Bài giảng Chân thương và bỏng mứt - ThS. BS. Trần Đình Minh Huy

Bài giảng Chân thương và bỏng mứt - ThS. BS. Trần Đình Minh Huy gồm đại cương về bỏng mắt. Các tác nhân gây bỏng mắt. Sinh lý bệnh và phân độ bỏng mắt. Cách sơ cứu bỏng mắt và phương pháp điều trị bỏng mắt và các chấn thương nhãn cầu kín phổ biến.

Trang 2

ThS.BS Trần Đình Minh Huy - Bộ môn Mắt Đại Học Y Dược TP.HCM 2

Trang 3

• ThS.BS Trần Đình Minh Huy

• 0907.110.892

• dr.huytran08@yahoo.com

Trang 4

CÂU HỎI LÂM SÀNG

• Câu số 1: Đối với chấn thương mắt, tỷ suất nam:nữ là bao nhiêu?

Trang 5

• Câu số 2: Bước xử lý đầu tiên đối với một trường hợp bỏng hóa chất

Trang 6

• Câu số 3: Phát biểu nào sau đây liên quan đến xuất huyết tiền phòng

là SAI?

A Nguồn gốc của xuất huyết chủ yếu là từ vòng động mạch lớn của mống mắt

B Tỷ suất xuất hiện các biến chứng do xuất huyết tiền phòng tăng lên trong

những trường hợp xuất huyết tái phát

C Khoảng thời gian thường xuất hiện xuất huyết tái phát là khoảng 2-5 ngày

sau chấn thương

D Teo gai thị có thể xuất hiện sớm hơn và ngay kể cả ở mức nhãn áp không

cao đối với các bệnh nhân bất thường hồng cầu

E Ngấm máu giác mạc thường sẽ biến mất khi nhãn áp trở về bình thường

Trang 7

BỎNG MẮT

Trang 8

ĐẠI CƯƠNG

• Bỏng mắt gây tổn thương nặng nề thẩm mỹ và thị giác

• Bỏng mắt có thể là tổn thương đơn thuần vùng mắt (10%) hoặc tổn thương phối hợp nhiều vùng (90%)

Trang 9

BỎNG NHIỆT

• Chiếm tỷ lệ cao nhất

• Nhiệt khô: lửa củi, lửa xăng dầu, lửa thuốc pháo …

• Nhiệt ướt: nước sôi, dầu mỡ sôi, kim loại nóng chảy …

• Tổn thương tùy thuộc:

• Sức nhiệt

• Bức xạ nhiệt

• Thời gian tác động

Trang 10

BỎNG HÓA CHẤT

• Các chất kiềm: NaOH, KOH, Ca(OH)2, NH3, …

• Phá hủy mạnh, xuyên thấm nhanh vào tổ chức nhãn cầu

• Sợi collagen bị thấm nước, dày lên, xoắn vặn Nếu ở vùng bè => tăng nhãn

áp cấp tính

• Các acid: a.sulfuric, a.sulfuro, a.hydrofluoric, …

• Khả năng xuyên thấm kém do H + làm đông vón, biến tính protein của tổ

chức

• Acid hút nước mạnh và sinh nhiệt => cháy khô tổ chức bề mặt

• Các hóa chất không gây thay đổi pH

Trang 11

BỎNG PHÓNG XẠ

Tổn thương phối hợp, phức tạp do 4 yếu tố

• Đụng dập tổ chức mi, hốc mắt, nhãn cầu do sóng nổ, đổ vỡ nhà cửa,

Trang 12

BỎNG DO TÁC NHÂN KHÁC

• Ít gặp

• Thường do: tia lửa hàn, tia laser, …

• Thường xuất hiện triệu chứng rõ sau 6-12h, nổi bật: đau nhức dữ

Trang 13

SINH LÝ BỆNH – BỎNG MẮT

• Rối loạn độ pH: pH tổ chức nhãn cầu vượt quá giới hạn (3,34-11,5) sẽ gây tổn thương không phục hồi => teo nhãn cầu

• Rối loạn thủy động, huyết động:

• Tăng nhãn áp: co rút, xoắn vặn vùng bè, tăng độ keo, tăng tế bào ở thủy dịch

• Hạ nhãn áp: mạch máu thể mi bị hủy, ngưng kết, tắc nghẽn lòng mạch, phù nè chèn ép,

