VAI TRÒ của THUỐC điều TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT áp (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Các nhóm thuốc điều trị THA Lợi tiểu: td các thiazides  Chẹn bêta: td metoprolol  Ưùc chế men chuyển: td perindopril  Chẹn thụ thể angiotensin II  Ưùc chế calci: td amlodipine  Chẹ

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Mục tiêu bài giảng:

-Hiểu biết về nguyên tắc điều trị tăng huyết áp

Tần suất bệnh THA theo tuổi

ở Ai Cập, Mỹ và Trung Hoa

TL : Opie LH, Gersh BJ Drugs for the Heart Elsevier Saunders 6 th ed

2005, p188

Lợi ích của ổn định HA

 Giảm 35% - 40% đột quỵ

 Giảm 20 – 25% NMCT

 Giảm > 50% suy tim

• B/n THA gđ1 và có YTNC tim mạch: chỉ cần 

12 mmHg HA tth trong 10 năm, ngừa được 1 tử vong/11 b/n điều trị

TL: - Lancet 2000; 356: 1955 – 1964

- Hypertension 2000; 35: 539 - 543

Phân độ và xử trí THA người

lớn > 18 t

Xử trí

Khởi đầu điều trị

Phân độ THA HA tth, HA ttr, Thay đổi Không chỉ định bắt buộc Có chỉ định

mmHg mmHg lối sống bắt buộc

Bình thường < 120 và < 80 Khuyến khích

Tiền THA 120 - 80 - Cần Không điều trị thuốc Thuốc cho chỉ 139 hoặc

89 định bắt buộc

THA gđ1 140 - 90 - Cần Lợi tiểu cho hầu hết trường Thuốc cho chỉ 159 hoặc

99 hợp; có thể UCMC, chẹn định bắt buộc

thụ thể AGII, chẹn bêta; UC

calci hoặc phối hợp

THA gđ2 >160 hoặc > 100 Cần Phối hợp 2 thuốc/ hầu hết Thuốc cho chỉ trường hợp định bắt buộc

TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572

Nguyên nhân THA

 Ngủ ngưng thở

 Do thuốc hay liên quan đến thuốc

 Bệnh thận mạn

 Cường aldosterone tiên phát

 Bệnh mạch máu thận

 Điều trị steroid mạn hoặc hội chứng

Cushing

 U tủy thượng thận

 Hẹp eo ĐMC

Lượng định tình trạng b/n

THA

3 mục tiêu:

1. Khảo sát lối sống và xác định các YTNC

tim mạch hoặc bệnh tật đi kèm THA

2. Tìm nguyên nhân THA

3. Khảo sát tổn thương cơ quan bia và bệnh

tim mạch

TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572

Mục tiêu điều trị

 HA < 140/90 mmHg

 B/n ĐTĐ, bệnh thận: HA < 130/80mmHg *

 THA tâm thu đơn thuần < 140mmHg

TL: * Diabetes care 2003; 26 (Suppl 1): 580 – 582

Thay đổi lối sống/ THA

Thay đổi Khuyến cáoMức giảm HA tth

(ước lượng)

Giảm cân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm

Chế độ ăn Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít mỡ 8-14

mmHg

DASH bão hòa, ít mỡ

Giảm mức natri 2,4 g natri hoặc 6g NaCl 2-8mmHg

Vận động thể Tham gia vào các hoạt động thể lực như 4-9mmHg lực đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày

trong tuần)

Uống rượu vừa 80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu 2-4 mmHg phải vang

TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572

Các nhóm thuốc điều trị THA

 Lợi tiểu: td các thiazides

 Chẹn bêta: td metoprolol

 Ưùc chế men chuyển: td perindopril

 Chẹn thụ thể angiotensin II

 Ưùc chế calci: td amlodipine

 Chẹn thụ thể alpha 1: td prazosin

 Các thuốc dãn mạch trực tiếp: td hydralazine

 Các thuốc ức chế giao cảm trung tâm: td

reserpine, methyldopa

Các thuốc lợi tiểu thường sử

dụng trong điều trị THA

Tên thuốc Liều thường dùng

 Hydrochlorothiazide 6,25mg – 25mg

 Furosemide (lợi tiểu quai) 20mg – 40mg

 Spironolactone, eplerenone 25mg

(lợi tiểu giữ kali)

