BƯỚU dạ dày (BỆNH học NGOẠI)

 Biết phân loại u lành dạ dày. Biết các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày..  Biết giá trị của các xét nghiệm sinh hoá trong ung thư biểu mô dạ dày..  Biết các loại phẫu thuật điều t

 Biết phân loại u lành dạ dày.

 Biết các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày.

 Biết xếp loại giai đoạn bệnh theo TNM, PHNS năm 1988.

 Biết diễn tiến và tiên lượng ung thư biểu mô dạ dày.

 Biết biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô dạ

dày.

 Biết giá trị của các xét nghiệm sinh hoá trong ung thư biểu

mô dạ dày.

 Biết các loại phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô dạ dày.

 Biết vai trò của hoá, xạ trong điều trị ung thư biểu mô dạ

dày.

 Biết các loại sarcoma dạ dày

 I BƯỚU LÀNH Ở DẠ DÀY: < 2 %

* Polip biểu mơ (epithelial polyps): chiếm 75%.

 Tăng sản (hyperplastic)

 Tuyến (adenomatous)

* Bướu trung mơ (mesenchymal tumors): chiếm 25%.

 U cơ trơn (Leiomyoma)

 Tụy lạc chỗ (heterotopic pancreas)

 Viêm giả u (inflammatory pseudotumors)

 Hamartomatous trong polip Peutz-Jeghers

 Nang (cyst)

1 Ung thư biểu mô dạ dày (carcinoma)

1.1 Dịch tễ:

 Tần suất: Anh, năm 1980 22.1/100000

 Nhật Bản, gấp 20 lần ở nơi thấp nhất (Senegal)

 Tử suất ở Mỹ đã giảm từ 30/100000 (1930) còn 8/100000 (1980) ở Nhật là 78/100000, ở Chilê 70/100000.

 Môi trường: Tần suất ung thư biểu mô dạ dày giảm dần ở những người di cư từ vùng có tần suất bệnh cao đến vùng

có tần suất bệnh thấp Điều này chứng tỏ môi trường là nguyên nhân chính gây ung thư

 Giới:

 tỷ lệ bệnh giữa nam/nữ không khác biệt

 Tuổi: Độ tuổi thường gặp nhất là 50-70 tuổi, nhiều nhất ở tuổi 60 tuổi cho cả hai giới Vị trí: Ung thư biểu mô dạ dày thường gặp ở hang vị Nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ ung thư ở tâm vị ngày càng tăng

1.2 Yếu tố thuận lợi:

 Thiếu máu ác tính: gấp 4 - 6 lần người bình thường.

 Sau phẫu thuật ở dạ dày: 15 năm hoặc hơn,

 Điều kiện sống: Tầng lớp nghèo gấp 2 lần tầng lớp giàu.

 Nghề nghiệp: nghề khai thác than đá, nông dân, làm gốm,

cao su, thợ mộc

 Gia đình, nhóm máu: không rõ ràng

 Viêm teo dạ dày (atrophic gastritis): viêm teo dạ dày không

phải là tổn thương tiền ung thư viêm teo dạ dày mạn tính,

dị sản dạng ruột (intestinal metaplasia), loạn sản Xem nhö những giai đoạn tiếp nối tiền ung thư

 Chế độ ăn: Ăn ít mỡ và protein động vật, rau quả tươi, nhất

là cam quít Chế độ ăn nhiều rau quả có tác dụng phòng

tránh ung thư dạ dày.

 Thuốc lá, rượu: người nghiện rượu, thuốc lá

 Nitrite, nitrate: Một nghiên cứu ở Anh cho thấy không có sự

liên quan

 Helicobacter pylori: Helicobacter pylori kèm viêm teo dạ

dày mạn tính được xem là yếu tố phối hợp sinh ung.

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến diễn tiến bệnh:

 Ảnh hưởng của các yếu tố tăng trưởng (growth factors)

 Yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor, EGF),

 Yếu tố tăng trưởng 1 giống insuline (insulin-like growth

factor-1) có tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào ung thư dạ dày.



