biểu mô bề mặt

- Biểu mô khe tuyến

4 - Áp xe khe tuyến

5 - Biểu mô bề mặt

- Áp xe khe tuyến

6 - Biểu mô khe tuyến

- Áp xe khe tuyến7

- Biểu mô bề mặt

- Biểu mô khe tuyến

- Áp xe khe tuyếnTrên mô bệnh học cần phân biệt phạm vi tổn thương của ống tiêu hóa

để loại trừ bệnh Crohn: VLĐTTCM chỉ tổn thương ở đại tràng và tổnthương không đến lớp cơ còn trong bệnh Crohn toàn bộ ống tiêu hóa đếnhậu môn và tổn thương đến lớp cơ niêm Thực hiện sàng lọc bệnh nhân đưavào nghiên cứu chúng tôi phân biệt bệnh VLĐTTCM và bệnh Crohn dựavào đặc điểm và cấu trúc niêm mạc như sau:

Bảng 1.15 Đặc điểm phân biệt bệnh VLĐTTCM và Crohn trên mô

bệnh học

Cấu trúc Không đều, chia nhánh, khe Không đều, chia nhánh, khe

tuyến lan tỏa tuyến khu trú

Viêm mạn

Tương bào, lympho bào nằm ở

vùng đáy khe tuyến

Tương bào, lympho bào khôngnằm ở vùng đáy khe tuyếnViêm xuyên niêm mạc lan tỏa

không vượt qua cơ niêm

Viêm xuyên niêm mạc lan tỏavượt qua cơ niêm

1.3 Sinh lý bệnh

Trong VLĐTTCM có phản ứng viêm liên quan chủ yếu đến niêm mạcđại tràng Biểu hiện bệnh là kết quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố gen,môi trường và quá trình hoạt hóa liên tục của hệ miễn dịch niêm mạc ruột Nhiềutác giả cho rằng, niêm mạc của bệnh nhân Crohn bị chi phối bởi tế bào (TB)lympho CD4 với phenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng là Interferon và IL-2.Ngược lại, niêm mạc của bệnh nhân VLĐTT CM được chi phối bởi TB lymphoCD4 với phenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng  (TGF-)

và IL-5, nhưng không có IL-4

1.4 Một số cytokine trong đáp ứng viêm ở bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.4.1 Bản chất của cytokine

Có nhiều loại tế bào khác nhau tham gia vào đáp ứng miễn dịch, chủyếu là các tế bào dạng lympho, các tế bào viêm và các tế bào tạo máu khác.Những tương tác phức tạp xảy ra giữa các tế bào này với nhau được thực hiệnthông qua một nhóm các protein được gọi chung là các cytokine

Các cytokine gắn vào các thụ thể đặc hiệu dành cho chúng trên màngcác tế bào đích làm khởi động các con đường dẫn truyền tín hiệu vào bêntrong tế bào và cuối cùng dẫn đến thay đổi biểu hiện gen của tế bào đích Tếbào nào sẽ là tế bào đích của cytokine được thể hiện bởi sự có mặt của các thụthể đặc hiệu dành cho cytokine trên bề mặt tế bào ấy Thường thì ái lực giữacytokine và thụ thể dành cho cytokine là rất cao với hệ số phân tách (dissociationconstant) dao động từ 10-10 đến 10-12 M Chính vì có ái lực cao mà cytokine cótác động sinh học ngay cả ở các nồng độ rất thấp tới mức picomole

Bản chất cytokine là protein hay glycoprotein do nhiều tế bào tiết ra, cókhả năng điều hòa và khuyếch đại phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm và tăngcường khả năng tạo máu, chúng có vai trò quan trọng trong đề kháng của cơthể chống nhiễm trùng và ung thư Tuy nhiên, ở mức độ bất thường thìcytokine gây bệnh lý Các cytokine có 2 đặc điểm chung như sau:

Được sản xuất một lượng rất nhỏ nhưng tác dụng rất lớn và được sảnxuất từ các tế bào đã được kích thích (hoạt hóa)

Hình 1.1 Sơ đồ sản xuất một số cytokine

Các cytokine sau khi được sản xuất hoạt động hợp tác với nhau như IL-1với TNF-α tác động lên nhiều loại tế bào (lympho T và B, đại thực bào, tế bàotủy xương, ) IL-6 phối hợp với TNF và IL-1 kích thích phát triển tủy xương,phối hợp với IL-2 phát triển hệ miễn dịch dịch thể và tăng tạo kháng thể

1.4.2 Nguồn gốc của cytokine

Cytokine được xác định là những protein giống hormon, có trọng lượngphân tử thấp, được sản xuất chủ yếu bởi lympho bào hoạt hóa và đại thực bào

Ngoài ra còn được sản xuất bởi một số tế bào khác như tế bào thần kinh, biểubì, nguyên bào xơ, tuyến ruột….

