PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP: CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO MỚI

2 Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế, phối hợp thuốc là thiết yếu... 6 Thay đổi lối sống  Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có kèm YTNC  Ngưng thuốc lá; giảm

TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP:

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO MỚI

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

2

Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế,

phối hợp thuốc là thiết yếu

Các yếu tố bệnh sinh của THA

° Yếu tố di truyền

° Tăng hoạt giao cảm

° Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu

° Độ cứng động mạch

° Hệ thống renin – angiotensin

° Aldosterone

° Muối natri

° Nitric oxide (NO) và Endothelin

4

Wolf-Maier et al Hypertension 2004;43:10–17

*Treated for hypertension

BP goal is <140/90 mmHg

Patients (%)

England Sweden Germany Spain Italy

Khoảng 70% bệnh nhân THA/Châu Âu

không đạt mục tiêu điều trị

TL : Wolf-Maier K et al Hypertension 2004 ; 43 : 10-17

Mục tiêu điều trị

° Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch

° Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC

° Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được

° Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng

thận, protein niệu)

° Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch

TL : Mancia G et al Eur H Journal June 11, 2007

6

Thay đổi lối sống

 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình

thường cao và có kèm YTNC

 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau và trái cây; giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ

 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở định kỳ

TL : Mancia G et al Eur H Journal June 11, 2007

Điều trị một thuốc so với điều trị

8

Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện

Đường đậm: ưu tiên phối hợp

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Tại sao cần phối hợp thuốc

trong điều trị THA?

10

Average no of antihypertensive medications

Trial (SBP achieved)

Bakris et al Am J Med 2004;116(5A):30S–8

Dahlưf et al Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al Blood Press 2007;16:80–6

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

ACCOMPLISH* (132 mmHg)

Initial 2-drug combination therapy

*Interim 6-month data

Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để đạt mục tiêu điều trị

Lợi điểm của điều trị đa cơ chế

 Gia tăng hiệu quả hạ áp

 Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp

 Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)

 Giảm chi phí

 BP reduction due to arterial vasodilation

 Tendency towards edema due to absent venodilation

 BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin

II level

CCBs + RAS inhibitors*

 Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin

II, giving rise to additional BP reduction

 Additional venodilation by RAS inhibitors reduces edema

Edema

*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors

Messerli Am J Hypertens 2001;14:978–9

Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế

Long-acting CCB

Beta- blocker*

14

†Defined as the total number of days of therapy for

medication dispensed/365 days of study follow-up

Fixed-dose combination

(amlodipine/benazepril)

(n=2,839)

Free combination (ACEI + CCB)

(n=3,367)

Medication possession ratio (MPR)†

Wanovich et al Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)

p<0.0001 88.0%

69.0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Tăng tuân thủ điều trị phối hợp cố

định 2 thuốc

16

THA trên bệnh nhân đái tháo đường: tiên lượng nặng, mục tiêu huyết áp thấp, cần điều trị tích cực

Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên của

THA/ĐTĐ2

• Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007*

• Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2009**

• Khuyến cáo Hội Tăng Huyết Áp Canada 2011

• Khuyến cáo Hội Tim Hoa Kỳ/ Hội các Trường đại học

Hoa Kỳ trên người cao tuổi

TL: * Ryden L et al Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136

** Mancia G et al 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536

18

Điều trị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường:

tóm tắt

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be

substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

Diabetes

with Nephropathy

> 2-drug combinations

ACE Inhibitor

or ARB

without Nephropathy

1 ACEInhibitor or ARB

TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Phối hợp thuốc ưu tiên/THA

• UCMC + lợi tiểu

– n/c PROGRESS – n/c ADVANCE – n/c HYVET (người cao tuổi)

• UCMC + đối kháng calci

– n/c Syst- Eur, Syst-china – HOT, INVEST

– ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide) – ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril + hydro chlorothiazid)

– Chẹn thụ thể AG II + ức chế calci

20

Điều trị tăng huyết áp trên người cao tuổi

(> 60 tuổi)

vong và tật bệnh tim mạch

Tuy nhiên cần điều trị

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

năng thận

• Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein niệu nếu > 1g/ngày

• Thường cần phối hợp thuốc

• UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp giúp giảm protein niệu

• Nên phối hợp điều trị THA với statin và chống kết tập tiểu cầu: cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

22

Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh

tim thiếu máu cục bộ

• Caution should be exercised when combining a non DHP-CCB and a beta-blocker

• If abnormal systolic left ventricular function: avoid non DHP-CCB (Verapamil or Diltiazem)

• Dual therapy with an ACEI and an ARB are not recommended in the absence of refractory heart failure

• The combination of an ACEi and CCB is preferred

*Those at low risk with well controlled risk factors may not benefit from ACEI therapy

TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Nghiên cứu ASCOT-BPLA :

ƯC Calci + UCMC > chẹn bêta + lợi tiểu

TL : Dahlof B et al ASCOT-BPLA study www Thelancet.com Sept 4, 2005

24

anti-hypertensive regimen (atenolol/thiazide) with a more contemporary regimen (amlodipine/perindopril)

• All-cause mortality

• Total CV mortality

• Total stroke

• Total heart failure

• All CV events and procedures

• Total coronary events including silent MI

• Development of diabetes mellitus

SBP and DBP over time

26

Cardiovascular mortality

TL : Dahlof B et al ASCOT-BPLA study www Thelancet.com Sept 4, 2005

Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên

• Khuyến cáo 2012/ Hội THA Canada

TL: * Ryden L et al Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007, 28: 88-136

(Khuyến cáo ACC/AHA năm 2011)

Principles of Hypertension Treatment Target systolic blood pressure is ≤ 140 mmHg in patients aged 55 to 79 Target systolic blood pressure is ≤ 140 mmHg in patients ≥ aged 80+

Achieved values < 140 mmHg for those aged ≤ 79 are appropriate;

but for those aged ≥ 80, 140 to 145 mmHg, if tolerated, can be acceptable

Lifestyle Modilications Not at Target Blood Pressure

Initial Drug Choices

Qui trình điều trị Tăng Huyết Áp/ người cao tuổi (2)

(Khuyến cáo ACC/AHA năm 2011)

30

TL: Aronow WS et al J Am coll Cardiol 2011; 57: xxx- xx

Without Compelling Indications With Compelling Indication

Majority will require at least two medications to reach goal if at least 20 mmHg above target Initial combinations should be considered The combination

of amlopidine with an RAS blocker may be preferred to

a diuretic combination, though either is acceptable

Compelling Indication Heart Failure

Post myocardial infarction CAD or High CVD risk Angina Pectoris

Aortopathy/ Aortic Aneurysm

Diabetes Chronic kidney disease Recurrent stroke prevention Early demenia

Initial therapy Options* THIAZ, BB, ACEI, ARB, CA, ALDO ANT

BB, ACEI, ALDO ANT, ARB THIAZ, BB, ACEI, CA

BB, CA

BB, ARB, ACEI, THIAZ, CA

ACEI, ARB, CA, THIAZ, BB ACEI, ARB

THIAZ, ACEI, ARB, CA Blood pressure control

* Combination therapy

Not at Target Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved

Refer to a clinical hypertension specialist if unable to achieve control

Kết luận

• Quan niệm hiện nay : điều trị toàn diện/bệnh nhân THA

• Phối hợp thuốc liều cố định: hiệu quả cao

– Đạt mục tiêu HA – Tăng tuân thủ – Giảm giá thành – Giảm tác dụng phụ

• Valsartan + amlodipine : phối hợp hợp lý, hiệu quả cao