VIÊM tụy cấp (nội)

VIÊM TỤY CẤP... Hình ảnh học hướng chẩn đoán VTC, thường dùng siêu âm độ nhạy 25-50%, CT-Scan hoặc MRI VIÊM TỤY CẤP 1.. Amylase LipaseMen tụy có thể không tăng trong... BIẾN CHỨNG TẠI CH

VIÊM TỤY CẤP

Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5th ed 2009 Chapter 68.

CẬN LÂM SÀNG

Amylase máu

Lipase máu

Các dấu ấn viêm: Tăng bạch cầu, Neutrophil-specific elastase, Interleukin-6, CRP

Đánh giá cô đặc máu: Hct

Markus B et al The American Journal of Medicine , Volume 122 (4) Elsevier – Apr 1, 2009

Dấu Cullen và Grey Turner

Norton J.G and Phillip P.T (2012) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition The

McGraw-Hill Companies

Topazian M., Pandol S.J (2009) Textbook of Gastroenterology 5th edition Blackwell Publishing

CHẨN ĐOÁN: 2 trong 3 tiêu chuẩn sau

1. Các triệu chứng, như đau thượng vị, gợi ý VTC

2. Amylase hoặc lipase máu > 3 lần giới hạn trên bình thường

3. Hình ảnh học hướng chẩn đoán VTC, thường dùng siêu âm (độ nhạy 25-50%),

CT-Scan hoặc MRI

VIÊM TỤY CẤP

1. Banks P.A et al Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400

2. UK Working Party on Acute Pancreatitis UK Guidelines For The Management Of Acute Pancreatitis Gut 2005;54 (Suppl III):iii1–iii9 doi: 10.1136/gut.2004.057026

Amylase Lipase

Men tụy có thể không tăng trong

CHỈ ĐỊNH CHỤP CT-SCAN

1 Chẩn đoán xác định khi lâm sàng và XN không đủ chẩn đoán

2 Xác định mức độ nặng, các biến chứng tại tụy và quanh tụy (khi còn đau bụng

hoặc lâm sàng xấu đi sau 48 – 72 giờ)

3 Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn lưu ổ dịch)

1 Bharwani N et al Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175.

2 Wu B.U et al Current Diagnosis & Treatment: Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy 2nd ed 2012 Chapter 25

BIẾN CHỨNG TẠI CHỖ

 Tụ dịch quanh tụy cấp

 Nang giả tụy

 Hoại tử tụy/quanh tụy cấp +/- nhiễm trùng

 Hoại tử tụy/quanh tụy có vách +/- nhiễm trùng

BIẾN CHỨNG SUY TẠNG

TIÊN LƯỢNG:

 Hct > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h

 CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h

 SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn

1 to > 38oC hoặc < 36oC

2 Nhịp tim > 90 l/p

3 Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg

4 BC > 12000 hoặc < 4000/mm3

VIÊM TỤY CẤP

TIÊN LƯỢNG:

Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng

khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau:

1. (B): BUN > 25g/dL

2. (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15

3. (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

4. (A): Tuổi > 60

5. (P): Tràn dịch màng phổi

VIÊM TỤY CẤP

TIÊU CHUẨN

GLASGOW

≥ 3đ

Trong vòng 48 giờ

  Do sỏi Không do sỏi Lúc nhập viện

Tuổi > 55 > 70 Bạch cầu máu > 16.000/mm3 > 18.000/mm3 Glucose máu > 200 mg/dL > 220 mg/dL LDH máu > 350 UI/L > 400 UI/L AST máu > 250 UI/L > 250 UI/L

Trong 48 giờ đầu nhập viện

Giảm Hct > 10 % 10 % Tăng BUN > 5 mg/dL > 2 mg/dL Can xi máu < 8 mg/dL < 8 mg/dL PaO2 < 60 mmHg -

Mất kiềm > 4 mEq/L > 5 mEq/L Mất dịch > 6 L > 4 L

TIÊU CHUẨN

RANSON

≥3đ

APACHE-II

TIÊN LƯỢNG

Figure 45.12 Computed tomography scan with intravenous contrast demonstrating moderate acute pancreatitis The pancreas (arrow) is edematous,

but enhances throughout, demonstrating absence of necrosis There is peripancreatic fl uid and stranding (arrowhead) Gallstones are present in the gallbladder (double arrowhead) [2]

Fig 1 Normal contrast-enhanced computed

tomogram of the pancreas Note that the pancreas

(P) has a uniform enhancement intermediate

between that of the liver (L) and spleen (S) [1]

1 Vege S.S., Baron T.H Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review 3rd ed 2008.

2 Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009.