Các cytokine được sản xuất từ tế bào lympho hoạt hóa thì được gọi làlymphokine và từ đại thực bào thì được gọi là monokine Hoạt động của cáccytokine có thể phân thành các loại sau đây: Một số cytokine hoạt động theokiểu tự tiết (autocrine) có nghĩa là chúng sẽ bám lên chính tế bào đã tiết rachúng; Một số khác thể hiện hoạt động theo kiểu cận tiết (paracrine) có nghĩa

là chúng bám vào các tế bào lân cận Và một số trường hợp các cytokine thểhiện hoạt động kiểu nội tiết (endocrine), có nghĩa chúng bám vào các tế bào ở

xa nơi chế tiết Các cytokine điều hoà cường độ và thời gian của đáp ứngmiễn dịch bằng cách kích thích hoặc ức chế sự tăng sinh của các tế bào khácnhau hoặc bằng cách điều hoà sự tiết các kháng thể hoặc các cytokine khác

1.4.3 Vai trò của một số cytokine

Cytokine chủ yếu là tham gia vào sự điều hoà phát triển của các tế bàomiễn dịch, đồng thời có một số cytokine có tác động trực tiếp lên ngay bảnthân tế bào đã tiết ra chúng Một số trong chúng có ý nghĩa trong sinh lý bệnhcủa một số bệnh

Cytokine có thể tác dụng theo các kiểu đa dụng (pleiotropy), có nghĩa

là các cytokine gây ra các hoạt tính sinh học khác nhau trên các tế bào đích khácnhau; đồng dụng (redundancy), có nghĩa là các cytokine khác nhau có thể gây ranhững chức năng tương tự và điều này làm cho khó có thể qui một hoạt tính sinhhọc biết trước cho một loại cytokine nào đó; hiệp đồng (synergy), có nghĩa là khihai cytokine cùng tác động thì gây ra hiệu quả lớn hơn tổng tác động của từngcytokine khi tác động riêng lẻ; hoặc đối kháng (antogonism), tức là một cytokinenày có tác dụng ức chế một cytokine khác

Hoạt động của một cytokine trên một tế bào đích tương ứng nhìn chungsẽ điều hoà sự xuất hiện của các thụ thể dành cho cytokine và xuất hiện cáccytokine mới, những cytokine mới này sẽ tác động trên các tế bào khác tạonên một phản ứng dây chuyền Bằng cách đó, đáp ứng đặc hiệu của mộtlympho bào với một kháng nguyên sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của hàng loạt

tế bào cần thiết cho việc sinh ra một đáp ứng miễn dịch hữu hiệu Ví dụ, cáccytokine do các tế bào Th hoạt hoá tiết ra sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của cáctế bào B, tế bào Tc, tế bào diệt tự nhiên (NK), đại thực bào, bạch cầu hạt, cáctế bào gốc tạo máu và như vậy có thể hoạt hoá toàn bộ hệ thống các tế bàomiễn dịch.

Cytokine đóng vai trò quan trọng đối với quá trình đáp ứng miễn dịchcủa cơ thể, biểu hiện thông qua số lượng và chức năng của các cytokine thamgia điều hòa tương tác các tế bào miễn dịch Gần đây, với sự phát triển của miễndịch, người ta đã nghiên cứu về cytokine trong bệnh VLĐTTCM Các kết quảnghiên cứu cho thấy tăng nồng độ một số cytokine so với người khỏe mạnh vàliên quan tới mức độ bệnh như TNF-α, IL-6 và IL-8,

* Yếu tố hoại tử u alpha (Tumor Necrosis Factor Alpha -α, IL-1β, IL- TNF-α, IL-1β, IL- α)

TNF- được cô lập bởi Carswell vào năm 1975 trong quá trình xácđịnh các yếu tố hoại tử khối u, TNF- có tác dụng làm huỷ tế bào u Trên lâmsàng và thực nghiệm thấy, TNF- còn gây sốt, gây tổn thương tế bào và làmsuy kiệt cơ thể (những triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư)

TNF- được sản xuất chủ yếu từ đại thực bào và bạch cầu đơn nhân.Ngoài ra, còn do các tế bào khác như tế bào NK (natural killer cell), tế bào uhắc tố, một vài tế bào ung thư Sau khi được sản xuất, nó đi vào máu rồi đếncác mô và cơ quan khác Đây là chất chủ lực phát động phản ứng viêm, bằngcách tương tác “dương” với các cytokine khác như IL-1, IL-6, yếu tố hoạt hóatiểu cầu (PAF), do vậy nó có vai trò then chốt trong đáp ứng viêm Đặc biệtnó có vai trò quan trọng trong điều hòa phản ứng miễn dịch viêm tại chỗ

