Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và các yếu tố (sắt, ferritin, acid folic) ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và sự thiếu hụt sắt, ferritin, acid folic ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.. Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một thể bệnh c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTT chảy máu) là bệnh mạntính, kéo dài, hay tái phát, gây nhiều biến chứng và có tỷ lệ tử vong cao Bệnhđược biết đến từ lâu nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh hiện nay vẫnchưa rõ ràng

VLĐTT chảy máu có tỷ lệ thay đổi theo chủng tộc người và tuỳ từngvùng địa lý khác nhau Bệnh hay gặp ở người da trắng và người Do thái [3].Hiện nay bệnh khá phổ biến ở các nước châu Âu và châu Mỹ nhưng hiếm gặp

ở châu Phi, châu Á Tỷ lệ mới mắc VLĐTT chảy máu ở Mỹ là 15/100.000dân/năm và tỷ lệ mắc chung là 200/100.000 dân [1] Thời gian gần đây bệnhđang có xu hướng tăng lên tại các nước châu Á, trong đó có Việt Nam và trởthành mối quan tâm của nhiều thầy thuốc, đặc biệt là thầy thuốc chuyênngành tiêu hoá

Tại Việt Nam, trong thập kỷ 70 - 80, bệnh VLĐTT chảy máu khôngphải là một bệnh thường gặp Trong nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và KhúcĐình Minh năm 2007, VLĐTT chảy máu chiếm khoảng 1,7% trong số cácbệnh nhân được soi ĐT [2] Bệnh VLĐTT chảy máu thường xảy ra ở ngườitrẻ tuổi với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phong phú từ mức độ nhẹ đến nặng,tiến triển thành từng đợt để lại nhiều biến chứng trầm trọng như chảy máu,phình ĐT nhiễm độc, viêm phúc mạc, suy kiệt do mất máu kéo dài, hẹp ĐT,thủng ĐT, ung thư hóa… Việc theo dõi tiên lượng và điều trị còn khó khăn

Có nhiều yếu tố gây ra những đợt tái phát này như bệnh nhân bỏ thuốc, dùngthuốc không đủ liều, nhiễm trùng hoặc stress tâm lý… Ngoài các thuốc điềutrị, chế độ ăn uống và sinh hoạt của bệnh nhân cũng đóng một vai trò quantrọng Đối với bệnh nhân VLĐTT chảy máu mức độ nhẹ, vừa thường có thể

tự nuôi dưỡng với chế độ ăn thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời Với bệnh

nhân VLĐTT chảy máu mức độ nặng cần nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡngqua đường tĩnh mạch đảm bảo đủ 2500 kilocalo một ngày Bồi phụ nướcđiện giải, cung cấp sắt, acid folic, vitamin và khoáng chất đầy đủ [3] Ngay

cả với BN VLĐTT chảy máu mức độ nặng, việc đáp ứng với thuốc điều trịđặc hiệu cũng chịu ảnh hưởng rất lớn của tình trạng dinh dưỡng và miễndịch của bệnh nhân

Theo báo cáo của Hamid Kalantari, Barekat và cộng sự tỷ lệ suy dinhdưỡng với các mức độ khác nhau gặp khoảng 9.1% số bệnh nhân bị bệnhVLĐTT chảy máu [65] Sự thiếu hụt các yếu tố như sắt, ferritin, acid folic,vitamin D… hay gặp với các tỷ lệ khác nhau [5] Tại Việt Nam hiện tại còn rất ítnghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và sự thiếu hụt sắt, ferritin, acid folic

ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và các yếu tố (sắt, ferritin, acid folic) ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” nhằm mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và sự thiếu hụt sắt, ferritin, acid folic ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.

2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và sự thiếu hụt sắt, ferritin, acid folic theo mức độ nặng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

1.1.1 Khái niệm về Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTT chảy máu)

Bệnh viêm ruột (Inflammatory Bowel Diseases - IBD) gồm hai thể bệnhchính là: viêm loét đại trực tràng chảy máu và Crohn

Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một thể bệnh của IBD, với đặcđiểm có các đợt viêm tái phát niêm mạc đại tràng không liên quan tới nhiễmtrùng đường tiêu hoá hoặc sử dụng thuốc chống viêm không steroid [6] Đây

là bệnh viêm mạn tính có tính chất tự miễn, gây loét, chảy máu đại trực tràng,tổn thương chủ yếu ở trực tràng và đại tràng phải

VLĐTT chảy máu được R.Bensaude và J.Rachet mô tả từ năm 1935nhưng có nhiều vấn đề tranh cãi với bệnh viêm đại tràng do vi khuẩn vàsau này được coi là bệnh riêng biệt với những tiêu chuẩn cụ thể về lâmsàng, nội soi Bệnh được sử dụng trong thực hành lâm sàng với nhiều danhtừ: viêm loét đại tràng, viêm đại trực tràng chảy máu hoặc viêm loét đạitrực tràng chảy máu không có nguyên nhân hoặc không đặc hiệu, nhưngcác tác giả thống nhất cách sử dụng hoàn chỉnh nhất là “viêm loét đại trựctràng chảy máu” vì tên gọi này nêu lên đặc điểm quan trọng của bệnh như:viêm, loét, chảy máu [7]

VLĐTT chảy máu là bệnh viêm mạn tính có tính chất tự miễn, gây tổnthương lớp niêm mạc và dưới niêm mạc loét và chảy máu đại trực tràng Vị trítổn thương chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải

Ở bắc Âu, từ 1991 – 1993 tỷ lệ mới mắc là 11,8/100.000 dân [10].

Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTT chảy máu ở châu Á là thấp hơn so với châu Âu,nhưng gần đây tỷ lệ mắc bệnh cũng đang tăng lên (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTT chảy máu ở các quốc gia châu á [12]

máu

Nhật Bản

1975198519912001

5,5/100.0007,85/100.00018,2/100.00057,1/100.000

2001

7,57/100.00014,5/100.000

- Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ bằng 1 [3] Bệnh hay gặp ở lứa tuổi trẻdưới 40, đôi khi có tính chất gia đình [13] Thời điểm khởi phát bệnh hay gặpnhất là từ 15 – 40 tuổi [10] Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào,

có khoảng > 15% số bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán có tuổi trên 60 tuổi[14] Tỷ lệ tử vong do VLĐTT chảy máu ngày nay đã giảm đi nhiều so vớitrước đây do có nhiều tiến bộ về chẩn đoán và điều trị.

