VIÊM GAN VI rút c và VIÊM LOÉT đại TRỰC TRÀNG CHẢY máu

Đại cương Vi rút viêm gan C HCV là một virus RNA có thể gây bệnh viêm gan cấp tính và mạn tính Hậu quả nhiễm HCV rất nặng diễn biến thành mạn tính tới 85%, những bệnh nhân nhiễm HCV mạn

VIÊM GAN VI RÚT C

Bs Nguyễn Công Long Khoa tiêu hoá BVBM

1 Đại cương

Vi rút viêm gan C (HCV) là một virus RNA có thể gây bệnh viêm gan cấp tính và mạn tính

Hậu quả nhiễm HCV rất nặng diễn biến thành mạn tính tới 85%, những bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính sau 20 năm khả năng tiến triển thành xơ gan tới 20-25% và ung thư gan tới 5%, dù là viêm gan C cấp hay mạn tính thì vẫn phải được điểu trị

2 Triệu chứng

2.1 Lâm sàng

Biểu hiện tại gan và ngoài gan có thể gặp

Triệu chứng tại gan

É Cơ năng: mệt mỏi, đau bụng, chán ăn

É Thực thể: vàng da, gan to, lách to, sao mạch

É Bệnh nhân có thể trong bệnh cảnh nặng xơ gan mất bù: cổ chướng, phù, xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan…

Triệu chứng ngoài gan (ít gặp)

É Thận: suy thận cấp, hội chứng thận hư

É Nội tiết: viêm tuyến giáp tự miễn, tăng nguy cơ đái tháo đường

É Cơ xương khớp: viêm khớp, viêm mạch, đau cơ

É Tổn thương da, niêm mạc

É Tim mạch: phì đại cơ tim, nhịp tim nhanh

É U lympho

2.2 Cận lâm sàng

Chủ yếu dựa vào xét nghiệm: anti-HCV và HCV RNA

Men gan: ALT, AST có thể tăng hoặc không tăng

Định kiểu gen (genotype): 6 kiểu gen (genotype 1,2,3,4,5,6)

Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hoá máu albumin, bilirubin, ure,

creatinin, FT4, TSH, đông máu cơ bản

Sinh thiết gan: chẩn đoán xác định tổn thương viêm gan và mức độ viêm gan, trong trường hợp không có sinh thiết gan Fibroscan có thể đánh giá phần nào

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng: nêu ở trên

Cận lâm sàng: ALT tăng, anti-HCV (+), HCV RNA

3.2 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh gan do rượu: tiền sử bệnh nhân nghiện rượu

Gan nhiễm mỡ: HCV RNA (-)

Viêm gan do CMV: anti-CMV IgM (+),HCV RNA (-)

Viêm gan vi rút B: HBsAg (+), nồng độ HBV-DNA tăng

Bệnh viêm xơ đường mật tiên phát: ANA (+), AMA (+), HCV RNA (-)

Viêm gan tự miễn có anti-HCV (+): dựa vào HCV RNA (-)

Viêm gan liên quan đến thuốc: có tiền sử dùng thuốc

3.3 Đồng nhiễm HCV và các vi rút khác:

Đồng nhiễm HIV: bệnh nhân HIV cần được xét nghiệm anti-HCV, nếu anti-HCV (+) xét nghiệm HCV RNA

Đồng nhiễm vi rút viêm gan B, virus viêm gan A và E

Đồng nhiễm với vi rút viêm gan G tới 10-20% trường hợp nhưng không ảnh hưởng đến tiến triển cũng như điều trị

Vi rút TT cũng phát hiện trong tế bào gan và huyết thanh đặc biệt ở bệnh nhân HCV type 1b

4 Điều trị

4.1 Chỉ định và chống chỉ định điều trị

Chỉ định điều trị: cả viêm gan C cấp và mạn tính đều có chỉ định điều trị tuy thời gian điều trị có khác nhau

É Bệnh nhân phát hiện có HCV RNA

É Tuổi từ 18 trở lên

É Có tăng ALT

É Sinh thiết gan cho thấy có viêm gan mạn có xơ hóa đáng kể Metavir ³ 2 hoặc Ishak ³ 3

É Bệnh gan còn bù: bilirubin toàn phần <1,5mg/dl; INR <1.5; Albumin > 34g/l, tiểu cầu >75g/l, không có cổ trướng không có bệnh não do gan

É Các chỉ số huyết học và sinh hóa: Hb >13g/l đối với nam và >12g/l đối với nữ bạch cầu trung tính > 1,5G/l, creatinin bình thường

É Sẵn sàng tuân thủ điều trị

Chỉ định điều trị tùy theo từng bệnh nhân cụ thể:

É ALT thường xuyên bình thường

É Xơ gan mất bù

É Sinh thiết gan không có xơ hoặc xơ ít với Metavir < 2 hoặc Ishak < 3

É Viêm gan virus c cấp tính

É Nhiễm HIV

É Tuổi <18

É Hiện tại vẫn đang nghiện rượu

É Trước đó đã thất bại với điều trị interferon đơn thuần hoặc phối hợp với ribavirin hoặc dùng peginterferon đơn thuần

É Bệnh thận mạn tính có lọc máu hoặc không

É Ghép gan

Chống chỉ định điều trị:

É Trầm cảm nặng, trầm cảm chưa điều trị được

É Bệnh nhân ghép thận, tim phổi

É Viêm gan tự miễn hoặc những bệnh có thể nặng lên do dùng interferon và ribavirin

É Cường giáp chưa được điều trị

É Phụ nữ có thai hoặc không dùng biện pháp tránh thai

É Bệnh nặng kèm theo: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh mạch mạch vành nặng, đái tháo đường không kiểm soát tốt, bệnh phổi tắc nghẽn

É Trẻ <3 tuổi

É Mẫn cảm với thuốc điều trị

Các khái niệm về đáp ứng trong quá trình điều trị

Đáp ứng nhanh

(RVR) Sau 4 tuần điều trị HCV RNA (-) bằng PCR

Gặp ở genotype 2,3 hoặc genotype 1 có nồng độ vi rút thấp

Đáp ứng sớm (ERV)

Sau 12 tuần điều trị HCV RNA (-) gọi là đáp ứng sớm hoàn toàn, nều giảm > 2 log gọi là đáp ứng sớm một phần

Dự báo khả năng đáp ứng bền vững là thấp (SRV)

Đáp ứng khi kết thúc

điều trị (ETR) HCV RNA (-) sau 24 hoặc 48 tuần điều trị

Đáp ứng bền vững

(SRV) HCV RNA (-) sau 24 tuần dừng điều trị

Dự báo khả năng đáp ứng bền vững lâu dài

Bùng phát Trong lúc đang điều trị HCV RNA tăng cao lên

Tái phát HCV RNA tăng tái lại sau khi ngừng điều trị

Không đáp ứng Sau 24 tuần điều trị HCV RNA không trở về

Đáp ứng không đủ

hiệu lực Sau 24 tuần điều trị HCV RNA giảm < 2 log

Đáp ứng một phần Sau 24 tuần điều trị HCV RNA vẫn (+), mặc

4.2 Các thuốc điều trị

Tốt nhất là dùng peginterferon phối hợp với ribavirin

É Bệnh nhân genotype-1, 4 HCV: peginterferon phối hợp với ribavirin trong 48 tuần

Peginterferon alpha - 2a 180mcg tuần dùng 1 lần tiêm dưới da hoặc peginterferon

alpha - 2b 1,5 mcg/kg và ribavirin 1000mg/ngày đối người cân nặng ≤ 75 kg và

1200 mg/kg đối với người >75kg

É Đối với các genotype 2, 3: peginterferon phối hợp với ribavirin trong 24 tuần

Peginterferon alpha - 2a 180mcg tuần dùng 1 lần tiêm dưới da hoặc peginterferon

alpha - 2b 1,5 mcg/kg và ribavirin 800mg/ ngày

É Genotype 6 nên điều trị 48 tuần

Các loại lựa chọn điều trị khác: phối hợp interferon alpha và ribavirin

É Peginterferon alpha - 2a: 3 triệu đơn vị tiêm dưới da tuần dùng 3 lần

É Peginterferon alpha - 2b: 3 triệu đơn vị tiêm dưới da tuần dùng 3 lần

Interferon (IFN) có các loại IFN-a, IFN-a2a, IFN-a2b, PegIFN-a2a, PegIFN-a2b

Liều dùng:

É IFN-a2a, IFN-a2b: 3 triệu đơn vị (MU)/3 lần/ tuần

É PegIFN-a2b liều tối ưu 1,5mcg/kg/tuần

É PegIFN-a2a liều tối ưu 180mcg/tuần

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Xơ gan mất bù

Có thai

Bệnh lý mạch vành nặng

Động kinh, tâm thần nặng

Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị

Thiếu máu: Hemoglobin < 12 g/dL ở nữ, < 13 g/dL ở nam, Bạch cầu < 1500/mm3, Tiểu cầu < 100000/ mm3 Đái tháo đường

Bệnh tự miễn Suy thận

Tác dụng phụ

Hội chứng giả cúm sốt, đau đầu, đau mỏi

cơ thường xuất hiện sau tiêm 6-8 giờ

Thường tự khỏi, nếu nặng có thể dùng acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không steroid liều thấp

