SUY THẬN cấp (nội BỆNH lý)

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤPSUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN - Là PƯ chức năng khi ↓ tuần hoàn thận, hồi phục nhanh khi tuần hoàn thận, AL lọc cầu thận phục hồi.. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY TH

Trang 1

SUY THẬN CẤP

Trang 2

ĐỊNH NGHĨA

Suy thận cấp (STC) là sự suy ↓ nhanh chóng tốc độ lọc máu của cầu thận và

sự ứ đọng trong máu những sản phẩm chuyển hóa của Nitơ

Trang 3

NGUYÊN NHÂN

STC TRƯỚC THẬN

- ↓ V tuần hoàn

- Cung lượng tim thấp

- ↑ tỉ số trở kháng mạch thận so với toàn thể: dãn mạch toàn thân, co thắt mạch máu thận, xơ gan cổ trướng

- ↓ tuần hoàn thận kèm suy ↓ đáp ứng tự điều chỉnh của thận

- HC máu ↑ độ quánh

Trang 4

NGUYÊN NHÂN

SUY THẬN CẤP TẠI THẬN

- Do tắc nghẽn mạch thận (cả 2 bên hoặc 1 bên trong trường hợp 1 thận hoạt động)

- Bệnh của cầu thận, mao mạch thận

- Viêm hoại tử ống thận cấp: thiếu máu cục bộ như trong STC trước thận,

nhiễm độc ngoại sinh, nhiễm độc nội sinh

- Viêm thận kẽ: do dị ứng, nhiễm khuẩn, xâm nhiễm, không rõ căn nguyên

- Lắng đọng ống thận và tắc nghẽn

- HC đào thải thận ghép

Trang 5

NGUYÊN NHÂN

SUY THẬN CẤP SAU THẬN (TẮC NGHẼN)

Tắc nghẽn niệu quản, cổ BQ, niệu đạo

Trang 6

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP

SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN

- Là PƯ chức năng khi ↓ tuần hoàn thận, hồi phục nhanh khi tuần hoàn thận,

AL lọc cầu thận phục hồi

- ↓ tuần hoàn kéo dài ⇒ tổn thương thiếu máu cục bộ nhu mô thận

- ↓ V ⇒ tụt AL trong ĐM chính ⇒ các TB nhận cảm AL của tim, xoang cảnh phát hiện như 1 sự dãn mạch ⇒ 1 loạt đáp ứng TK thể dịch nhằm duy trì AL ĐM

- Tuần hoàn giảm nghiêm trọng: những cơ chế tự điều chỉnh này không cân xứng ⇒ STC

- Những thuốc ngăn cản sự đáp ứng thích nghi của thận khi có ↓ tuần hoàn thận sẽ chuyển trạng thái thích nghi bù trừ thành 1 STC trước thận rõ rệt hoặc chuyển STC trước thận thành STC tại thận

Trang 7

Là BC của những RL gây tổn thương nhu mô thận, phần lớn do thiếu máu cục

bộ thứ phát sau ↓ tưới máu hoặc nhiễm độc thận

Trang 8

SUY THẬN CẤP TẠI THẬNSUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ

KHÔNG ĐỦ THỂ TÍCH TUẦN HOÀN - GIẢM TƯỚI MÁU

Hoạt hoá các cảm thụ áp lực Angiotensin II (+) Norepinephrine (+) Vasopressin (+) Endothelin (+)

Co thắt chọn lọc

các mao quản đi (-) Co thắt mạch thận Phản hồi ống - cầu thận Tổng hợp Prostaglandin Teo các tế bào liên mạch

Tự điều chỉnh (-)

Tổn thương TB biểu mô do

thiếu máu cục bộ (ống lượn gần và Giảm tái hấp thu nhánh lên của ống Henle gần tủy thận) NaCl

Giảm áp lực lọc cầu Dò thoát ở ống nước tiểu Tắc ống thận thận và diện tích lọc nguyên thủy

GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN

Trang 9

Trang 10

SUY THẬN CẤP SAU THẬN

- Trong GĐ sớm của tắc nghẽn (1 vài giờ- 24giờ) cầu thận tiếp tục lọc ⇒↑ AL trong lòng ống tiết niệu ngược dòng với tắc nghẽn ⇒ RL từ từ AL trong niệu quản gần đài bể thận ⇒↓ mức lọc cầu thận

- Tắc nghẽn ⇒↑ đột ngột lưu lượng máu chảy trong thận ⇒ co thắt các tiểu ĐM

⇒↓ mức lọc cầu thận

Trang 11

TIẾN TRIỂN CỦA SUY THẬN CẤP

DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM ĐỘC

GIAI ĐOẠN ĐẦU

(TỪ LÚC PHÁT HIỆN CĂN NGUYÊN ĐẾN KHI STC RÕ RỆT)