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Trước đây bệnh VLĐTT chảy máu không thường gặp có lẽ do bệnhchưa được chú ý và cũng chưa có thăm dò đủ để chẩn đoán Gần đây bệnh có

xu hướng gia tăng, nhưng chưa có nghiên cứu nào trong nước xác định rõ tỷ

lệ mà chỉ tập chung báo cáo, thống kê số lượng bệnh nhân đến nhập viện, tỷ lệmắc bệnh giữa nam/nữ, đặc điểm bệnh và kết quả điều trị Theo nghiên cứucủa Khúc Đình Minh 2006 tỷ lệ bị bệnh VLĐTT chảy máu chiếm 1,7% sốbệnh nhân được nội soi đại tràng và tỷ lệ nam/nữ là 2/1 [52] Theo Vũ VănKhiên 2011 tỷ lệ nam/nữ là 1,91/1 Theo Nguyễn Thị Thu Hiền và Đào VănLong tỷ lệ nam/nữ là 1/1 [2;4;7;12;15;16;53]

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng Nhiềunghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền,nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường [3]

1.1.3.1 Gen

Khoảng 20% BN có người thân trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạntính tự phát [18] Một số nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan mật thiết giữa genHLA lớp 2 với VLĐTT chảy máu Trong một nghiên cứu ở Nhật, các tác giảnhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắcbệnh cao hơn những người có gen DR4 [19]

1.1.3.2 Vi khuẩn

Tình trạng nhiễm vi khuẩn gây tổn thương niêm mạc ruột, làm bệnhtiến triển Đã có nhiều nghiên cứu cố gắng tìm ra các tác nhân gây bệnh về vikhuẩn, nấm, virus nhưng cho tới nay các tác giả vẫn chưa phân lập được tác

nhân nào là căn nguyên gây bệnh [3] Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chứng minhrằng, nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh[20] Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm

Clostridium difficile, E Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter [20].

Cân bằng VK có thể bị phá vỡ do nhiễm VK gây bệnh, hoặc do mộtloại VK thường trú hay nấm men phát triển mạnh lấn át các loại VK thườngtrú khác gây ra tình trạng loạn khuẩn Một trong những nguyên nhân gây ratình trạng này là việc sử dụng kháng sinh phối hợp liều cao và kéo dài làmtiêu diệt mất nhiều loại VK thường trú, một vài loại còn sống sót phát triểnmạnh hơn và gây bệnh [21]

pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu

Tỷ lệ pANCA dương tính cao hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹpđường mật tiên phát [22]

Tuy nhiên, nếu chỉ có pANCA và ASCA đơn độc thì không có giá trịcao trong chẩn đoán phân biệt VLĐTT chảy máu và Crohn Các tự kháng thểnày chỉ có ích khi các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác không chophép phân biệt được hai bệnh này

1.1.3.4 Môi trường

Chế độ ăn (sữa), thuốc tránh thai, thuốc lá…có ảnh hưởng tới nhữngđợt tiến triển bệnh

Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn

những người không hút thuốc lá 40%, do Nicotine có tác dụng ức chế hoạt

động của TB Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8 [23] Trong một sốnghiên cứu khác, người ta nhận thấy hút thuốc lá làm giảm nguy cơ mắc bệnhVLĐTT chảy máu, thậm chí còn được coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệuchứng bệnh trong những đợt tiến triển, nhưng lại tăng nguy cơ mắc bệnhCrohn [15; 25; 26]

Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5 lần

so với những phụ nữ không dùng thuốc tránh thai [26;27;29]

TB lympho CD4 với phenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng là Interferon ү và

IL-2 Ngược lại, niêm mạc của bệnh nhân VLĐTT chảy máu được chi phối bởi TB

lympho CD4 với phenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng ò

(TGF-ò) và IL-5, nhưng không có IL-4 [25]

Bình thường các TB biểu mô xếp khít nhau, không để các VK đi qua

Các TB hình đài tiết ra các sản phẩm hầu hết là peptid và các glycoprotein

nhày, tạo ra sự cân bằng rất có hiệu quả chống lại các tác nhân gây bệnh Quátrình viêm ruột mạn tính xuất hiện là kết quả của tình trạng kích thích liên tục

hệ thống miễn dịch của niêm mạc ruột bởi các sản phẩm của VK hội sinh

trong lòng ruột hoặc cũng có thể do kháng nguyên từ nguồn thức ăn đưa vào.

Sự kích thích xảy ra khi các sản phẩm của VK xâm nhập qua hàng rào niêm

mạc, tác động trực tiếp đến các TB miễn dịch, đặc biệt là các TB lympho và

TB đuôi gai, xúc tiến quá trình đáp ứng miễn dịch Các đại thực bào trình diệnkháng nguyên với các TB Th1 ở bệnh Crohn, hoặc Th2 ở bệnh VLĐTT chảymáu gây hoạt hoá các Th1 hoặc Th2 Các Th hoạt hoá sẽ giải phóng ra các

cytokin viêm khác nhau tác động đến các TB đích khác nhau mà kết quả là

quá trình viêm và phá huỷ tổ chức dẫn đến biểu hiện bệnh [25]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VLĐTT chảy máu

1.2.1 Lâm sàng

Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàngrầm rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phânnhày máu, đau bụng, sốt [14]

Đại tiện phân nhày máu: trong đợt tiến triển bệnh nhân thường có số

lần đại tiện tăng lên trong ngày, có thể tới 20 lần/ngày Về tính chất phân:phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có dây máu hoặc máu đỏ tươi tuỳmức độ bệnh Những trường hợp đại tiện phân máu, dây máu thì thường cótổn thương rộng và trên cao Những trường hợp đại tiện phân máu đỏ tươithường là tổn thương đoạn thấp như trực tràng hoặc đại tràng sigma Nhiềutrường hợp có đại tiện phân máu nhưng không nhìn thấy bằng mắt thường màphải qua xét nghiệm soi phân mới phát hiện được Tuy nhiên có khoảng 30%trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét trựctràng và đại tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo [24]

Đau bụng: đau hố chậu trái nếu tổn thương ở ĐT sigma hoặc ĐT

xuống, có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT Bệnh nhân có thểđau quặn bụng hoặc chỉ đau âm ỉ Cũng có trường hợp bệnh nhân không cótriệu chứng đau bụng

Tình trạng toàn thân

Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao

tuỳ theo tình trạng bệnh

Gầy sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh nhân

thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều Gầy sút cânthường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng và trên cao

Rối loạn nước và điện giải: đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với

số lượng nhiều có thể gây nên tình trạng mất nước và điện giải Đây là nhữngdấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh Giảm kali máu gây chướng bụng,liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc

Thiếu máu: là dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu Có

khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có huyết sắc tố < 120 g/l Tìnhtrạng thiếu máu có liên quan mật thiết đến chất lượng sống và là vấn đề quantrọng trong quá trình điều trị những bệnh nhân mạn tính Có rất nhiều nguyênnhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu Mất máu

mạn tính qua đường tiêu hoá dẫn tới thiếu máu thiếu sắt Một số các cytokines viêm có thể ức chế tổng hợp erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu Thiếu hụt acid folic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng phụ của sulfasalazine.

Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B12 và

acid folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng [5].

Trong những trường hợp bệnh nặng, có thể mất máu ồ ạt qua đường tiêu hoádẫn tới tình trạng thiếu máu nặng

Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá

- Biểu hiện ở khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính

tự phát Có thể biểu hiện đau khớp hoặc viêm khớp Viêm khớp không biếndạng ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di chuyển Vị trí tổn thương haygặp nhất là khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, nhưng cũng có thể tổn thương bất

cứ khớp nào Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột,hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn [3;29].