Hầu hết các cơ quan của cơ thể bị ảnh hưởng bởi TNF-α do nó có cả 2tính chất: tính kích thích tăng trưởng và tính ức chế quá trình tăng trưởng.Mặt khác, TNF- có khả năng tự điều tiết, ở nồng độ thấp TNF-α thúc đẩyquá trính sửa chữa hoặc thay thế các mô bị thương và lão hóa bằng cách kíchthích tăng trưởng nguyên bào sợi

TNF- có tác dụng gây độc trực tiếp đối với tế bào u mà không có tácdụng đối với các tế bào bình thường TNF- đóng một vai trò quan trọng

trong sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu có tác dụng “thanh lọc”các tác nhân gây bệnh khác nhau xâm nhập vào cơ thể Cùng với IL-1, TNF-hoạt động trên rất nhiều loại tế bào khác nhau bao gồm các tế bào T, tế bào B,bạch cầu đa nhân trung tính, các nguyên bào sợi, tế bào nội mô, và các tế bàotuỷ xương làm cho các tế bào này chế tiết nhiều yếu tố khác nhau cần thiếtcho sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu Tuy nhiên, việc sản xuấtTNF- là một con dao hai lưỡi, nó có thể dẫn tới những phản ứng có hại, đôikhi có thể gây tử vong

TNF-α là một cytokine tiền viêm có vai trò quan trọng trong việc duytrì và tăng quá trình viêm niêm mạc ở bệnh VLĐTTCM do có tác dụng nhưmột protein hòa tan hoặc xuyên qua màng bằng cách truyền tín hiệu thay đổi

từ hoạt hoá tế bào, tăng sinh đến gây độc và tham gia vào quá trình chết theochương trình của tế bào qua hai thụ thể TNF(TNFR1 và TNFR2) Khởi đầutrong viêm cấp, các yếu tố gây viêm trực tiếp hoạt hóa các đại thực bào làmchúng tiết ra các cytokine: TNF-α, IL-1, IL-6 Ba cytokine này hoạt động hiệpđồng với nhau tạo ra rất nhiều thay đổi toàn thân và tại chỗ Đặc biệt trongbiến đổi tại chỗ, TNF-α và IL-1 làm tăng bộc lộ các phân tử kết dính, kíchthích tế bào nội mô sản xuất IL-8 (là một cytokine hoạt động rất mạnh) có tácdụng tập trung các bạch cầu đa nhân trung tính về ổ viêm tăng bám dính vàotế bào nội mô sản xuất ra một yếu tố kích thích tạo clon bạch cầu làm tăng sốlượng chung của bạch cầu

* Interleukin - 1 (IL-1) , ,

IL-1 được sản xuất chủ yếu bởi các đại thực bào, bạch cầu đơn nhânđược kích thích Đây là một chất điều hòa chính quan trọng trong phản ứngviêm và miễn dịch IL-1 ảnh hưởng đến một loạt các chức năng sinh học vì nótác dụng như một pyrogen nội sinh và làm tổn thương tế bào gan và tổng hợpprotein ở giai đoạn cấp tính Đồng thời kích hoạt tế bào lympho T, tăng tổnghợp kháng thể bởi tế bào B, làm tổn thương bài tiết bạch cầu hạt từ tủy xương,tăng cường sản xuất collagen nguyên bào sợi và làm thay đổi sản xuấtprostaglandin Do đó IL-1 đóng một vai trò chính trong đáp ứng viêm

Các cytokine của họ IL-1 đóng vai trò chính trong một số bệnh viêm tựmiễn, bao gồm IBD IL-1 co hai dạng cấu trúc: IL-1α và IL-1 β Đối với cảIL-1αβ, đặc tính quan trọng và liên quan nhất là sự khởi đầu củacyclooxygenase loại 2, synthase oxit nitric gây ra và phospholipase A2, đượctạo ra bởi các loại tế bào khác nhau Chất đối kháng thụ thể nội sinh IL-1 (IL-1Ra), một chất đối kháng xảy ra tự nhiên của IL-1, điều chỉnh cân bằng miễndịch bình thường trong ruột Sự gia tăng tỷ số IL-1 / IL-1Ra tương ứng vớihoạt động của viêm đại tràng, trong khi tỷ lệ IL-1 / IL-1Ra vẫn không đổitrong phần không bị ảnh hưởng (phần niêm mạc lành) của đại tràng và trongcác kiểm soát viêm không phải do IBD Nguồn gốc chính của IL-1 trong IBD

là hệ thống monocyte / macrophage vì nó có thể kích hoạt enzym chuyển đổiIL-1, do đó hoạt tính IL-1β được giải phóng vào niêm mạc đại tràng

