Tri u ch ng cơ năng... + Ti ng rít tái phát.. + Khĩ th tái phát.. - Prick test da: tìm d# nguyên.
Trang 1HEN PH QU N
BS Phan Thu Phương
B mơn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i
HÀNH CHÍNH
1 Tên mơn h c: N i b nh lý I
2 Tên tài li u h c t p: Hen ph qu n
3 Bài gi ng: Lý thuy t
4 Th i gian: 2 ti t
5 Đ i tư ng: Sinh viên Y4 h đa khoa
6 Đ a đi m gi ng: Gi ng đư ng trư ng Đ i h c Y Hà N i
M C TIÊU BÀI GI NG
Sau khi h c xong bài này h c viên cĩ kh năng:
1 Nêu đư c đ nh nghĩa hen ph qu n
2 Trình bày đư c ch n đốn xác đ nh hen ph qu n
3 Trình bày đư c phân chia m c đ n ng c a hen ph qu n
4 Trình bày đư c nguyên t c đi u tr hen ph qu n
N I DUNG
I Đ i cương
1 Đ nh nghĩa:
- HPQ là m t h i ch ng cĩ đ c đi m là viêm niêm m c ph qu n làm tăng ph n ng
c a ph qu n thư ng xuyên v i nhi u tác nhân kích thích, d n đ n co th t cơ trơn
ph qu n, m c đ co th t ph qu n thay đ i nhưng cĩ th t h i ph c ho c h i
ph c sau khi dùng thu c giãn ph qu n
2 D ch t h c:
- HPQ khá thư ng g p Vi t Nam, t l b nh lưu hành: kho ng 2-6 % dân s nĩi chung, và kho ng 8-10 % tr em
- Trên th gi i: t l HPQ M : 4,8%; Pháp: 3,5%; Finland: 7,9% T l b nh đang gia tăng: Đài Loan, t l HPQ tr em tăng t 1,3% (1974) lên 5,8% (1985)
3 Gi i ph u b nh:
a Đ i th :
- Nh ng m nh ch t nh!y quánh, dính l p lịng ph qu n nh t là nh ng ph qu n nh"
Cĩ nh ng vùng ph nang b# x$p, xen l n nh ng vùng ph nang b# giãn
b Vi th :
- Tăng s n các t bào hình đài, màng đáy d!y, niêm m c ph qu n phù n
Trang 2- T%p trung nhi u t bào b ch c!u ái toan, lympho bào và ñ i th c bào niêm m c
và dư i niêm m c ñư ng th T bào bi u mô ph qu n b# tróc v y
- Tăng s lư&ng các t bào collagen typ III và typ V, tăng l ng ñ ng fibronectin, tenascin niêm m c ph qu n
- Trong ñ m có tinh th Charcot leyden và hình xo n Curshmann
II Tri u ch ng lâm sàng:
1 Tri u ch ng cơ năng
Cơn hen v i các ñ c ñi m, d u hi u ñ c trưng:
- Ti n tri u: h t hơi, s mũi, ng a m t, ho khan, bu n ng
- Cơn khó th : lúc b t ñ!u khó th ch%m, thì th ra, có ti ng cò c( ngư i ngoài nghe cũng th y, khó th tăng d!n, sau có th khó th nhi u, vã m hôi, khó nói Cơn khó
th kéo dài 5 - 15 phút, có khi hàng gi , hàng ngày Cơn khó th gi m d!n và k t thúc v i m t tr%n ho và kh c ñ m dài Đ m thư ng trong, quánh và dính
2 Tri u ch ng th c th :
– Khám ngoài cơn có th bình thư ng
– Khám trong cơn:
+ L ng ng c căng, co kéo cơ hô h p
+ Nghe ph i th y ran rít, ngáy, trư ng h&p n ng có th không nghe th y gì (ph i câm) + Nh#p tim nhanh, có th th y m ch ñ o (huy t áp t i ña ño thì hít vào và th ra chênh nhau ≥ 20mmHg)
III Tri u ch ng c n lâm sàng:
1 X quang ph i:
- Ch p trong cơn: ph i 2 bên quá sáng, tim dài, thõng; ch p ngoài cơn bình thư ng
- B nh nhân tâm ph m n tính: tim dài, thõng, cung ñ ng m ch ph i ph ng, th t ph i phì ñ i
2 Ch c năng thông khí:
- H i ch ng t c ngh*n ph c h i ñư&c v i thu c giãn ph qu n (sau làm test h i ph c
ph qu n v i hít 400 mcg salbutamol, FEV1 c i thi n > 200ml) Tăng tính kích thích ph qu n v i nghi m pháp co th t ph qu n b+ng methacholine các trư ng h&p ch c năng thông khí bình thư ng
3 Lưu lư ng ñ nh k :
- LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thu c cư ng β2 tác d ng ng n, ho c
- LLĐ thay ñ i hơn 20% gi a l!n ño bu i sáng và chi u cách nhau 12 gi ngư i
b nh dùng thu c giãn ph qu n (ho c hơn 10% khi không dùng thu c giãn ph
qu n), ho c
Trang 3- LLĐ gi m hơn 15% sau 6 phút đi b ho c g ng s c
4 Khí máu:
Trong cơn hen n ng cĩ th th y bi u hi n tăng PaCO2 và gi m PaO2
5 Xét nghi m đ m:
- Nhu m soi: tinh th Charcot Leyden
- C y: làm khi cĩ bi u hi n nhi,m trùng, cĩ vai trị phát hi n vi khu-n gây đ&t c p và làm kháng sinh đ
6 Đi n tim:
- Thư ng khơng cĩ bi u hi n gì
- khi b nh chuy n thành tâm ph m n cĩ th th y d u hi u tăng gánh nhĩ ph i, tr c
ph i, d!y th t ph i
IV Ch n đốn
1 Ch n đốn xác đ nh:
- Cơn hen v i các đ c đi m, d u hi u đ c trưng:
+ Ti n tri u: h t hơi, s mũi, ng a m t, ho khan, bu n ng
+ Cơn khĩ th : lúc b t đ!u khĩ th ch%m, thì th ra, cĩ ti ng cị c( Cơn khĩ
th kéo dài 5- 15 phút, cĩ khi hàng gi , hàng ngày Cơn khĩ th gi m d!n và k t thúc v i m t tr%n ho và kh c đ m dài
- Ti ng th rít (khị khè) Ti ng rít âm s c cao khi th ra - đ c bi t tr em (khám
ng c bình thư ng cũng khơng lo i tr ch-n đốn hen)
- Ti n s( cĩ m t trong các tri u ch ng sau:
+ Ho, tăng v đêm
+ Ti ng rít tái phát
+ Khĩ th tái phát
+ N ng ng c nhi u l!n
- H i ch ng t c ngh*n ph c h i đư&c v i thu c giãn ph qu n
- Tăng tính kích thích ph qu n v i nghi m pháp co th t ph qu n b+ng methacholine các trư ng h&p ch c năng thơng khí bình thư ng
- Prick test da: tìm d# nguyên Đ#nh lư&ng Ig E tồn ph!n, Ig E đ c hi u
2 Ch n đốn phân bi t:
- Viêm thanh qu n c p
- Hen tim
- Hít ph i d# v%t
- Trào ngư&c d dày th c qu n
- B t thư ng ho c t c đư ng hơ h p: nhũn s n thanh, khí, ph qu n, h$p khí ph
qu n do chèn ép, xơ, ung thư, d# d ng quai đ ng m ch ch , dị th c-khí qu n
Trang 4- Thoái hoá nh!y nh t
- B nh ph i t c ngh*n m n tính: ti n s( ho kh c ñ m kéo dài, r i lo n t c ngh*n c ñ#nh
- H i ch ng tăng thông khí: chóng m t, mi ng khô, th dài, histerie
3 Phân ñ hen ph qu n:
Tri u ch ng (TC) TC v ñêm Lưu lư ng ñ nh
B%c 4
( N ng
kéo dài)
Dai d/ng thư ng xuyên
