SUY THẬN cấp ppt _ BỆNH HỌC

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành dược hay nhất có tại “tài liệu ngành dược hay nhất”; https:123doc.netusershomeuser_home.php?use_id=7046916. Slide bài giảng môn bệnh học ppt dành cho sinh viên chuyên ngành Y dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết từng bài, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn bệnh học bậc cao đẳng đại học chuyên ngành Y dược

SUY THẬN CẤP

Khoa Y – Bộ môn Bệnh học

Bài giảng pptx các môn chuyên ngành dược hay nhất có tại

“tài liệu ngành dược hay nhất” ;

https://123doc.net/users/home/user_home.php?

use_id=7046916

1 ĐỊNH NGHĨA

Suy thận cấp (STC) là tình trạng suy giảm chức

năng thận nhanh do nhiều nguyên nhân gây ra,

biểu hiện bằng hội chứng ure máu cao (thiểu niệu/

vô niệu, tăng nitơ phi protein, rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan).

 Xảy ra đột ngột (sau vài giờ - vài ngày) hoặc

 Tiến triển nhanh trong vài tuần.

 Có thể gặp ở những bệnh nhân không có bệnh lý thận trước

đó hoặc đã có suy thận mạn

 Tỷ lệ tử vong thường cao 40% - 60%, nếu điều trị kịp thời có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT STC

Suy thận cấp

Trước thận Tại thận Sau thận

Mạch máu Cầu thận Kẽ thận Ống thận

2 NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN CẤP

Có 3 nhóm nguyên nhân gây STC: trước thận, tại thận và sau thận.

2.1 Nguyên nhân trước thận (suy thận chức năng):

- Giảm cung lượng tim: NMCT, loạn nhịp, suy tim xung huyết…

- Giảm thể tích có/không tụt HA: thiếu – mất dịch (do thận, tiêu hóa, da)

- Phân bố lại dịch: giảm albumin máu do HCTH, xơ gan, thiểu dưỡng; viêm tuỵ, chấn thương, bỏng, tắc ruột, VFM, đa niệu (đái đường, đái nhạt do suy thượng thận, dùng lợi tiểu nhiều, bệnh lý thận).

- Giãn mạch ngoại biên: nhiễm trùng huyết, sốc, thuốc hạ áp…

- Tắc mạch thận, chèn ép mạch thận: XVĐM, nghẽn mạch, tắc mạch, viêm ĐM, chèn ép ạch thận, phình tách…

- Rối loạn cơ chế điều hòa ở thận: ức chế men chuyển, ….

2 NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN CẤP

2.2 Nguyên nhân tại thận (suy thận thực tổn): 2.2.1 Hoại tử ống thận cấp do :

• Tình trạng sốc,

• Tiêu cơ vân do chấn thương và không do chấn thương

(hôn mê do rượu, tình trạng lú lẫn, nghiện ma tuý, khí CO…),

• Tan máu trong lòng mạch (không phù hợp nhóm máu,

sốt rét, ngộ độc nấm, thuốc quinin, giảm đau, miễn

dịch) ,

• Nhiễm độc (thuỷ ngân, tetrachlorure carbone),

• Do thuốc (aminoglycoside, cephalosporin, kháng viêm

không đặc hiệu, amphotericin B), Thuốc cản quang,

• Nhiễm trùng huyết .

2 NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN CẤP

2.2.2 Viêm ống kẽ thận cấp do:

- Nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng, nhiễm trùng huyết.

- Ngộ độc: glafenin, colistine.

- Thuốc: methicilline, rifampicine, sulffamide

2.2.3 Viêm cầu thận cấp: VCT cấp sau nhiễm trùng, VCT ngoài màng tăng sinh có hình liềm

- Kèm theo ổ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng nặng trước đó.

- Hội chứng Goodpasture

- Lupus đợt kịch phát nặng hoặc Cryoglobuline.

