CHẤN THƯƠNG và BỎNG mắt (NHÃN KHOA)

PHÂN LOẠI - BETT• Chấn thương nhãn cầu kín – closed globe injury: không có vết thương toàn bộ bề dày của thành nhãn cầu • Rách lớp – lamellar laceration: rách lớp thành nhãn cầu • Đụng

CHẤN THƯƠNG VÀ BỎNG

MẮT

CÂU HỎI LÂM SÀNG

• Câu số 1: Đối với chấn thương mắt, tỷ suất nam:nữ là bao nhiêu?

CÂU HỎI LÂM SÀNG

• Câu số 2: Bước xử lý đầu tiên đối với một trường hợp bỏng hóa chất

CÂU HỎI LÂM SÀNG

• Câu số 3: Phát biểu nào sau đây liên quan đến xuất huyết tiền phòng là SAI?

A. Nguồn gốc của xuất huyết chủ yếu là từ vòng động mạch lớn của mống mắt

B. Tỷ suất xuất hiện các biến chứng do xuất huyết tiền phòng tăng lên trong những trường hợp xuất huyết tái phát

C. Khoảng thời gian thường xuất hiện xuất huyết tái phát là khoảng 2-5 ngày sau chấn thương

D. Teo gai thị có thể xuất hiện sớm hơn và ngay kể cả ở mức nhãn áp không cao đối với các bệnh nhân bất thường hồng cầu

E. Ngấm máu giác mạc thường sẽ biến mất khi nhãn áp trở về bình thường

4

BỎNG MẮT

ĐẠI CƯƠNG

• Bỏng mắt gây tổn thương nặng nề thẩm mỹ và thị giác

• Bỏng mắt có thể là tổn thương đơn thuần vùng mắt (10%) hoặc tổn thương phối hợp nhiều vùng (90%)

BỎNG NHIỆT

• Chiếm tỷ lệ cao nhất

• Nhiệt khô: lửa củi, lửa xăng dầu, lửa thuốc pháo …

• Nhiệt ướt: nước sôi, dầu mỡ sôi, kim loại nóng chảy …

• Tổn thương tùy thuộc:

• Sức nhiệt

• Bức xạ nhiệt

• Thời gian tác động

7

BỎNG HÓA CHẤT

• Các chất kiềm: NaOH, KOH, Ca(OH)2, NH3, …

• Phá hủy mạnh, xuyên thấm nhanh vào tổ chức nhãn cầu.

• Sợi collagen bị thấm nước, dày lên, xoắn vặn Nếu ở vùng bè => tăng nhãn áp cấp tính.

• Các acid: a.sulfuric, a.sulfuro, a.hydrofluoric, …

• Khả năng xuyên thấm kém do H+ làm đông vón, biến tính protein của tổ chức

• Acid hút nước mạnh và sinh nhiệt => cháy khô tổ chức bề mặt.

• Các hóa chất không gây thay đổi pH

8

BỎNG PHÓNG XẠ

Tổn thương phối hợp, phức tạp do 4 yếu tố

• Đụng dập tổ chức mi, hốc mắt, nhãn cầu do sóng nổ, đổ vỡ nhà cửa, …

• Bức xạ ánh sáng: bỏng da mi, bề mặt nhãn cầu, đục T3, tổn thương hoàng điểm, võng mạc, …

• Bụi phóng xạ: nhiễm xạ mắt

• Sức nóng: bỏng nhiệt

9

BỎNG DO TÁC NHÂN KHÁC

• Ít gặp

• Thường do: tia lửa hàn, tia laser, …

• Thường xuất hiện triệu chứng rõ sau 6-12h, nổi bật: đau nhức dữ dội, giảm thị lực, sợ ánh sáng, khó mở mắt

• Khám: co quắp mi, phù nề kết mạc, viêm chấm nông, bong biểu mô giác mạc

10

SINH LÝ BỆNH – BỎNG MẮT

• Rối loạn độ pH: pH tổ chức nhãn cầu vượt quá giới hạn (3,34-11,5) sẽ gây tổn thương không phục hồi => teo nhãn cầu