• Rối loạn chuyển hóa, miễn dịch

• Rối loạn cấu trúc vi thể

• Phản ứng viêm: phù nè, giải phóng collagenase, hoạt hóa

plasminogen

Trang 14

LÂM SÀNG

• Thị lực: thường khó đánh giá do co quắp/phù nề mi

• Nhãn áp: khó đo nhưng cần thiết đo hoặc ước lượng bằng tay

• Dị vật: cần phát hiện và loại trừ (vôi, mảnh nhựa, kim loại)

• Thiếu máu và hoại tử vùng rìa kết mạc: nhợt nhạt, chất hoại tử ướt, dính tăm bông

• Giác mạc: độ mờ tỉ lệ độ sâu thương tổn (ngoại trừ bỏng acid không tương ứng)

• Đục thủy dịch, bạc màu mống mắt, đục T3, mất/giảm phản xạ ánh sáng

Trang 16

PHÂN ĐỘ - ROGER HALL (2001)

Độ bỏng Tiên lượng Giác mạc Tổn thương kết mạc/vùng rìa

rõ được mống mắt Thiểu dưỡng <1/3 vùng rìa

Mất toàn bộ BM GM, đục nhu mô, cấu trúc mống mắt bị che mờ một phần

Thiểu dưỡng 1/3-1/2 vùng rìa

và đồng tử bị che mờ Thiểu dưỡng >1/2 vùng rìa

Trang 17

ĐIỀU TRỊ - SƠ CỨU BAN ĐẦU

• Bỏng nhiệt: hạ nhiệt bằng nước mát – tưới rửa hoặc áp lạnh, chỉ có hiệu quả khi sơ cứu trong 20 phút đầu Sau khi hạ nhiệt: nhỏ kháng sinh, băng ép nhẹ, chuyển tuyến

• Bỏng hóa chất: loại trừ tác nhân gây bỏng ra khỏi túi kết mạc, bề mặt nhãn cầu và mi Rửa mắt với nước sạch, mắt phải mở (chủ động hoặc thụ động), rửa càng nhiều càng tốt Sau đó nhỏ kháng sinh, chuyển tuyến

Trang 18

ĐIỀU TRỊ - CHUYÊN KHOA

• Rửa mắt bổ sung: bằng các dung dịch nước muối sinh lý, lactat ringer, … => dừng rửa khi pH về trung tính

• Chọc tiền phòng: chọn vị trí giác mạc lành, gần vùng rìa, hút thủy dịch càng nhiều càng tốt, bơm bù LR hoặc BSS plus vào tiền phòng

• Rạch kết mạc: khi kết mạc không bị hoại tử, dịch rỉ viêm làm kết mạc phồng lên => cắt kết mạc theo kiểu Passov – Poliak

• Bơm rửa túi lệ: dùng kim đầu tù bằng dung dịch nước muối hoặc

RL

• Bỏng da mi: rửa vết thương, loại bỏ dị vật, cắt lọc da hoại tử

Trang 19

ĐIỀU TRỊ - HỖ TRỢ

• Chống nhiễm trùng: KS nhỏ, tra Phối hợp 2,3 loại

• Chống viêm, giảm đau: thuốc giảm đau đường uống như parcetamol, liệt thể mi như atropine, homatropin, Corticoid nhỏ

• Chống hoại tử giác mạc: thuốc ức chế men tiêu protein (collagenase)

• Thúc đẩy quá trình hồi phục: glycogen, ascorbate, vitA, vitB2, ghép màng ối, …

• Chống dính mi cầu: bôi mỡ kháng sinh ở các túi cùng kết mạc 1-2 lần/ngày

Trang 20

CHẤN THƯƠNG MẮT

Trang 21

• Là nguyên nhân gây mù thứ năm tại Việt Nam (2002)

• Nam/nữ = 4.6/1 (theo USEIR) và 4.3/1 (theo HEIR)

• Tuổi trung bình: 33 (theo USEIR) và 29 (theo HEIR)

Trang 22

Closed globe

Contusion Lamellar

laceration

Corneal abrasion and foreign bodies

Trang 23

PHÂN LOẠI - BETT

• Chấn thương nhãn cầu kín – closed globe injury: không có vết thương

toàn bộ bề dày của thành nhãn cầu

• Rách lớp – lamellar laceration: rách lớp thành nhãn cầu

• Đụng dập – contusion: không thấy vết thương (rách) toàn bộ bề dày (ví dụ: rách hắc mạc, lùi góc tiền phòng)