IL-1 tác động tại chỗ bằng cách giải phóng prostaglandin, thromboxan,yếu tố kích hoạt tiểu cầu từ các tế bào viêm và tác dụng như một hormonetuần hoàn gây ra sốt và sản xuất các chất phản ứng giai đoạn cấp tính bởi gan

Hệ thống 1 có thể được điều chỉnh quá mức bởi đối kháng thụ thể 1(IL-1RA) Người ta thấy nồng độ IL-1RA huyết thanh tăng cao ở bệnh nhânIBD, điều này đã chỉ ra IL- 1RA tăng là do cơ thể đáp ứng để ức chế quá trìnhviêm và nồng độ IL-1 tăng trong bệnh IBD là kết quả của sự kích thích của cácđại thực bào trong đại tràng có thể kích hoạt men chuyển IL-1

IL-IL-1 có tác dụng điều hòa miễn dịch, tạo huyết, gây tổn thương tế bàogan, tổng hợp protein ở giai đoạn cấp tính, giảm nồng độ sắt và kẽm trong huyếtthanh Đồng thời kích hoạt tế bào lympho T, tăng tổng hợp kháng thể bởi tế bàolympho B, làm tổn thương bài tiết bạch cầu hạt từ tủy xương, tăng cường sảnxuất collagen nguyên bào sợi và làm thay đổi sản xuất prostaglandin

Năm 2011, Silvio Danese và cs nhận thấy các tế bào biểu mô kích hoạtIL-1β kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính Giảm biểu hiện thụ thể γ, kíchhoạt tăng sinh peroxisome bởi tế bào biểu mô đại tràng, bất thường chất nhầy,bất thường tế bào T điều tiết (Treg) Điều này có thể đóng góp cho tự miễn

dịch chọn lọc và các biến cố qua trung gian miễn dịch trong bệnh sinh ở bệnhVLĐTTCM.

* Interleukin - 6 (IL-6)

IL-6 được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào khác nhau, nhưng chủ yếu từbạch cầu đơn nhân và đại thực bào khi các tế bào này bị kích hoạt bởi cáckích thích như TNF-, IL-1, virus và các độc tố của vi khuẩn… IL-6 có chứcnăng biệt hoá tế bào B, kích thích tiết IgG, làm tăng trưởng các u tương bào,hoạt hóa tế bào T, cùng kích thích tăng sinh tế bào tuyến ức, kích thích tế bàogan sản xuất các protein trong pha cấp IL-6 là một cytokine đa hướng(pleiotropic) với rất nhiều tác dụng sinh học IL-6 được sản xuất bởi các bạchcầu và một số loại tế bào khác, chủ yếu là từ các thực bào đơn nhân, các tếbào nội mạc mạch máu, các nguyên bào sợi và một số loại tế bào khác trongđáp ứng với vi sinh vật và các cytokine khác, chủ yếu là IL-1 và TNF-.Ngoài ra, IL-6 còn được tổng hợp bởi các tế bào T Chức năng chính của IL-6

là điều hòa quá trình viêm và có ảnh hưởng tới hệ miễn dịch Tác dụng thíchứng miễn dịch đặc biệt được thực hiện sau khi hoạt hóa tế bào lympho B và T,nó tạo ra bước cuối cùng của việc phát triển tế bào lympho B ngoại vi trong tếbào huyết tương và đóng một vai trò quan trọng đối với việc sản xuất proteingiai đoạn cấp tính trong tế bào gan

IL-6 và CRP được biết là có tương quan với hội chứng kháng insulin vàrối loạn chức năng nội mô Trong chấn thương, nhiễm trùng hoặc stress khác,IL-6 nồng độ tăng cao và thấy có liên quan đến các bệnh sinh một số bệnhmãn tính như bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch, IBD và béo phì

Vai trò của IL-6 trong mạch máu rất phức tạp Người ta thấy, IL-6 đượcphát hiện có liên quan đến sự phát triển của xơ vữa Nhưng vai trò cụ thể củaIL-6 trên sự phát bệnh và tiến triển trong VLĐTTCM chưa thực sự sáng tỏ

IL-6 trong huyết thanh được tìm thấy có tương quan đáng kể với mứcđộ nghiêm trọng của viêm đại tràng, tương tự mức độ IL-6 huyết thanh tănglên đáng kể ở bệnh IBD và IL-6 tương quan dương tính (tương quan thuận)với tình trạng hoạt động của bệnh Ngoài ra tăng nồng độ các phức hợp Sil-6R

và IL-6/Sil-6R trong huyết thanh cho thấy cơ chế chuyển tín hiệu IL-6 hoạtđộng thông qua gp130 (protein màng) trong bệnh IBD

* Interleukin-8 (IL- 8)