• Rối loạn thủy động, huyết động:

• Tăng nhãn áp: co rút, xoắn vặn vùng bè, tăng độ keo, tăng tế bào ở thủy dịch

• Hạ nhãn áp: mạch máu thể mi bị hủy, ngưng kết, tắc nghẽn lòng mạch, phù nè chèn ép,

• Rối loạn chuyển hóa, miễn dịch

• Rối loạn cấu trúc vi thể

• Phản ứng viêm: phù nè, giải phóng collagenase, hoạt hóa plasminogen

11

LÂM SÀNG

• Thị lực: thường khó đánh giá do co quắp/phù nề mi

• Nhãn áp: khó đo nhưng cần thiết đo hoặc ước lượng bằng tay

• Dị vật: cần phát hiện và loại trừ (vôi, mảnh nhựa, kim loại)

• Thiếu máu và hoại tử vùng rìa kết mạc: nhợt nhạt, chất hoại tử ướt, dính tăm bông

• Giác mạc: độ mờ tỉ lệ độ sâu thương tổn (ngoại trừ bỏng acid không tương ứng)

• Đục thủy dịch, bạc màu mống mắt, đục T3, mất/giảm phản xạ ánh sáng

12

PHÂN ĐỘ - ROGER HALL (2001)

mống mắt bị che mờ một phần Thiểu dưỡng 1/3-1/2 vùng rìa

14

ĐIỀU TRỊ - SƠ CỨU BAN ĐẦU

• Bỏng nhiệt: hạ nhiệt bằng nước mát – tưới rửa hoặc áp lạnh, chỉ có hiệu quả khi sơ cứu trong 20 phút đầu Sau khi hạ nhiệt: nhỏ kháng sinh, băng ép nhẹ, chuyển tuyến

• Bỏng hóa chất: loại trừ tác nhân gây bỏng ra khỏi túi kết mạc, bề mặt nhãn cầu và mi Rửa mắt với nước sạch, mắt phải

mở (chủ động hoặc thụ động), rửa càng nhiều càng tốt Sau đó nhỏ kháng sinh, chuyển tuyến

15

ĐIỀU TRỊ - CHUYÊN KHOA

• Rửa mắt bổ sung: bằng các dung dịch nước muối sinh lý, lactat ringer, … => dừng rửa khi pH về trung tính

• Chọc tiền phòng: chọn vị trí giác mạc lành, gần vùng rìa, hút thủy dịch càng nhiều càng tốt, bơm bù LR hoặc BSS plus vào tiền phòng

• Rạch kết mạc: khi kết mạc không bị hoại tử, dịch rỉ viêm làm kết mạc phồng lên => cắt kết mạc theo kiểu Passov – Poliak

• Bơm rửa túi lệ: dùng kim đầu tù bằng dung dịch nước muối hoặc RL

• Bỏng da mi: rửa vết thương, loại bỏ dị vật, cắt lọc da hoại tử

16

ĐIỀU TRỊ - HỖ TRỢ

• Chống nhiễm trùng: KS nhỏ, tra Phối hợp 2,3 loại

• Chống viêm, giảm đau: thuốc giảm đau đường uống như parcetamol, liệt thể mi như atropine, homatropin, Corticoid nhỏ

• Chống hoại tử giác mạc: thuốc ức chế men tiêu protein (collagenase)

• Thúc đẩy quá trình hồi phục: glycogen, ascorbate, vitA, vitB2, ghép màng ối, …

• Chống dính mi cầu: bôi mỡ kháng sinh ở các túi cùng kết mạc 1-2 lần/ngày

17

CHẤN THƯƠNG MẮT

• Là nguyên nhân gây mù thứ năm tại Việt Nam (2002)

• Nam/nữ = 4.6/1 (theo USEIR) và 4.3/1 (theo HEIR)

