GIẢI PHẪU học và SINH lý NHÃN cầu (mắt)

Nhãn cầu - Các lớp màng bọc - Lớp bọc ngoài: lớp củng giác mạc - Màng có nhiều mạch máu: màng bồ đào Lớp bọc ngoài của màng bồ đào chia nhãn cầu: tiền phòng, hậu phòng... Màng bồ đào Thể

GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ NHÃN CẦU

Cấu trúc bài giảng

Cơ quan thị giác

1. Bộ phận phụ thuộc của Mắt: bộ phận che chở, bộ cơ, bộ lệ

2. Mắt

a Nhãn cầu

- Các lớp màng bọc

- Lớp bọc ngoài: lớp củng giác mạc

- Màng có nhiều mạch máu: màng bồ đào

Lớp bọc ngoài của màng bồ đào chia nhãn cầu: tiền phòng, hậu phòng

 Trong: x lệ, x mũi, x sàng (x giấy)

 Ngoài: x.thái dương, x gò má

 Dưới: x.hàm trên

Xương hốc mắt

o Khe bướm: nằm giữa cánh lớn và bé

xương bướm -> cho thần kinh II, III, IV,

VI, V1, mạch máu đi qua

o Lỗ thị giác: cho thần kinh thị, và động

mạch mắt đi qua

Mi mắt

Mi trên

Mi dưới

Cục lệ

Nếp bán nguyệt

Điểm lệ Khe

mi

 Phản xạ chớp mi

 Phản xạ chớp mi cảm giác

 Phản xạ chớp mi quang học

Cơ vòng mi (phần mi mắt)

Cơ vòng mi (phần hốc mắt)

Sụn mi dưới

Sụn mi trên

Dây chằng mi ngoài

Dây chằng

mi trong

CƠ VÒNG MI: TK VII chi phối-> nhắm mắt, đẩy nước mắt vào điểm lệ,

mở to túi lệ

Cơ nâng mi trên

Vách ngăn hốc mắt

Cơ Muller

Cơ nâng mi trên

CƠ NÂNG MI TRÊN: TK III chi phối

→ mở mắt

CƠ MULLER: TK giao cảm

chi phối → mở mắt

Cơ Horner

CƠ TRÁN:

liên kết

cơ nâng

mi →

mở mắt

 Tạo bề mặt trơn nhẵn cho phép chuyển động không ma sát

 Bảo vệ các thành phần bên dưới; Khi nhắm mắt → tạo túi bảo vệ GM

 Ngăn cản dị vật

1- KM nhãn cầu2- KM cùng đồ3- KM mạc mi2- Cùng đồ

trên

1

2- Cùng đồ dưới 3

ĐM

mi

dưới

Hệ thống mắt (ĐM cảnh trong)

Hệ thống mặt (ĐM cảnh ngoài)

TUYẾN LỆ VÀ LỆ ĐẠO

 Các tuyến lệ tiết ra nước mắt nuôi dưỡng phần trước mắt, tạo đk cho giác mạc luôn trong bóng

 LỆ ĐẠO : là các đường dẫn nước mắt đi từ trong mỗi mi đến hốc mũi.

 Bao gồm:

 Lệ quản trên và dưới: dài 6-7mm

 2 lệ quản đổ vào 1 thân chung là ống nối, dài

1-3mm

 Ống nối đưa nước mắt vào túi lệ

Tuyến lệ chính:

Ống

lệ mũi:

Cơ chế dẫn lưu nước mắt của Rosen gren - Doane

Cơ vận nhãn

 4 cơ trực và 2 cơ chéo →

bám vào củng mạc

 Cơ trực → phần trước nhãn cầu

 Cơ chéo → phần sau nhãn cầu

 Giúp chuyển động quanh

trục của nhãn cầu

 Bao cơ nối tiếp với Tenon

Bao Tenon

Trực trên Trực ngoài

Cơ chéo trên

Cơ chéo dưới

CƠ CHÉO

- Cơ chéo trên ← TK IV

- Cơ chéo dưới ← TK III

Hoạt trường của các cơ vận nhãn

Trực trong Trực trên

Trực dưới

Trực

ngoài

Trực trên

Trực dưới

Trực

trên

Trực ngoài

Trực

dưới

3 Võng mạc

CẤU TẠO NHÃN CẦU

L ớp củng giác mạc

LỚP CỦNG GIÁC MẠC

 CỦNG MẠC:

 Là 1 tổ chức xơ, dai, đàn hồi, màu trắng

 Chiếm 4/5 sau nhãn cầu

 Dày: ở rìa là 0,6mm

 Có ít mạch máu

 Cảm giác: dây TK mi ngắn và mi dài (TK V1)

 Chiều dày ở trung tâm: 0,52mm

 Không có mạch máu, dinh dưỡng nhờ thẩm thấu

 Cảm giác GM: TK V1

 Chiếm 9/10 chiều dày giác mạc

 Nhiều sợi mỏng xếp song song nhau

 Màng Descemet: rất dai

 Nội mô: chỉ có 1 lớp TB

Màng bồ đào

GIẢI PHẪU

Màng bồ đào (Uvea): lớp lót bên

 Cơ thắt (cơ vòng): TK III  co đồng tử

 Cơ dãn: hình nan hoa,TK giao cảm  dãn đồng tử

Màng bồ đào

Mống mắt (iris): cấu tạo bởi hai cơ:

- Cơ co đồng tử: làm đồng tử giảm đường kính khi bị kích thích ánh sáng TK phó giao cảm

chi phối.

