VIÊM tụy mạn (nội)

NGUYÊN NHÂN TIGAROToxic – metabolic Idiopathic Genetic Autoimmune Recurrent & Severe AP Obstructive Rượu Khởi sớm phát Viêm tụy di truyền VTM tự miễn đơn độc Sau VTC hoại tử tụy đôi

VIÊM TỤY MẠN

ĐỊNH NGHĨA

Viêm teo mạn tính và xơ hóa không hồi phục  phá hủy mô ngoại tiết và nội tiết

Canxi hóa

Xơ hóa Viêm

Canxi hóa

Xơ hóa Viêm

MÔ BỆNH HỌC

NGUYÊN NHÂN (TIGARO)

Toxic –

metabolic Idiopathic Genetic Autoimmune Recurrent & Severe AP Obstructive

Rượu Khởi sớm phát Viêm tụy di truyền VTM tự miễn đơn độc Sau VTC hoại tử tụy đôi

Thuốc lá Khởi phát muộn Trypsinogen tích điện dương VTM tự miễn l/q hội chứng Sjögren's Viêm tụy tái phát Rối loạn cơ vòng Oddi Tăng calci VTM nhiệt đới PRSS1 IBD bệnh lý mạch máu/thiếu máu tắc nghẽn ống tụy mật (do u)

Tăng lipid   PRSS2 Xơ hóa mật nguyên

Nang tá tràng trước nhú

Suy thận mạn   Đột biến CFTR      

Thuốc   Đột biến SPINK1      

Di truyền Cường giáp Tăng TG

Tự miễn Tắc nghẽn Chấn thương Tụy đôi

RƯỢU

Can xi hóa

Lymphocyte độc tế bào

Lymphocyte độc tế bào

Xơ hóa Giảm tưới

máu

Giảm tưới máu

Thay đổi tổng hợp protein

Thay đổi tổng hợp protein

Tác động trực tiếp

Tác động trực tiếp

Chronic effects of alcohol

R Ammann and B Muelhaupt, Gut 1994; 35:552

Số đợt

cấp/năm

< 3 4 - 7 > 7 0

0.2 0.4 0.6 0.8

THAY ĐỔI SỐ ĐỢT CẤP THEO THỜI GIAN

Canxi hóa

Không canxi hóa

Năm sau khởi phát

0 20 40 60 80 100

Lúc phát hiện

% ĐauCanxi hóa

RL hấp thu ĐTĐ

Màu nhạt, mùi hôi

Buồn nôn, nôn, chán ăn

Triệu chứng CLS

==================================================

 Tiêu phân mỡ XN men tụy

Sụt cân Test về suy tụy

Đau bụng Hình ảnh học

==================================================

Rối loạn hấp thu Hình ảnh học

 Tiêu phân mỡ XN men tụy

Sụt cân Test về suy tụy

LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VTM

Chức năng

1 Test trực tiếp: Kích thích tụy bằng hormon (secretin

hoặc CCK hoặc cả hai):

 Qua ống thông miệng tá tràng

 Qua nội soi

2 Test gián tiếp

Elastase trong phân

Chymotrypsin trong phân

3 Trypsinogen (trypsin) trong máu

4 Mỡ trong phân

5 MRCP với kích thích secretin

6 Đường huyết

Hình ảnh học

X QUANG BỤNG

SIÊU ÂM BỤNG

CT scan

Dãn ống tụy

Tụy teo

Canxi hóa

MRCP

Dãn ống tụy

Sợi, ổ echo cao

Bờ echo cao

Ưu điểm của EUS

1 Hình ảnh tụy độ phân giải cao

2 An toàn

3 Có thể thay thế ERCP để chẩn đoán

4 Có thể sinh thiết tổn thương hoặc nang

5 Có thể tiêm thuốc ức chế đám rối thái

dương  giảm đau

Tiêu chuẩn EUS

Nhánh dãn

Ống tụy chính dãn nhẹ

Ống tụy chính dãn nhẹ

ERCP VTM nhẹ

Ống tụy chính dãn lớn

ERCP VTM nặng

Giá trị các pp chẩn đoán hình ảnh

CT Kém Rất tốt Phát hiện canxi hóa, dãn ống tụy

MRCP Kém Rất tốt Không thấy canxi, tốt với ống tụy lớn hoặc

nang

ERCP Tốt Rất tốt Xâm lấn, có thể gây viêm tụyEUS Khá Rất tốt Liên quan kỹ thuật, thiếu tiêu chuẩn vàng

TEST CHỨC NĂNG TỤY

Khó thực hiện: chế độ ăn chứa 100g chất béo trong ≥ 3 ngày trước XN, thu thập phân 72h

Mỡ trong

phân định tính > 6 bóng mỡ/quang trường x40 Phải thực hiện chế độ ăn như trên

Steatorrhea Steatorrhea

TEST KÍCH THÍCH TRỰC TIẾP BẰNG HORMON

4. Đo nồng độ bicarbonate hoặc men khó chính xác 

dương giả: cắt dạ dày pp Billroth II, ĐTĐ, bệnh celiac,

xơ gan, vừa hồi phục sau VTC

Gastric fluid

Gastric fluid Duodenal fluidDuodenal fluid

Secretin test

Normal Pancreatitis Normal Pancreatitis

Sensitive and specificUnpleasant

Time-consumingFluoroscopy neededNot readily available

Sensitive and specificUnpleasant

Time-consumingFluoroscopy neededNot readily available

Volume Max [HCO3 - ]