- Biểu hiện ở da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân hay gặp các bệnh lý

như hồng ban nút, viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng [29]

- Biểu hiện ở mắt: gặp ở 10% BN, là biểu hiện nặng của bệnh Tổn

thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ Tổn thươngmắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp [29]

- Biểu hiện ở gan:

Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát.Sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ởCrohn hơn VLĐTT chảy máu

Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp ở nam giới, 2 – 7 %trường hợp VLĐTT chảy máu

Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhân VLĐTT chảymáu nhưng rất hiếm [29]

- Biểu hiện ở thận: sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính

tự phát, hay gặp ở bệnh Crohn hơn VLĐTT chảy máu [13;29]

- Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi

máu phổi

Ngoài ra, VLĐTT chảy máu có thể còn kèm theo các bệnh và hộichứng liên quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lýtuyến giáp, hội chứng Raynaud

Đa số BN bị tái phát trong vòng 1 năm kể từ đợt chẩn đoán bệnh đầu tiên[6],[14]

1.2.2 Xét nghiệm máu

* Công thức máu

- Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm

- Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài.Trong những đợt tiến triển của bệnh, có thể mất máu ồ ạt gây thiếu máu nặng

- Bạch cầu và máu lắng có thể tăng trong các đợt tiến triển

* Sinh hoá máu

- Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm so với mức bình thường khi cótình trạng đại tiện phân lỏng hoặc nhày số lượng lớn và kéo dài

- CRP tăng cao trong các đợt cấp

- Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mất albuminqua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổnthương lan rộng [3]

- Phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp [3]

1.2.3 X- Quang

Trong VLĐTT chảy máu thường là tổn thương loét nông, vì vậy tốtnhất nên chụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổloét trên thành ruột

Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm: ổ loét trên thành ruột, đạitràng dạng “ ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng, giả polyp, hẹp, phìnhgiãn đại tràng: khi ĐT ngang có đường kính > 6 cm [13],[33]

Với sự phát triển rộng rãi của nội soi đại tràng, chỉ định chụp đại tràng có cảnquang ngày càng thu hẹp Không chụp barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làmtăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc [34]

Hình 1.1: ĐT dạng ống chì Hình 1.2: ĐT mất nếp nhăn, giả

polyp

1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Với VLĐTT chảy máu: có thể thấy hình ảnh thành đại tràng dày nhưng

< 1.5 cm, không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanhtrực tràng và đại tràng sigma

Với Crohn: có thể thấy thành ruột dày > 2 cm, tổn thương đoạn, gồm cảtổn thương ở ruột non, có thể thấy bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dò [35]

1.2.5 Nội soi đại tràng toàn bộ

Nội soi đại tràng toàn bộ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xácđịnh VLĐTT chảy máu Hiện nay chẩn đoán VLĐTT chảy máu chủ yếuvẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ Tại Nhật 94,8% bệnh nhân đượcphát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [24] Trong nghiên cứu của Vũ VănKhiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu[2] Nội soi đại tràng toàn bộ còn giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổnthương, giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp tiênlượng và theo dõi bệnh

- Vị trí tổn thương:

Trong VLĐTT chảy máu chỉ có tổn thương ở đại tràng, không có tổnthương ở ruột non Trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi trànghồi ngược) trong bệnh cảnh VLĐTT chảy máu có tổn thương toàn bộ đạitràng [37] Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lêncao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [3;24] Theo tác giả A.Tromm vàB.May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng; 80,1% có tổn thương ở ĐTsigma; 46,6% có tổn thương ở ĐT xuống; 33,1% có tổn thương ĐT ngang,27,1% có tổn thương ĐT lên; 15,5% có tổn thương manh tràng [38]

Trong VLĐTT chảy máu rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổnthương da quanh hậu môn )

- Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng:

+ Trong VLĐTT chảy máu, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng[3].Tuỳ giai đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau:

- Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu

dưới niêm mạc giảm đi Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đạitràng là những dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã trải qua một quá trình lâu dài

- Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm

mạc chảy máu tự phát, có các ổ loét nông liên tục, không có niêm mạclành xen kẽ

Tác giả Baron đã đưa ra phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội

soi, mô tả chính xác sự thay đổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giaiđoạn hoạt động khác nhau của VLĐTT chảy máu [36]

- Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt.

- Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phần

- Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,

không nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải

- Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy

máu niêm mạc tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này.Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi mà người ta có thể chia ra nhiều loại:

- Viêm loét trực tràng: tổn thương chỉ ở trực tràng.

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: tổn thương ở trực tràng đến

giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm)

- Viêm đại tràng trái: từ trực tràng lên đến ĐT góc lách nhưng không

Hình 1.3: ĐT bình thường Hình 1.4: VLĐTT chảy máu mức độ nhẹ

Hình 1.5: VLĐTT chảy máu mức độ vừa Hình 1.6: VLĐTT chảy máu mức độ nặng

1.2.6 Mô bệnh học

- Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn yên lặng):

Nổi bật là hình ảnh viêm teo niêm mạc và cấu trúc niêm mạc bị phá hủy,cấu trúc khe tuyến bất thường, đảo lộn, méo mó

Số lượng khe tuyến giảm, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song song,

có thể chia nhánh

Tập hợp các TB hình đài vẫn duy trì bình thường TB viêm mạn tính chỉtăng nhẹ trên mô đệm, có thể gặp TB Paneth

Lớp cơ niêm nếu thấy thường phì đại, nở to

Những thay đổi trên cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo Dovậy khi chỉ có những biến đổi này phải kết hợp thăm khám lâm sàng và dấuhiệu nội soi

- Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động:

Tổn thương lan tỏa (có sự thay đổi tương tự nhau ở các mảnh sinh thiết).Biểu mô phủ niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất sự bằng phẳng

Giảm số lượng tế bào hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệthết chất nhày do bài tiết quá mức

Nổi bật là hình ảnh áp xe khe hốc (BCĐNTT nằm trong lòng khe tuyến),viêm khe tuyến (BCĐNTT nằm trong TB biểu mô tuyến), các tuyến chia nhánh.Khe tuyến biến dạng, méo mó cùng với tăng số lượng tương bào ở phầnđáy của niêm mạc

Dị sản, loạn sản TB Paneth, dị sản TB giả môn vị do quá trình viêm mạntính lâu ngày [13;3;39]

1.3 Chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu

- Giai đoạn bệnh ổn định: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên

lâm sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi ĐT và MBH

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàngrất rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt là có một số trường hợp rất khó phânbiệt VLĐTT chảy máu hay Crohn

- Trĩ: loại trừ sau khi soi ống hậu môn.

- Ung thư đại tràng: loại trừ bằng nội soi ĐT và xét nghiệm MBH.