- Cơ dãn đồng tử đi từ bờ đồng tử ra ngoài hình căm xe, có tác dụng làm nở đồng tử, ở trong tối đồng tử dãn ra TK giao cảm chi phối.

Sự co dãn phối hợp 2 cơ → mống mắt co dãn

theo cường độ ánh sáng và độ nhìn xa, gần; đồng tử thu hẹp hoặc nở rộng

MỐNG

MẮT

NHÌN TỪ TRƯỚC

MỐNG MẮT CẮT DỌC

Màng bồ đào

 THỂ MI: là vùng xung yếu của mắt, nơi tập

trung rất nhiều mạng mạch máu và thần kinh.

 1/3 trước:

 Cơ thể mi: điều tiết

 Nếp thể mi: tiết ra thủy dịch

 1/3 sau: pars plana, được giới hạn phía sau bởi vùng ora serrata của võng mạc

Màng bồ đào

Thể mi (Ciliaris)

- Phần ụ thể mi (pars ciliaris) dài 2mm, nối liền sau mống mắt và nối tiếp phần thẳng, đầu ụ có những sợi dây chằng Zinn treo thể thủy tinh bám vào

Phần này chứa nhiều mạch máu, chấn thương kích thích vùng này dễ bị nhãn viêm giao cảm, dễ bị

chảy máu khi đâm kim trúng ụ thể mi

- Phần phẳng (pars plana) dài 4mm, nối liền với ụ thể mi, nối tiếp với võng mạc ở phần đầu gọi là

vùng Oraserrata Phần này không chứa mạch máu, đây là mốc quan trọng để đưa dụng cụ phẫu thuật vào bán phần sau của nhãn cầu ít gây tổn hại các

tổ chức khác trong nhãn cầu

Màng bồ đào

Hắc mạc (Choiroid)

phần nối tiếp thể mi  dây TK thị giác

dưới củng mạc, tương ứng với MBĐ sau

Màng bồ đào

SINH LÝ

Màng bồ đào

nhiệm vụ:

 cung cấp máu nuôi dưỡng nhãn cầu

 điều hòa nhãn áp qua sự tiết thủy dịch

 nuôi dưỡng các lớp ngoài võng mạc qua các mao quản hắc mạc

có nhiều mạng mạch máu: dễ bị viêm

nhiễm, tỏa lan qua các tổ chức khác (đục thủy dịch, đục pha lê thể) và nơi ẩn chứa các ấu trùng của KST xâm nhập

Khi viêm: lớp biểu mô sắc tố dễ bị bong

tróc rơi vào thủy dịch, pha lê thể  đục  ảnh hưởng thị lực.

Màng bồ đào

Ứng dụng lâm sàng

Góc tiền phòng

 Soi góc bằng kính Goldman 3 gương, 4 gương để phát hiện tổn thương góc tiền phòng trong bệnh lý glôcôm xem góc đóng hay mở, có màng Barkan

bẩm sinh?, tiểu đường có tân mạch góc?

 có hiệu quả trong điều trị chỉnh hình vùng bè bằng Laser Yag phòng ngừa glôcôm

 Trong phẫu thuật khâu tạo hình mống mắt, cấy

mống mắt nhân tạo phải thận trọng khi đưa dụng

cụ qua góc tiền phòng để tránh tổn thương góc

 Vùng chân mống được sử dụng để phẫu thuật cắt mống mắt chu biên, ngày nay được điều trị bằng Laser Yag Bờ đồng tử khi bị cắt đứt sẽ giãn rộng không co lại được, tạo đồng tử có kích thước lớn, bệnh nhân bị chói mắt

Võng mạc

GIẢI PHẪU

Võng mạc

Võng mạc (retina ) là màng lót trong

nhất của nhãn cầu

 phía trước ở vùng Oraserrata

 phía sau vòng quanh bờ dây thần kinh thị giác

 Khoảng giữa hai điểm này võng mạc chỉ tiếp giáp chứ không dính vào hắc mạc.