VIÊM CẤP BÌNH THƯỜNG

Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009.

NANG GIẢ

TỤY

Figure 45.18 Contrast computed tomography scan of pancreas (a) Pseudocyst is seen near the tail of pancreas (arrow), the pancreas is seen (arrowhead) (b) Ascites is observed (double arrowheads) with resolution of pseudocyst following the rare complication of pseudocyst rupture Pancreas is also seen (arrowhead)

1 Baron T.H The American Journal of Medicine Volume 102, Issue 6, June 1997, Pages 555–563

2 Koo B.C., Chinogureyi A and Shaw A.S The British Journal of Radiology, 83 (2010), 104–112

Pancreatic abscess Dynamic CECT through the uncinate portion of the pancreas reveals a 5 cm, irregular, thick-walled, low attenuation fluid collection (arrows) lying medial to the second portion of the duodenum The thick wall suggests that this collection may not represent a simple pseudocyst, however, needle

aspiration of pus is necessary to prove pancreatic abscess [1]

Pancreatic abscess with a typical enhancing rim and gas locules [2]

ÁP XE

Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009.

Figure 45.14 Contrast-enhanced computed tomography scans of the pancreas (a) Day 1 Most of the pancreas demonstrates enhancement (arrow); contrast is seen in the aorta

(arrowhead) (b) forty-eight hours later, there is absence of contrast enhancement with complete necrosis of the pancreas (arrow);

contrast is seen in the aorta (arrowhead).

HOẠI TỬ

HOẠI TỬ TỤY CÓ VÁCH

T2 - MRI

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC

Theo dõi:

Giảm đau

Bù dịch – cân bằng điện giải

Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn đường miệng

Giảm tiết tụy trong VTC nặng

Sử dụng kháng sinh hợp lý

Giải quyết biến chứng

Điều trị nguyên nhân

VIÊM TỤY CẤP NHẸ - TRUNG BÌNH

Sonde mũi – dạ dày

Thở oxy: duy trì SpO2 ≥ 95%

Bù dịch, điện giải

Dinh dưỡng:

thiện.

Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 giờ TB/TM

VIÊM TỤY CẤP NẶNG

Nhập ICU

Truyền dịch: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu

250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ

Dinh dưỡng: Nguyên tắc: giàu đạm

Thở oxy

Giảm đau: Meperidine

Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg x 3 (TDD) x ≥ 7 ngày

Xem xét CRRT

CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA

Imipenem 500 mg/8 giờ x 7 – 10 ngày

Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl giờ thứ 48

SIRS tồn tại sau 24 – 48 giờ

Hct > 44% lúc NV và không giảm sau 24 h

Có CT: Hoại tử ≥ 30%

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG

CĐ PCTA dưới hướng dẫn CT: còn sốt, ↑ BC, dấu hiệu nhiễm độc sau 7 ngày của bệnh

Dấu hiệu nhiễm trùng: Có khí sau PM trên CT

PCTA phát hiện vi trùng

Chọn KS tĩnh mạch:

Gram (-): Carbapenem hoặc FQN/CPS 3rd + MNZ

Gram (+): Vancomycin đến khi có KSĐ

Thời gian: 3 tuần

NGUYÊN NHÂN

1. Viêm tụy cấp do sỏi: ERCP lấy sỏi, cắt túi mật

2. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride:

Lọc máu để loại TG

Insulin:

.ĐH > 500 mg/dl, đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày

.Pha Regular Insulin/Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đv/kg/giờ

.Duy trì ĐH 150 – 200 mg/dl

.Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, TG máu/12 – 24 giờ

.Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl

Fibrate khi bệnh nhân uống lại được

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

NGOẠI KHOA

Nang giả tụy

Nang giả tụy nhiễm trùng

Vỡ nang giả tụy

Xuất huyết trong nang giả tụy

Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau

Hoại tử tụy

Hoại tử tụy nhiễm trùng

Áp xe tụy

TAKE HOME MESSAGES

1. Cần tiên lượng nguy cơ và mức độ VTC trước khi điều trị

2. Đảm bảo đủ dịch là nền tảng của điều trị VTC

3. Chú ý sự xuất hiện các chỉ định cần can thiệp ngoại khoa

4. Điều trị nguyên nhân có thể nhằm tránh VTC nặng và giảm nguy cơ tái phát

To be continued …