Suy thận cấp ở bệnh nhân đa chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong và yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận cấp ở bệnh nhân đã chấn thương cân phẫu thuật cấp cứu. Nghiên cứu tiến hành thực hiện 44 bệnh nhân đã chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 đến tháng 9/2008.

SUY THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG

CẦN PHẪU THUẬT CẤP CỨU

Trương Dương Tiển*, Phạm Thị Ngọc Thảo*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong và yếu tố nguy cơ dẫn ñến suy thận cấp ở bệnh nhân

ña chấn thương cân phẫu thuật cấp cứu

Phương pháp: Tiền cứu mô tả, thực hiện 44 bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu

nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 ñến tháng 9/2008

Kết quả: Trong tổng số 44 bệnh nhâm, gồm 41 nam (93,18%), 03 nữ (6,82%), tuổi trung bình

34,27±14,70 tuổi (17-72) Đa chấn thương cơ quan tổn thương nhiều nhất là bụng 35 trường hợp

(79,54%), Gãy ít nhất một xương lớn 34 trường hợp (77,3%) Điểm ISS trung bình

34,77±12,76(12-59), APACHE II 11,98 ±7,15 (2-27), tỉ lệ STC là 22/44 (22,73%) và tỉ lệ tử vong nhóm STC là 4/10

(40%) Hct lúc nhập viện nhóm không STC 30,076 ± 7,51% và nhóm STC 24,69 ± 6,91%, lượng máu

truyền nhóm không STC 2483,29 ± 546,17ml và nhóm STC 4625,18 ± 872,07ml, thời gian trước phẫu

thuật và phẫu thuật nhóm không STC 229,85 ± 22,95phút và 129,85 ± 13,48phút, thời gian trước

phẫu thuật và phẫu thuật nhóm STC 129,85 ± 13,48phút và 200 ± 41,70phút Nồng ñộ CPK nhóm

không STC 3312,85 ± 517,77UI/L và nhóm STC 19912,6 ± 9495,50UI/L Thời gian nằm viện nhóm

không STC 20,617 ± 2,54 ngày và nhóm STC 27,3 ± 5,78 ngày

Kết luận: Tỉ lệ mắc STC ở bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu là 22,73% và tỉ lệ

tử vong là 40% Có sự khác biệt rõ các yếu tố nguy cơ: Hct lúc nhập viện, lượng máu truyền,

APACHE II, thời gian trườc phẫu thuật và nồng ñộ CPK giữa 02 nhóm STC và không STC

Từ khóa: Suy thận cấp; Không suy thận cấp; Đa chấn thương

ABSTRACT

ACUTE RENAL FAILURE IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS REQUIRING EMERGENCY

SURGERY

Truong Duong Tien, Pham Thi Ngoc Thao

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 608 - 612

Objective: To investigate acute renal failure (ARF) morbidity and mortality rate in multiple

trauma patients who need emergency surgery and to elucidate the risk factors for the development of

acute renal failure (ARF) in this group patients

Method: This is a prospective study of 44 multiple trauma patients who need emergency surgery

admitted to Cho Ray hospital between Januarys and August 2008

Results: Of the 44 patients, 3 were females (6.82%) and 41 males (93.18%), The patient age

varied from 17 to 72 years old (mean 34.27 years) Most of organs injured were abdominal organs 35

cases (79.54%), multiple or long bone fracture 3 cases (77.3%) The average Injury Severity Score

(ISS) for all patients is 34.77±12.76 (range 12-59), APACHE II score 11.98 ±7.15 (2-27) Acute renal

failure morbidity rate is 22,73% and mortality was 40% Hct on admission the Non-ARF group

is30.076 ± 7.51% and the ARF group is 24.69 ± 6,.91% The average blood producs of the Non-ARF

group is 2483.29 ± 546.17ml and ARF group was 4625.18 ± 872.07ml Time interval between

admission and surgery and operation duration of the Non-ARF group is 229.85 ± 22.95minutes and

129.85 ± 13.48 minutes, time interval between admission and surgery and operation duration of the

ARF group is 129.85 ± 13.48minutes and 200 ± 41.70 minutes CPK serum concentration of the

Non-ARF group is 3312.85 ± 517.77UI/L and the Non-ARF group is 19912.6 ± 9495.50UI/L Average length of

* Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh

hospital stay of the Non-ARF group is 20.617 ± 2.54 days and the ARF group is 27.3 ± 5.78 days

Conclusion: Acute renal failure (ARF) morbidity in multiple trauma is 22.73% and mortality was