- Viêm ĐT cấp do vi khuẩn:

Các viêm ĐT nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu hiện bằngđại tiện phân lỏng có máu, với đau là đặc điểm nổi bật Có thể rất khó phânbiệt với VLĐTT chảy máu giai đoạn khởi đầu Một số trường hợp viêm ĐT

do vi khuẩn nặng cũng có thể có triệu chứng giống như phình giãn ĐT nhiễmđộc Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ELISAvới amip Sinh thiết trực tràng trong viêm ĐT nhiễm khuẩn có hình ảnh thâmnhiễm rất nhiều BCĐNTT ở niêm mạc, mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấutrúc bình thường là các đặc điểm để phân biệt với VLĐTT chảy máu

- Viêm đại tràng thiếu máu: thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau

nhiều, hay gặp ở bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo

- Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng tương tự đau

bụng, rối loạn phân có nhầy, không có máu, không gầy sút cân, không thiếumáu Nội soi ĐT bình thường

- Lao ruột: vị trí tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, cũng có thể

gây tổn thương ở manh tràng và ĐT lên Trên hình ảnh nội soi có thể có loétlớn, hẹp, dò Viêm u hạt trong lao ruột có thể không phân biệt được vớiCrohn, cần phải nuôi cấy tìm vi khuẩn lao và nhuộm tìm trực khuẩn kháng

cồn toan Mô bệnh học có thể thấy hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại

tử bã đậu, tế bào bán liên

Trên hình ảnh nội soi: đặc điểm đặc trưng là loét không liên tục Giaiđoạn sớm có hình ảnh loét áptơ trên nền niêm mạc bình thường, giai đoạn sau

có hình ảnh loét sâu nham nhở hình bản đồ, hoặc loét vòng, ranh giới rõ ràng,

có thể có hình ảnh hẹp, dò Hình ảnh đá cuội chứng tỏ quá trình loét và hoại

tử tái phát nhiều lần và kéo dài [19] VLĐTT chảy máu thường không bao giờdẫn đến tổn thương hẹp và dò như Crohn [3]

Bệnh lý quanh hậu môn (tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và dò)

là 1 trong những đặc điểm tiêu biểu để phân biệt Crohn và VLĐTT chảy máu.Tổn thương quanh hậu môn ít gặp ở VLĐTT chảy máu nhưng hay gặp ở bệnhCrohn [41] Khoảng 20% bệnh nhân Crohn có tổn thương dò với dò hậu môn

là hay gặp nhất [42] Tổn thương ở trực tràng hay gặp ở VLĐTT chảy máu,nhưng lại hiếm gặp ở Crohn

1.4 Biến chứng của VLĐTT chảy máu

- Ung thư hoá: trong nghiên cứu của Eaden và cs, các tác giả nhận thấy

có khoảng 3,7% số BN VLĐTT chảy máu có nguy cơ bị ung thư Nguy cơung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo thời gian bị bệnh

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20năm bị bệnh là 8% và sau 30 năm là 18% Ở Mỹ tỷ lệ BN bị ung thư hoá là5/1000, ở Anh là 4/1000 và các nước khác là 2/1000 [40].

- Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6

cm, xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc Chẩn đoán phình giãn đạitràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt >38,6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10,000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trịbình thường, Albumin < 30 g/l [33]

- Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất

albumin qua đường tiêu hóa

- Chảy máu: chảy máu ồ ạt, không giảm khi điều trị nội khoa Trong

trường hợp này phải đặt ra chỉ định phẫu thuật ngoại khoa can thiệp, cắt toàn

bộ đại tràng

1.5 Phân loại mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Hiện nay chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu dựa vào các triệuchứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ và MBH Trong đó nội soi đóng vaitrò chủ yếu trong việc chẩn đoán xác định cũng như phân loại mức độ bệnh

* Lâm sàng

Bệnh có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động, thường BNđến viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh

- Giai đoạn ổn định bệnh: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm

sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng

rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh.Nổi bật và thường gặp nhất trong VLĐTT chảy máu là đau bụng và tiêu chảyphân máu, kèm theo sốt và sút cân Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểuhiện khác nhau, người ta chia 3 mức độ:

+ Mức độ nhẹ: thường gặp chiếm trên 60% trường hợp, triệu chứng đạitiện nhày máu chỉ kéo dài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không cóthiếu máu hoặc giảm protid máu Bệnh thường chỉ khu trú ở trực tràng hoặcđại tràng sigma, hiếm khi có tổn thương cao hơn ở phía trên Các biểu hiệnngoài ruột là rất hiếm.

+ Mức độ trung bình: chiếm khoảng 25% trường hợp, các đợt tiêu chảythường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiệnthường dưới 6 lần/ngày Thường kèm theo sốt, giảm protid máu, làm BN mệtmỏi Tiên lượng ở mức độ này kém hơn

+ Mức độ nặng: chiếm khoảng 15% các trường hợp, số lần đại tiệnphân máu hơn 6 lần/ngày Thường có cảm giác đau rát, buốt hậu môn và mót

dặn Toàn trạng suy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng

chướng Nếu không được điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong

do xuất huyết trầm trọng hoặc phình giãn đại tràng nhiễm độc [43]

Có nhiều cách phân loại đánh giá mức độ nặng của bệnh VLĐTT chảymáu, theo cổ điển thường dùng cách phân loại mức độ theo tiêu chuẩn củaTroulove và Witts (1952) [44] Theo cách phân loại của Surtheland và cs

có kết hợp nội soi và đánh giá chủ quan của Bác sỹ

Bảng 1.2: Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn của Troulove và Witts [44]

Năm 2009, Surtheland và cs phân loại mức độ VLĐTT chảy máu như sau

Bảng 1.3 Phân loại mức độ VLĐTT chảy máu theo Surtheland và cs [68]

TT Đặc điểm 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Mủn nhẹ Niêm mạc

mủn vừa

Niêm mạc rỉdịch, chảy máu

4 Theo thăm

khám

Bìnhthường

Cách tính điểm:

< 2 điểm: hồi phục; 3 - 5 điểm: nhẹ; 6 - 10 điểm: vừa; 11 - 12 điểm: nặng

1.6 Điều trị VLĐTT chảy máu

Bệnh VLĐTT chảy máu sẽ trải qua giai đoạn bệnh bùng phát và giaiđoạn lui bệnh Do vậy, mục đích điều trị là phải đưa từ giai đoạn bùng phát vềgiai đoạn lui bệnh và kéo dài giai đoạn lui bệnh Điều trị dựa theo mức độ củabệnh và ưu tiên điều trị nội khoa: từ phác đồ đơn thuốc đến phác đồ đa thuốc.Chỉ định ngoại khoa khi có biến chứng: thủng đại tràng, loét lớn gây chảymáu nhiều mà điều trị nội khoa không có kết quả [12]

Hướng dẫn điều trị VLĐT: khuyến cáo của khu vực châu Á - Thái Bình Dương[1]:

* Điều trị tấn công:

- VLĐTT chảy máu thể nhẹ: 5-ASA uống + 5-ASA thụt giữ

- VLĐTT chảy máu thể vừa: 5-ASA uống ± 5-ASA/ Corticoid thụt giữ

phụ thuộc vào triệu chứng tại trực tràng, bắt đầu sử dụng Corticoid nếu bệnhnhân không đáp ứng sau 2-4 tuần Liều tối ưu: Sulfasalazine: 3-6g/ngày;Mesalamine 4-4,8g/ngày; Balsalazine: 6,7g/ngày; Olsalazine: 2g/ngày

- VLĐTT chảy máu thể nặng: Corticoid đường uống là lựa chọn đầu

tiên, nếu thất bại dùng Corticoid truyền tĩnh mạch Corticoid đường tĩnh mạch

nếu VLĐT kèm theo triệu chứng toàn thân Có thể cân nhắc Cyclosporine nếudùng Corticoid thất bại, mặc dù khoảng 50% bệnh nhân cuối cùng vẫn cầnphải cắt đại tràng sau 1 năm theo dõi Chỉ dùng kháng sinh khi có biến chứngnhiễm khuẩn.