 Gastrin có tác dụng kích thích tế bào phát triển mạnh hơn

 Mức độ biệt hoá của tế bào là yếu tố tiên lượng tái phát

1.4 Mô bệnh học: : Đại thể ung thư dạ dày

1979

Kajitani, 1971

1.5 Xếp loại:

 Border : 4 độ từ grad I (biệt hóa tốt) đến grad IV (không

biệt hóa)

 Xếp loại theo diễn tiến:

 Lauren: có 2 loại, loại ruột (intestinal) và lan rộng (diffused), phù hợp với loại biệt hóa và không biệt hóa ,14% trường

hợp không xếp vào được 1 trong 2 loại trên loại ruột có liên quan đến yếu tố môi trường, loại thâm nhiễm thường gặp ở người trẻ và có tính di truyền.

 Xếp loại theo diễn tiến của Ming: có 2 loại,

- Phát triển lan rộng theo bề mặt (expanding growth) phù hợp với loại lan rộng của Lauren.

- Xâm nhiễm sâu vào thành dạ dày (infiltrative growth),

Xếp loại theo giai đoạn bệnh: rất quan trọng trong điều trị ung thư dạ dày,hình ảnh vi thể và mức độ xâm lấn của khối

u trong lúc mổ.

 Có 2 cách xếp loại giai đoạn bệnh cơ bản:

 Xếp loại giai đoạn bệnh TNM của Mỹ - Châu Âu:

 Xếp loại giai đoạn bệnh PHNS của Nhật Bản:

 Yếu tố P (peritoneal)

 P0 Không có tổn thương ở phúc mạc

 P1 Lan đến phúc mạc tầng trên mạc treo ĐT, mạc nối lớn, không ở cơ hoành

 P2 Có ít nốt dưới mạc treo ĐT hay dưới cơ hoành

 P3 Nhiều nốt dưới mạc treo ĐT hay trên cơ hoành

 Yếu tố H (hepatic)

 Nhật Bản xếp loại N (hạch) thành 16 nhóm hạch được đánh

số thứ tự như sau :

 1 bên phải tâm vị

 2 bên trái tâm vị

 12 trước và sau cuống gan

 13 trước và sau đầu tụy

 14 dọc động mạch mạc treo tràng trên

 15 dọc động mạch đại tràng giữa

 16 quanh động mạch chủ bụng

 Các nhóm hạch này được chia làm 4 chặng:

 Chặng 1 (N1): các hạch nằm cạnh dạ dày, dọc theo hai bờ cong (từ nhóm hạch 1 – 6).

 Chặng 2 (N2): các hạch nằm dọc theo các động

mạch: thân tạng, gan chung, vị trái, lách (từ nhóm hạch 7 – 12).

 Chặng 3 (N3): gồm các nhóm hạch 13 – 15 (cuống gan, mạch máu mạc treo tràng trên, động mạch

đại tràng giữa, vùng đầu tụy).

 Chặng 4 (N4): hạch quanh động mạch chủ Khi đã

di căn hạch quanh động mạch chủ xem như đã có

di căn xa, phẫu thuật không còn có ý nghĩa trừ căn.

 Theo đó, phẫu thuật nạo hạch được chia thành 3 mức độ:

 D1 nạo các nhóm hạch chặng N1

 D2 nạo các nhóm hạch chặng N1 và N2

 D3 nạo các nhóm hạch chặng N1, N2 và N3

 1.6 Diễn tiến và tiên lượng:

 Ung thư dạng ruột (intestinal) có khuynh hướng xâm lấn

sâu vào thành dạ dày, ít lan rộng Vì thế, Gall và Hermark

đề nghị ranh giới cắt dạ dày cách khối u tối thiểu ở loại ruột

là 4 cm, ở loại lan rộng là 8 cm

 60% trường hợp đã có di căn hạch vùng Nếu u chỉ xâm lấn tại chỗ, chưa có di căn hạch vùng, tỷ lệ sống 5 năm sau cắt

dạ dày là 50% Khi đã có di căn hạch, tỷ lệ này chỉ còn 20%

 Vùng vị trái: dẫn lưu bạch huyết của nửa phải phần đứng và nửa trên phần ngang dạ dày, sau đó đổ vào chuỗi hạch dọc động mạch vị trái.