 Amiloride (lợi tiểu giữ kali) 2,5 – 5mg

 Chlorthalidone (nhóm thiazides)12,5 mg

 Indapamide (giống thiazide) 1,5 – 2,5mg

ACE inhibitor : UCMC

Phối hợp lợi tiểu với các thuốc khác giúp giảm tác dụng của

renin

-blockade : chẹn bêta

Ca ++ channel blockers : ức chế calci

Các tác dụng phụ của lợi

tiểu

 Giảm kali máu

 Giảm magnesium máu

 Tăng acide urique máu

 Tăng đường máu

 Tăng triglyceride máu

Nguyên tắc sử dụng lợi tiểu

trong THA

 Sử dụng lợi tiểu liều thấp giúp giảm bớt

tác dụng phụ Td: 12,5mg hydrochlorothiazide/

ngày

 Phối hợp lợi tiểu mất kali (lợi tiểu quai,

thiazides) với lợi tiểu giữ kali

Td: Moduretic: hydrochlorothiazide + amiloride

Aldactazide: hydrochlorothiazide + spironolactone

* Chẹn bêta có hoạt tính giống giao cảm nội tại: ít làm

chậm tần số tim

 Nên bắt đầu bằng liều thấp/ THA Td: 25 – 50 mg atenolol/ ngày

Cơ chế hạ huyết áp của

CO: cardiac output

(cung lượng tim)

SVR: systemic vascular

resistance (sức cản

mạch hệ thống)

NE: Nor - Epinéphrine

Tác dụng phụ của chẹn

bêta

 Mệt, giảm khả năng vận động

 Tổn thương sự nhậy cảm insulin: tăng đái

tháo đường (ĐTĐ)

 Co phế quản:

* không nên sử dụng ở bệnh nhân suyễn

* cẩn thận ở bệnh phổi mạn tắc nghẽn

 Che giấu triệu chứng hạ đường huyết ở b/n ĐTĐ

Lựa chọn chẹn bêta trong điều

trị THA

3 dược tính cần lưu ý:

 Chẹn bêta 1 chọn lọc (thụ thể bêta 1: có

trên tim) Td: metoprolol, atenolol

 Hoạt tính giống giao cảm nội tại: có hay

không Có hoạt tính giống giao cảm nội tại: ít

làm chậm tim (td: acebutolol, pindolol)

 Tan trong mỡ (lipophilic) hay tan trong nước

(hydrophilic) Td: propranolol: tan trong mỡ, tác

dụng ngắn, dễ gây ác mộng; nadolol: tan

trong nước, tác dụng kéo dài

Phối hợp chẹn bêta/ THA

 Chẹn bêta + lợi tiểu

 Chẹn bêta + ức chế calci

 Chẹn bêta + chẹn alpha 1

 Phối hợp chẹn bêta với UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII: không hợp lý vì cùng tác động

trên renin

Các thuốc ức chế calci

trong THA

 Ưùc chế calci nhóm dihydropyridines (DHP)

Tên thuốc (biệt dược) Liều thường dùng/mg Số lần/ ngày

 Ưùc chế calci nhóm không dihydropyridine

- Diltiazem phóng thích chậm

(Cardizem CD, Herbessher XL) 100 – 300 1

Tác dụng phụ của ức chế

calci

 Nifedipine: tim nhanh; phù cẳng chân quanh mắt cá*

 Các DHP khác:

* phù quanh mắt cá chân

* tim nhanh (ít hơn nifedipine)

 Verapamil và Diltiazem:

* tim chậm

* giảm co cơ tim

Ưu điểm của ức chế calci

trong THA

 Có thể phối hợp với thuốc khác Td: ức

chế calci + UCMC*; ức chế calci + chẹn bêta

 Hiệu quả trên bệnh nhân suy thận mạn

 Không ảnh hưởng lên chuyển hóa: không tăng đường máu, không rối loạn lipid máu

 Giảm đột quỵ, bệnh ĐMV, biến cố tim mạch và tử vong tim mạch (so với placebo)**

TL: *

** BP Trialists Lancet 2003; 362: 1572 - 1585

Các thuốc UCMC trong điều trị

Cơ chế tác dụng hạ HA của UCMC

và chẹn thụ thể angiotensin II

TL : Opie LH, Gersh BJ Drugs for the Heart Elsevier Saunders 6 th ed 2005,

p201

UCMC, chẹn thụ

thể AGII: dãn

mạch đến và

mạch đi của vi

cầu thận

-ARB : chẹn thụ

thể AT1 của AG II

-SVR : sức cản

mạch hệ thống

Chỉ định và chống chỉ định UCMC/

điều trị THA

 Chỉ định:

* THA đơn độc

* THA trên b/n ĐTĐ

* THA trên b/n suy tim

* THA trên b/n suy thận

* THA trên b/n hẹp động mạch thận 1 bên

* THA trên b/n suy ĐMV

 Chống chỉ định:

* THA/ hẹp động mạch thận 2 bên

* THA/ suy thận mạn nặng (độ thanh thải

Tác dụng phụ của UCMC

 Ho khan (5 – 10%): ban đêm, cảm giác ngứa họng, ho từng cơn

 Phù mạch

 Tăng kali máu: b/n suy thận

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả

của UCMC

 Nghiên cứu HOPE: UCMC (ramipril) giảm biến

cố tim/ b/n BĐMV nguy cơ cao

 Nghiên cứu PROGRESS: UCMC (perindopril) phối hợp lợi tiểu (indapamide) giảm tái đột quỵ

 Nghiên cứu EUROPA: UCMC (perindopril 8mg)

giảm NMCT

Phối hợp hiệu quả UCMC/

THA

 UCMC + lợi tiểu

 UCMC + ức chế calci: td n/c ASCOT

Cheïn thuï theå AT1 cuûa

Chỉ định, chống chỉ định và tác dụng phụ của chẹn thụ thể AGII

 Chỉ định: tương tự UCMC

 Chống chỉ định: tương tự UCMC

 Tác dụng phụ:

* không gây ho khan

* phù mạch

Các thuốc chẹn alpha giao

* THA/ u xơ tiền liệt tuyết

* kết hợp thuốc nhóm khác trong điều trị

THA đơn thuần

 Chống chỉ định: sử dụng đơn độc/THA

(nghiên cứu ALLHAT)

 Tác dụng phụ: hạ HA tư thế đứng ở liều

đầu

Các thuốc ức chế giao cảm

trung tâm

Tên thuốc (biệt dược) Liều thường dùng

Số lần/ ngày

Tác dụng phụ của các thuốc

chẹn giao cảm trung tâm

 Reserpine: loét tiêu hóa, trầm cảm (liều cao)

 Methyldopa: phản ứng tự miễn, lừ đừ

 Clonidine:

* hiện tượng THA nảy vọt khi ngưng đột ngột

* ít tác dụng phụ hơn methyldopa

HƯỚNG DẪN CHỌN THUỐC

ĐIỀU TRỊ THA

Người già

THA tâm thu

Chẹn bêta Cơn đau thắt ngực Suy tim

Sau NMCT Có thai

Loạn nhịp nhanh Tiểu đường

UCMC Suy tim

Rối loạn chức năng thất trái

Sau NMCT

Bệnh thận do tiểu đường

Bệnh nhân già

THA tâm thu

Rối loạn lipid máu

Bất lực ở nam

Bệnh phổi mạn tắc nghẽn Vận động viên

Blốc tim Bệnh nhân hoạt động thể lực thường xuyên

Bệnh mạch máu ngoại vi

UCMC Có thai

Tăng Kali máu

Hẹp ĐM thận 2 bên

Đối kháng AGII Có thai

Hẹp ĐM thận 2 bên

Tăng Kali máu

THUỐC HẠ ÁP / THAI KỲ

Kiểm soát THA cấp Kiểm soát HA lâu dài

thai)

- Hydralazine - Labetalol

- Magnesium sulfate - Methyldopa

(Hiệu quả hạ HA hạn chế) - Prazosin

- THA thứ phát (do thận và nội tiết)

- Không theo đúng các biện pháp điều trị

- Quá tải thể tích hoặc tiếp tục dùng thuốc làm tăng HA

 Nguyên nhân giả THA kháng trị

- THA phòng khám hoặc dùng băng quấn không

dùng đúng

 Xem xét việc chuyển đến chuyên khoa