Duodenal fluid

Double lumen tube test for diagnosing exocrine pancreatic insufficiency

Nang giả tụy

Ung thư tụy

ĐIỀU TRỊ

Ngưng thuốc lá, rượu bia

Giảm chất béo

Nhiều bữa nhỏ + nhiều nước

Theo dõi vitamin tan trong dầu, nhất là vit D, t/d mật độ xương

GIẢM ĐAU

1 Ngưng rượu bia, thuốc lá

2 Chế độ ăn

3 Bổ sung men tụy

4 Thuốc chống oxy hóa

5 Thuốc giảm đau

6 Octreotide

7 Can thiệp nội soi

8 Phẫu thuật

9 Ức chế thần kinh

NGƯNG RƯỢU BIA, THUỐC LÁ

Có thể tác dụng giảm đau

Tiếp tục sử dụng sẽ đẩy nhanh viêm tụy và tử vong

nhưng việc ngưng rượu bia, thuốc lá chưa chứng minh cải thiện tình trạng viêm tụy

MEN TỤY

Protease/thuốc tiêu hủy CCK-releasing factor tại ruột

 ↓ đáp ứng tiết CCK vào máu

 ↓ kích thích tiết men tụy

 ↓ áp lực ống tụy và nhu mô + giảm tác dụng của men trên mô kẽ

 ↓ đau

Viên không có bao tan tại ruột: giảm đau

Viên có bao tan tại ruột: không giảm đau

Pancreatic enzyme site of dissolution

Less pain

Exogenous proteases may decrease CCK release and pancreatic pain

Theoretical Effects of Exogenous

Enzymes on pain

Chỉ tác dụng cho nhóm bệnh không

do rượu, khởi phát sớm

Giảm đau thần kinh: Gabapentin, Pregabalin

THUỐC GIẢM ĐAU

THUỐC CHỐNG OXY HÓA

Có thể tác dụng giảm đau nhẹ do giảm gốc tự do  giảm stress oxy hóa

1 số NC cho thấy selenium, beta-carotene, vitamin C, vitamin E và methionine có thể giảm đau

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU KHÁC

 Octreotide : giảm CCK  cần NC thêm

 Can thiệp nội soi:

1 Cắt cơ vòng ống tụy

2 Đặt stent trong ống tụy

3 Lấy sỏi ống tụy

4 Xử lý nang giả, hẹp ống mật

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU KHÁC

 Chỉ định phẫu thuật:

1 Đau không kiểm soát được bằng nội khoa

2 Biến chứng cơ quan lân cận: tá tràng, TM

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU KHÁC

 Ức chế đám rối TK thái dương:

Hướng dẫn: CT hoặc EUS

Thuốc: Glucocorticoid + bupivacaine  t/d ngắn

 Tiêu đám rối TK thái dương

Hướng dẫn: EUS

Thuốc: cồn tuyệt đối

 Cắt đám rối TK tạng qua nội soi lồng ngực:

Hiệu quả: giảm đau 50 – 75% năm đầu, lâu dài giảm còn 25 – 50%

KHÓ TIÊU – TIÊU PHÂN MỠ

Liều tương đương 80.000 – 100.000 USP lipase mỗi bữa ăn (# 10% chức năng tụy bình thường) để hết tiêu phân mỡ

Nonenteric Coated Lipase Protease Amylase Viokase (viên, bột)

  Viokase 8 8.000 30.000 30.000   Viokase 16 16.000 60.000 60.000   Viokase Powder 70.000 70.000

Kuzyme/Ku-trase

  Ku-zyme 1.200 15.000 15.000   Kutrase 30.000 30.000

Các loại men tụy thường sử dụng

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18 th edition

Enteric Coated Enzyme Lipase Protease Amylase Ultrase

  Ultrase 4.500 25.000 20.000   Ultrase 12 12.000 39.000 39.000   Ultrase 18 18.000 58.500 58.500   Ultrase 20 65.000 65.000

Creon (phóng thích chậm)

  Creon 6 6.000 19.000 30.000   Creon 12 12.000 38.000 60.000   Creon 24 76.000 120.000

Pancrease

  Pancrease MT 4 4.000 12.000 12.000   Pancrease MT 10 10.000 30.000 30.000   Pancrease MT 16 16.000 48.000 48.000   Pancrease MT 20 44.000 56.000

Pancreacarb (phóng thích chậm)

Pancreacarb MS-8 8.000 45.000 40.000

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18 th edition

Treating malabsorption

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

YTNC độc lập tiên lượng tử vong

Biến chứng và tử vong liên quan b/c mạch máu nhỏ và HĐH do điều trị, ít khi nhiễm ceton

1 số đáp ứng thuốc hạ đường huyết uống: sulfonylurea, thiazolidinedione hoặc metformin

Thường cần insulin nhưng liều thấp hơn ĐTĐ type 1

Kiểm soát ĐH quá chặt có thể gây HĐH

 chỉ kiểm soát chặt khi:

 ĐTĐ là bệnh nguyên phát

 Để kiểm soát lipid máu trong viêm tụy do tăng lipid

Nguy cơ ung thư tụy

Cancer? Clues?

surveillance?

1 Thay đổi tính chất đau

2 Sụt cân không đáp ứng men tụy

TAKE HOME MESSAGES

đau và cải thiện hấp thu

&

GOOD LUCK