IL-8 được sản xuất từ tế bào đơn nhân, đại thực bào, tế bào nội mạc,

được kích thích bởi lipopolysaccharid, nguyên bào xơ, các tế bào màng

IL-8 là một chemokine tiêu biểu Người ta chia chemokin thành hainhóm chính là, nhóm với các chuỗi CXC (như IL-8) chủ yếu tương tác vớibạch cầu trung tính, nhóm với chuỗi CC (MCP-1: Monocyte chemoattractantprotein- 1) có vai trò chính là điều biến các tế bào đơn nhân Chemokin làmtăng ái lực của các integrin trên tế bào bạch cầu với các ligand (nối kết) trênthành mạch trong quá trình xuyên mạch của bạch cầu, điều hòa sự trùng hợp

và khử trùng hợp của actin trong bạch cầu để vận động và di cư Cácchemokin cũng điều hòa sự di chuyển của các tế bào lympho T, lympho B, tếbào đuôi gai qua các hạch bạch huyết và lách Khi được sản xuất với khốilượng lớn, các chemokin có thể gây tổn thương các tổ chức khỏe mạnh nhưđược thấy trong viêm khớp dạng thấp, hen, ARDS và sốc nhiễm trùng Cácchemokin có thể được sản xuất bởi nhiều loại tế bào như các bạch cầu, tế bàonội mô mạch máu, tế bào biểu mô và các nguyên bào sợi sau kích thích củacác cytokine như TNF-

IL-8 là một cytokine hoạt động rất mạnh có nồng độ cao trong máu vàdịch viêm ở bệnh nhân VLĐTTCM IL-8 là yếu tố khuyếch đại phản ứngviêm và có vai trò trong viêm mạn bởi sự xâm nhiễm lymphocyt, monocyt,đồng thời nó làm mất hạt của bạch cầu ái toan và ái kiềm Ali Keshavarziancho rằng: việc xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và bài tiết của chúngsinh ra các loại oxy phản ứng gây độc cho niêm mạc đại tràng liên quan vớitổn thương mô Sự di chuyển bạch cầu đa nhân trung tính có thể do cácchất hấp dẫn hóa học, chẳng hạn như các cytokine trong niêm mạc đạitràng Một trong những chất hấp dẫn hóa học là IL-8, chemokine, bạch cầu

đa nhân trung tính có nồng độ cao ở niêm mạc bị viêm Tuy nhiên, tầm

quan trọng của IL-8 trong thu hút và kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tínhtrong VLĐTTCM chưa được thiết lập

* Interleukin 10 (IL-10)

IL-10 là cytokine chống viêm quan trọng nhất và được biết rõ nhất Cáccytokine chống viêm tác động tới cả sản xuất lẫn hoạt động của các cytokineviêm IL-10 được sản xuất bởi các tế bào T, tế bào B, tế bào đơn nhân và cácđại thực bào, có khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng của một sốcytokine viêm chủ chốt như TNF-, IL-1, IL-6 và IL-8 (đây là một hoạt độngđối kháng với IL-4)

IL-10 gây ức chế điều hòa các cytokine tiền viêm khi có sự hiện diện củachất kích thích kháng nguyên và ức chế sự sản xuất IL-1β, IL-6 và TNF-α bằngcách làm giảm hiện diện kháng nguyên của bạch cầu đơn nhân thông qua giảmMHCII

IL-10 được coi là một cytokine chống viêm quan trọng, chủ yếu đượctiết ra bởi các tế bào Th2, và các monocyte, đại thực bào Tế bào T và tế bào

B cũng tiết ra IL-10, nó ức chế các tế bào đơn nhân ngoại vi và các tế bào đơnnhân ở lớp đệm niêm mạc làm tiết IL-1β, TNF-α, IFN-γ, và do đó gây ra phảnứng chống viêm

Hình 1.2 Sơ đồ sản xuất cytokine trong bệnh VLĐTTCM

Nguồn Silvio Danese và CS (2011)

Glycolipid từ tế bào biểu mô, vi khuẩn hoặc cả hai yếu tố này làm tăngtrưởng IL-13 receptor α2(IL-13α2) hoạt hóa tế bào này là kích thích tăng sốlượng và tạo ra một vòng đáp ứng làm tăng IL-13, tế bào T độc, gây ra rốiloạn chức năng hàng rào biểu mô Điều này dẫn đến việc tăng hấp thụ vikhuẩn tăng sinh và các loại kháng thể chống vi khuẩn Yếu tố này làm tế bàosản xuất kháng thể kháng Tropomuoxin bởi tế bào lympho B, trong khiprotein nhân từ bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất kháng thể khángpANGA Hơn nữa typ 1 và 17 giúp tế bào T tăng số lượng typ 2 tăng (Th2)sản xuất IL-13 làm tăng rối loạn chức năng hàng rào biểu mô dẫn đến tăngtính thẩm thấu và IL-5 làm hoạt hóa bạch cầu ưa base Sự hấp thụ tăng lên khi

