Bài giảng điều trị bệnh tăng huyết áp PGS TS phạm nguyễn vinh

5 Khảo sát huyết áp di động 24 giờ  Giúp cải thiện tiên lượng nguy cơ tim mạch  Chỉ định: * HA đo tại phòng khám dao động * Mức huyết áp tại phòng khám cao/ b/n ít nguy cơ tim mạch

Trang 1

1

TĂNG HUYẾT ÁP

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh Viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh

Trang 2

2

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Trang 3

3

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng huyết áp

Trang 5

5

Khảo sát huyết áp di động (24 giờ)

 Giúp cải thiện tiên lượng nguy cơ tim mạch

 Chỉ định:

* HA đo tại phòng khám dao động

* Mức huyết áp tại phòng khám cao/ b/n ít nguy cơ tim mạch

* Khác biệt lớn giữa huyết áp/ PK so với huyết áp/nhà

* Kháng trị với thuốc

* Cơn hạ huyết áp, đặc biệt ở người cao tuổi và người ĐTĐ

* Huyết áp cao tại PK/ phụ nữ có thai và nghi ngờ tiền sản giật

Trang 6

6

Chỉ điểm của THA thứ phát

a Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận đa nang)

b Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu ra máu, lạm dụng

thuốc giảm đau (bệnh nhu mô thận)

c Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice, carbenoxolone, thuốc

nhỏ mũi, cocaine, amphetamines, steroids, kháng viêm steroid, erythropoietin, cyclosporin

non-d Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng

thận)

e Cơn yếu cơ, tetany (cường aldosterone)

Trang 7

7

Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương

cơ quan bia và béo phủ tạng (1)

a Dấu hiệu của hội chứng Cushing

b Vết da của đa u sợi thần kinh (neurofibromatosis) gợi ý u tủy

Trang 8

8

Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương

cơ quan bia và béo phủ tạng (2)

Triệu chứng tổn thương cơ quan

 Não : âm thổi ở cổ, dấu về vận động hoặc cảm giác

 Đáy mắt : bất thường võng mạc

 Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi

 Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng

Trang 11

11

Khảo sát cận lâm sàng (3)

Khảo sát mở rộng (chuyên gia)

mạch máu

corticosteroid, catecholamine niệu, chụp mạch, siêu âm thận và thượng thận, MSCT, MRI

Trang 12

12

Khảo sát tổn thương dưới lâm sàng cơ quan bia (subclinical organ damage)

 Tim: ECG, siêu âm tim

 Mạch máu: * siêu âm ĐM cảnh

* chỉ số ABI

 Thận: * Creatinine máu, độ lọc cầu thận ước lượng

* Albumine niệu vi lượng

 Soi đáy mắt: chỉ thực hiện trên THA nặng

 Não: MRI, CT scan

Trang 13

13

Tiếp cận điều trị bệnh nhân Tăng

Huyết áp

Trang 14

14

Mục tiêu điều trị

 Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch

 Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC

 Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được

 Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng thận, protein niệu)

 Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch

Trang 15

15

Thay đổi lối sống

 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có kèm YTNC

 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm

muối; ăn nhiều rau và trái cây; giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ

 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở định kỳ

Trang 16

16

Lựa chọn thuốc điều trị THA

 5 nhóm chính: lợi tiểu, đối kháng calci, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta

 Phần lớn b/n cần > 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp

 Tiêu chuẩn chọn thuốc:

* Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc

* Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của b/n

* Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan bia, bệnh thận, ĐTĐ

* Tương tác với các thuốc trị bệnh khác

* Chi phí điều trị

* Tác dụng phụ

* Tác dụng kéo dài > 24 giờ

Trang 21

21

thuốc hạ huyết áp

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 AV ; Block : blốc nhĩ thất

Trang 22

22

Điều trị một thuốc so với điều trị phối

hợp

 Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp

 Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ 2, 3 hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao

 Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ điều trị

Trang 23

23

Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện

Đường đậm: ưu tiên phối hợp

Trang 24

24

Tiếp cận điều trị THA trên các

trường hợp đặc biệt (td: cao tuổi,

ĐTĐ…)

Trang 25

 Có thể khởi đầu điều trị bằng 1/5 nhóm thuốc

 Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ

 Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ

 Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người trẻ

 B/n > 80 tuổi: chứng cớ về lợi điểm điều trị THA chưa đủ Tuy nhiên cần điều trị

Trang 26

26

Điều trị Tăng Huyết áp/ ĐTĐ

 Biện pháp không thuốc: tăng cường và khuyến khích Đặc biệt giảm cân và giảm muối/ ĐTĐ týp 2

 Mục tiêu HA < 130/80mmHg Điều trị ngay từ khi HA bình

thường cao

 Thường cần > 2 thuốc

 Thuốc chẹn hệ thống renin – angiotensin: ưu tiên 1

 Cần điều trị tất cả các YTNC tim mạch khác; cần có statin

 Huyết áp tư thế đứng: cần kiểm tra định kỳ

Trang 27

27

Điều trị Tăng huyết áp/ Rối loạn chức năng thận

 Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein niệu nếu >

1g/ngày

 Thường cần phối hợp thuốc

 UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp giúp giảm protein niệu

 Nên phối hợp điều trị THA với statin và chống kết tập tiểu cầu: cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao

Trang 28

 Có thể phối hợp tất cả nhóm thuốc – Nghiên cứu PROGRESS

(UCMC + lợi tiểu)

 Không chứng cớ hạ huyết áp có lợi trong giai đoạn đột quỵ cấp

 Điều trị THA khởi đầu khoảng vài ngày sau biến cố (tình trạng post – stroke đã ổn định)

Trang 29

29

Tăng huyết áp/ thai kỳ

 Điều trị không thuốc + theo dõi sát + hạn chế vận động: cần thiết khi HA tth 140 – 149mmHg, HA ttr 90 – 95 mmHg

 Điều trị bằng thuốc khi HA > 140/90 mmHg

 HA tth > 170 hoặc HA ttr > 110: cần nhập viện

 Có thể sử dụng: methyldopa, labetalol, đối kháng calci, chẹn bêta

 Tiền sản giật kèm phù phổi: thuốc hàng đầu: nitroglycerine Không lợi tiểu

 Khẩn cấp: labetalol TTM, methyldopa uống, nifedipine uống, nifedipine ngậm Không dùng hydralazine, nguy cơ cho kỳchu sinh

 Aspirin liều thấp: dùng phòng ngừa khi phụ nữ có tiền sử tiền sản giật

Trang 30

30

Tăng huyết áp/ hội chứng chuyển hóa

 Tích cực thay đổi lối sống

 Thuốc: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, đối kháng calci, thiazide liều thấp

 Statin, thuốc tăng nhậy cảm insulin nếu có rối loạn lipid máu và ĐTĐ

 TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Trang 31

31

Điều trị Tăng huyết áp nhằm

phòng ngừa và điều trị bệnh tim

thiếu máu cục bộ

Trang 32

32

Trang 33

* b/n nguy cơ cao: chỉ số Framingham 10 năm > 10%

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Trang 36

36

Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực

ổn định

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu

có rối loạn chức năng thất trái

 Chẹn bêta: tiền sử NMCT

 UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN TTr

 Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

AG, lợi tiểu

 Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu

cầu, statins

Trang 37

37

Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không

ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg

 Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol)

 Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem

 Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

angiotensin, lợi tiểu

 Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statins

Trang 39

39

Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB

 Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80 mmHg

 Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone

 Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan, candesartan, telmisartan

 Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol

Trang 40

40

Nguyên nhân THA kháng trị

 Không tuân thủ điều trị

 Không thay đổi lối sống :

 Tăng cân

 Uống nhiều rượu

 Dùng các thuốc làm THA (TD : cam thảo, cocaine, glucocorticoids, kháng viêm không steroid,…)