* Điều trị duy trì: khuyến cáo cho tất cả các trường hợp trừ những thể nhẹ

hoặc khu trú đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu Điều trị duy trì cũngđược chỉ định cho những bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng sau khi đã cóđáp ứng 5-ASA là thuốc dùng để điều trị duy trì, thời gian thường kéo dài, cókhi đến 3-5 năm, không khuyến cáo giảm liều Không sử dụng Corticoid

* Chế độ dinh dưỡng:

- Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời

- Mức độ nặng:

+ Nhịn ăn hoàn toàn

+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo 2500 kilocalo/ngày [3]

+ Bổ sung sắt, acid folic 1mg/ ngày nếu dùng 5-ASA kéo dài

+ Bồi phụ nước và điện giải

1.7 Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố (sắt, ferritin, acid folic) trong bệnh VLĐTT chảy máu

1.7.1 Đại cương dinh dưỡng

Dinh dưỡng là chức năng mà các cá thể duy trì sự sống, nghĩa là thựchiện các hoạt động sống như: sinh trưởng, phát triển, vận động Khoa học vềdinh dưỡng nghiên cứu mối quan hệ giữa các cá thể và thức ăn, chế độ ănuống, sinh lý nuôi dưỡng, biến đổi bệnh lý…[55]

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

* Dựa vào chỉ số nhân trắc:

Chỉ số nhân trắc thường được sử dụng như: cân nặng, chiều cao/ chiềudài, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay, vòng eo…

Chỉ số khối cơ thể [Body Mass Index (BMI)] Theo Tổ chức Y tế thế giới

(2000) dùng để nhận định về tình trạng dinh dưỡng, được tính theo công thức:

W

BMI = - W: Cân nặng tính theo kg, H: Chiều cao tính theo m

H2

Bảng 1.4: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Áp dụng với người Châu Á)[49]

BMI Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (DD)

< 16 Suy dinh dưỡng (SDD) nặng

16 – 16,9 Suy dinh dưỡng trung bình

17 – 18,4 Suy dinh dưỡng nhẹ

mỡ, phù, cổ trướng); 5 Triệu chứng đường tiêu hóa; 6 Stress chuyển hóa

Bảng 1.5: Khám bệnh nhân đánh giá theo bảng sau

(Thang điểm đánh giá SGA)[50]

Các thông tin 2 điểm 1 điểm Điểm 0 điểm

Giảm cân trong 6 tháng < 5% Từ 5 – 10% Trên 10%Thay đổi về khẩu phần

Không Cháo đặc/ lỏng

đủ năng lượng

Đói, năng lượng

thấpCác triệu chứng dạ dày –

Các chức năng của cơ

Giảm lao động,

đi lại được Nằm tại gường

Dấu hiệu thực thể

Bình thường Giảm lớp mỡ dưới

da, giảm khối cơ Phù, cổ trướng

Tổng số điểm của

thang SGA

A ( 9 – 12 điểm)

B ( 4 – 8 điểm)

C (0 – 3 điểm) Đánh giá tình trạng

dinh dưỡng Bình thường SDD nhẹ và TB SDD nặng

* Dựa vào định lượng albumin huyết thanh: albumin huyết thanh thườngđược sử dụng để đánh giá dự trữ protein nội tạng Albumin có ý nghĩa lớntrong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính

* Dựa vào số lượng lympho bào

* Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố.

* Protein toàn phần

1.7.2 Chuyển hoá sắt, ferritin, acid folic

1.7.2.1 Chuyển hoá sắt, ferritin

Sắt là thành phần quan trọng của Hb, myoglobin, cytocrom, cytocrom oxydase, peroxidase, catalase

Toàn bộ sắt trong cơ thể vào khoảng 4 g trong đó 65% là ở trong Hb, 4%

ở trong myoglobin, 0,1% gắn với transferin trong huyết tương, 15 – 30 % dự

trữ trong hệ thống võng nội mô và các tế bào nhu mô của gan dưới dạng

ferritin [46].

- Sự vận chuyển và dự trữ của sắt: sau khi được hấp thu từ ruột vào máu,

sắt kết hợp ngay với một globulin của huyết tương gọi là apotransferrin để tạo thành tranferrin và được vận chuyển trong huyết tương Vì sắt gắn lỏng lẻo với phân tử globulin nên nó có thể được giải phóng vào bất cứ tế bào nào ở bất cứ

điểm nào của cơ thể đặc biệt là trong những tế bào võng nội mô và tế bào gan

Trong bào tương sắt kết hợp với một protein gọi là apoferritin để tạo thành ferritin Ferritin là dạng dự trữ của sắt Một lượng nhỏ của sắt được dự trữ dưới dạng hemosiderin Hemosiderin tạo thành những đám lớn trong tế bào.

Đặc tính lớn nhất của transferrin là nó gắn rất mạnh với các receptor ở

màng nguyên hồng cầu trong tuỷ xương rồi đi vào trong tế bào bằng quá trình

nhập bào Ở bên trong tế bào, transferin sẽ giải phóng sắt vào ti thể (monochodria) để tổng hợp Hem ở đó Ở những người có nồng độ transferin

thấp, chất này không cung cấp được sắt cho nguyên hồng cầu nên họ sẽ bịthiếu máu nhược sắc

Khi các hồng cầu già bị thực bào, Hb sẽ bị phân huỷ, sắt được giải phóng

ra sẽ được dự trữ lại dưới dạng ferritin hoặc sử dụng lại để tạo Hb.

- Hấp thu sắt ở ruột non: sắt được hấp thu ở ruột non theo cơ chế sau:

apoferritin do gan bài tiết sẽ theo mật vào tá tràng Ở ruột non apoferritin sẽ gắn với sắt tự do hoặc hợp chất sắt sắt như Hb, myoglobin của cơ để tạo tranferritin Tranferrin được gắn vào receptor ở màng tế bào biểu mô của

niêm mạc ruột, vào tế bào biểu mô rồi được hấp thu vào máu để trở thành

tranferrin của huyết tương Tốc độ hấp thu sắt rất chậm, khoảng vài miligam

mỗi ngày cho dù lượng sắt có trong thức ăn rất nhiều [46]

- Sự điều hoà hấp thu sắt ở ruột non được thực hiện theo 2 cơ chế:

Khi toàn bộ apoferritin trong cơ thể đã bão hoà sắt thì transferrin sẽ

không giải phóng cho các mô và cũng không nhận thêm sắt mới từ ruột, do đóquá trình hấp thu sắt từ lòng ruột vào tế bào biểu mô bị ngừng lại

Khi cơ thể thừa sắt, gan giảm sản xuất apoferritin làm cho nồng độ apoferritin trong máu và trong mật đều giảm do đó sự hấp thu sắt ở ruột giảm.