vi khuẩn tăng sinh, kích thích tế bào tua (tế bào trình diện kháng nguyên) vàđại thực bào, dẫn đến tạo điều kiện phản ứng viêm cytokine và chemokines.IL-1β hoạt hóa tế bào biểu mô tiết bạch cầu đa nhân trung tính, hoạt hóa peptide78(ENA-78) và IL-1β hoạt hóa tế bào biểu mô tiết BCĐNTT, màng biểu môhoạt hóa ENA78 và IL-8 thu hút BCĐNTT như bạch cầu đơn nhân MCP 1, thuhút các đại thực bào hướng động và RANTES (điều hòa hướng động, di chuyển,bài tiết), thu hút và tập trung tế bào T Sự thay đổi về gen phối hợp có liên quanđến VLĐTTCM gây hoạt hóa PPAR –γ bởi các tế bào đại tràng, tế bào nhày dihướng và sự đột biến của tế bào T (Treg) có thể góp phần tạo miễn dịch tự động

và miễn dịch gián tiếp trong sinh bệnh học của VLĐTTCM làm tăng IL-1, IL-6

của cytokine đã gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch gồmphân tử cytokine kẹp giữa hai kháng thể đơn clôn Cuối cùng phức hợpstreptavidin-PE được thêm vào sẽ gắn vào kháng thể đơn clôn thứ hai quatương tác streptavidin-biotin Dưới tác động của tia laser bước sóng tử ngoại

PE sẽ phát ra ánh sáng huỳnh quang chứng tỏ sự có mặt của cytokine trongmẫu xét nghiệm Lượng PE gắn vào tỷ lệ thuận với lượng kháng thể thứ haihay lượng cytokine có trên bề mặt hạt từ Dựa vào mật độ huỳnh quang phát

ra từ các hạt được ủ với những nồng độ cytokine đã biết cho phép định lượngđược cytokine

Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch vi hạt huỳnh quang (Fluorescence covalentmicrobead immunosorbent assay-FCMIA) là kỹ thuật sử dụng các hạt từhuỳnh quang có kích thước bằng nhau (tương tự như tế bào) nhưng phát ra tínhiệu huỳnh quang khác nhau làm giá đỡ để gắn các phân tử sinh học nhưkháng thể đặc hiệu lên bề mặt Các hạt này được phân tích bằng phương phápđếm tế bào/hạt theo dòng chảy (flowcytometry) với hai nguồn lase và detectorkhác nhau để kích thích và nhận hai loại tín hiệu huỳnh quang độc lập do hạt

từ huỳnh quang phát ra (tín hiệu định tính) và từ phản ứng đặc hiệu trên bềmặt hạt từ phát ra (tín hiệu định lượng) Nhờ phần mềm máy tính có khả năngphân biệt được nhiều loại hạt từ huỳnh quang khác nhau cho phép gắn mỗiloại hạt với một kháng thể đặc hiệu khác nhau rồi trộn lại để phát hiện đồngthời nhiều kháng nguyên khác nhau trong cùng một mẫu xét nghiệm

1.4.5 Một số ứng dụng cytokine trong điều trị

Viêm loét đại trực tràng chảy máu là bệnh mãn tính có thể gây tử vongđáng kể Trong hai thập kỷ gần đây là giai đoạn tiến bộ lớn trong sự hiểu biết

về sinh học viêm ruột Nhờ vào sự tiến bộ này, đã có nhiều nghiên cứu đưa racác liệu pháp điều trị mới Phương pháp điều trị thông thường cho bệnh baogồm corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch, tuy nhiên, điều trị ở nhiều bệnhnhân không hoàn toàn hiệu quả với nhiều liệu pháp có liên quan đến các tácdụng phụ đáng kể Do đó, các phương pháp điều trị hiệu quả và có ít hoặckhông có phản ứng phụ vẫn là một nhu cầu chưa được đáp ứng Hiện nay, cónhiều chiến lược điều trị mới có thể hữu ích trong việc giảm viêm đường ruộtmạn tính sẽ tập trung vào các liệu pháp mới có thể có hiệu quả cho VLĐTTCMtrong tương lai.