• Tuổi trung bình: 33 (theo USEIR) và 29 (theo HEIR)

19

Closed globe

Contusion Lamellar laceration Corneal abrasion and

foreign bodies

Open globe Open globe

PHÂN LOẠI - BETT

• Chấn thương nhãn cầu kín – closed globe injury: không có vết thương toàn bộ bề dày của thành nhãn cầu

• Rách lớp – lamellar laceration: rách lớp thành nhãn cầu

• Đụng dập – contusion: không thấy vết thương (rách) toàn bộ bề dày (ví dụ: rách hắc mạc, lùi góc tiền phòng)

• Chấn thương nhãn cầu hở - open globe injury: có vết thương toàn bộ bề dày của thành nhãn cầu

• Vỡ nhãn cầu – Eye rupture: vết rách toàn bộ bề dày thành nhãn cầu – vật tù

• Rách nhãn cầu – Laceration: vết rách toàn bộ bề dày thành nhãn cầu – vật nhọn

• Vết thương xuyên thấu – Perforating: có đường vào và đường ra

• Vết thương xuyên chột – Penetrating: có duy nhất đường vào, do cùng 1 vật

• Dị vật nội nhãn – Intraocular foreign body: thường liên quan vết thương xuyên chột

21

Loại chấn thương Bác sĩ đa khoa Bác sĩ chuyên khoa Mắt

22

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU KÍN – RÁCH LỚP

RÁCH LỚP GIÁC MẠC

• Chấn thương va quẹt từ lá cây, hạt thóc, móng tay, ngòi viết …

• Cơ năng: đau, sợ ánh sáng, chảy nước mắt

• Thực thể: vết rách giác mạc, seidel (-)

23

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU KÍN – RÁCH LỚP

RÁCH LỚP GIÁC MẠC

• Điều trị:

• Vết thương nhỏ, đóng kín: kháng sinh dự phòng.

• Vết thương lớn, đóng kín: băng mắt bằng kín tiếp xúc, keo dính cyanoacrylate

• Vết thương lớn, không kín: khâu bằng nylon 10-0 hoặc 11-0 , vùi nút thắt để giảm nguy cơ tân mạch

24

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU KÍN – RÁCH LỚP

RÁCH LỚP CỦNG MẠC

• Chấn thương va quẹt vào củng mạc

• Cơ năng: đau, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, buồn nôn/nôn (+/-)

• Thực thể: vết rách củng mạc

• Đánh giá yếu tố gợi ý vỡ củng mạc:

+ Xuất huyết dưới kết mạc 360 độ + IOP < 10 mmHg

+ Xuất huyết dưới kết mạc khu trú (nhiều)

+ Xuất huyết tiền phòng

25

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU KÍN – ĐỤNG GIẬP

• Do va chạm với các vật đầu tù hoặc sức ép của hỏa khí

• Không gây vết thương rõ rệt ở ngoài mi và phần trước nhãn cầu => dễ bỏ qua

• Tổn thương nguyên phát: chèn ép, vỡ rách các lớp màng và chất nội nhãn

• Tổn thương thứ phát: viêm và thoái hóa do rối loạn tuần hoàn và dinh dưỡng

27

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU KÍN – ĐỤNG GIẬP

28

• Xuất huyết dưới kết mạc

XUẤT HUYẾT DƯỚI KẾT MẠC

• Màu đỏ tươi, di chuyển cùng kết mạc

• Phù, giập, rách kết mạc kèm theo

• Xuất hiện ngay sau chấn thương

• Luôn lưu ý nguy cơ rách củng mạc

• Điều trị: tự khỏi trong 1-2 tuần

30

PHÙ GIÁC MẠC

• Tổn thương biểu mô và nội mô

• Phù và đục lan tỏa giác mạc

• Điều trị: tra thuốc dinh dưỡng giác mạc

31

VIÊM MỐNG MẮT THỂ MI

• TCCN: sợ ánh sáng, mắt kích thích, chảy nước mắt, đau nhức mắt, giảm thị lực

• Triệu chứng thực thể: cương tụ quanh rìa, Tyndall, nhãn áp giảm (rối loạn chức năng thể mi)

32

VIÊM MỐNG MẮT THỂ MI

• Điều trị:

Nhẹ: thuốc liệt thể mi Atropin 1% tra 2 lần/ngày.