Tuy nhiên nếu một người ăn quá nhiều thức ăn có các hợp chất sắt, sắt

thừa sẽ đi vào máu dẫn đến sự lắng đọng hemosiderin trong các tế bào võng

nội mô của cơ thể gây hậu quả xấu

1.7.2.2 Acid folic

Dạng hoạt động của acid folic cung cấp nhóm methyl ( - CH3 ) cần cho

sự tổng hợp thymidin triphosphat của ADN, do đó acid folic rất cần cho sự

tổng hợp ADN của nhân, cho sự trưởng thành của hồng cầu non trong tuỷxương [46]

- Nhu cầu acid folic theo tổ chức y tế thế giới [47].

+ Trẻ 12 tuổi : 60 – 100 mcgam/24giờ

+ Người lớn : 200mcgam/24giờ

+ Phụ nữ có thai và cho con bú : 400mcgam/24giờ

Nguyên nhân gây thiếu acid folic: cung cấp thiếu, suy dinh dưỡng,

không ăn rau xanh, nghiện rượu ) hoặc do nhu cầu (đa thai, thiếu máu tanmáu, ung thư, dùng Methrotrexat )

Hậu quả của thiếu vitamin D12 và acid folic là như nhau Khi thiếu một

trong hai chất sẽ gây rối loạn quá trình trưởng thành của hồng cầu khiến tuỷxương giải phóng vào máu ngoại vi những hồng cầu to, có nhân (nguyên bào

khổng lồ) Những hồng cầu này tuy chứa được lượng hemoglobin lớn hơn

bình thường nhưng không thực hiện được chức năng trao đổi khí và dễ vỡ gâythiếu máu ác tính (thiếu máu hồng cầu khổng lồ) [47]

1.7.3 Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố (sắt, ferritin, acid folic) trong bệnh VLĐTT chảy máu

Ở bệnh nhân viêm ruột, suy dinh dưỡng thường là vấn đề phổ biến Theonghiên cứu của Mi-Kyung Sung và Mi Young Park tỷ lệ gặp các vấn đề vềdinh dưỡng như thay đổi chỉ số khối cơ thể BMI <18,5, SGA B hoặc C, chỉ sốalbumin huyết thanh giảm gặp ở khoảng từ 30-74% số bệnh nhân được nhậpviện [58] Tuy nhiên tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu làthấp hơn so với bệnh Crohn [5] Các chỉ số thay đổi có thể đánh giá được trênlâm sàng như trọng lượng cơ thể, sức cơ, giảm lượng mỡ dưới da có thể gặpphù hay cổ chướng Ngoài ra các xét nghiệm albumin và sự hiện diện của cácyếu tố viêm như CRP, máu lắng cũng là các chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinhdưỡng của bệnh

Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu có có thể do các nguyên nhân:

- Thiếu nguồn cung cấp dinh dưỡng từ ăn uống: với bệnh nhân VLĐTTchảy máu trong giai đoạn bệnh ổn định, bệnh nhân phải ăn với chế độ ănnhiều chất xơ nên việc cung cấp năng lượng và các khoáng chất thiết yếu từđường ăn uống bị hạn chế Một số người mắc bệnh tư tưởng sợ tái phát nênthực hiện chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt nên cơ thể không cung cấp được lượngdinh dưỡng đủ cho cơ thể trong hoạt động hàng ngày Trong giai đoạn bệnhtiến triển, tư tưởng lo lắng và chán ăn làm tình trạng suy dinh dưỡng nặng lên

- Do rối loạn hấp thu và mất chất dinh dưỡng trong lòng đại tràng: tăng

số lần đi ngoài trong ngày, chảy máu trong lòng đại tràng, mất các chất dinhdưỡng thông qua các vị trí chảy máu hay các ổ loét trong những đợt tiến triểncủa bệnh

- Các thuốc điều trị như Sulfasalazine, Corticoid cũng có thể làm cảntrở hấp thu các vi chất dinh dưỡng do tác dụng đối kháng [48]

Trong một số nghiên cứu tỷ lệ suy dinh dưỡng với các mức độ khác nhautrong bệnh VLĐTT chảy máu hay gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới, tuynhiên những số liệu trên là không có ý nghĩa thống kê [58; 57].

Emma Hitt, Penny Murata đã tổng hợp và báo cáo các nghiên cứu về sựthiếu hụt các nguyên tố vi lượng ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu, sự thiếu hụtnày có liên quan đến bệnh thiếu máu, bệnh loãng xương, rối loạn đông máu

và nguy cơ gây ung thư đại tràng Bệnh nhân bị VLĐTT chảy máu có nguy cơ

bị thiếu hụt các chất vi lượng khác nhau và được đánh giá bởi các xét nghiệmcận lâm sàng như xét nghiệm sắt, ferritin, acid folic, vitamin D [5]

Sự thiếu hụt sắt có thể do các nguyên nhân như lượng cung cấp từ đường

ăn uống không đủ, giảm khả năng hấp thu do tổn thương đoạn cuối manhtràng hay sự chảy máu trong lòng đại tràng làm nhu cầu sử dụng sắt trong cơthể để tổng hợp tế bào máu, thiếu sắt cũng là nguyên nhân trực tiếp dẫn đếnthiếu máu Bệnh nhân VLĐTT chảy máu tỷ lệ thiếu máu gặp ở 36-90% [5]

Sự thiếu máu do thiếu sắt dẫn đến các xét nghiệm định lượng ferritin có thểtăng hơn giá trị bình thường nếu không có sự hiện diện của quá trình viêm,tuy nhiên có thể giảm khi mức độ viêm tăng lên Lượng sắt cần được bổ sungbằng đường uống hay tĩnh mạch với lượng 1mg mỗi ngày sẽ làm giảm nguy

cơ thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt

Thiếu acid folic gặp ở 8,8% bệnh nhân bị VLĐTT chảy máu nguyênnhân của sự thiếu hụt acid folic bao gồm chế độ ăn không đầy đủ, kém hấpthu và do tương tác của thuốc Sulfasalazine sử dụng trong điều trị VLĐTTchảy máu, triệu chứng thường gặp khi thiếu acid folic là thiếu máu hồng cầu

to ở các mức độ khác nhau [5] Vì vậy việc bổ sung lượng acid folic 1mg mỗingày sẽ cung cấp được tương đối đầy đủ lượng acid folic ở bệnh nhânVLĐTT chảy máu [47] Acid folic được sử dụng khuyến khích cho những

người đang điều trị bằng Methrotrexate hoặc Sulfasalazine và cho cả bệnhnhân mang thai bị VLĐTT chảy máu [48].