2.2.4 Các bệnh lý mạch máu có tổn thương thận: viêm nút quanh động mạch, viêm mạch dị ứng, cryoglobuline, Wegener, Takayasu HC tan máu và ure máu cao, THA ác tính, xơ cứng bì, thai sản và hậu sản, thuốc ung thư

2.2.5 Bệnh mạch máu thận: vữa xơ - tắc mạch.

2 NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN CẤP

2.3 Nguyên nhân sau thận (tắc nghẽn) do :

• Sỏi là nguyên nhân chủ yếu

• Ung thư hệ tiết niệu thấp (NQ - BQ)

• Khối trong ổ bụng- hạ vị: prostate, buồng trứng, cổ

tử cung, tử cung, di căn đến, hạch sau phúc mạc, lạc nội mạc tủ cung, phình động mạch chủ bụng,

• Lao sinh dục tiết niệu

• Xơ hoá sau phúc mạc

• Bàng quang thần kinh, dị dạng tiết niệu

• Chấn thương sau mổ vùng tiểu khung

2 NGUYÊN NHÂN GÂY SUY THẬN CẤP

2.4 Suy thận cấp do tắc nghẽn mạch máu thận cấp tính:

 Tắc nghẽn ĐM thận do: phình tách ĐMC, tắc mạch do vữa

xơ, phình ĐM thận, bệnh tim gây tắc mạch,

 Tắc nghẽn TM thận hiếm gặp , có thể gặp ở trẻ nhỏ mới sinh, bệnh thuyên tắc mạch và hội chứng thận hư.

2.5 Suy thận cấp do tắc nghẽn ống thận:

 Tắc nghẽn ống thận do acid uric,

 Tắc nghẽn ống thận do tinh thể phosphat canci.

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP

Sốc các loại Ngộ độc Mất dịch (phù nề mô kẽ) (thiếu máu thận cấp) (khuyếch tán

trở lai của dịch)

Tắc niệu quản Vô niệu Tan huyết cấp

(do phản xạ) Tắc ống thận

Tắc mạch thận Hội chứng gan thận Viêm cầu thận cấp

(thiếu máu thận cấp) (thiếu máu thận cấp) (giảm dịch lọc)

4 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Diễn biến STC qua 4 giai đoạn và các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào từng giai đoạn bệnh :

- Giai đoạn khởi đầu

- Giai đoạn đái ít - vô niệu

- Giai đoạn đai trở lại

- Giai đoạn hồi phục

4 L©m sµng vµ cËn l©m sµng

4.1 Giai đoạn khởi đầu :

Giai đoạn các nguyên nhân gây bệnh tấn công, tuỳ thuộc vào từng nguyên nhân :

- Ngộ độc → nhanh, vô niệu nhanh

- Sốc → tuỳ thuộc vào nguyên nhân

gây sốc

4 L©m sµng vµ cËn l©m sµng

4.2 Giai đoạn đái ít, vô niệu:

- Vô niệu đột ngột / từ từ, trung bình 7-12 ngày.

Số lượng NT < 100 - 500 ml/24h

- Rối loạn nước điện giải:

+ Phù → phù toàn thận, phù não, OAP + K+ tăng → Thay đổi trên ĐTĐ (sóng T, QRS, ST, PQ), nhịp chậm, loạn nhịp, yếu cơ, liệt cơ.

+ K+ quá cao → có thể tử vong K+ > 6,5 mmol/l → lọc máu cấp.

+ Na +, Ca++ bình thường hoặc giảm

- Nitơ phi protein tăng dần (ure, creatinin, a.uric máu) Tốc độ tăng càng nhanh → tiên lượng

càng nặng Ure > 25 – 30 mmol/l  lọc máu cấp

- Toan chuyển hoá: do tích tụ các acid cố định Bicarbonat < 20 mmol/l, pH giảm → lọc máu cấp.

4 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.3 Giai đoạn đái trở lại: kéo dài 1 tuần

 Số lương NT tăng dần > 2 - 4 lit/ 24h ( lưu ý mất nước điện giải).