Nặng: phối hợp thêm corticoid tra

⇒ Ngừng thuốc liệt thể mi và giảm dần liều corticoid khi có đáp ứng

• Viêm mống mắt thể mi sau chấn thương có thể dẫn đến viêm màng bồ đào mạn tính

33

XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG

• Cơ chế: chấn thương mạch máu ở ngoại vi mống mắt và phần trước thể mi

XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG

• Nhãn áp: cao (máu ngăn thoát thủy dịch) hoặc thấp (thể mi chấn thương giảm tiết thủy dịch)

• Phân độ theo lượng máu trong tiền phòng

XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG

• Ngấm máu giác mạc: hạt nhỏ màu vàng, giảm độ nét hình sợi trong nhu mô

• Nhãn áp cao không giảm với điều trị nội khoa sau 24h

• Máu không tiêu sau 5 ngày

36

XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG

• Điều trị nội khoa

Nghỉ ngơi, nằm đầu cao 30o

Acetaminophen uống

Atropin 1% x 2 /ngày

Prednisolone acetate 1% 1 giọt x 4 lần/ngày

Acid aminocaproic uống 50mg/kg x 4 lần/ngày (tối đa 30g/ngày) trong 5 ngày

• Điều trị ngoại khoa sau 5 ngày (máu đông tối đa)

• Mục tiêu: lấy sạch hồng cầu có khả năng tắc nghẽn vùng bè

• Máu loãng: rạch đường nhỏ cho máu thoát

• Máu đặc: mở rộng giác mạc, không nhất thiết phải lấy hết máu (co kéo=>chảy máu thứ phát)

37

XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG

• Chảy máu tái phát: sau chấn thương 3-5 ngày, nguy hiểm hơn do dẫn đến tăng nhãn áp, glôcôm sau chấn thương, teo thị thần kinh, ngấm máu giác mạc Không phụ thuộc vào mức độ ban đầu

• Chẩn đoán: lớp máu đỏ tươi phủ cục máu đông cũ/máu tiền phòng tăng lên

• Điều trị phòng ngừa: Prenisone 4 mg chia 2 lần/ngày x 5 ngày (uống) hoặc Acid aminocaproic uống 50mg/kg x 4 lần/ngày (tối đa 30g/ngày) trong 5 ngày

• Chỉ định phòng ngừa:

Thị lực <20/200 XHTP >1/3 bề cao

Đến muộn hơn 24h Nhãn áp cao ngay từ lần khám đầu

38

DÃN/CO ĐỒNG TỬ

• Rách cơ vòng mống mắt => dãn đồng tử Thường dãn không đều, có hình răng cưa

• Cơ vòng mống mắt bị kích thích => co đồng tử Co đồng tử thường kèm theo viêm tiền phòng => điều trị thuốc liệt thể mi để chống dính mống

39

LÙI GÓC TIỀN PHÒNG

• Là sự tách rời hay lệch ra sau của mô góc tiền phòng vùng lưới bè

• Theo dõi tăng nhãn áp thứ phát

• Điều trị:

• Giống glaucoma góc mở khi có tăng nhãn áp

• Cắt bè củng mạc và ức chế carbonis anhydrase có hiệu quả nhưng chưa được chấp

nhận rộng rãi.

