Tài liệu Đề cương ngoại bụng: Tắc ruột pptx

- Thành ruột: u lành, u ác, viêm đoạn hồi manh tràngBệnh Crohn, hẹp miệng nối ruột do mổ cũ - Ngoài ruột: Lòng ruột bị chèn ép, gấp khúc: u mạc treo, u nang buồng trứng, u sau phúc mạc,

Đề cương ngoại bụng: Tắc ruột

Nội dung ôn tập:

1 Biện luận chẩn đoán trên?

2 Các nguyên nhân gây tắc ruột?

3 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ học với các bệnh nào?

4 Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng?

5 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao và tắc ruột thấp?

6 Chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc ruột?

7 Các giai đoạn của TR và sinh lý bệnh của TR?

8 Biện luận chẩn đoán xoắn đại tràng sigma?

9 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột do u đại tràng phải và u đại tràng trái?

10 Mục đích điều trị tắc ruột, điều trị nội khoa trước mổ tắc ruột cơ học?

11 Điều trị tắc ruột cơ học:nguyên tắc và các các xử trí

12 Phẫu thuật tắc ruột cơ học: chuẩn bị trước mổ, theo dõi và chăm sóc sau mổ, các biến chứng?

Câu 1 Biện luận chẩn đoán:

1 Cơ năng:

- Đau bụng từng cơn

- Nôn: nôn ra thức ăn, dịch tiêu hoá

- Bí trung đại tiện

- Mất nước điện giải

- Muộn có HC nhiễm trùng nhiễm độc

4 CLS:

- XN máu: máu cô(HC, hematocrit tăng), ure máu tăng, creatinin tăng

- Điện giải: Na+, K+, Cl_ giảm

- XQ bụng không chuẩn bị: hình mức nước, mức hơi

- XQ có uống thuốc cản quang: thấy vị trí và nguyên nhân tắc

Triệu chứng chính để chẩn đoán:

- Đau bụng từng cơn kèm theo nôn

- Bí trung đại tiện

- DH rắn bò(+)

- XQ: mức nước mức hơi

* XQ:

XQ ổ bụng không chuẩn bị tắc ruột non

Câu 2 Nguyên nhân tắc ruột:

1 Tắc ruột cơ năng: ít gặp do rối loạn thần kinh thực vật co bóp của ruột Có 2 trường hợp:

- Ruột tăng co thắt nhưng vẫn không có nhu động: ngộ độc chì, alcaloid, tổn thương thần kinh trung ương

- Liệt ruột hoàn toàn: viêm phúc mạc, liệt ruột sau mổ, ổ máu tụ sau phúc mạc, rối loạn chuyển hoá, tổn thương tuỷ sống

2 Tắc ruột cơ học:

* Do bít:

- Trong lòng ruột: dị vật như búi giun đũa, bã thức ăn( măng, ổi )

- Thành ruột: u lành, u ác, viêm đoạn hồi manh tràng(Bệnh Crohn), hẹp miệng nối ruột do mổ cũ

- Ngoài ruột: Lòng ruột bị chèn ép, gấp khúc: u mạc treo, u nang buồng trứng, u sau phúc mạc, các dây chằng, các quai ruột dính

* Do thắt: nặng vì có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh

- Đại tràng lên dài 12-15cm cố định vào thành bụng sau bởi mạc Told

- Đai tràng ngang dài trung bình 50cm, có 2 đoạn: từ góc gan tới khúc II tá tràng là phần cố định; đoạn từ bờ trong khúc II tá tràng đến góc lách là phần di động

- Đại tràng xuống dài khoảng 14cm

- Đại tràng xichma dài 40-80cm di động hoàn toàn, đây là đoạn hay xoắn

Tắc ruột sau mổ hay gặp, chủ yếu do dính Nguyên nhân gây dính:

- Tổn thương thanh mạc: xây xát tiết fibrin dính

- Tồn tại dị vật(bột talt, chỉ khâu, ống dẫn lưu ), sẹo dính

- Nhiễm khuẩn

- Thể trạng và cơ địa: thể trạng suy nhược, sẹo lồi, nhóm máu O, có bệnh lý tổ chức liên kết…

- Các yếu tố khác: thiếu máu cục bộ, ứ đọng tĩnh mạch

- Bệnh cảnh lâm sàng của tắc ruột do dính thường không điển hình vì có khi tắc hoàn toàn có khi chỉ là bán tắc

- Đau nôn bí trung đại tiên không điển hình, ít thấy dấu hiệu rắn bò

- Có dấu Koenig: đau dữ dội, trung tiện được thì bụng xẹp và hết đau

- Nghe thấy nhu động ruột tăng, hình ảnh XQ thường không điển hình

Câu 3 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ học với các bệnh sau:

1 Tắc ruột cơ năng

2 Một số bệnh cấp cứu nội khoa:

- Cơn đau quặn thận

- Cơn đau quặn gan

- Viêm dạ dày cấp

3 Một số bệnh cấp cứu ngoại khoa:

- Viêm tuỵ cấp có nguyên nhân ngoại khoa như sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật

- Hẹp môn vị

- U nang buồng trứng xoắn

- Chửa ngoài tử cung vỡ

- Tắc mạch mạc treo do cục tắc từ tim di chuyển hoặc đi từ mảng vữa xơ đm di chuyển tới

* Cơn đau quặn thận:

- Đau khu trú vùng hố thắt lưng lan xuống bộ phận sinh dục, đau tăng khi vận động nghỉ ngơi đỡ đau

- Tiền sử hoặc hiện tại có đái máu hoặc XN nước tiểu có HC, BC

- DH rắn bò (-)

- Chụp XQ tiết niệu không chuẩn bị hoặc UIV thấy sỏi tiết niệu

* Cơn đau quặn gan:

- Đau vùng gan(hạ sườn phải)

- Có thể có gan to, vàng da, vàng niêm mạc mắt, nước tiểu vàng

- DH rắn bò(-)

- XN: bilirubin máu tăng

- SA gan mật: hình ảnh sỏi đường mật

* Viêm dạ dày cấp:

- Đau vùng thượng vị cảm giác nóng rát, đau không thành cơn

- Không bí trung đại tiện

- XQ ổ bụng không chuẩn bị: không có hình mức nước mức khí

- Soi dạ dày: viêm dạ dày cấp

* Viêm tuỵ cấp:

- Đau thượng vị hoặc quanh rốn xuyên ra sau lưng

- ấn điểm Mayo-Robson đau

- Amylase máu và nước tiểu tăng cao

- XQ ổ bụng không chuẩn bị :Không có hình mức nước mức khí

- SA: xác định nguyên nhân viêm tuỵ cấp: sỏi ống mật chủ, sỏi ống tuỵ, giun chui OMC

* U nang buồng trứng xoắn:

- Đau bụng dữ dội

- Khám thấy có khối to trong vùng hố chậu hoặc trong ổ bụng

- XQ ổ bụng: không có mức nước mức khí

- SA: Hình ảnh khối u nang trong buồng trứng

* Chửa ngoài tử cung vỡ:

- Toàn thân: sốc do mất máu, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, thở nhanh nông, hốt hoảng

- Tắt kinh

- Ra huyết âm đạo

- XQ ổ bụng không chuẩn bị không có mức nước mức khí

- Thăm âm đạo có máu đen theo tay, thăm cùng đồ Douglas căng đau

- Chọc dò túi cùng Douglas có máu đen loãng không đông

* Hẹp môn vị:

- Đau bụng sau ăn

- Nôn ra thức ăn cũ không có dịch mật

- Trướng bụng trên, lép kẹp bụng dưới

- Dấu hiệu Bouveret(+)

- Có dh lắc óc ách lúc đói

- Soi dạ dày: Nguyên nhân hẹp môn vị: loét hang môn vị, K hang môn vị

* Tắc mạch mạc treo:

- Cũng có đau bụng dữ dội, nôn, trướng bụng, HCNK

- Đi ngoài phân đen, thăm trực tràng có máu đen dính tay

- Chẩn đoán phân biệt: chụp động mạch mạc treo tràng trên: khó thực hiện vì không có điều kiện do đó thường chẩn đoán xác định sau mổ

Câu 4 Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng:

Nguyên nhân tắc ruột cơ năng:

1 Bệnh nội khoa gây tắc ruột cơ năng:

- Viêm tuỷ

- Sỏi thận: gây cơn đau quặn thận

- Viêm ruột: rối loạn tiêu hoá ỉa chảy, mất nước và các chất điện giải

- Ngộ độc: chì, alcaloid, thuốc phiện

- Viêm tuỵ cấp không do nguyên nhân ngoại khoa(sỏi ống tuỵ, sỏi OMC)

Các tắc ruột cơ năng này đều có triệu chứng toàn thân rõ

3 Tắc ruột cơ năng sau mổ

4 Tắc ruột cơ năng sau chấn thương:

- Chấn thương cột sống có liệt tuỷ

- Tụ máu sau phúc mạc vùng lưng và thắt lưng

- Vỡ xương chậu, tụ máu sau phúc mạc thắt lưng và tiểu khung

Câu 5 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao và tắc ruột thấp:

Câu 6 Chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc ruột:

1 Dựa vào tuổi:

- Trẻ sơ sinh(15 ngày đầu sau đẻ): TR chủ yếu do dị dạng bẩm sinh gây nên: không có hậu môn, teo ruột bẩm sinh, phình đại tràng

- Trẻ 4-12 tháng: lồng ruột, dị dạng hoặc phình đại tràng

- Trẻ 4-12 tuổi: do giun, do bã thức ăn, thoát vị nghẹt

- Tuổi thanh niên: xoắn ruột, thoát vị nghẹt, do dính sau mổ

- Tuổi già: ung thư đại tràng, xoắn đại tràng xích ma

2 Chẩn đoán vị trí: TR cao, TR thấp

- Sự khác nhau về đặc điểm lâm sàng: câu trên

- Các XN cần làm để chẩn đoán nguyên nhân TR:

+ XQ ổ bụng không chuẩn bị

+ Chụp XQ đại tràng có thụt thuốc cản quang

+ Soi đại tràng ống mềm, soi trực tràng

+ Chụp CT

Câu 7 Các giai đoạn của TR và sinh lý bệnh trong TR:

1 Giai đoạn: 4 giai đoạn

- Gđ 1: Có cơn đau bụng dữ dội, nôn, bí trung đại tiện

- Gđ 2: Cơn đau khu trú tại nơi tổn thương, có thể có nhu động ruột và tiếng óc ách trong bụng ở nơi tổn thương và trướng bụng khu trú tại vùng đau

- Gđ 3: Nhu động ruột giảm, bụng trướng toàn bộ, đau âm ỉ không thành cơn Triệu chứng nhiễm độc toàn thân tăng lên

- Gđ 4: Bụng trướng, nôn nhiều, bí trung đại tiện Mất nước, nhiễm khuẩn tăng

2 Cơ chế bệnh sinh:

2.1 Rối loạn tại chỗ:

* Tăng nhu động ruột : trên chỗ tắc để thắng lực cản trở cơ giới ở chỗ tắc, thể hiện bằng các cơn đau Hậu quả tăng nhu động làm tăng áp lực trong lòng ruột

* Giãn ruột: do ứ đọng dịch trong lòng ruột gây giãn

- Hơi: Các nguồn:

+ Chủ yếu do nuốt vào 70%

+ Vi khuẩn phân huỷ thức ăn 20%

+ Hơi từ mạch máu thoát vào lòng ruột 10%

- Dịch:

+ Từ thức ăn đưa vào

Dịch từ các tuyến tiêu hoá: 8-10l/24h

Hậu quả của trướng ruột là gây tăng áp lực trong lòng ruột Khi áp lực trong lòng ruột lớn hơn áp lực tĩnh mạch của các mạch nhỏ ngay thành ruột cũng bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thành ruột và tĩnh mạch hậu quả là tổn thương thành mao mạch do thiếu oxy gây thoát huyết tương và máu thành ruột vào lòng ruột

Nếu áp lực > 10cm nước gây chảy máu lấm tấm niêm mạc ruột nhưng ruột vẫn chưa bị hoại tử

AL > 20 gây hoại tử ruột

AL> 30 làm cản trở tuần hoàn bạch mạch và mao mạch

- Nôn nhiều mất nước, điện giải nhất là trong tắc ruột cao

- Ruột trướng và giãn gây mất nước vì ruột tăng tính thấm và giảm hấp thu do chèn ép hệ thống tĩnh mạch trong tắc ruột thấp Lúc đầu cơ thể phản ứng lại bằng phản

xạ co mạch để duy trì sự cân bằng về sau sự cân bằng này không còn nữa cơ thể sẽ lâm vào tình trạng sốc Lúc đầu là máu cô vì mất nước tế bào sau đó là mất nước nội bào lúc đó huyết tương trở lên nhược trương

· Rối loạn điện giải:

- Rối loạn thăng bằng kiềm toan:

+ Tắc ruột cao mất nhiều HCl nên nhiễm kiềm

+ Tắc ruột thấp trướng và giãn nhiều dịch ruột bị mất nhiều do thoát mạch nên Na+ máu giảm và HCO-3 được huy động từ trong tế bào ra, Cl- trong máu tăng dần tới toan chuyển hoá

- Toan chuyển hoá còn do nguồn glucid đưa vào đường tiêu hoá không hấp thu

và chuyển hoá được cơ thể lấy nguồn năng lượng từ phân huỷ protid và lipid dự trữ để thay thế nên sinh ra sản phẩm chuyển hoá trung gian có tính acid như ceton

- Nhiễm trùng, nhiễm độc:

Dịch ứ đọng trong lòng ruột nên chỗ tắc là một môi trường tốt để vi khuẩn phát triển và phân huỷ thức ăn bị ứ đọng trên chỗ tắc Còn dưới chỗ tắc vi khuẩn vẫn hoạt động bình thường Ruột trên chỗ tắc trướng và giãn tăng gây tăng tính thấm gây thoát dịch qua thành ruột đồng thời mang theo cả vi khuẩn và độc tố của nó gây nên tình trạng nhiễm trùng và nhiễm độc với cơ thể

Câu 8 Biện luận chẩn đoán xoắn đại tràng sigma:

- Đau bụng từng cơn vùng dưới rốn, nôn ít, bí trung đại tiện

- Bụng trướng nhiều, trướng lệch về bên phải

- Nghe nhu động ruột không tăng

- Thăm trực tràng có thể thấy 1 nút xoắn vặn ở trên cao ấn vào đau

- XQ không chuẩn bị hình quai ruột giãn căng hình hạt cà phê, mặt lõm quay xuống HCT, quai ruột giãn nằm bắt chéo từ HCT sang HCP, đáy có mức nước

- Thụt Baryt vào đại tràng qua hậu môn thấy bóng trực tràng giãn to phía trên

có hình mỏ chim

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các yếu tố:

- Bụng chướng lệch

- Tuổi già, nam giới hay có táo bón hoặc tiền sử có biểu hiện bán tắc

- XQ có uống baryt: có hình mỏ chim

Câu 9 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột do u đại tràng phải và u đại tràng trái:

K đại tràng phải đặc biệt là manh tràng hay gặp thể u sùi; còn K đại tràng trái hay gặp thể thâm nhiễm(thâm nhiễm cứng 1 đoạn đại tràng nên hay gây tắc ruột cấp)

Câu 10 Mục đích điều trị tắc ruột, điều trị nội khoa trước, trong và sau TR:

1 Mục đích:

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải

- Loại bỏ nguyên nhân gây tắc

- Phục hồi lưu thông ruột

2 Điều trị nội khoa:

- Đặt 4 sond(NP 4 dây)

+ 1 dây truyền tĩnh mạch

+ 1 sonde dạ dày

+ Sonde tiểu qua niệu đạo

+ Sonde hậu môn

- Truyền dịch bồi phụ nước điện giải: ringer lactat, HTN 5%, làm điện giải đồ

Câu 11 Nguyên tắc điều trị tắc ruột cơ học:

1 Tắc ruột do dính cơ bản là điều trị bảo tồn: truyền dịch, bồi phụ điện giải, hút

dạ dày khi bụng trướng, kháng sinh

Nếu bệnh nhân đỡ đau có trung tiện, bụng xẹp thì không phải mổ Nếu trên XQ

mà hơi đại tràng vẫn còn thì không nên mổ Nếu điều trị bảo tồn 24-48h không đỡ thì

CĐ mổ nhất là khi các triệu chứng tăng lên: cơn đau tăng, mạch nhanh>100l/ph, dịch

dạ dày đục bẩn, ure máu tăng, XQ ổ bụng không chuẩn bị hoặc SA có hình ảnh tắc ruột tăng lên

2 Tắc ruột cơ học phải được điều trị ngoại khoa

Kiểm tra đoạn ruột hồi phục không:

Dùng huyết thanh ấm đắp vào quai ruột kết hợp với phong bế Novocain vào mạc treo nếu quai ruột hồng hào trở lại mạch nuôi dưỡng ở mạc treo trở lại tốt không

có biểu hiện hoại tử thì bảo tồn quai ruột Nếu quai ruột có biểu hiện hoại tử thì phải cắt bỏ

Xử trí nguyên nhân gây tắc:

- Nếu dính: gỡ dính

- Nếu do dây chằng cắt dây chằng

- Nếu xoắn thì gỡ xoắn và cắt bỏ nguyên nhân gây xoắn

- Nếu tắc ruột do dị vật rạch lấy bỏ dị vật sau đó khâu lại

- Nếu tắc ruột tái phát đã phải mổ nhiều lần thì sau khi giải quyết nguyên nhân gây tắc phải cố định lại khúc ruột theo thủ thuật khâu xếp ruột(thủ thuật Noble) hoặc khâu gấp mạc treo(thủ thuật Childs- Phillips)

- Hạn chế TR sau mổ do ruột được chủ động xếp có trật tự

- Do khâu phủ các thanh mạc tổn thương nên giảm biến chứng rò ruột sau mổ Nhược:

- Ruột xếp thành khối cứng nhắc, mất nhu động sinh lý có thể gây đau

- Khi dính ruột chỗ khác thì mổ lại khó khăn

- Thời gian mổ kéo dài dễ gây sốc(do phải đưa ruột ra khâu)

+ ít gây nguy cơ thủng ruột

+ Ruột được tự do hơn

+ PT cắt bỏ u, đưa 2 đầu đại tràng ra ngoài làm HMNT, kỳ II nối đt

+ K di căn tạng lân cận thì cắt bỏ u làm HMNT vĩnh viễn

- Xoắn đại tràng sigma:

+ Đặt sonde hậu môn để tháo xoắn

+ Nếu có viêm phúc mạc thì mổ: có hoại tử đt sigma thì cắt đoạn đt hoại tử đưa

2 đầu ra ngoài làm HMNT

+ Nếu chưa có viêm phúc mạc thì tháo xoắn bằng ống soi mềm, đặt sonde hậu môn, thuốc nhuận tràng và mổ theo kế hoạch cắt bỏ đt sigma phục hồi lưu thông tránh

bị xoắn ruột tái phát

Câu 12 Phẫu thuật tắc ruột:

1 Chuẩn bị trước mổ:

- Các chuẩn bị thường quy cho phẫu thuật bụng nói chung

- Đặt sonde dạ dày có dùng sonde Miller Abbott cho phép đi sâu xuống tận hỗng tràng để hút tới các quai ruột giãn gần chỗ tắc

- Đặt sonde tiểu qua niệu đạo

- Truyền dịch, bù nước điện giải

- Kháng sinh

2 Chăm sóc sau mổ:

* Ngày đầu sau mổ:

- Theo dõi các tai biến do gây mê: tai biến của thuốc và tai biến do đặt nội khí quản

- Khi bệnh nhân chưa tỉnh cho bn nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh trào dịch

dạ dày vào khí quản, nếu có trào phải hút khí quản ngay và tiếp tục hút dạ dày

- Đặt ống Mayo tránh tụt lưỡi(thực tế không làm)

- Thở oxy nếu khó thở

- Theo dõi nước tiểu, dịch dạ dày, dịch dẫn lưu

- Theo dõi các chỉ số: M, nhiệt độ, HA

* Từ ngày thứ 2 trở đi:

- Thời gian trung tiện để cho ăn: cho ăn khi bệnh nhân trung tiện được

- Tiếp tục theo dõi dẫn lưu: số lượng, màu sắc dịch, chân ống dẫn lưu(có nhiễm khuẩn không)

- Nếu có HMNT phải có chế độ chăm sóc riêng

- Tập vận động sớm cho bệnh nhân: những hôm đầu có thể co duỗi chân tay trên giường bệnh những ngày sau có thể đi lại trong phòng, thở sâu tránh ứ đọng phổi

- Hàng ngày thay băng vết mổ

- Khi ra viện: dặn bệnh nhân nếu thấy các triệu chứng như lúc vào viện thì đến khám ngay

Nếu bệnh nhân tắc ruột do giun cần dặn về nhà tẩy giun định kỳ 6 tháng/1lần

Nếu tắc ruột do hay ăn những thức ăn nhiều bã dặn tránh ăn nhiều những thức

ăn đó như măng khô, ổi…

3 Biến chứng sau mổ: Tuỳ vị trí, nguyên nhân tắc, tuỳ được xử trí sớm hay muộn mà có các biến chứng khác nhau:

- Chảy máu sau mổ:

+ NN: cầm máu không tốt

+ TC: dịch dẫn lưu màu đỏ có máu, nếu chảy máu nhiều bệnh nhân có tc của

HC mất máu(mạch nhanh, HA tụt, nhợt nhạt, XN HC giảm)

+ XT: Nếu chảy ít dùng các thuốc cầm máu, nếu không đỡ tiếp tục chảy cần mở vết mổ để cầm máu lại

- Nhiễm khuẩn vết mổ: vết mổ đỏ nề, chảy dịch, sốt, XN bạch cầu máu tăng, CTBC chuyển trái

Dùng kháng sinh mạch sau mổ 5-7 ngày, thay băng sát trùng vết mổ

- Viêm phúc mạc toàn thể: do ruột bị hoại tử mà ta không cắt bỏ đi

TC: HC viêm phúc mạc

XT: Mổ lại cắt đoạn ruột hoại tử, lau rửa ổ bụng

- Xì dò miệng lỗ mở lòng ruột, xì dò mỏm ruột: Bệnh nhân có TC viêm phúc mạc

Cần mở vết mổ khâu lỗ dò

- Tắc ruột sau mổ: để tránh biến chứng này cần lau sạch ổ bụng sau mổ, cố định tốt các quai ruột