Từ những năm 1950 của thế kỷ XX, người ta đã phát hiện được cytokinekhi nghiên cứu về viêm - nhiễm khuẩn, đáp ứng của một số tế bào khi tươngtác với kháng nguyên Đến thập kỷ 80 được coi là thời kỳ đạt được nhiều thànhcông trong nghiên cứu cytokine do đã xác định được cấu trúc, chức năng sinhhọc, cơ chế hoạt động cytokine người ta đã sản xuất nhiều cytokine, thụ thể hòatan giành cho cytokine sử dụng trong phòng thí nghiệm và điều trị một số bệnhnhư kháng thể kháng IL-2, IL-1 để ức chế Th trong điều trị kéo dài thời giansống dư của mảnh ghép Sử dụng Interferon trong điều trị chống virus IL-10được dùng để ức chế miễn dịch trong ghép, bệnh tự miễn do rối loạn tế bào T.Kháng thể đơn clon kháng IL-4 nhằm ức chế sản xuất IgE trong điều trị bệnh dịứng Thời gian gần đây, những hiểu biết mới về tác dụng và vai trò củacytokine đã góp ích rất nhiều cho việc phát hiện thêm các cytokine mới cũngnhư sản xuất các loại thuốc ức chế miễn dịch đưa vào sử dụng trong một sốbệnh có liên quan đến miễn dịch như Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, IBD, nhằm tác động lên các khâu trong cơ chế bệnh sinh của hệ thống miễn dịch.Trong bệnh IBD, các thuốc sinh học mới hiện nay đang được sử dụng thông

qua các thử nghiệm lâm sàng như cytapheresis, adalimumab, vedolizumab,

1.4.6 Các nghiên cứu cytokine ở bệnh viêm loét đại tràng chảy máu

* Trên Thế giới

Chúng tôi đã tìm hiểu các nghiên cứu về cytokine về mối liên quangiữa nồng độ một số cytokine với một số đặc điểm lâm sàng trong nhiềunghiên cứu khác không thấy đề cập đến

Năm 2006, Umehara Y và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6,IL-8 vàcác phân tử kết dính Kết quả cho thấy IL-6 và IL-8 giảm đáng kể sau điều trị

và ngay cả khi mức độ bệnh được cải thiện nhưng TNF-α hầu như không có

sự thay đổi mặc dù bệnh đang ở trong giai đoạn hoạt động

Năm 2007, Trine Olsen và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α Kết quả chothấy nồng độ TNF-α tăng so với nhóm chứng và tăng rõ rệt ở nhóm bệnhnhân mức độ trung bình và nặng

Năm 2009, A Szkaradkiewicz nghiên cứu các cytokine tiền viêm vàIL-10 trong bệnh IBD và ung thư đại tràng (15 người khỏe mạnh, 20 bệnhnhân VLĐTTCM, 12 bệnh nhân Crohn, và 15 bệnh nhân ung thư đại tràng).Kết quả cho thấy nhóm VLĐTTCM có nồng IL-10 cao hơn có ý nghĩa so vớinhững người bình thường TNF-α, IL-1β tăng cao so với nhóm chứng IL-6tăng cao gấp 8 lần, IL-8 tăng gấp 3 lần so với nhóm chứng Một nghiên cứucytokine trên các mảnh sinh thiết ruột của Trine Olsen và CS ở 44 bệnh nhânkhông được điều trị và 28 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy mức mRNA -TNF-α ở nhóm VLĐTTCM tăng lên rõ rệt so với nhóm chứng, đặc biệt ởnhững bệnh nhân mức độ vừa đến nặng và tương quan với mức độ bệnh Sựkhác biệt về IFN-γ IL-18, IL-4 và IL-10 cũng được quan sát thấy ở nhómbệnh và nhóm chứng

Năm 2014, Takac B và CS nghiên cứu tầm quan trọng của IL-6 huyếtthanh trên 100 bệnh IBD và 71 người hiến máu Chỉ tiêu lâm sàng cho nhómbệnh được đánh giá theo tiêu chí Truelove-Witt Các tác giả ghi nhận IL-6 làmột tham số có liên quan với lâm sàng và có tương quan chặt chẽ với hoạtđộng kháng viêm ở bệnh IBD Nghiên cứu của Satya Vati Rana và CS cũngcho thấy nồng độ IL-6, IL-8, TNF-α và IL-10 huyết thanh ở 120 bệnh nhânVLĐTTCM cao hơn đáng kể (p<0.01) so với nhóm chứng

Năm 2015, Olga Y Korolkova và CS nghiên cứu đặc điểm cytokine huyếtthanh ở 25 bệnh nhân VLĐTTCM, 28 bệnh nhân Crohn và 30 người khỏe mạnh.Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về nồng độ IL-6 giữa nhóm bệnh nhânVLĐTTCM với người khỏe mạnh nhưng tăng ở nhóm bệnh Crohn IL-7, TNF-αtăng cao và có sự khác biệt ở nhóm bệnh với nhóm chứng Đặc biệt IL-8 tăng rất

cao ở cả 2 nhóm bệnh và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Năm 2016, Avdagić N và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α trên 60 bệnhnhân và 30 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy có sự gia tăng TNF-α ở nhómbệnh (VLĐTTCM và Crohn) và sự khác biệt có ý nghĩa và liên quan đến giaiđoạn hoạt động của bệnh Trong một nghiên cứu khác của Ali Jabbar Eidan

và CS cũng cho thấy TNF-α tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng với p=0.000