Trầm cảm có thể xuất hiện nếu dùng lâu Các thuốc chống trầm cảm với thể nhẹ-vừa

Giảm tiểu cầu, bạch cầu Xem xét giảm ½ liều thuốc nếu tiểu cầu giảm <

25000/mm3, bạch cầu trung tính < 500/ mm3 Các biểu hiện khác: thay đổi hành vị,

nôn ỉa chảy, suy giáp Xem xét ngừng thuốc nếu biểu hiện bệnh trầm trọng

Ribavirin

Liều dùng: 800 – 1400 mg/ngày theo cân nặng < 65 kg: 800 mg/ngày; 65-85 kg:

1000 mg/ngày ; 85-105 kg: 1200 mg/ngày ; > 105 kg:1400 mg/ngày

Chống chỉ định: bệnh tim nặng, có thai, suy thận

Tác dụng phụ: thiếu máu, viêm khớp, đau ngực, trầm cảm, ỉa chảy, khó tiêu…

4.3 Các công thức điều trị

Đơn trị liệu: IFN đơn độc tỷ lệ đáp ứng thấp 20-40%

Phối hợp: IFN + ribavirin: đạt kết quả cao và tối ưu nhất

Peginterferon a-2a 180 µg/tuần tiêm dưới da + ribavirin 1000 mg (BN £ 75 kg)

Peginterferon a-2a 180 µg/tuần tiêm dưới da + ribavirin 1200 mg (BN > 75 kg)

Peginterferon a-2b 1,5 µg/kg/tuần + ribavirin 600-1400 mg (tuỳ cân nặng)

Thời gian điều trị phụ thuộc vào genotype

Theo dõi trong quá trình điều trị

É Lâm sàng: tác dụng phụ, trầm cảm

É ALT, creatinine, công thức máu

É FT4, TSH, HCV RNA

Thời gian theo dõi (12 tuần đầu: 4 tuần/lần; thời gian sau: 8-12 tuần/lần)

Kéo dài thời gian điều trị: 72 tuần với genotype 1 không sạch virus sau 12-24 tuần

4.4 điều trị một số trường hợp đặc biệt

Điều trị trường hợp không đáp ứng và tái phát: Peginterferon a-2a + ribavirin hoặc Peginterferon a-2b + ribavirin nếu trước đó bệnh nhân điều trị IFN-a đơn độc hoặc phối hợp ribavirin; pegIFN đơn độc không đáp ứng

Điều trị nhóm viêm gan C có men gan bình thường: liều và thuốc giống nhóm có men gan cao

Điều trị viêm gan C ở trẻ em: chỉ định 2-17 tuổi có nhiễm HCV nên điều trị

Peginterferon a-2b, 60 µg/m2/tuần + ribavirin 15 mg/kg/ngày, 48 tuần

Điều trị trường hợp đồng nhiễm HCV và HIV: Peginterferon a + ribavirin liều như

trường hợp nhiễm HCV đơn độc, thời gian điều trị 48 tuần

Chú ý BN HIV đang điều trị AZT, DDI nên ngừng khi dùng ribavirin, BN HIV có xơ

gan mất bù không nên điều trị

Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV có biểu hiện xơ gan còn bù và xơ gan mất bù: bệnh

nhân xơ gan còn bù do viêm gan C: điều trị liều IFNs + ribavirin như bình thường

nhưng theo dõi sát tác dụng phụ

Bệnh nhân xơ gan mất bù có thể xem xét điều trị IFN liều thấp hoặc có chỉ định ghép

gan

Điều trị nhiễm HCV cấp: chỉ định điều trị: đơn trị liệu IFN, tốt hơn nếu dùng

pegIFN-a, thời gian điều trị 12 tuần

Điều trị bệnh nhân có bệnh thận

Giai đoạn Tình trạng bệnh Mức lọc cầu thận (GFR) Khuyến cáo ĐT

1 Tổn thương thận GFR bình

thường hoặc tăng GFR

2 Tổn thương thận + giảm nhẹ

GFR

A: Điều trị với liều như bệnh nhân bình thường

B: Peginterferon a-2b, 1 µg/kg/tuần hoặc Peginterferon a-2a 135 µg/tuần tiêm dưới da + ribavirin với liều tăng dần 200-800 mg/ngày chia 2 lần

C: INF-a2a or INF-a2b 3 triệu đơn vị/3lần/tuần or pegIFNa-2b, 1 µg/kg/tuần hoặc

Peginterferon a-2a 135 µg/kg/tuần tiêm dưới da ± ribavirin

4.5 Điều trị chung

Kiêng bia, rượu

Chế độ nghỉ ngơi

Người béo, thừa cân (BMI > 25) chế độ ăn giảm cân

Tiêm phòng viêm gan A, B (nếu không nhiễm)

Silymarin (Legalon): viên 70 mg, 6 viên/ngày chia 3 lần

5 Phòng bệnh

Hiện chưa có vaccine cho viêm gan vi rút C

Sàng lọc các sản phẩm máu

không dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, quan hệ tình dục an toàn…