40% There is significant difference in Hct on admission, volume blood products, APACHE II score,

time interval between admission and surgery, CPK serum level between the Non_ARF group and the

ARF group

Keyswords: Acute renal failure; Non-Acute renal failure; Multiple trauma

MỞ ĐẦU

Hiện nay ở Việt Nam đa chấn thương (ĐCT) là một tai nạn thường gặp trong lao động, sinh

hoạt cũng như trong lưu thơng hằng ngày Đa chấn thương gây ra rất nhiều biến chứng Suy thận

cấp là một trong những biến chứng của đa chấn nặng cần phẫu thuật cấp cứu[1].Trên thế giới các

nghiên cứu suy thận cấp trong đa chấn ghi nhận tỉ lệ suy thận cấp từ 8,4-31%, tỉ lệ tử vong của

nhĩm này rất cao 71-93%(4,7,8) Việt Nam suy thận cấp trong đa chấn thương cần phẫu thuật cấp

cứu hiện tại chưa được bất kì cơng trình nghiên cứu nào được đăng tải và cơng bố Xuất phát từ

thực tế trên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu là khảo sát tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử

vong liên quan đến suy thận cấp ở bệnh nhân đa chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu và khảo sát

các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận cấp ở bệnh nhân đa chấn thương

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tất cả bệnh nhân đa chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu

Tuổi từ 16 tuổi trở lên

Tiêu chuẩn chẩn đốn:

Đ a chấn thương

Tổn thương nhiều vùng cơ thể hoặc nhiều hệ thống cơ quan và ít nhất cĩ 01 tổn thương hoặc sự

phối hợp các tổn thương nguy kịch ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân ĐCT bao gồm: gãy nhiều

xương, chấn thương lồng ngực phối hợp với chấn thương khác, chấn thương bụng phối hợp với chấn

thương khác, gãy xương đùi phối hợp với chấn thương khác(2)

Suy thận cấp

Dựa vào nồng độ creatinin máu tăng đột ngột >2mg% với creatinin trước đĩ bình thường kèm

hoặc khơng đi kèm tình trạng vơ niệu hoặc thiểu niệu(10,3)

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân cĩ chấn thương thận kèm theo các chấn thương khác

Đã được phẫu thuật ở tuyến trước

Được chẩn đốn STC ngay tại thời điểm nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy

Tiền sử cĩ bệnh thận, tiết niệu mạn tính

Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu cắt ngang mơ tả Tất cả các bệnh nhân đa chấn thương thoả tiêu chuẩn nghiên cứu được

thu thập các thơng tin theo bệnh án mẫu và các xét nghiệm đều được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy

Phương pháp thống kê

Số liệu được thu thập bởi phầm mềm Microsoft Office Access (2007) và xử lý bằng phần mềm

thống kê Stata 10

KẾT QUẢ

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Từ tháng 2.2008 đến 9.2008 chúng tơi thu thập được 44 bệnh nhân ĐCT cần phẫu thuật cấp cứu

trong đĩ cĩ 41 bệnh nhân nam (93,18%), 03 bệnh nhân nữ (6,82%)

Tuổi và giới tính

Độ tuổi trung bình 34,27±14,70 tuổi (17-72), Tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao nhất 29,55%, lứa tuổi

31-40 chiếm 25%, lứa tuổi 61-70 và trên 70 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,27% và 4,55% Trong 44 bệnh

nhân có 41 nam(93,18%) và 03 nữ(6,82%)

Đặc tính tổn thương

TNGT 39 trường hợp (88,63%), 03 trường hợp là TNSH (6,81%), 02 trường hợp TNLĐ (4,55%)

Số cơ quan tổn thương chiếm nhiều nhất là 02 cơ quan 68,18% (30 trường hợp), kế tiếp là 03 cơ quan

20,45% (09 trường hợp) và tổn thương nhiều nhất là 05 cơ quan chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,27% (01

trường hợp) Các cơ quan chấn thương phần lớn là ổ bụng ñi kèm với chấn thương cơ quan khác

79,54% Gãy ít nhất một xương lớn (hoặc nhiều xương) 34 trường hợp (77,3%) trong ñó gãy khung

chậu có 10 trường hợp (22,72%) 12 trường hợp (27,27%) chấn thương ñầu kèm với các chấn thương

khác Có 05 trường hợp (11,36%) tổn thương mạch máu lớn Trong 10 trường hợp STC tất cả ñều do

tai nạn giao thông, trong ñó 09 nam và 01 nữ

Biểu ñồ: Tỉ lệ số cơ quan bị tổn thương

Mức ñộ tổn thương

Điểm APACHE II 11,98 ±7,15 (2-27), Điểm ISS 34,77±12,76 (12-59)

