Bệnh án suy thận hồi sức suy thận cấp, kỹ thuật lọc máu (AG)

Định nghĩa suy thận cấpThay đổi đột ngột chức năng thận dẫn đến không có khả năng duy trì: lọc các cặn bã có nitơ s cân bằng nước-điện giải... Không biến loạn chức năng thận trước đó 2

Bệnh án Suy thận

- Nam 44 tuổi

- Tiền sử:

- Cao huyết áp (kerlone – lercan)

- Van ĐM chủ có hai lá van gây hở chủ mức độ vừa

- Nhổ răng cuối tháng 12/2006 (kháng sinh dự phòng).

- 5/1/2007: nhập viện vì AEG, hội chứng nhiễm

trùng và khó thở khi gắng sức nặng dần lên

- Siêu âm tim qua thành ngực + qua thực quản:

Hở chủ độ IV qua hai lá van

Áp xe hóa hai lá van và những cục sùi 14 mm

Hở hai lá độ I, Hở ba lá độ I, áp lực động mạch phổi tâm thu: 47mmhg Thành sau thất trái không vận động

- Chuyển đến Bichat: viêm nội tâm mạc bán cấp

với Suy tim phải và trái (Phù phổi cấp)

- Ngày 12-1-07:

Mổ lấy bỏ các cục sùi +

Thay van ĐM chủ bằng van cơ học

Tiến triển

Ngày 10 sau mổ

- đau thắt lưng đột ngột

- đái ít ?

- Thông tiểu nhiều lần thất bại và đái máu

- Créat 443 µmol/l (143 µmol/l 3 ngày trước)

- Chuyển về phòng hồi sức

Các giả thuyết chẩn đoán và thái độ xử trí ?

• Chẩn đoán được gợi ý :

V- Các bước chẩn đoán:

2- Mục tiêu: phân loại suy thận cấp

Thadhani R The New England Journal Of Medicine 1996

Nguyên nhân Nguyên nhân Nguyên nhân trước thận tại thận sau thận

Bilan bổ xung ?

• Siêu âm bụng:

Giãn đài bể thận phải không phát hiện vật gây tắc trên siêu âm Giảm trương lực đài bể thận trái Không thấy bất thường ở niệu quản.

Bàng quan rỗng

Cung mạch máu đều hai bên thận.

• CT scan bụng-khung chậu:

Giãn vừa phải các đài bể thận Các niệu quản nhìn thấy nhưng không giãn Nhiễm mỡ xung quanh niệu quản đoạn thắt lưng phải

• Xét nghiệm tế bào vi khuẩn niệu: không làm được do thiếu nước tiểu

• Các lần cấy máu: âm tính

Chẩn đoán xác định là gì ? Điều trị ?

- Khỏi mặc dù dùng tiếp amoxicilline

- Xác xuất thấp của các chẩn đoán khác

Suy thận cấp do tinh thể

amoxicilline

• Thái độ xử trí:

- Nước + Bù dịch nhiều

- Tiếp tục amoxicilline với liều : 12 g/ngày

- Chuyển gentamicine sang rifampicine: 800mg

x 2/ngày

• Tiến triển:

- Có lại nước tiểu

- Creatinin máu trở lại bình thường

- Đáp ứng tốt với bù dịch

- Tìm các vi tinh thể trong nước tiểu: dương tính

Định nghĩa suy thận cấp

Thay đổi đột ngột chức năng thận dẫn đến không có khả năng duy trì:

lọc các cặn bã có nitơ s cân bằng nước-điện giải

II- Đặc điểm cấp tính của suy thận cấp:

Không có tiền sử (bệnh tiết niệu, bệnh thận ….)

Không biến loạn chức năng thận trước đó

2 thận kích thước bình thường trên siêu âm (>10cm), phân biệt rõi.

III- Tỷ lệ: 5 - 40%

Lammeire N lancet 2005 Payen D Ann Fr A r 2005

IV- Tiên lượng:

- Suy thận cấp: yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

- Tỷ lệ tử vong ở phòng hồi sức: 30 – 80%

- 30% lọc máu ngoài thận suốt 3 năm

Uchinos JAMA 2005

V- Các bước chẩn đoán:

1- Loại trừ cấp cứu cần phải lọc máu

- Tăng K+ máu với các dấu hiệu điện tim đe dọa tính mạng

- Phù phổi cấp không đáp ứng thuốc lợi tiểu

V- Các bước chẩn đoán:

3- Suy thận cấp cơ phải do tắc không ?

- Bối cảnh: bệnh tiết niệu - tắc cổ tuyến tiền liệt - máu

tụ sau phúc mạc

- Lâm sàng: đau thắt lưng + đái máu - cầu bàng

quang

- Bilan: Siêu âm: giãn đài bể thận

CT scan tiết niệu

- Điều trị: Dẫn lưu nước tiểu – lấy bỏ trợ ngại gây tắc

V- Các bước chẩn đoán:

4- Suy thận cấp chức năng ?