41

TÁCH THỂ MI

• Thể mi tách khỏi chỗ bám của nó ở cựa củng mạc tạo thành một khe hở

• Soi góc tiền phòng: khe hở nằm giữa cựa củng mạc và dải thể mi

• Thể mi tách => thủy dịch chảy vào vùng màng bồ đào củng mạc nhãn áp thấp mạn tính và

phù hoàng điểm

• CLS: UBM , AS-OCT

• Điều trị: thuốc liệt thể mi, kháng viêm => bịt khe hở bằng laser Argon, điện đông, lạnh

đông, phẫu thuật

42

ĐỤC THỦY TINH THỂ

• Vòng Vossius: vòng sắc tố mống ở bao trước thủy tinh thể chứng tỏ có tiền căn chấn thương

• Chẩn đoán và điều trị như đục thủy tinh thể do các nguyên nhân khác

• Lưu ý: tỉ lệ thoát dịch kính cao hơn bình thường

43

LỆCH THỦY TINH THỂ

• Khi dây Zinn đứt trên 25%

• Lệch ra tiền phòng, dịch kính, ra ngoài nhãn cầu (dưới kết mạc)

• Khám 3 tư thế: ngồi, nằm ngửa, nằm sấp để phát hiện bán lệch Rung mống là triệu chứng quan trọng

• Lệch vào tiền phòng => tiền phòng nông, nghẽn đồng từ, tăng nhãn áp Điều trị: lấy thể thủy tinh không trì hoãn

• Lệch vào dịch kính => ít gây biến chứng có thể dung nạp lâu hơn Điều trị: trì hoãn, cắt dịch kính, cắt thể thủy tinh

44

XUẤT HUYẾT HẮC MẠC

• Xuất huyết hình tròn, màu xanh sẫm, ở xích đạo hoặc cạnh đĩa thị

• Tiêu chậm sau vài tuần, để lại sự biến đổi sắc tố trên võng mạc

• Yếu tố nguy cơ xuất huyết hắc mạc sau chấn thương

• Toàn thân: tuổi cao, sử dụng kháng đông, bệnh xơ vữa động mạch, rối loạn tạo máu, đái tháo đường, tăng huyết áp.

• Tại mắt: không có T3 – T3 nhân tạo, xơ cứng động mạch hắc mạc, cắt dịch kính, chiều dài trục trước sau tăng, tăng nhãn áp

• Chỉ định phẫu thuật dẫn lưu:

• Đau không kiểm soát

• Tăng nhãn áp không đáp ứng với điều trị nội khoa

46

RÁCH HẮC MẠC

• Thường bị che khuất do xuất huyết

• Khi máu tiêu đi => vết sẹo màu trắng, bờ rõ nét

• Trực tiếp: tại vị trí chấn thương, khu trú, song song ora serrata.

• Gián tiếp: xa vị trí chấn thương, một hay nhiều vết rách, hình liềm, đồng tâm với đĩa thị.

• Thường ổn định, không cần điều trị, theo dõi định kỳ để phát hiện biến chứng tân

mạch hắc mạc

47

CHẤN ĐỘNG VÕNG MẠC

• Mắt nhìn mờ nhiều sau chấn thương => vài phút/vài giờ sau => nhìn rõ hơn

• Cơ chế: phù ngoại bào, phù nề lớp thần kinh đệm, tổn hại tế bào quang thụ

• Soi đáy mắt: võng mạc trắng đục ở cực sau nhãn cầu sau đó trở lại bình thường

49

RÁCH VÕNG MẠC

• Sớm: do lực tác động trực tiếp

• Muộn: tăng sinh dịch kính võng mạc co kéo hoặc hoại tử võng mạc

• Triệu chứng: cảm giác ruồi bay, chói sáng, giảm thị lực

• Điều trị: lạnh đông, quang đông laser

50

BONG VÕNG MẠC

• Thường xuất hiện muộn sau chấn thương

• Mắt cận thị nặng có nguy cơ cao

• Triệu chứng: giảm thị lực, biến đổi thị trường, hiện tượng ruồi bay, chớp sáng

• Điều trị: lạnh đông, quang đông, cắt dịch kính, bơm khí nội nhãn

• Khi chấn thương mắt: theo dõi và khám võng mạc ngoại vị để kịp thời phát hiện và điều trị những lỗ võng mạc, rách võng mạc vì có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào sau chấn thương dẫn đến bong võng mạc.