H n ch ho t ñ ng th l c Thư ng có
≤ 60% giá tr# lý thuy t Dao ñ ng > 30%
B%c 3
(Trung
bình kéo
dài)
Cơn xu t hi n hàng ngày
S( d ng hàng ngày thu c
cư ng β2 Cơn hen h n ch
ho t ñ ng bình thư ng
>1 l!n/ tu!n
>60% < 80% giá tr# lý thuy t
Dao ñ ng >30%
B%c 2
(Nh$ kéo
dài)
≥ 1l!n/ tu!n nhưng <1 l!n/ ngày > 2 l!n/ tháng
≥ 80% giá tr# lý thuy t Dao ñ ng 20-30%
B%c 1
(Thi
tho ng
t ng lúc)
< 1l!n/ tu!n
Gi a các cơn không có tri u
ch ng và CLĐ bình thư ng
< 2l!n/ tháng ≥ 80% giá tr# lý thuy t
Dao ñ ng <20%
V Ti n tri n và bi n ch ng :
- B nh ti n tri n kéo dài, th1nh tho ng xu t hi n ñ&t c p Các nguyên nhân gây ñ&t
c p thư ng do nhi,m khu-n, ti p xúc v i d# nguyên, dùng thu c không ñ u ho c b"
ñi u tr# n(a ch ng Ti n tri n cu i cùng d n ñ n tâm ph m n tính
VI Đi u tr :
1 Các ñi m chung:
- Xác ñ#nh và tránh y u t kích phát
- Dùng corticoids s m trong ñi u tr#
- Đi u tr# thu c theo b%c hen ph qu n
- Ch n thu c phù h&p
- Qu n lý lâu dài ngư i b nh
- Đi u tr# c t cơn hen
- Hư ng d n cho b nh nhân bi t theo dõi b nh lý c a mình (giáo d c b nh nhân)
2 Đi u tr c t cơn hen:
- Thu c cư ng β2 d ng hít tác d ng ng n: salbutamol, terbutaline
- Dùng s m corticoides, dùng ñư ng hít, khí dung, u ng ho c tĩnh m ch
- Th oxy
Trang 5- Không dùng theophylline ho c aminophylline n u ñã dùng thu c cư ng β2 li u cao
- Epinephrine (adrenaline) có th ch1 ñ#nh trong ñi u tr# ph n v c p c u ho c phù Quincke
3 Cơn hen c n ñi u tr ngay l p t c:
+ Có các d u hi u c a cơn hen n ng :
- Khó th khi ngh1 ngơi, ngư i cúi v trư c và nói t ng t m t (tr sơ sinh thì b" bú)
- Tím, vã m hôi, co kéo cơ hô h p, kích thích, ñ ñ n, l n l n, t!n s th > 30 l!n/ phú, ran rít gi m ho c m t, m ch > 120 l!n/ phút (>160 l!n/ phút tr sơ sinh)
- LLĐ < 60% giá tr# lý thuy t, ngay c sau ñi u tr# ban ñ!u PaCO2 > 40 mmHg
- ñáp ng v i ñi u tr# thu c giãn ph qu n không nhanh chóng và duy trì < 3 gi
- Không c i thi n trong 2-6 gi sau khi ñi u tr# b+ng corticoides toàn thân
- Di,n bi n n ng lên
+ Có các d u hi u báo ñ ng cơn hen ác tính:
Nghe ph i yên l ng hô h p, th ng t quãng, ng ng th , r i lo n ý th c, PaCO2 >
50 mmHg (n u có ñi u ki n làm khí máu)
+ Đi u tr cơn hen ph qu n n ng c p :
- B nh nhân vào vi n b+ng xe v%n chuy n c p c u h i s c, theo dõi liên t c trong quá trình v%n chuy n BN
- Đ t ñư ng truy n tĩnh m ch, theo dõi b+ng máy Monitor: m ch, HA, SpO2, nh#p th
- Th oxy 2 - 4 lít/phút
- Khí dung thu c kích thích β2 như Salbutamol (Ventoline) ho c Terbutaline (Bricanyl): 2,5 - 5mg trong 4ml NaCl 0,9% v i oxy 6 lít, gi ñ!u c 15 phút 1 l!n, sau ñó 1 l!n/ gi