• Chấn thương nhãn cầu hở - open globe injury: có vết thương toàn bộ bề dày của thành nhãn cầu

• Vỡ nhãn cầu – Eye rupture: vết rách toàn bộ bề dày thành nhãn cầu – vật tù

• Rách nhãn cầu – Laceration: vết rách toàn bộ bề dày thành nhãn cầu – vật nhọn

• Vết thương xuyên thấu – Perforating: có đường vào và đường ra

• Vết thương xuyên chột – Penetrating: có duy nhất đường vào, do cùng 1 vật

• Dị vật nội nhãn – Intraocular foreign body: thường liên quan vết thương xuyên chột

Trang 24

Loại chấn thương Bác sĩ đa khoa Bác sĩ chuyên khoa Mắt

Trang 25

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU KÍN – RÁCH LỚP

RÁCH LỚP GIÁC MẠC

• Chấn thương va quẹt từ lá cây, hạt thóc, móng tay, ngòi viết …

• Cơ năng: đau, sợ ánh sáng, chảy nước mắt

• Thực thể: vết rách giác mạc, seidel (-)

Trang 26

• Vết thương lớn, không kín: khâu bằng nylon 10-0 hoặc 11-0 , vùi nút thắt

để giảm nguy cơ tân mạch

Trang 27

RÁCH LỚP CỦNG MẠC

• Chấn thương va quẹt vào củng mạc

• Cơ năng: đau, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, buồn nôn/nôn (+/-)

• Thực thể: vết rách củng mạc

• Đánh giá yếu tố gợi ý vỡ củng mạc :

+ Thị lực: ST (-) – ST (+) + Phù kết mạc

+ Xuất huyết dưới kết mạc 360 độ + IOP < 10 mmHg

+ Xuất huyết dưới kết mạc khu trú (nhiều)

+ Xuất huyết tiền phòng

Trang 28

RÁCH LỚP CỦNG MẠC

• Điều trị: phẫu thuật khâu vết thương đối với mọi trường hợp

Chỉ khâu nylon 9-0, silk hoặc Dacron

• Tùy vị trí vết rách: càng ra sau, chỉ càng lớn

Trang 29

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU KÍN – ĐỤNG GIẬP

• Do va chạm với các vật đầu tù hoặc sức ép của hỏa khí

• Không gây vết thương rõ rệt ở ngoài mi và phần trước nhãn cầu

Trang 30

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU KÍN – ĐỤNG GIẬP

Lực tác

động

Đẩy nhãn cầu về thành hốc mắt

Ép nhãn

Màng mắt

và chất nội nhãn

Thiếu máu thị thần kinh

Dãn mạch

Thoát huyết tương

Xuất huyết

Trang 31

• Xuất huyết dưới kết mạc

Trang 32

XUẤT HUYẾT DƯỚI KẾT MẠC

• Màu đỏ tươi, di chuyển cùng kết mạc

• Phù, giập, rách kết mạc kèm theo

• Xuất hiện ngay sau chấn thương

• Luôn lưu ý nguy cơ rách củng mạc

• Điều trị: tự khỏi trong 1-2 tuần

Trang 33

PHÙ GIÁC MẠC

• Tổn thương biểu mô và nội mô

• Phù và đục lan tỏa giác mạc

• Điều trị: tra thuốc dinh dưỡng giác mạc

Trang 34

VIÊM MỐNG MẮT THỂ MI

• TCCN: sợ ánh sáng, mắt kích thích, chảy nước mắt, đau nhức mắt, giảm thị lực

• Triệu chứng thực thể: cương tụ quanh rìa, Tyndall, nhãn áp giảm

(rối loạn chức năng thể mi)

Trang 35

VIÊM MỐNG MẮT THỂ MI

• Điều trị:

 Nhẹ: thuốc liệt thể mi Atropin 1% tra 2 lần/ngày

 Nặng: phối hợp thêm corticoid tra

 Ngừng thuốc liệt thể mi và giảm dần liều corticoid khi có đáp ứng

• Viêm mống mắt thể mi sau chấn thương có thể dẫn đến viêm

màng bồ đào mạn tính

Trang 36

XUẤT HUYẾT TIỀN PHÒNG

• Cơ chế: chấn thương mạch máu ở ngoại vi mống mắt và phần trước thể mi

Trang 37

• Nhãn áp: cao (máu ngăn thoát thủy dịch) hoặc thấp

(thể mi chấn thương giảm tiết thủy dịch)