51

XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH

• Do tổn thương mạch máu thể mi, võng mạc, hắc mạc, rách võng mạc hoặc vỡ củng mạc

• Xuất huyết có thể lan rộng => khám nhỏ dãn đồng tử

• Xuất huyết lâu sẽ gây đục của dịch kính => co kéo võng mạc gây bong võng mạc

52

XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH

• Biến chứng: tăng nhãn áp, nhiễm sắt võng mạc

• Nội khoa: nghỉ ngơi, nằm đầu cao, thuốc tăng thẩm thấu

• Ngoại khoa: cắt dịch kính khi máu không tiêu sau 4-6 tuần, phẫu thuật sớm hơn nếu có biến chứng

53

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - PHÂN LOẠI

• Vỡ nhãn cầu: vết thương xuyên qua thành nhãn cầu do vật tù, tiếp xúc một vùng rộng => tăng nhãn áp => vỡ nhãn cầu

• Vết thương xuyên thấu: rách (có lỗ vào và ra) của thành nhãn cầu do vật nhọn

• Vết thương xuyên chột: rất một thành nhãn cầu do vật nhọn

• Dị vật nội nhãn

55

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - ĐẶC ĐIỂM

• Thoát chất dịch => rối loạn dinh dưỡng các tổ chức trong mắt

• Vi khuẩn, nấm xâm nhập => nhiễm trùng nội nhãn

• Tổ chức hoại tử giập nát tạo độc tố => kích ứng mắt

56

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - TRIỆU CHỨNG

• Triệu chứng cơ năng: cộm, chói, đau nhức, chảy nước mắt, co quắp mi, giảm thị lực (có thể ST(-))

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh: phối hợp, phổ rộng, tại chỗ hoặc toàn thân Nghi ngờ viêm mủ nội nhãn => tiêm kháng sinh nội nhãn

Kháng viêm: tra Maxitrol, Tobradex hoặc Prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày.

Giảm phù Chống dính Tiêu máu Giảm đau An thần.

Tăng đề kháng: vitamin A, B, C.

58

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - ĐIỀU TRỊ

• Bỏ nhãn cầu thì đầu: vết thương không thể khâu được, ST (-), rách cực sau, nhãn cầu xẹp,… Thường trì hoãn vài ngày

để BN ổn định tâm lý nhưng không quá 14 ngày (nhãn viêm giao cảm)

• Phẫu thuật khâu vết rách: càng sớm càng tốt, nhằm đóng kín vết thương, phục hồi chức năng nhãn cầu, hạn chế phòi

tổ chức nội nhãn và nhiễm trùng

59

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - BIẾN CHỨNG

• Nhiễm khuẩn nội nhãn: 2-15%, cao hơn khi có dị vật nội nhãn Tiên lương rất năng: mất chức nắng, bỏ nhãn cầu,…

• Đục thủy tinh thể: điều trị lấy thủy tinh thể đục, đặt thủy tinh thể nhân tạo

• Viêm màng bồ đào mạn

• Tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc: phẫu thuật cắt dịch kính, mổ bong võng mạc

• Teo nhãn cầu

60

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - BIẾN CHỨNG

• Nhãn viêm giao cảm: ít gặp nhưng nguy hiểm Thường gặp sau chấn thương xuyên, vết thương mống mắt, đến muộn,

viêm màng bồ đào dai dẳng, …

• Nang biểu mô tiền phòng: gây tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc Điều trị: cắt u nang biểu mô, phẫu thuật lỗ rò

• Dính bít đồng tử: cắt mống mắt, tạo lỗ đồng tử, cắt dịch kính

• Tăng nhãn áp: phẫu thuật lỗ rò

• Phù giác mạc kéo dài

• Sẹo giác mạc: ghép giác mạc

• Nhược thị, lác: thường gặp ở trẻ em

61