Những bệnh nhân bị VLĐTT chảy máu có thể dễ dàng phát triển các thiếuhụt nhiều chất dinh dưỡng Chảy máu mạn tính và kém hấp thu dẫn đến thiếusắt Kém hấp thu, chán ăn, tác dụng phụ của thuốc có thể dẫn đến thiếu hụt từnhẹ đến mức độ nặng của protein, vitamin A, B12, C, D, E, K, acid folic, canci,đồng, magie, selen và kẽm Vì vậy việc bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng vànguyên tố vi lượng cho cơ thể có thể cải thiện được các triệu chứng như thiếumáu, còi xương, suy dinh dưỡng nâng cao sức đề kháng cho cơ thể

1.8 Tình hình nghiên cứu về VLĐTT chảy máu ở Việt Nam

Năm 1983, Hà Văn Mạo và cộng sự công bố trên Hội Nội Khoa ViệtNam, tổng kết 2 năm (1976 và 1977) tại khoa nội Tiêu hóa Viện Quân Y 108

đã gặp 7 trường hợp VLĐTT chảy máu Các tác giả kết luận: đây là bệnh cógặp ở Việt Nam không phổ biến nhưng cũng không hiếm, cần phải đượcnghiên cứu chẩn đoán và điều trị, phát hiện thêm những thể nhẹ, vừa, khôngđiển hình và điều trị tốt hơn những thể nặng Trong 7 trường hợp vào viện đều

có các triệu chứng đau dọc khung ĐT, 5 trường hợp mắc bệnh ở mức độ nhẹ

và vừa, 2 trường hợp ở mức độ nặng và rất nặng Khi nội soi trực tràng tất cảcác BN đều thấy hình ảnh xung huyết, dễ chảy máu khi chạm ống soi, có cácnốt xuất huyết Trên MBH thấy trên 7 trường hợp là tổn thương niêm mạc,thâm nhiễm TB viêm vào lớp đệm, chưa gặp hình ảnh áp xe hốc [7]

Năm 2006, Khúc Đình Minh và Vũ Văn Khiên nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bằng Mesalazine, Corticoid ở 40 BNnội trú và ngoại trú điều trị tại khoa nội Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ươngQuân đội 108 và Bệnh viện Bưu điện Tác giả kết luận: bệnh VLĐTT chảymáu chiếm tỷ lệ 1,7% trong tổng số BN được nội soi đại tràng; triệu chứng đingoài phân có máu, đau bụng và tiêu chảy chiếm tỷ lệ cao 90% và 82,5%;

thiếu máu nặng gặp 22,5% nhưng chỉ gặp ở nhóm có VLĐTT chảy máu mức

độ nặng Hình ảnh nội soi VLĐTT chảy máu chủ yếu là các ổ loét nông, vị trítổn thương chủ yếu ở hậu môn - trực tràng chiếm 85% [2]

Năm 2008, Nguyễn Thị Thu Hiền và Đào Văn Long nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 20 BN VLĐTT chảy máu tại Bệnh việnBạch mai Kết quả cho thấy độ tuổi hay gặp nhất > 40 tuổi với 12/40 trườnghợp; đại tiện phân nhày máu và đau bụng gặp lần lượt 18/20 và 16/20 trườnghợp Trên nội soi, vị trí tổn thương hay gặp nhất là trực tràng và ĐT sigma tỷ

lệ 20/20 và 18/20 [4]

Một nghiên cứu được công bố trên tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 6,tháng 3 năm 2011 của Vũ Văn Khiên và cộng sự đã tổng kết hiệu quả điều trịbệnh viêm loét đại trực tràng trong 5 năm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 trên 143 BN Các tác giả nhận thấy bệnh có liên quan đến tiền sử uốngrượu, hút thuốc và stress Các triệu chứng đi ngoài phân máu, ỉa chảy, đaubụng với tỷ lệ 89,5%- 84,6%- 81,8% Các mức độ nhẹ, vừa, nặng lần lượt35,4% - 42,9% - 21,7%; trong đó có 46% tái phát sau điều trị Vị trí tổnthương ở trực tràng chiếm tỷ lệ cao nhất là 84,6%, ĐT sigma 76,9%, ĐT trái63%, ĐT toàn bộ 9,8% [16]

Qua các nhận xét trên, chúng tôi thấy các nghiên cứu bệnh VLĐTT chảymáu tại Việt Nam đã bước đầu cung cấp những hiểu biết về: đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, các biến chứng của bệnh, tác động điều trị của một số thuốc vàtổng kết được kết quả điều trị Nhưng tình trạng về toàn trạng dinh dưỡng và tìnhtrạng thiếu hụt một số yếu tố vi lượng liên quan đến chế độ dinh dưỡng và cần

bổ sung các yếu tố vi lượng cần thiết còn chưa được đề cập đến Những nghiêncứu này góp phần cho quan điểm điều trị toàn diện người bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 7/2015; 28 bệnh nhânđược chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu nằm điều trị nội trú tại khoa Tiêuhoá – Bệnh viên Bạch mai

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu

Chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu dựa vào sự kết hợp các đặcđiểm lâm sàng, hình ảnh nội soi đại tràng toàn bộ và MBH

- Các tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Đại tiện nhiều lần trong ngày, phân lỏng hoặc có lẫn nhày máu + Đau bụng

+ Sốt

- Các tiêu chuẩn về hình ảnh nội soi đại tràng toàn bộ:

+ Vị trí tổn thương: Từ trực tràng đến mang tràng

+ Niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn

+ Dễ chảy máu khi chạm đèn soi hoặc chảy máu niêm mạc tự phát + Loét nông, có thể có giả mạc trắng hoặc không

+ Tổn thương giả polyp

- Các tiêu chuẩn về hình ảnh mô bệnh học:

+ Tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, không tổn thươngđến lớp cơ

+ Biểu mô phủ bong tróc, mất bằng phẳng

+ Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, mất sự song song, chianhánh, giảm số lượng TB hình đài, TB hình đài cạn kiệt chất nhày

+ Tương bào thâm nhập xuống mô đệm

+ Apxe khe, hốc

+ Xuất huyết niêm mạc, các mạch máu xung huyết

- Những bệnh nhân đã được chẩn đoán VLĐTT chảy máu có nhiều đợt tái

phát, điều trị có đáp ứng với corticoid hoặc 5 – ASA.