 lớp tế bào thị giác: ở trong cùng, gồm

 Mỗi võng mạc hứa hơn 125 triệu tế bào thị giác Nhiều triệu tế bào phụ thuộc khác phối hợp và

chuyển những xung động từ những tế bào thị giác đến dây thần kinh thị giác

Võng mạc

Võng mạc chia làm 3 khu vực:

Khu vực ngoại vi: chỉ có tế bào que  nhận thức sự di động, ánh sáng ban đêm

Khu vực hoàng điểm: chỉ có tế bào nón 

nhận thức chi tiết sự vật và màu sắc

Hoàng điểm : vùng hố trung tâm, có kích

thước bằng gai thị và cách gai thị 3,5mm

phía thái dương và 0,5mm về phía dưới

Ngoại vi hoàng điểm: nhiều tế bào hạch

Hoàng điểm rất mỏng, không có mạch máu.

Khu vực gai thị: không có tế bào thị giác

nên còn gọi là điểm mù sinh lý.

Võng mạc

SINH LÝ

Võng mạc

 duy nhất tế bào nón  thị lực trung tâm, đọc sách, màu sắc, hình dáng các vật, khoảng cách gần xa.

không phân biệt chi tiết các vật.

thiếu máu trong 30’  tổn thương không hồi phục  tắc động mạch trung tâm võng mạc cần phải xử lý khẩn cấp

TB võng mạc dễ bị tổn thương bởi các độc tố trực tiếp hoặc qua sự xâm nhập của độc tố trên mạch máu  co thắt

Võng mạc

Ứng dụng lâm sàng

Võng mạc

nhận diện trước tiên khi soi đáy mắt

Võng mạc

Tổn thương vùng hoàng điểm là bệnh lý

trung tâm, nhìn có vùng mờ ở giữa.

Tổn thương vùng võng mạc ngoại biên

là tổn thương tế bào que, bệnh nhân

mù màu, không nhìn rõ vào ban đêm

gọi là quáng gà như bệnh lý thoái hóa sắc tố võng mạc do di truyền

Tiền phòng và hậu

phòng

Tiền phòng và hậu phòng

Tiền phòng: được giới hạn bởi

 Phía trước : giác mạc, củng mạc

 Phía sau: thể thủy tinh, mống mắt, thể mi

 Đường kính : 11-11.3 mm

 Độ sâu TP : 3 mm

 Góc tiền phòng: phần lớn thủy dịch thoát ra ngoài nhờ con đường qua góc tiền phòng.

Tiền phòng và hậu phòng

Hậu phòng : được giới hạn bởi

 Phía trước : mặt sau mống mắt

 Phía sau: dây Zinn

Thủy dịch

Thủy dịch

Sản xuất thủy dịch:

- Là một chất lỏng trong suốt do các nếp thể mi sinh

ra, nằm trong tiền phòng và hậu phòng, giữ 2 chức năng quan trọng:

+ duy trì nhãn cầu để ổn định chức năng quang học của mắt

+ dinh dưỡng cho giác mạc và thể thủy tinh

- Các chất điện giải: Na+, K+, Cl-,

HCO3-Thủy dịch

Sự lưu thông thủy dịch:

do sự chênh lệch áp lực giữa các bộ phận trong nhãn cầu

- Nội thủy lưu (inflow): phụ thuộc vị trí, kích thước, độ

cong phía trước của thể thủy tinh

Thể mi  Hậu phòng  Tiền phòng

- Ngoại thủy lưu (outflow): Tiền phòng  Vùng bè  ống Schlemm TM nước  Đám rối TM thượng củng mạc

Không phụ thuộc năng lượng, trở ngại nằm ở mô cạnh ống Schlemm

Thủy dịch

- Trong điều kiện bình thường,

+ sự sản xuất và + lưu thông thủy dịch

 Bình ổn nhãn áp.

- Người VN, nhãn áp trung bình 19.4

± 5 mmHg

Thể thủy

tinh

Thể thủy tinh

GIẢI PHẪU

Thể thủy tinh

- Là một tổ chức có hình thấu kính 2 mặt lồi, trong suốt, có tính đàn hồi, thể rắn

ở người lớn

- Người già: T3 giảm tính đàn hồi, giảm

sự trong suốt, có màu vàng.

- Mặt sau thể thủy tinh lồi hơn mặt trước

- Nơi tiếp giáp của 2 mặt: xích đạo

- Trục: đường nối liền tâm của 2 mặt

Thể thủy tinh

- Được treo vào ụ thể mi (pars ciliaris) bằng các dây chằng Zinn, tạo tác động điều tiết bởi cơ thể mi

- Khi mắt điều tiết để nhìn rõ vật ở xa hay ở gần, thể thủy tinh sẽ thay đổi hình dạng như tăng độ cong hoặc giảm

độ cong do sự co giãn của cơ thể mi.

Thể thủy tinh

- Không có mạch máu và dây thần kinh

- Được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu của thủy dịch

Thể thủy tinh

SINH LÝ

Thể thủy tinh

sáng trên võng mạc.