- Bối cảnh: giản tưới máu thận (lưu lượng tim thấp,tụt huyết áp, giãn động mạch, thuốc gây rối loạn huyết động trong thận (ức chế men chuyển, chống viêm phi steroides )

Lâm sàng: Rối loạn tiêu hóa, mất nước, thiểu thể tích tuần hoàn, suy tim

- Bilan: Không có protein niệu, trụ niệu bình thường

- Suy thận cấp chức năng hồi phục sau khi chữa

giảm tưới máu thận

FE Na+:

Lameire N Lancet 2005

V- Các bước chẩn đoán:

2- Mục tiêu: phân loại suy thận cấp

Thadhani R The New England Journal Of Medicine 1996

Nguyên nhân Nguyên nhân Nguyên nhân trước thận tại thận sau thận

Hậu quả của suy thận cấp

•Hội chứng urê máu cao Buồn nôn/Nôn

Loét dạ dày Viêm màng ngoài tim Bệnh tiểu cầu

•Tăng phosphore máu

•Giảm canxi máu

•Thiếu máu

Các chỉ định của lọc máu ngoài thận

•Tăng K+ máu

•Quá tải

•Toan máu

Không đáp ứng điều trị nội khoa

Lọc máu liên tục / Thẩm phân

Thẩm phân (Hemodialyse=HD) so với

Lọc máu (Hemofiltration=HFC)

Meyer T and Hostetter T N Engl J Med 2007;357:1316-1325

L c máu (Hemofiltration) ọc máu (Hemofiltration)

L c máu (Hemofiltration) ọc máu (Hemofiltration)

Th m phân máu (Hémodialyse) ẩm phân máu (Hémodialyse)

Kỹ thuật lọc không liên tục (4 - 6 h)

THẨM PHÂN (DIALYSE)Lọc hiệu quả hơn, nhanh hơn

Lấy ra ít nhiều dung nạp tốt

Dialysat 500-750 ml/mn

Mềm nước Thẩm thấu Lọc khuẩn

Axít Na K Ca Glucose

Các bằng chứng nào năm 2008 ?

Pannu, JAMA, February 20, 2008

Khi nào bắt đầu lọc ngoài thận ?

?

Cân bằng lợi ích / nguy cơ

Lọc máu (Hémofiltration) >

Thẩm phân (Dialyse) ?

Lọc máu liên tục so với Thẩm phân : 9 nghiên cứu

Tỷ lệ tử vong : khác nhau không ý nghĩa

Suy thận giai đoạn cuối: khác nhau không ý nghĩa Tụt huyết áp : khác nhau không ý nghĩa

Giá thành

– Lọc máu nhân tạo đắt hơn thẩm phân máu

– Mất thêm $1100 - $3700

Vinsonneau, lancet 2006

Liều tối ưu của thẩm phân máu ?

Nếu lọc máu liên tục : 35 mL/kg (3L/h nếu 70 kg)

Ronco, Lancet, 2000

Nếu thẩm phân máu : > 250mL/min

Vinsonneau, lancet 2006

Meyer T and Hostetter T N Engl J Med 2007;357:1316-1325

Blood Urea Nitrogen Levels in Two Theoretical Patients Undergoing Conventional Thrice-Weekly

Hemodialysis for 3 Hours on Monday, Wednesday, and Friday

Suy th n c p ận cấp ấp

Suy th n c p ận cấp ấp

Điều trị triệu chứng = Lọc ngoài thận (EER) Các chỉ định :

– Tăng K+ máu đe dọa (điều trị nội + EER)

– Quá tải nước-muối, phù phổi cấp

– +/- urê …

Nhiều kỹ thuật: Lọc máu liên tục/ Thẩm

phân máu

- Chi u dài ph thu c v trí đ tChi u dài ph thu c v trí đ t ều dài phụ thuộc vị trí đặt ều dài phụ thuộc vị trí đặt ục ục ộc vị trí đặt ộc vị trí đặt ị trí đặt ị trí đặt ặt ặt

20 cm v i tĩnh m ch c nh trong ph i 20 cm v i tĩnh m ch c nh trong ph i ới tĩnh mạch cảnh trong phải ới tĩnh mạch cảnh trong phải ạch cảnh trong phải ạch cảnh trong phải ảnh trong phải ảnh trong phải ảnh trong phải ảnh trong phải

24 cm v i tính m ch đùi ph i ới tĩnh mạch cảnh trong phải ạch cảnh trong phải ảnh trong phải

24 cm v i tính m ch đùi ph i ới tĩnh mạch cảnh trong phải ạch cảnh trong phải ảnh trong phải

Tái tuần hoàn

Tối thiểu 25 % hiệu suất

V trí đ t V trí đ t ị trí đặt ị trí đặt ặt ặt

Tối khẩn cấp Có Tĩnh mạch đùi

24 cm

Không

EER? Có Tĩnh mạch cảnh trong phải

20 cm

Màng thẩm phân

Chuyển động khuyếch tán = chênh lệch nồng độ

Urê Créat Ph K+

Máu Dialysat (chất thẩm phân)