* Tại Việt Nam

Như đã trình bày ở trên, các nghiên cứu về cytokine đã cho thấy rõ vaitrò của cytokine trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ Các nghiên cứuchỉ ra được tầm quan trọng của các cytokine trong hệ thỗng miễn dịch nhưđáp ứng miễn dịch tế bào Trên thực tế, ở Việt Nam mới có một nghiên cứubước đầu khảo sát nồng độ TNF-α của Mai Đình Minh (2016) Kết quả chothấy nồng độ INF-α tăng ở nhóm bệnh có ý nghĩa thống kê nhưng không cómối liên quan với mức độ bệnh Vì vậy, việc nghiên cứu thêm nhiều cáccytokine khác trong bệnh VLĐTTCM là rất hữu ích làm sáng tỏ cơ chế bệnhsinh trong bệnh VLĐTTCM và áp dụng xét nghiệm cytokine trong thực hànhlâm sàng tại các bệnh viện để từ đó tiên lượng với kỳ vọng đưa ra các phươngpháp điều trị thích hợp nhằm giảm mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 2 nhóm (nhóm bệnh và nhóm chứng)

- Nhóm bệnh: Gồm 78 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám

bệnh và khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ 5/2014 - 12/2016

-α, IL-1β, IL- Nhóm chứng: Gồm 30 người đến khám bệnh vì kiểm tra sức khỏe,

tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.1.1 Nhóm bệnh

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm loét đại trực tràng chảy máu

- Về lâm sàng:

Gồm có 1 triệu chứng bắt buộc là đại tiện phân máu hoặc dây máu

và có thể kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

+ Rối loạn phân: đại tiện phân táo/ lỏng thất thường hoặc phân lỏngkèm theo nhầy và số lần đại tiện 1 - 2 lần tới vài chục lần/ngày

+ Có thể có đau bụng, mót rặn

+ Có thể có sốt

+ Có thể có sút cân

- Về hình ảnh nội soi đại tràng toàn bộ:

Bao gồm hai tiêu chuẩn bắt buộc sau:

+ Mất cấu trúc mạng lưới mạch máu bình thường dưới niêm mạc

+ Niêm mạc phù nề xung huyết

Và có thể kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

Ổ loét nông hoặc sâu ở trực tràng, có thể tập trung thành từng đám hoặcrải rác, ổ loét có thể thấy ở cả đại tràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏakhắp đại tràng Trên ổ loét có giả mạc bám Có thể gặp hình ảnh giả polyp

- Về mô bệnh học: Sử dụng tiêu chuẩn Nottingham 2000.

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân sau:

- Bệnh nhân đang mắc bệnh ung thư

- Bệnh nhân kèm theo mắc các bệnh tự miễn khác (viêm khớp dạngthấp, lupus ban đỏ, Crohn,…)

- Bệnh nhân có sử dụng thuốc corticoid và pentase trong 3 tháng trướckhi tham gia nghiên cứu

- Mô bệnh học còn nghi ngờ Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng do vikhuẩn hoặc amip, viêm đại tràng giả mạc, u lympho đại tràng

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Nhóm chứng

Gồm 30 người đến khám bệnh vì kiểm tra sức khỏe:

- Không mắc các bệnh tự miễn

- Được hỏi bệnh tỉ mỉ và khám lâm sàng kỹ lưỡng thấy hoàn toàn khỏemạnh, không mắc các bệnh cấp tính, mạn tính

- Được làm các xét nghiệm AST, ALT, ure, creatinin, công thức máu

và CRP trong giới hạn bình thường

+ Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

Nhóm chứng chọn chỉ dùng để khảo sát hàm lượng TNF-α, IL-1β, IL-6,IL-8, IL-10 trong huyết thanh ở người khỏe mạnh, không dùng để so sánh vớiđặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân mắc bệnh

VLĐTTCM

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có nhóm chứng so sánh

2.2.2 Cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả một giá trị trung bình

Trong đó:

n: Số bệnh nhân mắc VLĐTTCM cần nghiên cứu

Z1-α/2: Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95%  Z1-α/2 = 1,96

: Nồng độ cytokine trung bình ở bệnh nhân VLĐTTCM ước tính theo cácnghiên cứu trước

: độ lệch chuẩn của cytokine từ nghiên cứu trước

: độ chính xác tương đối, chọn = 0,2

Theo nghiên cứu trước, nồng độ TNF-α là 17,78 ± 11,62 , chọn α=0,05,

=0,2, thay vào công thức trên, tính được n= 42

Tương tự với các cytokine khác như sau:

- Nhóm chứng: chọn 30 người đến khám bệnh vì kiểm tra sức khỏe