Bao thể thủy tinh có tính đồng nhất,

trong suốt, đàn hồi, có tính thẩm thấu

để thủy dịch nuôi dưỡng thể thủy tinh,

vi trùng và bạch cầu không xâm nhập được trừ khi bao rách.

Bao thể thủy tinh ở trẻ em có các tế

bào tăng sinh tạo ra đục bao dạng như chất nhân gọi là vòng Elschnig

Thể thủy tinh

cứng dần của các lớp vỏ và bao, sự cứng dần này làm giảm sự đàn hồi của thể thủy tinh đưa đến khả năng giảm điều tiết gây lão thị

- Khi thể thủy tinh đục theo tuổi già thì chỉ

số khúc xạ tăng, tạo tình trạng cận thị tạm thời Tùy vị trí đục T3 nhiều hoặc ít, BN có triệu chứng chói sáng khi gặp ánh sáng

 chấn thương: do dây Zinn bị đứt.

Thể thủy tinh

- Trẻ em: dây chằng Zinn chắc hơn người lớn

- Càng già dây treo càng mảnh yếu

- Khi viêm thể mi dây treo dễ đứt.

Thể thủy tinh

Ứng dụng lâm sàng

Thể thủy tinh

 Bao trước thể thủy tinh vùng trung tâm: sử dụng trong phẫu thuật nhủ tương hóa chất nhân và đặt kính nội nhãn qua thao tác xé bao trước

 Bao sau thể thủy tinh trung tâm: sử dụng trong

phẫu thuật mở bao sau bằng Laser Yag

 Bao sau ở người già dòn, ở người cận thị mỏng dễ

vỡ nên thận trọng khi phẫu thuật lấy thể thủy tinh

 Trường hợp bao sau bị dị tật dạng chóp nón (conus lentis): có thể bị vỡ ngay ở thì nhủ tương hóa chất nhân (phacoemulsification)

 Ngày nay, phẫu thuật lấy thể thủy tinh là phải đặt được kính nội nhãn vào trong túi bao, nên bao sau phải được giữ nguyên vẹn

Đường dẫn truyền thị giác

 Thần kinh thị: đoạn trong nhãn cầu, đoạn trong hốc mắt, đoạn trong sọ

Pha lê thể

Pha lê thể

Pha lê thể (Vitreous)

là một chất dịch dạng keo giống như lòng trắng trứng, trong suốt, nằm ở phần sau nhãn cầu

ngay sau thể thủy tinh

cách mặt sau bao thể thủy tinh một khoảng

cách gọi là khoang Berger

chiếm 4/5 thể tích nhãn cầu.

Pha lê thể

 được bọc bên ngoài bằng màng Hyaloide

 tiếp giáp với mặt sau bao sau thể thủy tinh, dây chằng Zinn, biểu mô thể mi, võng mạc và gai thị

 không có mạch máu

 Trong thời kỳ phôi thai: động mạch hyaloide đi

từ gai thị xuyên qua pha lê thể đến mặt sau bao sau thể thủy tinh

 Khi trẻ sinh ra thì ống động mạch này biến mất, nếu còn tồn tại ống này sẽ gây giảm thị lực

Pha lê thể

 chứa 10% nước, phần còn lại là protein không hòa tan và muối khoáng.

 thuộc thể gel, không tái tạo

 Các biểu hiện bệnh lý của pha lê thể: do bệnh của hắc mạc và võng mạc ảnh hưởng

 Ở người già, pha lê thể thoái hóa lỏng, có vẫn đục dạng chấm, sợi

 còn là nơi cư trú của ấu trùng sán, nên pha lê thể bị đục và võng mạc bị tổn hại

Pha lê thể

Nhiệm vụ

dẫn truyền ánh sáng sau khi hội tụ ở thể thủy tinh vào đến võng mạc.

dinh dưỡng thể thủy tinh và võng mạc

giữ võng mạc áp vào lớp biểu mô sắc tố

giữ cho nhãn cầu có nhãn áp bình thường

do có thể tích ổn định

Pha lê thể

Ứng dụng lâm sàng

Pha lê thể được thay thế bằng thủy dịch khi phẫu thuật cắt pha lê thể hoặc có thêm các dịch silicon… trong phẫu thuật bong

võng mạc để giúp áp võng mạc vào hắc

mạc, chất silicon được lấy ra sau thời gian vài tuần.

Đường dẫn truyền thị giác

Đường dẫn truyền thị giác

Đường dẫn truyền thị giác

Võng mạc

phía mũi

Võng mạc phía thái dương

Thần kinh thị Giao thoa thị

Tia thị

Thùy chẩm

Dải thị Thể gối ngoài

Đường dẫn truyền thị giác

Xin chân thành cám ơn