• Phân độ theo lượng máu trong tiền phòng

Trang 38

• Ngấm máu giác mạc: hạt nhỏ màu vàng, giảm độ nét hình sợi trong nhu mô

• Nhãn áp cao không giảm với điều trị nội khoa sau 24h

• Máu không tiêu sau 5 ngày

Trang 39

• Điều trị nội khoa

 Nghỉ ngơi, nằm đầu cao 30 o

 Acetaminophen uống

 Atropin 1% x 2 /ngày

 Prednisolone acetate 1% 1 giọt x 4 lần/ngày

 Acid aminocaproic uống 50mg/kg x 4 lần/ngày (tối đa 30g/ngày) trong 5 ngày

• Điều trị ngoại khoa sau 5 ngày (máu đông tối đa)

• Mục tiêu: lấy sạch hồng cầu có khả năng tắc nghẽn vùng bè

• Máu loãng: rạch đường nhỏ cho máu thoát

• Máu đặc: mở rộng giác mạc, không nhất thiết phải lấy hết máu (co kéo=>chảy máu thứ phát)

Trang 40

• Chảy máu tái phát: sau chấn thương 3-5 ngày, nguy hiểm hơn do dẫn đến tăng nhãn áp, glôcôm sau chấn thương, teo thị thần kinh, ngấm máu giác mạc Không phụ thuộc vào mức độ ban đầu

• Chẩn đoán: lớp máu đỏ tươi phủ cục máu đông cũ/máu tiền phòng tăng lên

• Điều trị phòng ngừa: Prenisone 4 mg chia 2 lần/ngày x 5 ngày

(uống) hoặc Acid aminocaproic uống 50mg/kg x 4 lần/ngày (tối đa 30g/ngày) trong 5 ngày

• Chỉ định phòng ngừa:

 Thị lực <20/200 XHTP >1/3 bề cao

 Đến muộn hơn 24h Nhãn áp cao ngay từ lần khám đầu

Trang 41

DÃN/CO ĐỒNG TỬ

• Rách cơ vòng mống mắt => dãn đồng tử Thường dãn không đều,

có hình răng cưa

• Cơ vòng mống mắt bị kích thích => co đồng tử Co đồng tử thường kèm theo viêm tiền phòng => điều trị thuốc liệt thể mi để chống

dính mống

Trang 42

• Chống chỉ định: viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền

phòng, tăng nhãn áp, viêm mủ nội nhãn

Trang 44

• Điều trị: thuốc liệt thể mi, kháng viêm => bịt khe hở

bằng laser Argon, điện đông, lạnh đông, phẫu thuật

Trang 45

ĐỤC THỦY TINH THỂ

• Vòng Vossius: vòng sắc tố mống ở bao trước thủy tinh thể chứng tỏ

có tiền căn chấn thương

• Chẩn đoán và điều trị như đục thủy tinh thể do các nguyên nhân khác

• Lưu ý: tỉ lệ thoát dịch kính cao hơn bình thường

Trang 46

LỆCH THỦY TINH THỂ

• Khi dây Zinn đứt trên 25%

• Lệch ra tiền phòng, dịch kính, ra ngoài nhãn cầu (dưới kết mạc)

• Khám 3 tư thế: ngồi, nằm ngửa, nằm sấp để phát hiện bán lệch Rung mống là triệu chứng quan trọng

• Lệch vào tiền phòng => tiền phòng nông, nghẽn đồng từ, tăng nhãn

áp Điều trị: lấy thể thủy tinh không trì hoãn

• Lệch vào dịch kính => ít gây biến chứng có thể dung nạp lâu hơn Điều trị: trì hoãn, cắt dịch kính, cắt thể thủy tinh

Trang 48

XUẤT HUYẾT HẮC MẠC

• Xuất huyết hình tròn, màu xanh sẫm, ở xích đạo hoặc cạnh đĩa thị

• Tiêu chậm sau vài tuần, để lại sự biến đổi sắc tố trên võng mạc

• Yếu tố nguy cơ xuất huyết hắc mạc sau chấn thương

• Toàn thân: tuổi cao, sử dụng kháng đông, bệnh xơ vữa động mạch, rối loạn tạo máu, đái tháo đường, tăng huyết áp