 Vùng gan: nhận bạch huyết nửa dưới thân vị và nửa dưới

phần ngang dạ dày đổ vào hạch dọc bờ cong lớn và dọc

Khi có di căn gan, thời gian sống còn ngắn thùy)

 Khi tổn thương xấm lấn đến lớp thanh mạc, tế bào ác tính

có thể rơi tự do vào xoang phúc mạc tiếp tục rơi xuống Tế bào ác tính ở dạ dày có thể rơi xuống buồng trứng tạo

thành u Krukenberg

1.7 Biểu hiện lâm sàng:

trí u, mức độ xâm lấn, xu hướng phát triển (thâm nhiễm sâu hay lan rộng theo bề mặt)

thân dạ dày, ít hay không ảnh hưởng đến chức năng dạ dày Triệu chứng rất mơ hồ:

khối u

thư dạ dày có tiền sử loét dạ dày vài năm trước

hạch thượng đòn, vàng da

1.8 Cận lâm sàng:

 Nội soi dạ dày: và sinh thiết

 CT: giúp xếp loại giai đoạn bệnh và dự kiến khả năng cắt dạ dày

 Siêu âm qua ngả nội soi: cho phép đánh giá chính xác mức độ ăn sâu của khối u, dự kiến khả năng phẫu thuật tốt hơn

 MRI: Theo Wikler, giá trị của MRI trong chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày còn hạn chế.

 Chất đánh dấu ung thư (tumor makers): CEA, CA 19-9, CA 50, CA 12-5,

 Những trường hợp ung thư dạ dày có AFP tăng có tiên lượng xấu hơn nhóm AFP bình thường do di căn gan sớm

 Hiện nay, có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của gen ung thư c-erbB-2

 Mở bụng chẩn đoán và / hoặc điều trị

 Một số phương tiện chẩn đoán khác có thể được sử dụng: CT scan, siêu âm, xét

nghiệm đánh dấu ung thư (tumor makers), siêu âm qua ngả nội soi, MRI.

1.10 Tầm soát ung thư dạ dày

(screening):

thư dạ dày bằng nội soi được thực hiện rất tốt, rất hiệu quả tại Nhật Bản Tỷ lệ phát

hiện bệnh khi tổn thương còn khu trú ở lớp niêm hay dưới niêm từ 3.8% vào năm 1955 tăng lên 34.5% vào năm 1966 Nhưng nếu ứng dụng chương trình tầm soát bệnh theo kiểu Nhật cho những nơi có tần suất bệnh thấp thì không có lợi ích kinh tế Vì thế, chỉ nên phát triển chương trình tầm soát bệnh

ở vùng có tần suất bệnh cao.

và N2) Nếu được thực hiện thường qui, nạo hạch D2 không làm tăng biến chứng tử vong, và giúp cải thiện tỷ lệ sống còn Cắt lách thường qui không chứng minh được hiệu quả

 Xếp giai đoạn bệnh sau mổ là cơ sở cho các phương pháp điều trị hổ trợ

 Những trường hợp không còn khả năng cắt dạ dày có thể phẫu thuật tạm: nối vị tràng, mở hổng tràng nuôi ăn

 Có thể dùng laser cắt giảm khối u ở tâm vị thực quản hay môn vị để giảm bớt tình trạng tắc nghẽn

 Đặt ống qua khối u (intubation) rất hiếm khi được chỉ định, nhưng có thể cải thiện tình trạng tắc nghẽn.

1.12 Xạ trị:

phối hợp với hóa trị Ở một vài trung tâm, xạ trị

Phác đồ FAM + cisplastin: Mayo Clinic thử nghiệm

dùng FAM + cisplastin cho 17 bệnh nhân ung thư

dạ dày giai đoạn muộn Tỷ lệ có đáp ứng điều trị là 53%, trong đó 18% đáp ứng hoàn toàn

cho những trường hợp di căn ít ở phúc mạc.

+ cisplastin + 5-fluorouracil (truyền tĩnh mạch mỗi ngày): có đáp ứng rõ rệt, một vài ca đáp ứng hoàn toàn

 2 Sarcoma dạ dày:

 Bướu ác trung mô chiếm 1-3% ác tính ở dạ dày

Thường gặp nhất là lymphoma dạ dày,

lymphoma tế bào B dạ dày là kết quả của phản

ứng miễn dịch với H pylori, vì thế nên điều trị tiệt trừ H pylori.

Gastrointestinal stromal tumors (GIST

Chiếm 0,2% trong tổng số ung

thư đường tiêu hóa,

Bướu trung mô trước đây được

 3 Bướu dạng bạch huyết (lymphoid tumors) dạ dày

 Bướu bạch huyết dạ dày (lymphomatous tumors) thường thấy trong bệnh cảnh lymphoma ác tính toàn thân

(systemic)

 Mở bụng thám sát thấy tổn thương chủ yếu ở dạ dày.