 Hội chứng ngưng thở khi ngủ

Trang 41

 THA nặng kèm xuất huyết dưới màng nhện hoặc đột quỵ

 Cơn THA do u tủy thượng thận

 Sử dụng thuốc như amphetamine, LSD, cocaine, ecstasy

 THA chu phẫu

 Tiền sản giật nặng hoặc sản giật

Trang 42

42

Điều trị YTNC phối hợp: lipid

nhằm LDL –C < 2,5 mmol/L (100 mg/dL) và cholesterol < 4,5 mmol/L (175 mg/dL)

biến cố/ 10 năm): statin dù cholesterol và LDL – C bình thường

Trang 43

43

Điều trị YTNC phối hợp: chống tiểu cầu

 Chống kết tập tiểu cầu (td: aspirin liều thấp): THA kèm tiền sử

biến cố tim mạch

 Aspirin liều thấp: b/n THA > 50 tuổi kèm tăng nhẹ creatinine hoặc

có nguy cơ tim mạch cao

 Chỉ sử dụng chống kết tập tiểu cầu khi huyết áp ổn định

Trang 44

44

Điều trị YTNC phối hợp: kiểm soát đường máu

 Rất cần thiết trên THA kèm ĐTĐ

 Mục tiêu: đường máu đói < 6 mmol/L (108 mg/dL) và HbA1c

< 6,5%

Trang 45

45

Tầm soát và điều trị Tăng huyết áp

có nguyên nhân

Trang 46

46

Bệnh nhu mô thận

(UIV)

nghĩ đến THA do bệnh nhu mô thận

Trang 47

47

THA do bệnh mạch máu thận

 Nguyên nhân thường gặp thứ 2 của THA thứ phát

 Siêu âm mạch máu thận +++

 Chỉ số kháng lực thận (RRI: renal resistive index) < 0,8: nong có hiệu quả

 MRI mạch máu thận dùng gadolinium: ++++

 Chụp ĐM thận: tiêu chuẩn vàng

Trang 48

48

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

 Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất cả các trường hợp THA

 Annual Incidence: 2 – 8/ 1 triệu dân

 Di truyền hoặc mắc phải

 Do metanephnines niệu hoặc catecholamines niệu: trắc nghiệm hàng đầu

 Xác định vị trí bướu: MSCT (độ nhậy 98 – 100%), MRI (độ nhậy cao, độ đặc hiệu 50%)

Trang 49

49

Điều trị THA do u tủy thượng thận

 Chẹn alpha, sau đó chẹn bêta

 Labetalol

 Điều trị nội trước để chuẩn bị cho phẫu thuật

 Cần bảo đảm đủ dịch khi phẫu thuật

Trang 50

50

Cường aldosterone nguyên phát

 30% adenomas, 70% adrenal hyperplasia

 Hiếm: adrenal carcinoma, glucocorticoid remediable

Trang 51

 CT scan hoặc MRI tìm adenoma (độ nhậy 60-70%)

PA : plasma aldosterone PRA : plasma renin

activity

Trang 52

52

Quy trình chẩn đoán THA do cường Aldosterone tiên phát

TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 980

Trang 54

54

Chẩn đoán THA do hội chứng Cushing

 Overnight dexamethasone syppression test (DST)

 Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ

 DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo plasma cortisol vào 8 giờ sáng ; nồng độ cortisol <5microg/dL : loại trừ chẩn đoán Cushing

Trang 56

* THA cần điều trị suốt đời (for life treatment)

* có thể giảm liều thuốc

Trang 57

57

Kết luận: cải thiện sự tuân thủ

 Cắt nghĩa về nguy cơ của THA và lợi ích của điều trị

 Cắt nghĩa rõ (lời nói và viết) về điều trị

 Chỉnh điều trị sao phù hợp với nhu cầu và lối sống từng bệnh nhân

 Đơn giản điều trị (td: số lần uống thuốc)

 Khuyến khích tự đo huyết áp tại nhà

 Chú ý đến tác dụng phụ của thuốc

Định dạng
Số trang	57
Dung lượng	1,14 MB