- Sự phục hồi tuần hoàn thận, đào thải độc tố ở GĐ này có thể tránh hoặc

ngăn bớt tổn thương thận

- GĐ này thường ∆ muộn do Creatinin huyết thanh không cao cho đến khi mức lọc cầu thận giảm ≥ 40%

- Trường hợp tổn thương thận nhẹ: sự suy ↓ lọc cầu thận được cân bằng bởi ↑

bài tiết Creatinin qua ống thận

Trang 12

TIẾN TRIỂN CỦA SUY THẬN CẤP

DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM ĐỘC

GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (TRUNG BÌNH 7-14 NGÀY)

Mức lọc cầu thận rất ↓, những hậu quả do RL trao đổi chất trong STC ↑

GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

- Có biểu hiện hồi phục các TB ống thận, lọc cầu thận hồi phục dần dần tới bình thường hoặc gần bình thường

- GĐ này có thể có BC của lợi niệu (GĐ đa niệu) do bài tiết muối nước nhưng các DD khác bị giử lại

- Tiếp tục dùng lợi niệu ⇒ chậm phục hồi CN các TB biểu mô liên quan tới lọc cầu thận (tái hấp thu nước, các DD)

Trang 13

CHẨN ĐOÁN

- STC được khẳng định nếu những chỉ số CLS cho thấy sự mới gia ↑ gần đây

TL Nitơ - Urê và Creatinin huyết thanh

- Việc định lượng sớm các chỉ số này thường không tiện và dễ làm

Chẩn đoán STC dựa vào:

1 Lâm sàng.

2 XN cặn, ly tâm nước tiểu:

Giúp phân biệt STC trước thận, tại thận, sau thận; tìm nguyên nhân gây STC tại thận

Trang 14

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán STC dựa vào:

3 Những thông số xét nghiệm của suy thận:

Thông số chẩn đoán STC trước thận STC tại thận

Mức bài tiết Na% [(UNaPCr/PNaUCr)% <1 <1

Nồng độ Na niệu (mmol/L) <10 >20

TL Creatinin nước tiểu/máu >40 <20

TL Nitơ Urê niệu và Nitơ Urê máu >8 <3

Tỷ trọng nước tiểu >1,018 1,012

Thẩm thấu niệu (mmol/kgH2O) >500 <250

TL BUN/Creatinin huyết tương (mg/L/ngày) >20 <10-15

Trang 15

- Chụp đài bể thận có cản quang ngược dòng, chụp thận bơm cản quang TM: để xác định chính xác vị trí tắc nghẽn.

- Chụp bụng không chuẩn bị: có giá trị ∆ sỏi thận

- SA Doppler, MRI dòng chảy: giúp đánh giá tình trạng lưu thông của động TM thận nhưng để ∆(+) phải chụp mạch cản quang

Trang 17

BIẾN CHỨNG

- Quá tải V nội mạch.

- ↑ HA: ít xảy ra (gần 15%), ↑ nhẹ ở STC thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm độc thận

- ↓ hoặc ↑ Natri huyết.

- ↑ Kali huyết.

- ↓ Kali huyết: hiếm gặp

- Nhiễm toan chuyển hóa.

- ↑ Acid uric máu.

- ↓ hoặc ↑ Canxi huyết.

Trang 18

BIẾN CHỨNG

- ↑ hoặc ↓ Magie huyết.

- TG chảy máu kéo dài.

- ↑ bạch cầu.

- Biến đổi chức năng TK.

- HC Urê huyết cao.

Trang 19

ĐIỀU TRỊ

BÙ DỊCH

Nghi ngờ tình trạng tim mạch, phổi ⇒ đặt CVP trước khi truyền

KHI CHƯA CÓ KẾT QUẢ ION ĐỒ MÁU

- Truyền máu: mất máu cấp

- Truyền huyết tương, Natrichlorua 90/00: bỏng, viêm phúc mạc, HC vùi lấp,

viêm tụy cấp

+ Mất dịch từ dạ dày: truyền ½ Natrichlorua + KCl 10-20mEq/L dịch

+ Mất dịch từ ruột non, tụy, mật: truyền Natrichlorua 90/00 + Bicarbonate

22mEq/L dịch

+ Mất dịch qua ruột già: Dextrose 5% + Bicarbonate (22mEq/L dịch truyền) + KCl 40mEq/L dịch truyền

+ Không xác định được nguồn dịch mất, chưa đủ các loại dịch truyền kể trên:

TTM nhanh 500-1000ml Natrichlorua 9 0/00 trong 30-60 phút (TD tình trạng tim mạch lúc truyền)

Trang 20

ĐIỀU TRỊ

BÙ DỊCH

KHI CHƯA CÓ KẾT QUẢ ION ĐỒ MÁU

- Tốc độ truyền: tùy tình huống LS:

+ Trung bình: 150ml/1 giờ

+ Choáng: truyền nhanh nhất để nâng HA, CVP

Trang 21

ĐIỀU TRỊ

KHI CÓ ION ĐỒ MÁU

Điều chỉnh dịch truyền theo Natri máu:

- Na+ >150mEq/L: truyền DD nhược trương, Dextrose 5% đơn thuần hoặc ¼ Natrichlorua

- Na+ 110-115mEq/L: truyền Natrichlorua 3%

- Na+ bình thường: truyền Natrichlorua 90/00

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BÙ DỊCH

Lượng nước tiểu ↑, trở lại bình thường ⇒ bù đủ dịch

Trang 22

ĐIỀU TRỊ

THUỐC VẬN MẠCH

Nếu có choáng (choáng ↓ V dùng sau khi bù dịch đủ)

- Dopamine, Dobutamine: liều 3-5µg/kg/phút

- Digoxin: nếu BN suy tim

Sau truyền dịch, cho thuốc vận mạch đầy đủ vẫn không ĐƯ: điều trị như STC tại thận

Tránh dùng các thuốc độc cho thận⇒ STC tại thận trên BN đang bị STC trước thận

Trang 23

+ Thông niệu quản, bể thận qua da.

+ Gắp sỏi qua da

+ Đặt Stent nối tắc

Trang 24

ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU

ĐIỀU TRỊ NGAY CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY STC

- Bù dịch

- Chống choáng

- Điều trị nhiễm trùng

- Giải tỏa các tắc nghẽn sau thận

- Ngưng các thuốc độc cho thận

Trang 25

- Mannitol 25% 12,5g (TMC) trong 5 phút Chờ 30 phút, nếu ĐƯ (nước tiểu

↑ lên qua ống thông tiểu) cho Mannitol 100g pha trong 1 lít Dextrose 5% TTM trong 24 giờ kế

- Không dùng Mannitol khi quá tải TH, có bệnh tim mạch hoặc phổi mạn

- Không ĐƯ, BN chưa quá tải TH: cho thêm liều thứ hai 4 giờ sau đó

* Test Lasix:

Lasix 80-400mg (TB 240mg) (TMC) trong 10-30 phút Lặp lại mỗi 4-6 giờ nếu chưa ĐƯ, tối đa là 1000mg/24 giờ Nếu ĐƯ, 30 phút sau tiêm lượng nước tiểu ↑ qua ống thông tiểu ⇒ cho Lasix với liều ↓ dần trong 24 giờ sau đó sao cho lượng nước tiểu duy trì khoảng 1 lít/ngày

Trang 27

ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN THIỂU/VÔ NIỆU

ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN

Trang 28

ĐIỀU TRỊ

♦ Cân bằng điện giải:

* Na+:

- Na+ nhập = Na+ mất mỗi ngày qua nước tiểu và các đường ≠ nếu có

- Nếu cân nặng BN ↓ vừa phải, không phù hoặc phù thật nhẹ, Na+ máu bình thường thì yên tâm

Trang 29

ĐIỀU TRỊ

♦ Cân bằng điện giải:

* K+:

- Hạn chế tối đa mức ↑ K+:

+ Ngưng các nguồn nhập K+: thuốc, thức ăn, đạm

+ Loại bỏ mô hoại tử, máu, điều trị nhiễm trùng nếu có

+ ↓ thoái biến đạm nội sinh bằng ↑ calorie cung cấp

Trang 30

ĐIỀU TRỊ

♦ Cân bằng điện giải:

* K + :

- Điều trị ↑ K+:

+ K + 5,5-6,5mEq/L + ECG bình thường: dùng Resins trao đổi Cation là Sodium polystyrene sulfonate (Keyexalate) = 20mg x 4 lần/ngày + Sorbitol 70% 20-40ml/4 giờ đến khi K+ trở lại bình thường

+ K + 6,5-7,5mEq/L + ECG sóng T cao, nhọn, đối xứng:

• Glucose 20% 200ml + Insulin (1 đv cho 4g Glucose) TTM: K+ ↓ trong 30-60 phút, kéo dài vài giờ

• Sodium bicarbonate 88-132mEq (2-3 ống 44mEq) cho vào DD trên nếu có toan huyết

Trang 31

ĐIỀU TRỊ

* K + :