 CT scan trung thất bình thường, tủy đồ bình thường

Lymphoma dạ dày nguyên phát dễ nhầm với tăng sản dạng bạch huyết (lymphoid hyperplasia) và lymphoma toàn thân

 Tần suất: Rất khó xác định lymphoma dạ dày nguyên phát hay thứ phát trong bệnh cảnh bệnh bạch huyết toàn thân

 Đặc điểm: Theo Rosenberg và cộng sự, tỷ lệ nam/nữ là

1.7/1 Khi tổn thương ở khắp ống tiêu hóa, tỷ lệ nam/nữ

bằng nhau Lymphoma dạ dày gặp ở mọi độ tuổi.

 Tổn thương: khi phát hiện, 50% trường hợp tổn thương có đường kính ≥ 10 cm (hình 9) Chúng có khuynh hướng xâm lấn vào lớp dưới niêm, ở giai đoạn trễ là lớp cơ Khoảng 25% trường hợp, có hơn 1 nhân lymphoma ở dạ dày Loét niêm mạc gặp ở 1/3 - 1/2 trường hợp: ổ loét sâu, nếp niêm mạc phì đại Không có đặc điểm đặc trưng cho lymphoma, vì thế

có thể nhầm lẫn với ung thư biểu mô dạ dày.

 Phân loại giải phẫu bệnh: So với các phân loại

khác, phân loại Kiel dựa trên những hiểu biết chính xác hơn về sự trưởng thành của tế bào lympho

bình thường Tuy nhiên, phân loại này khó thêm

vào một số dạng lymphoma tế bào T khác (vừa

loại khácBướu không xác minh được nguồn gốc mô

 4 U tương bào dạ dày nguyên phát (primary

 5 Bướu cơ trơn dạ dày ác tính (malignant smooth

muscle tumors of stomach)

 Tần suất sarcoma cơ trơn thấp hơn lymphoma, chiếm 1-3%

 Leiomyosarcoma: chiếm 1% trong tất cả bướu ác tính ở dạ

dày

 Vi thể: Hình ảnh thường thấy là những tế bào hình thoi thoái

biến (anaplatic) giống như những tế bào cơ nguyên thủy

(cells of muscular origin) và thoái hóa mỡ như liposarcoma Khác với leiomyoblastoma, leiomyosarcoma dễ xác định

những sợi cơ Ngoài ra, tế bào u có thể có hình đa giác hay tròn (polygonal or plump)

 Leiomyoblastoma: Trong cơ thể, leiomyoblastoma thường

gặp nhất ở dạ dày Tổn thương có thể lành hay ác tính

 6 Các loại UT khác:

 Fibrosarcoma: Hầu hết bướu sợi dạ dày đều lành tính

 Hemangiopericytoma: hiếm gặp ở dạ dày cũng như

những nơi khác Chỉ 10% Rhabdomyosarcoma: là một loại

bướu ác tính xuất phát từ cơ bám xương (skeletal muscle)

 Liposarcoma:

 Kaposi’s Sarcoma: Vi thể: nhiều tế bào hình thoi dài với

vơ số mao mạch, cĩ những chỗ mới chảy máu, ứ đọng

hemosiderin quanh khối u Cắt rộng bán phần trên hay dưới

dạ dày là phương pháp điều trị được lựa chọn.

 Bệnh AIDS (acquired immune deficiency syndrome) làm

tăng tần suất sarcoma Kaposi ở da sẽ tăng nguy cơ

sarcoma Kaposi ở đường tiêu hố.

 Neutrofibrosarcoma: Mới đầu tổn thương khu trú ở

thành dạ dày Sau đĩ, khối u xâm lấn niêm mạc, cấu trúc lân cận dạ dày, cấu trúc sau phúc mạc Bệnh nhân thường đau ở thượng vị Nên cắt dạ dày và các tạng bị xâm lấn.

 Kể các loại u lành ở dạ dày?

 Những tổn thương nào ở dạ dày được xem là tổn thương tiền ung thư?

 Vai trò H pylori trong ung thư biểu mô dạ dày?

 Làm thế nào để chẩn đoán sớm ung thư biểu mô dạ dày?

 Những yếu tố tiên lượng tỷ lệ sống còn trong ung thư dạ dày?

 Thế nào là phẫu thuật R0 hay tiêu chuẩn R0?

 Kế hoạch phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày dựa trên những yếu tố nào?

 Vai trò của hoá, xạ trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày?

 Kể các loại sarcoma dạ dày?