- Thu c kích thích β2 truy n tĩnh m ch 1- 2 mg/gi
- Corticoide: methylprednisolone 40mg x 3/ngày TM
- Pulmicort 500µ g x 4 l/ngày KD
- B i ph nư c, ñi n gi i
- Thu c dãn ph qu n lo i kháng cholinergic: Atrovent
- D n xu t c a xanthine: Diaphylline 10 mg/ kg/ ngày TM
4 Đi u tr cơ b n hen ph qu n
D a theo giai ño n c a HPQ
- Đi u tr# ưa chu ng là ph!n ñư&c in ñ%m
- Giáo d c ngư i b nh là ñi u c t y u cho m2i b%c ñi u tr#
B c 4
N ng kéo
dài
Đi u tr# hàng ngày:
- Corticoides hít: 800-2000µg
Beclomethasone dipropionate ho c lo i
Thu c giãn ph qu n tác d ng
nhanh: thu c cư ng ββββ2 d ng hít khi
c!n ñ ñi u tr# tri u ch ng
Trang 6corticoide khác v i li u tuơng ñương
- Thu c giãn ph qu n tác d ng kéo
dài: ho c thu c cư ng ββββ2 d ng hít tác
d ng kéo dài, và/ ho c theophylline
phóng thích ch m và/ ho c viên ho c
siro thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài
- Viên ho c siro corticoide dùng lâu
dài
B c 3
Trung
bình kéo
dài
Đi u tr# hàng ngày:
- Corticoides hít ≥ 500µg và n u c!n:
- Thu c giãn ph qu n tác d ng dài:
ho c thu c cư ng β2 d ng hít tác
d ng kéo dài, và/ ho c theophylline
phóng thích ch%m và/ ho c viên ho c
siro thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài
(thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài khi
ph i h&p v i corticoide li u th p ñem
l i s ki m soát tri u ch ng hi u qu
hơn so v i ch1 tăng li u corticoide ñơn
thu!n)
- Viên ho c siro corticoide dùng lâu
dài
Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh: thu c cư ng β2 d ng hít khi c!n ñ ñi u tr# tri u ch ng
B c 2
Nh$ kéo
dài
Đi u tr# hàng ngày:
- Corticoide hít 200-500µg
ho c cromoglycate
ho c nedocromil
ho c theophylline phóng thích ch%m
Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh: thu c cư ng β2 d ng hít khi c!n ñ ñi u tr# tri u ch ng ph i dùng quá 3-4 l!n trong m t ngày thì ph i
ñi khám bác sĩ chuyên khoa
B c 1
Thi
tho ng
t ng lúc
Không c!n ñi u tr#
Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh:
- Thu c cư ng β2 d ng hít khi c!n
ñ ñi u tr# tri u ch ng
- Cư ng ñ ñi u tr# ph thu c m c
ñ n ng c a cơn (xem b ng)
- Thu c cư ng β2 d ng hít ho c cromoglycate trư c khi ho t ñ ng
th l c ho c ti p xúc v i d# nguyên
b c :
C 3 - 6 tháng xem l i b%c ñi u tr#
N u ki m soát n ñ#nh trong 3
tháng thì có th gi m b%c
b c:
N u không ki m soát ñư&c hen thì
ph i xem xét nâng b%c Nhưng trư c tiên c!n xem l i k thu%t dùng thu c
c a ngư i b nh, s tuân th ñi u tr#
và ki m soát môi trư ng (tránh d#
ng và y u t kh i phát)
TÀI LI U THAM KH O
1.B nh h c n i khoa T%p 1 Nhà xu t b n Y h c 2002
2.N i khoa cơ s Nhà xu t b n Y h c 2001