 Nồng độ ure, creatinin máu giảm dần sau 3 - 5 ngày đái nhiều

 Sau 1 tuần số lượng NT giảm dàn về mức bình thường.

4.4 Giai đoạn hồi phục:

 Số lượng NT dần dần về mức bình thường.

 Nồng độ ure, creatinin máu trở về mức bình

thường, ure niệu và creatinin niệu tăng dần.

 Cô đặc nước tiểu hồi phục chậm, sau 1 năm.

 MLCT phục hồi thường sau 1 tháng.

5 CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP

 Diễn biến lâm sàng gợi ý để chẩn đóan:

 Tiền sử, hòan cảnh xh triệu chứng LS Qui trình XN máu -NT

 Qui trình thăm dò hình ảnh: SÂ, CT, xạ hình thận, chụp ĐM – TM thận

 Qui trình tiết niệu: nội soi BQ, UPR, chup bể thận xuôi dòng

 XN miễn dịch và sinh thiết thận (nếu cần)

 Dấu hiệu LS gợi ý STC trước thận:

 Thiếu dịch vào - Mất dịch - Phân phối laị dịch trong cơ thể

 Rối loạn chức năng tim mạch

 Dấu hiệu LS gợi ý STC tại thận:

 Tiền sử tăng ure kéo dài do nguyên nhân trước thận,

 Tụt HA kéo dài liên quan đến ngoại khoa, vùi

dập- Liên quan đến độc tố, hôn mê kéo dài, Biểu hiện dị ứng, bệnh hệ thống, phù, THA, Tiểu ít, đáI máu, cơn đau quặn , đáI máu.

 Dấu hiệu LS gợi ý STC sau thận:

 Tiền sử nhiều liền rối loạn tiểu tiện, NKTN, VTBT, Sỏi

 Đợt vô niệu-thiếu niệu táI phát nhiều

 TS chữa các bệnh phụ khoa, khối u hạ vị

5 CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP

5.1 Chẩn đoán xác định dựa vào:

 Nguyên nhân cấp tính, đột ngột (mất nước,

ngộ độc)

 Xuất hiện thiểu niệu, vô niệu, tăng ure,

creatinin máu, tăng K+, toan chuyển hoá.

5.2 Chẩn đoán phân biệt:

 Khẳng định STC khác với đợt cấp của STM cần dựa vào:

 Tiền sử có bệnh thận tiết niệu,

 Thiếu máu tương ứng mức độ suy thận

 THA, suy tim trong STM nặng hơn,

 Hạ canci, tăng phosphor trong STM

 SÂ 2 thận teo khi STM

5 CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP

Chẩn đoán phân biệt STC chức năng và STM thực tổn:

Thông số STC chức năng STC thực tổn

Tỷ trong > 1020 < 1010 Uosm > 500 < 350 Uosm/Posm > 1.3 < 1.1 U/ P ure > 8 < 3

5 CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP 5.3 Chẩn đoán mức độ trầm trọng:

 Thừa nước ngoài tế bào: lâm sàng THA, phù, khó thở, rale ẩm (OAP), giảm protit máu ( pha loãng).

 Thừa nước trong lòng mạch: tăng cân, buồn nôn, lú lẫn, hạ Na+ máu

 Tăng K+ máu: sóng T, QRS, rối loạn dẫn truyền, giảm

5 CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP

5.4 Chẩn đoán nguyên nhân:

 Nguyên nhân tắc nghẽn đường tiết niệu khi:

- Cơn đau quăn thận, đột ngột - Đái máu đại thể,

- Đau hố lưng - Thận to, thận duy nhất

- X quang: sỏi cản quang, thận to - Có ứ nước thận 1-2 bên Nguyên nhân do tắc mạ

- Đái máu hoặc thận to, - Đau, đột ngột , vô niệu hoàn toàn

- Ở một thận duy nhất - Tuổi cao và có VXĐM,

- Có tắc mạch do bệnh lý tim mạch - Có phình tách ĐMC bụng,

- Có HCTH, - Có tình trạng mất nước

Nếu có tắc mạch cần chụp mạch cản quang, chụp TM, CT có thuốc

5 CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP

Nghĩ đến STC chức năng khi:

- Có mất nước ngoài tế bào: tụt HA, mạch nhanh

- Tình trạng sốc do các nguyên nhân

- Thiểu niệu và nước tiểu sẫm mầu

- Ure máu tăng nhanh

- Tình trạng STC phục hồi nhanh sau khi phục hồi tưới máu thận

Nghĩ đến STC thực tổn khi:

- Có tổn thương cầu thận cấp: protein niệu cao,

HC niệu, THA, phù, nhiễm trùng TMH.

- Bệnh lý mạch máu tổn thương cầu thận cấp: THA ác tính, protein niệu, HC niệu, đau khớp, có

thai

6 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

Nguyên tắc chung:

- Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân.

- Điều trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh

- Khi cần phải lọc máu.

- Chăm sóc và chống nhiễm khuẩn tốt.

Điều trị giai đoạn đầu:

- Loại bỏ nguyên nhân (bù dịch máu, nâng HA, giải quyết tắc nghẽn )

6 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP Điều trị giai đoạn đái ít vô niệu:

- Nước: vào < ra khoảng 500 ml/24h Nếu mất muối và

nước -> bù dịch.

- Điện giải đồ và toan máu:

Tăng K+ máu -> cần phải:

+ Hạn chế đưa Kali vào bằng đường ăn uống, thuốc… + Cho lợi tiểu 200 - 500 -1000mg TM khi cần đào thải nước và K+

+ Glucose 20% + insulin truyền TM + Calci clorure (TM) hoặc Calci Sandoz 0,5 g (TB, TM) + Lọc máu khi K+ > 6,2 mmol/l

+ Bicarbonate nếu toan máu pH < 7,2 (14%, 4,2%, 8,4%) truyềnTM

Hạ Na+ máu cần phải hạn chế nước và bù Na+.

Hạ Ca++ cần bù calcigluconat, calciclorure.

6 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

 Hạn chế tăng ure máu:

+ Ăn chế độ giảm đạm 0,4 g protit / kg W / 24h đảm bảo đủ 35 kcalo / kg W / 24h.

+ Bổ xung Ketosteril 600mg x 1 viên/5 kg W /24h.

 Nếu OAP cần cho :

+ Lợi tiểu liều cao (Furocemide) 500 - 1000

mg/24h.

+ Siêu lọc nếu bệnh nhân không có nước tiểu.

 Loại bỏ ổ hoại tử

 Chống nhiễm khuẩn

6 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

 Chỉ định lọc máu cấp cứu:

- Dấu hiệu LS của Ure máu cao

- K+ >6,5 mmol/l, tăng K+ không kiểm soát được.

- Rối loạn điện giải

- Ure > 25-36 mmol/l,

- Creatinin > 600 µ mol/l,

- MLCT <20 -25 ml/ph.

- Biểu hiện toan máu

- Vô niệu  tình trạng thừa dịch

- OAP

6 ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

Giai đoạn đái trở lại:

Số lượng nước tiểu nhiều Chức năng thận chưa hồi phục ngay

Có thể mất nước và điện giải -> Cần bù bằng đường uống, truyền dịch, hạn chế protit

Giai đoạn hồi phục:

Ăn đủ đạm, hoa quả, vitamin Khám định kỳ sau khi ra viện

BỆNH ÁN LÂM SÀNG

• BN nữ 65t, không tiền sử THA, 60kg, đau dữ dội mạng sườn phải,

vài giờ sau sốt 40 0 C kèm rét run Hôm sau vàng da, vẫn sốt cao.

• Đã điều trị IM:Ampi 4g + Genta 160mg/24h x 2 ngày 2 ngày sau

thấy NT< 200ml/24h, đặt sonde không có NT thêm.