- Không có dấu hiệu gợi ý đến bệnh khác như: Crohn, lao, ung thư, viêm đại

tràng giả mạc, viêm đại tràng do vi khuẩn, do amip

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc có những dấu hiệu gợi ý đến một

số bệnh khác như: Crohn, lao, ung thư, viêm ĐT do vi khuẩn, do amip

+ Dấu hiệu gợi ý Crohn: trên nội soi đại tràng toàn bộ có tổn thương ởhồi tràng mà không trong bệnh cảnh viêm loét ĐT toàn bộ Có bệnh lý quanhhậu môn Có tổn thương hẹp, dò, loét vòng hoặc loét dọc nham nhở hình bản

đồ, ranh giới rõ, có vùng niêm mạc lành xen kẽ, loét aptơ Trên MBH: có hìnhảnh u hạt, TB khổng lồ, tổn thương ổ, cục bộ, tổn thương sâu đến lớp cơ.+ Dấu hiệu gợi ý lao: Mantoux (+), tổn thương nghi lao trên XQ phổi,nội soi đại tràng toàn bộ có tổn thương hồi manh tràng, dò, hẹp, hình ảnhMBH có tổn thương nang lao với hoại tử bã đậu và TB bán liên

+ Dấu hiệu gợi ý ung thư: tìm thấy các TB ác tính (nhân lớn, kiềm tính)trên MBH

+ Dấu hiệu gợi ý viêm đại tràng do amip: trên nội soi có loét hình núi lửa

hay hình cúc áo MBH có tổn thương điển hình: tinh thể Charcot Leyden hình

kim chỉ nam, TB thượng bì bong tróc, nhiều hồng cầu, bạch cầu Soi phân tìmthấy hình ảnh amip thể ăn hồng cầu ELISA amip dương tính với hiệu giákháng thể > 1/100,6

- Bệnh nhân được chẩn đoán VLĐTT chảy máu có biểu hiện ngoàiđường tiêu hoá như: biểu biện ở khớp, mắt, da và niêm mạc, thận, gan, đườngmật, tim mạch

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

Mỗi bệnh nhân được thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án thốngnhất Các dấu hiệu lâm sàng thu thập khi bệnh nhân mới vào viện

2.2.1.1 Hỏi bệnh

Triệu chứng xuất hiện đầu tiên và diễn biến của bệnh kéo dài bao lâu.Tiền sử: đã từng được chẩn đoán VLĐTT chảy máu, đây là lần tái phátthứ mấy

- Các triệu chứng cơ năng: đau bụng, số lần đi ngoài trong ngày, tínhchất phân

- Các triệu chứng ngoài tiêu hoá: đau khớp, tổn thương mắt, viêm loét miệng

- Khám hệ tim mạch, hệ hô hấp

2.2.1.3 Cận lâm sàng

* Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu, máu lắng

- Sinh hoá máu cơ bản

- Các xét nghiệm định lượng: Albumin, Protein, Procalcitonin

- X_Quang tim phổi

- Nội soi đại tràng toàn bộ để chẩn đoán xác định

- Mô bệnh học

* Các xét nghiệm định lượng: sắt, ferritin, acid folic

- Địa điểm xét nghiệm: Tiến hành tại khoa Hoá sinh Bệnh viện Bạch mai

- Lấy máu xét nghiệm 2 ống mỗi ống máu thử là 2ml 1 ống có chấtchống đông để định lượng sắt và ferritin một ống không có chất chống đông

để định lượng acid folic (lấy vào sáng thứ 5 hàng tuần), rồi ủ ấm mẫu máu ởnhiệt độ 370C trong vòng 15 - 30 phút sau đó chuyển đến khoa Hoá sinh lytâm với tốc độ 1500 vòng/phút tách lấy huyết thanh và định lượng

- Nguyên lý kỹ thuật: Kỹ thuật điện hóa phát quang (ECL: Electrode Chemi Luminescence) sử dụng chất đánh dấu Ruthenium khởi phát từ điện

nhưng không phải từ phản ứng hóa học, vì vậy có khả năng phát hiện chất cónồng độ thấp và cho kết quả rất nhanh chỉ trong vòng 18 - 20 phút Các kháng

thể (hoặc kháng nguyên) gắn biotin và chất đánh dấu ruthenium cùng vi hạt

phủ streptavidin được ủ trong hỗn hợp phản ứng Khi đặt một điện thế lên điện cực buồng đo, phức hợp ruthenium được kích hoạt và tín hiệu phát quang

được hình thành Tín hiệu được đo và kết quả xét nghiệm được xác định quađường chuẩn xét nghiệm đã được thiết lập

- Giá trị bình thường các xét nghiệm [21]:

Sắt: 8,2 - 28,6 umol/l

Ferritin 30 - 400 umol/l

Acid folic: 9,5 - 42,5 nmol/l

2.2.2 Các tiêu chuẩn đánh giá

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

- Dựa vào chỉ số nhân trắc [49]

Bảng 2.1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI

(Áp dụng với người Châu Á)[49]

BMI Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (DD)

- Phương pháp đánh giá toàn thể: (SGA -Subjective Global Assessment – Destky và cộng sự 1987) [50].

Bảng 2.2: Thang điểm SGA đánh giá tình trạng dinh dưỡng [50]

Các thông tin

Điểm

2 điểm 1 điểm 0 điểm

Giảm cân trong 6 tháng < 5% Từ 5 – 10% Trên 10%

Thay đổi về khẩu phần Không Cháo đặc/ lỏng

Các chức năng của cơ

thể

Bình thường Giảm lao động,

đi lại được

Nằm tại gường

Sang chấn tâm lý(stress) Không Nhẹ, vừa Nặng

Dấu hiệu thực thể Bình thường Giảm lớp mỡ dưới

da, giảm khối cơ

Phù, cổ trướng

Tổng số điểm của

thang SGA

A ( 9 – 12 điểm)

B ( 4 – 8 điểm)

C (0 – 3 điểm) Đánh giá tình trạng DD Bình thường SDD nhẹ và TB SDD nặng

* Đánh giá giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi đại tràng toàn bộ theo Baron [36]

- Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa

thớt

- Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phần

- Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, không nhìn thấy mạch, có

những ổ loét nông đặc trưng, dễ chảy máu khi đèn chạm phải

- Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn,

chảy máu tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này

* Phân loại bệnh theo vị trí tổn thương trên nội soi đại tràng toàn bộ

- Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng.

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở

trực tràng đến giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm)

- Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT góc

lách nhưng không bao gồm ĐT góc lách

- Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐT góc

gan, không bao gồm manh tràng

- Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): gồm cả manh tràng.

Viêm đại tràng không toàn bộ: gồm viêm loét trực tràng, hoặc viêm trực tràng

và đại tràng sigma hoặc viêm đại tràng trái hoặc viêm đại tràng phải

Bảng 1.5 Phân loại mức độ VLĐTT chảy máu theo Surtheland và cs [68]

TT Đặc điểm 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Niêm mạcmủn vừa

Niêm mạc rỉdịch, chảy máu

Các số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

Kiểm định mối liên quan giữa 2 tỷ lệ theo thuật toán 2

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

-Xét nghiệm: sắt, ferritin, acid folic

Đánh giá mức độ nặng:

- Theo Troulove và Witts

Mối liên quan giữa dinh dưỡng và xét nghiệm

Mối liên quan:

Dinh dưỡng và mức

độ nặng

Xét nghiệm sắt, ferritin, acid folic và mức độ nặng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 28 bệnh nhân VLĐTT chảy máu tại khoa Tiêu hoá Bệnhviện Bạch mai, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới Nhận xét:

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, có 13/28 (46%)trường hợp là nam và 15 (54%) trường hợp nữ, với tỷ lệ BN nam/nữ là 1/1,2

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi

Số BN