- Điều trị ↑ K+:

+ K + >7,5mEq/L + QRS giãn rộng, ngoại tâm thu thất, rung thất:

• Calcium gluconate 10% 10ml (TMC) 3-5 phút đưa tim trở về nhịp

xoang sau vài phút, kéo dài khoảng 1 giờ nên phải TD monitor để tiêm thêm

• Truyền thêm DD Insuline+ Glucose + Bicarbonate như trường hợp ↑

K+ TB

↑ K+ TB, trầm trọng: chạy thận nhân tạo ngay mới đưa K+ về mức an toàn lâu dài

Trang 32

ĐIỀU TRỊ

* Canxi máu:

- Hạ trong STC nhưng ít vọp bẻ

- Cho Calcium gluconate 10% 30ml/ngày TM khi vọp bẻ

Trang 33

ĐIỀU TRỊ

♦ Rối loạn kiềm toan:

Toan huyết:

- Thường xảy ra, đôi khi rất trầm trọng

- HCO3-<10mEq/L: chạy thận nhân tạo vì không thể bù lượng Bicarbonate quá lớn nhất là ở BN già, suy tim, ↑ HA

Trang 34

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ CÁC BC DO URÊ HUYẾT CAO

- Suy tim, ↑ HA do:

+ Truyền dịch quá tải

+ Suy tim còn do: RL nhịp tim, suy mạch vành, NMCT trên người già + Điều trị nội khoa hiệu quả khi kết hợp với chạy thận nhân tạo

- Viêm màng tim:

+ Hiếm gặp

+ Nếu có phải chạy thận nhân tạo

Trang 35

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG DO URÊ HUYẾT CAO

♦ BC tiêu hóa:

- Thường gặp trong STC sau chấn thương, hậu phẫu

- Viêm loét đa ổ dạ dày, tá tràng, ruột là nguyên nhân chính

- Điều trị:

+ Omeprazol 40mg 1ống TM/24 giờ đến khi ổn định

+ Kết hợp với chạy thận nhân tạo là tốt nhất

Trang 36

ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI

Đánh dấu bằng lượng nước tiểu tăng từng ngày, độ lọc cầu thận và chức năng ống thận 1 vài tuần sau mới phục hồi vì thế BUN, Creatinin, K+ vẫn còn tăng nhẹ ít nhất trong 1 tuần đầu sau GĐ khởi đầu của đa niệu

Trang 37

ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI CHƯA HOÀN TOÀN

- Tiểu nhiều nhưng chưa phục hồi hoàn toàn

- BUN, Creatinin, K+ còn ↑ nhẹ

- Phải làm bilan về nước, điện giải, kiềm toan để điều chỉnh cho thích hợp

- ↑ Urê, K+ huyết không còn đe dọa trừ khi có bội nhiễm

- Nếu dùng KS độc cho thận: ↓ liều thích hợp với mức độ suy thận

Trang 38

ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI CHƯA HOÀN TOÀN

♦ CĐ ăn uống:

- Năng lượng cung cấp: 35-50Kcal/kgP/ngày

- Protein: 0,6-0,8g/kgP/ngày, loại có giá trị dinh dưỡng cao (thịt, trứng, sữa)

Trang 39

ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI HOÀN TOÀN

- Bun, Creatinin trở về bình thường BN được xuất viện

- Tái khám mỗi tháng cho đến ít nhất 1 năm sau: TG này phải duy trì CĐ ăn hạn chế đạm vừa phải 1g/kgP/ngày, ăn tương đối lạt, tránh mỡ ĐV, không dùng các thuốc độc cho thận, uống các loại sinh tố mỗi ngày.

Trang 40

ĐIỀU TRỊ

CÁC CHỈ ĐỊNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO

- BUN >100mg%, Creatinin ≥ 10mg%.

- RL nước điện giải:

+ Quá tải nước

+ ↑ K+ trung bình → nặng

+ Tăng Mg++, Phosphate nặng

- RL thăng bằng kiềm toan nặng (HCO3- ≤ 10mEq/L), quá tải tuần hoàn.

- BC tim mạch: dọa hay OAP, suy tim, RL nhịp, ↑ HA nặng, NĐ Digoxin

- BC TK: hôn mê, co giật

- STC đi kèm các bệnh cơ bản nặng: NĐ thuốc nặng, phỏng nặng, tai biến sản phụ khoa (nhiễm độc thai nghén, phá thai nhiễm trùng )

- CĐ chạy TNT ngay, có tính cách phòng ngừa dù các biểu hiện

kể trên còn ở mức độ nhẹ: nếu dự đoán bệnh sẽ trở nặng nhanh chóng

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	237,5 KB