Tiêm phòng vaccine cho viêm gan vi rút B, A

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Erwin Kuntz et al Chronic hepatitis Hepatology principles and practice (2001); 625-649

2 Eugene R Schiff et al Hepatitis C Schiff’s Diseases of the Liver; 793-837

3 Marc G.Ghany, DorisB.Strader, David L.Thomas, and Leonard B.Seeff

Diagnosi, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update Hepatology (2009);1335-1374

4 Tadataka Yamada et al Hepatitis C virus infection Textbook of

Gastroenterology (2009); 2139-2166

VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

Ths Bs Nguyễn Thị Thu Hiền Khoa Tiêu Hóa BV Bạch Mai

1 Đại cương

Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại trực tràng, gây tổn thương lan toả lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải

2 Dịch tễ học

Bệnh hay gặp châu Âu, ít gặp ở châu á ở Mỹ, có khoảng 250.000 – 500.000 người mắc bệnh, với tỷ lệ mắc bệnh là 2 – 7/ 100.000 dân mỗi năm Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ bằng 1

Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất là từ 15 – 40 tuổi Tuy nhiên, bệnh có thể xảy

ra ở bất kỳ tuổi nào, có khoảng > 15% số bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán có tuổi trên

60 tuổi

Trước đây, VLĐTT chảy máu ít gặp ở Việt nam, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướng gia tăng

3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng Nhiều nghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường

3.1 Gen

Khoảng 20% BN có người trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát Trong một nghiên cứu ở Nhật, các tác giả nhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những người có gen DR4

3.2 Vi khuẩn

Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh [21] Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter

3.3 Miễn dịch

Hai tự kháng thể: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies)

pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu Tỷ lệ pANCA dương tính cao hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát

3.4 Môi trường

Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn những người không hút thuốc lá 40%, do nicotine có tác dụng ức chế hoạt động của TB Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8 Thậm chí, hút thuốc lá còn được coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng bệnh trong những đợt tiến triển, tuy nhiên hút thuốc lá lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn

Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2.5 lần so với những phụ nữ không dùng thuốc tránh thai

3.5 Tâm sinh lý

Căng thẳng về thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục quá mức cũng là những yếu

tố góp phần làm nặng bệnh

4 Triệu chứng

4.1 Lâm sàng

4.1.1 Dấu hiệu cơ năng

Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân nhày máu, đau bụng, sốt Tăng số lần đại tiện trong ngày: trong đợt tiến triển, có thể tới 20 lần/ngày Tuy nhiên

có khoảng 30% trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét trực tràng và đại tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo

Về tính chất phân: Phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có máu bầm tím hoặc máu đỏ tươi tuỳ mức độ bệnh Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu phải qua xét nghiệm soi phân mới phát hiện được

Đau bụng: trường hợp tổn thương ở trực tràng bệnh nhân thường có biểu hiện của hội chứng lỵ với các triệu chứng đau quặn mót rặn, đỡ đau sau khi đi ngoài Đau hố chậu trái nếu tổn thương ở ĐT sigma hoặc ĐT xuống, có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc

dọc khung ĐT Bệnh nhân có thể đau quặn bụng hoặc chỉ đau âm ỉ Cũng có trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng

4.1.2 Tình trạng toàn thân

Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tuỳ theo tình trạng bệnh

Gày sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều Gày sút cân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng và trên cao

Rối loạn nước và điện giải: do tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với số lượng nhiều và kéo dài gây nên Đây là những dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh Giảm kali máu gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc

Thiếu máu: khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có dấu hiệu thiếu máu Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu Mất máu mạn tính qua đường tiêu hoá dẫn tới thiếu máu thiếu sắt Một số các cytokines viêm có thể ức chế tổng hợp erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu Thiếu hụt axit folic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng phụ của sulfasalazine Trong bệnh

Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B 12 và a.folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng

4.1.3 Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá

Biểu hiện ở khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát Có thể biểu hiện đau khớp hoặc viêm khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, nhưng cũng có thể tổn thương bất cứ khớp nào

Biểu hiện ở da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân, mức độ nặng của tổn thương da và niêm mạc tương quan với mức độ hoạt động của bệnh

É Hồng ban nút: gặp ở 3 – 8% bệnh nhân, thường xuất hiện ở nữ giới, có thể khỏi không để lại sẹo Một số hiếm trường hợp vẫn còn tổn thương dai dẳng, kể cả khi đã cắt bỏ đại tràng

É Viêm da mủ hoại tử: gặp ở 1 – 2% bệnh nhân, tổn thương loét thường thấy ở chân, không đau, sau khi khỏi để lại sẹo