• Khi v/viện: HA 120/70mmHg, 38oC, khám thận không to, thăm

trực tràng bt Máu: Hb 13g/dl, BC 16000/mm3 và 90% tt,ure

30mmol/l, creat.700 mcrmol/l, Na+ 130 mmol/l K+ 7mmol/l, Cl 85mmol/l, Ca++2,4mmol/l, Ph 2,5mmol/l, uric 600mcrmol/l NT: protein niệu (-), HC (-), VK (-), ure 66mol/l, Na 55mmol/l, K

20mmol/l, VK máu E Coli.

Câu hỏi:

• Thông tin nào gợi ý STC thực tổn?

• Với biểu hiện trên bạn nghĩ đến tổn thương thận nào?

• Chẩn đoán hình ảnh nào giúp loại trừ tắc nghẽn tiết niêụ và tìm

hiểu ng.nhân STC?

• Yếu tố nào trên có thể là ng nhân gây ST, hoặc góp phần làm ST

nặng lên ?

• NgoàI đIều trị nguyên nhân cần đIều trị gì thêm?

• Nguyên tắc đIều trị nguyên nhân STC ở BN này?

ĐÁP ÁN

1 Ure niệu/ ure máu < 10, Na/K >1, Na niệu tăng.

2 Hoại tử ống thận cấp: STC thực tổn xhiện đột ngột trong bệnh cảnh nhiễm trùng Không THA, khong ph, không đáI máu, không protein niệu, đIều trị genta độc cho thận.

3 SÂ và UIV SÂ xác định cấu trúc và hình thái thận, đài bể thận-NQ, xem gan, mật và đường mật trong viêm đường mật.

4 Viêm đường mật (đau + sốt + vàng da) thường là nguyên nhân STC (nhiễm trùng Gram âm)  cho aminoside dễ

gây suy thận.

5 Tăng K+ 7mmol/l Điều trị: lọc máu cấp (TNT), trong khi

cờ đợi: Gluc + Insulin, Kaeyxalat, Bicarbonat.

6 ĐIều trị triệu chứng: lọc máu (TNT) Ksinh  lấy sỏi đường mật, cắt túi mật.

BỆNH ÁN

• BN nam 45t, phát hiện THA 200/130, thường uống rượu và hút

thuốc nhiều, có mẹ chết vì ure cao, chị than piền có bệnh thận, có

3 con khỏe.

• Khám: to béo, HA 180/130, thay đổi Chạm thận T +, thận F khó

xác định, gan to 3 cm dbs UIV thận to KT dai gần 17cm, đàI bể thận kéo dàI và biến dạng.

• XN: protein, đường niệu (-), HC niệu +++, ure máu 9mmol/l, creat

170mcrmol/l, urc 410mcrmol/l, Ca2.37, ph 1.02 mmol/l, CTM và lipid bình thường Phim phổi bt, ĐTĐ bt.

• Câu hỏi:

• Bệnh thận nào gây ST?

• Nếu THA gây ST thì dáu hiệu nào nói trên?

• XN cận LS nào hướng tới chẩn đóan tổn thương thận mà bạn nghĩ?

• Những nguyên nhân nào có thể gây gan to ở đây?

• Cần làm thêm XN gì?

ĐÁP ÁN

1 Thận đa nang: ST có 2 thận to TS gia đình, THA có kèm theo đáI máu.

2 Không có dấu hiệu gợi ý ngnhân khác, THA có thể liên

quan đến thận đa nang, nhưng béo phì, rượu, thuốc có thểTHA

3 UIV: ĐàI bể thận kéo dàI, kích thước thận to  thận đa nang.

4 Gan to do rượu,Nang ngoàI thận/ hoặc cả 2 nguyên nhan phối hợp

5 SÂ gan thận Bilan STM, soi đáy mắt, phả hệ (theo dõi SÂ

và creat máu).