Nhóm suy thận cấp

Trong 44 bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu tỉ lệ mới mắc STC là 22,73% (10

bệnh nhân) Tất cả là nam giới, tuổi từ 19-54 Số cơ quan bị tổn thương mắc STC nhiều nhất là 02 cơ

quan chiếm 50%, kế ñến là 03 cơ quan chiếm 40%, 05 cơ quan là 10% Trong ñó chấn thương bụng

90%, gãy xương lớn 80%, tổn thương mạch máu chiếm tỉ lệ khá cao 50%, chấn thương ngực là 30%

và chấn thương ñầu là 10%

Bảng 1: Tỉ lệ cơ quan tổn thương nhóm suy thận cấp

Cơ quan tổn thương n = 10 %

Gãy xương lớn

(hoặc gãy nhiều xương)

Trong 10 trường hợp STC có 06(60%) trường hợp STC hồi phục, 04 trường hợp không hồi phục

sau ñó ñều tử vong

So sánh các yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp giữa 02 nhóm

Bảng 2: So sánh các yếu tố nguy cơ 02 nhóm

Tên biến Không STC

± SD

STC ± SD

p

APACHE II 10,03 ± 6,36 18,6 ± 5,72 0,0004

546,17

4625,18 ± 872,07

0,009

353,66

190,21

Thời gian trước phẫu

Thời gian phẫu thuật

(phút)

Nồng ñộ CPK huyết

thanh (UI/L)

3312,85 ± 517,77

19912,6 ± 9495,50

0,006

*Vận tốc bù dịch trung bình trước phẫu thuật

**vận tốc bù dịch trung bình tại ICU

BÀN LUẬN

Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu:

Nghiên cứu có 93,18% nam và 6,82% nữ tuổi trung bình 34,27 ± 14,70 Tỉ lệ giới tính khá chênh

lệch giống như nghiên cứu ĐCT của G.Vivino (nam: 79,7%) nhưng ñộ tuổi thấp hơn

Nguyên nhân chấn thương phần lớn là tai nạn giao thông xe 02 bánh 88,36% Trong khi nghiên

cứu khác phần lớn là tai nạn giao thông xe ô tô, tai nạn sinh hoạt…Cơ quan tổn thương gặp nhiều nhất

là bụng 79,54%, kế ñến là gãy xương lớn hoặc nhiều xương 77,3% Nghiên cứu của G.Vivino gãy

xương lớn (hoặc gãy nhiều xương) 44,7%, tổn thương các cơ quan ổ bụng chỉ chiếm 48,1%

Điểm ISS trung bình 34,77±12,76 tương ñương với ñiểm ISS nhóm STC của nghiên cứu

G.Vivino và CS 35±9

Tỉ lệ mắc suy thận cấp và nhóm suy thận cấp

Có 10 trong 40 bệnh nhân mắc STC (22,73%) Phần lớn là có chấn thương bụng 79,54% và gãy

xương lớn 34 trường hợp (77,3%) ñi kèm, trong khi nghiên cứu của G.Vivino chấn thương bụng chỉ là

48,1% và gãy xương lớn hay nhiều xương là 44,7% Tỉ lệ suy thận cấp nhóm nghiên cứu chúng tôi

khác hơn nghiên cứu của G.Vivino và CS (22,73% so với 30%)(9) Tuy nhiên tỉ lệ tử vong của nhóm

STC của hai nghiên cứu thì giống nhau (40%)

So sánh các yếu tố nguy cơ 02 nhóm không STC và STC

Không giống nghiên cứu G.Vivino nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về ñộ tuổi, ñộ tuổi trung bình của nhóm không STC nhóm STC với p=0,306

Trong các nghiên cứu về STC xảy ra tại ICU khác ghi nhận số ñiểm APACHE II trong khoảng

10-24 và tỉ lệ tử vong là 63,2% Nghiên cứu Eric A.J Hoste ở ICU ngoại khoa bị nhiễm khuẩn ñiểm

APACHE II tại thời ñiểm nhập ICU 21 và tỉ lệ tử vong 56,7%(5). Nghiên cứu chúng tôi APACHE II

nhóm suy thận cấp là 18,6 ± 5,72 so với nhóm không STC 10,03 ± 6,36 và sự khác biệt này có ý nghĩa

với p=0,0004

Bảng 3: Điểm APACHE II và tỉ lệ tử vong các nghiên cứu

Nghiên cứu Điểm APACHE II Tỉ lệ tử vong

Frederick A M và CS 18± 8 7%

Sự khác biệt ñiểm ISS 02 nhóm không có ý nghĩa p=0,767 Điểm nàycao hơn so với nghiên cứu