• Tại mắt: không có T3 – T3 nhân tạo, xơ cứng động mạch hắc mạc, cắt dịch kính, chiều dài trục trước sau tăng, tăng nhãn áp

• Chỉ định phẫu thuật dẫn lưu:

• Đau không kiểm soát

• Tăng nhãn áp không đáp ứng với điều trị nội khoa

Trang 49

RÁCH HẮC MẠC

• Thường bị che khuất do xuất huyết

• Khi máu tiêu đi => vết sẹo màu trắng, bờ rõ

nét

• Trực tiếp: tại vị trí chấn thương, khu trú, song song

ora serrata

• Gián tiếp: xa vị trí chấn thương, một hay nhiều vết

rách, hình liềm, đồng tâm với đĩa thị

• Thường ổn định, không cần điều trị, theo dõi

định kỳ để phát hiện biến chứng tân mạch hắc

mạc

Trang 50

• Điều trị: corticoid, tuy nhiên đáp ứng kém

Trang 52

RÁCH VÕNG MẠC

• Sớm: do lực tác động trực tiếp

• Muộn: tăng sinh dịch kính võng mạc co kéo hoặc hoại tử võng mạc

• Triệu chứng: cảm giác ruồi bay, chói sáng, giảm thị lực

• Điều trị: lạnh đông, quang đông laser

Trang 53

BONG VÕNG MẠC

• Thường xuất hiện muộn sau chấn thương

• Mắt cận thị nặng có nguy cơ cao

• Triệu chứng: giảm thị lực, biến đổi thị trường,

hiện tượng ruồi bay, chớp sáng

• Điều trị: lạnh đông, quang đông, cắt dịch

Trang 54

XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH

• Do tổn thương mạch máu thể mi, võng mạc, hắc mạc, rách võng mạc hoặc vỡ củng mạc

• Xuất huyết có thể lan rộng => khám nhỏ dãn đồng tử

• Xuất huyết lâu sẽ gây đục của dịch kính => co kéo võng mạc gây

bong võng mạc

Trang 55

XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH

• Biến chứng: tăng nhãn áp, nhiễm sắt võng mạc

• Nội khoa: nghỉ ngơi, nằm đầu cao, thuốc tăng thẩm thấu

• Ngoại khoa: cắt dịch kính khi máu không tiêu sau 4-6 tuần, phẫu

thuật sớm hơn nếu có biến chứng

Trang 56

Closed globe

Contusion Lamellar

laceration

Corneal abrasion and foreign bodies

Trang 57

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - PHÂN LOẠI

• Vỡ nhãn cầu: vết thương xuyên qua thành nhãn cầu do vật tù, tiếp xúc một vùng rộng => tăng nhãn áp => vỡ nhãn cầu

• Vết thương xuyên thấu: rách (có lỗ vào và ra) của thành nhãn cầu do vật nhọn

• Vết thương xuyên chột: rất một thành nhãn cầu do vật nhọn

• Dị vật nội nhãn

Trang 58

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - ĐẶC ĐIỂM

• Thường kèm phòi tổ chức nội nhãn

• Thoát chất dịch => rối loạn dinh dưỡng các tổ chức trong mắt

• Vi khuẩn, nấm xâm nhập => nhiễm trùng nội nhãn

• Tổ chức hoại tử giập nát tạo độc tố => kích ứng mắt

• Gây nhãn viêm giao cảm cho mắt lành

Trang 59

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - TRIỆU

Trang 60

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - ĐIỀU TRỊ

 Kháng viêm: tra Maxitrol, Tobradex hoặc Prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày

 Giảm phù Chống dính Tiêu máu Giảm đau An thần

 Tăng đề kháng: vitamin A, B, C

Trang 61

CHẤN THƯƠNG NHÃN CẦU HỞ - ĐIỀU TRỊ

• Bỏ nhãn cầu thì đầu: vết thương không thể khâu được, ST (-), rách cực sau, nhãn cầu xẹp,… Thường trì hoãn vài ngày để BN ổn định tâm lý nhưng không quá 14 ngày (nhãn viêm giao cảm)

• Phẫu thuật khâu vết rách: càng sớm càng tốt, nhằm đóng kín vết

thương, phục hồi chức năng nhãn cầu, hạn chế phòi tổ chức nội nhãn

và nhiễm trùng

Định dạng
Số trang	75
Dung lượng	1,56 MB