Các mục tiêu của EER trong hồi sức

Sửa chữa rối loạn chuyển hóa

Đề phòng hội chứng tăng urê máu Kiểm soát thể tích tuần hoàn

Cho phép bệnh nhân sống mà không gây hại

trong khi chờ đợi chức năng thận hồi phục

Cải thiện sự dung nạp và/hoặc tiên lượng của thẩm phân máu ngắt quãng (hémodialyse intermittente)

Tối ưu hóa Liều thẩm phân Tối ưu hóa

Huyết động

Tối ưu hóa huyết động

Bảo vệ thể tích huyết tương

Nhánh

Nhánh «đồng thể tích»

Trích máu 250 ml

Bảo vệ thể tích huyết tương

Nhánh nối cùng lúc đường đồng mạch và

đường tĩnh mạch

Không siêu lọc (UF) ở giai đoạn cấp của sốc nhiễm trùng trừ khi ARDS kèm thiếu oxy máu nặng

Nồng độ Na + cao trong chất thẩm phân dialysat

Bảo vệ chức năng cơ tim

Chọn dung dịch đệm tampon:

Dialysat chứa bicarbonate so với acétate

[JL Vincent Kidney 1982]

Nồng độ calcium của dialysat:

Dialysat giàu calcium 1,75 mmol/l so với 1,25 mmol/l

[van der Sand Am j Kidney Dis 1998

Bảo vệ hoạt tính mạch máu

Ngừng các thuốc giãn mạch (nitrates, loxen, an thần)

Giảm T 0 của bồn thẩm phân

Siêu lọc đơn thuần (Siêu lọc không khuyếch tán)

Đề phòng loạn nhịp tim

Đề phòng thiếu thể tích tuần hoàn

Nếu K + máu  4mmol/l: đặt bồn ở 3 mmol/l mmol/l: đặt bồn ở 3 mmol/l

Nếu K + máu  3,5 mmol/l: đặt bồn ở 4mmol/l: đặt bồn ở 3 mmol/l mmol/l

Schotgen et al AJRCCM, 2000

ETIQUETTE: DATE : INTEGRA N°:

PRESCRIPTEUR : IDE :

Bain de dialyse

 Conductivité en Na + : 145 mmol/l 150 mmol/l >150 mmol/l : _

(Ajouter 1 flacon de 25g de KCl/10L ou 12,5g/5L d’acide pour augmenter la concentration d’1 mmol/l)

 Bicar (mmol/l): 31 mmol/l 35 mmol/l

UF minimale au branchement (10 mn) OUI O NON O

Surveillance HGT : Standard (Début/Mi/Fin séance) O HGT/h O

Bilan après la séance :

Antibiotiques après la séance :

Ablation du cathéter : OUI O NON O

Peroxid-Test (bandelette réactive) O

Heure Patient PA FC Débit sang UF/h UF totale PV PTM Anticoagulants Rinçages Remplissage HGT  °

UF Totale : ml - Rinçages : ml - Remplissages : _ml=UF réelle ml

Début ou augmentation des drogues OUI O NON O

Inversion des lignes OUI O NON O

Coagulation du circuit et/ou restitution impossible OUI O NON O

Không trừ phi chống chỉ định chống đông

và đông máu của hệ thống dây máy

Lovenox 0.2 nếu < 70 kg Lovenox 0.4 nếu > 70kg Heparine bơm tiêm điện vào hệ thống dây máy

Lovenox 0.1 nếu < 70 kg Lovenox 0.2 nếu > 70kg Nếu phiên lọc > 4-5 giờ

Nếu chống chỉ định với chống đông.

Lưu lượng máu 100 ml/mn tính đến:

1 mn cho 100 ml

2 mn 30 s cho 250 ml

ETIQUETTE: DATE : INTEGRA N°:

PRESCRIPTEUR : IDE :

Bain de dialyse

 Conductivité en Na + : 145 mmol/l 150 mmol/l >150 mmol/l : _

(Ajouter 1 flacon de 25g de KCl/10L ou 12,5g/5L d’acide pour augmenter la concentration d’1 mmol/l)

 Bicar (mmol/l): 31 mmol/l 35 mmol/l

UF minimale au branchement (10 mn) OUI O NON O

Surveillance HGT : Standard (Début/Mi/Fin séance) O HGT/h O

Bilan après la séance :

Antibiotiques après la séance :

Ablation du cathéter : OUI O NON O

Peroxid-Test (bandelette réactive) O

Heure Patient PA FC Débit sang UF/h UF totale PV PTM Anticoagulants Rinçages Remplissage HGT  °

UF Totale : ml - Rinçages : ml - Remplissages : _ml=UF réelle ml

Début ou augmentation des drogues OUI O NON O

Inversion des lignes OUI O NON O

Coagulation du circuit et/ou restitution impossible OUI O NON O

Áp lực xuyên màng (PTM)

Áp lực xuyên màng (PTM)

Pompe Sang

Pompe UF

Áp lực xuyên màng (PTM)

PTM

Pompe Sang

Pompe UF