G.Vivino (không STC là 26 và STC là 35) và nghiên cứu Frederick A Moore và CS (ISS: 26)(9)

Chính vì ñiều này nên có thể tỉ lệ suy thận cấp và tỉ lệ tử vong nhóm nghiên cứu cao hơn

Giống NC G Vivino có sự khác biệt Hct lúc nhập viện giữa 02 nhóm p=0,009

Thời gian trước phẫu thuật trung bình của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa với (p=0,22)

Trong nghiên cứu của G.Vivino không khảo sát ñến yếu tố thời gian trước phẫu thuật và thời gian

phẫu thuật(9) Ngược lại thời gian phẫu thuật của 02 nhóm khác biệt rõ rệt với p=0,0449

Tốc ñộ bồi hoàn dịch trước phẫu thuật và tại ICU khác biệt không có ý nghĩa Tốc ñộ dịch truyền

bồi hoàn ở 02 nhóm bệnh nhân ñiều ở mức khá cao nhưng so với tốc ñộ bù dịch trước nhập ICU trong

nghiên cứu của G.Vivinovẫn thấp hơn Tuy vậy, ở mức bù dịch như vậy vẫn nằm trong khuyến cáo

trong các trường hợp choáng chấn thương(8)

Nồng ñộ CPK huyết thanh hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,006.Ngày nay ly giải cơ

vân là một trong những nguyên nhân hàng ñầu gây STC Tỉ lệ STC ở bệnh nhân ly giải cơ vân khoảng

30-40%(10)

Số ngày nằm ICU hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa với p=0,14 Nhưng số ngày nằm viện

khác biệt có ý nghĩa với p=0,02 Thời gian nằm ñiều trị trung bình trong nghiên cứu là 8,45 ngày

Điều khác biệt ñáng lưu ý là thời gian nằm ICU giữa 02 nhóm bệnh nhân: nhóm không STC 6,68

ngày, nhóm STC là 14,5 ngày ngắn hơn so với nghiên cứu G.Vivino và sự khác biệt này không có ý

nghĩa(9)

KẾT LUẬN

Suy thận cấp là biến chứng xảy ra 22,73% trong các trường hợp ña chấn thương cần phẫu thuật

cấp cứu làm tăng số ngày nằm viện và tử vong trong nhóm này lên ñến 40%

Có sự khác biệt lượng Hct lúc nhập viện giữa 02 nhóm không STC và STC là p=0,049

Trong ña chấn thương ññiểm APACHE II càng cao thì khả năng xảy ra STC càng nhiều

p=0,0004, trái lại ññiểm ISS không có sự khác biệt nhóm không STC và STC p=0,446

Thời gian phẫu thuật có sự khác biệt rõ giữa 02 nhóm STC và không STC p=0,0449 Trái lại, thời

gian trước phẫu thuật không là yếu tố thúc ññẩy gây nên STC p=0,22

Nồng ñộ CPK huyết thanh khác biệt có ý nghĩa giữa 02 nhóm STC và không STC p=0,006

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Brandt MM, Falvo AJ., Rubinfeld IS (2007), “Renal Dysfunction in Trauma: Even a Little Costs a Lot”, J Trauma Vol 62, pp 1362–

1364

2 Champion HR (1983), “Trauma Severity Scoring to Predict Mortality”, World J Surg, Vol 7, pp 4-11,

3 Đỗ Đình Hồ (2002), “Sổ tay xét nghiệm hoá sinh lâm sàng” Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh

4 Đỗ Tất Cường (2002) “Suy thận cấp”, Giáo trình hồi sức cấp cứu, Học viện quân y

5 Hoste EAJ (2003),” Acute Renal Failure in Patients with Sepsis in a Surgical ICU:Predictive Factors, Incidence, Comorbidity, and

Outcome”, J Am Soc Nephrol, Vol 14:, pp1022–1030

6 Kokko TA (2006),“Development of renal failure during the initial 24 h of intensive care unit stay correlates with hospital mortality in

trauma patients”, Acta Anaesthesiol Scand Vol 50, pp 828–832

7 Kwan I, Bunn F, Roberts (2001),“Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma.”, Cochrane

Database Syst Rev

8 Smith CE., (2003),”Massive Transfusion and Control of Hemorrhage in the Trauma Patient” International trauma care CEM

9 Vivino G (1998),“Risk factors for acute renal failure in trauma patients” Intensive Care Med Vol24, pp 808-814

10 Zager RA (1996),“Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure”, Kidney Int Vol 49, pp 314–326