cap nhat nhoi mau co tim cap 2017

2017 STEMI Guidelines Can thiệp thì đầu cấp cứu Chỉ định Can thiệp thì đầu trong NMCT cấp ST chênh lên NMCT cấp < 12h và chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết bất chấp thời gian trì

CẬP NHẬT NHỒI MÁU

CƠ TIM CẤP 2017

TS.BS.Nguyễn Thượng Nghĩa

TT Tim mạch - BV Chợ Rẫy

WHO 2017: Bệnh tim mạch, chủ yếu bệnh mạch vành

là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới

The top 10 causes of death Fact sheet N°310 Updated July 2017 WHO 2017

Bệnh tim mạch, chủ yếu hội chưng vành câp là

nguyên nhân tử vong hàng đầu

Hoa Kỳ 2016 (NHANES):

2.596.993 ca tử vong

Tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch 30.8% (1/3 ca)

Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành 16.2% (1/6 ca)

Hội chứng vành cấp

2014: 1.41 triệu BN nhập viện do HCVC

Heart Disease and Stroke Statistics – 20014 Update Circulation 2014;129:e28–e292

BN Châu Á có tỉ lệ STEMI cao hơn

Tiến triển của mảng xơ vữa

Mảng mỡ

Rối loạn lớp nội mô

tb cơ trơn

Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374

Tiến triển do lắng động lớp lipid Collagen, Huyết khối

Mảng xơ vữa rách, vỡ

Troponin Troponin hoặc BT

Adapted from Michael Davies

BN HCVCKSTCL

BN HCVCSTCL

Cơ chế bệnh sinh khác biệt

Cơ chế NMCT cấp và tác động của các

thuốc chống chống huyết khối

GPIIb/IIIa inhibitors

Factor Xa

Bivalirudin Hirudin Argatroban

LMWH

Heparin

Thrombo- lytics

Dòng thác

đông máu

Dòng thác tiểu cầu

Thrombo-

lytics

1948 1958 1961 1962 1971 1974 1977 1986 1988 1994 1998 2009

Kháng đông

CAG CCU CABG PTCA

Tiêu sợi huyết

Clopidogrel Ức chế Beta Aspirin

Lịch sử phát triển điều trị hội chứng vành cấp

Hội chứng vành cấp với Can thiệp đặt Stent “hiện tượng phổ biến”/thực hành lâm sàng

Ticagrelor DES BVS

NC RAVEL

Hoa Kỳ hằng năm 600.000 BN đặt stent Việt Nam hằng năm: 2014 = 10455 Stent

and GISSI

Tiến bộ Tim mạch Can thiệp song hành

với giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch

1979 Coronary angioplasty developed (Grüntzig)

2007 Benefit of cardiac resyn- chronization therapy in heart failure demonstrated

2002 Efficacy of drug-eluting

vs bare- metal stents determined

2002 ALLHAT

1992 SAVE

1993 Superiority of primary PCI vs

fibrinolysis in acute MI noted

1985 TIMI 1

1986

1983 CASS ISIS-2

1985 NCEP

1980 First implantable cardioverter-defibrillator developed (Mirowski)

1969 First description

of CABG (Favaloro)

1976 First HMG CoA reductase inhibitor described (Endo)

to cardiovascular drugs performed

2009 Left-ventricular assist device as destination therapy

in advanced heart failure shown

to be effective

2009 Genome wide association

Hiệu quả tiêu sợi huyết giảm nhanh sau

2- 3 giờ và tỉ lệ tử vong sau 35 ngày

Boersma,et al Lancet 1996; 348:771

Meta-analysis 50000 BN

12

Can thiệp cấp cứu NMCT cấp: Lịch sử

Tử vong trong thời gian nằm viện

Mối liên quan giữa tử vong và thời gian

tái thông mạch đích

Cannon CP, et al JAMA 2000

NRMI-2 n=27,080

Goal: Door-to-Balloon Time ≤ 120 minutes

Thời gian thiếu máu (phút)

Nguy cơ tử vong sau 1 năm tăng 7,5%

Mục tiêu tái thông mạch đích càng sớm càng tốt

Mỗi 30 phút qua đi, tỉ lệ tử vong tăng 7.5%

Thời gian Cửa-Kim

16

Bệnh nhân NMCT cấp tới Bệnh viện

có phòng thông tim (Cath Lab)

Grines CL et al NEJM 1993;328:673-9

P=0.06

The PAMI Trial (Primary Angioplasty in

Myocardial Infarction)

395 pts of any age with AMI <12 h duration were prospectively

randomized at 12 international centers to primary PTCA vs

P=0.02

p=0.05 P=0.06

Death Reinfarction

Death or reinfarction

Hemorrhagic stroke

So sánh PCI vs Rx tiêu sợi huyết:

Kết cục ngắn hạn từ 23 nghiên cứu ngẫu nhiên

ĐTN tái phát

Stroke XH não Chảy máu

nặng

Tử vong NMCT TBMMN

Rx Fibrinolysis

N = 7739

Tái thông ĐMV cấp cứu Rx nội khoa tích cực ban đầu

Phân bố ngẫu nhiên

Shock NMCT cấp

SHOCK Trial

6-Tháng (301)

12-Tháng (299)

p=0.025 p=0.027

p=0.109

Hochman, JAMA 285: 190, 2001

2017 STEMI Guidelines Can thiệp thì đầu cấp cứu

Chỉ định Can thiệp thì đầu trong NMCT cấp ST chênh lên

NMCT cấp < 12h và chống chỉ định

điều trị tiêu sợi huyết bất chấp thời gian

trì hoãn để được can thiệp cấp cứu

Choáng tim hoặc suy tim nặng cấp tính

bất chấp thời gian trì hoãn từ lúc bắt

Khuyến cáo ACC/AHA 2013, ESC

2017

đầu tiên trong điều trị NMCT cấp ST chênh khi

BN ban đầu nhập BV có phòng thông tim

90 phút 60 phút sau khi BN nhập Bệnh viện có Cath-Lab ( thời gian cửa-bóng )

Thời gian FMC - wiring

24

Bệnh nhân NMCT cấp tới Bệnh viện không có phòng thông tim

(Cath Lab)

 Chuyển BV có phòng thông tim để Can thiệp

ĐMV cấp cứu ?

 Hoặc Điều trị nội khoa tích cực với Rx Tiêu

sợi huyết tại chổ ?

25

Tỉ lệ tử vong khi Rx tiêu sợi huyết vs

Chuyển BV để Can thiệp mạch vành cấp cứu

0 5 10 15 20

Tiêu sợi huyết tại chổ Chuyển PCI

1 Vermeer F, et al Heart 1999;82:426-431

2 Widimsky P, et al Eur Heart J 2000;21:823-831

3 Grines CL, et al J Am Coll Cardiol 2002;39:1713-1719

4 Widimsky P, et al Eur Heart J 2003;24:94-104

5 Andersen HR, et al N Engl J Med 2003;349:733-742

FAST-MI:Tỉ lệ tử vong trong BV

IN-HOSPITAL LYSIS

PPCI

NO REPERFUSION THERAPY

Benefit of Transferring ST-Segment–Elevation

Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Intervention

Compared With Administration of Onsite

Fibrinolytic Declines as Delays IncreaseClinical Perspective

by Duane S Pinto, Paul D Frederick, Anjan K Chakrabarti, Ajay J Kirtane, Edward Ullman, Andre Dejam, Dave P Miller, Timothy D Henry, and C Michael Gibson

Circulation, Volume 124(23):2512-2521, December 6, 2011

Hiệu quả lâm sàng của PCI giảm dần so với Rx tiêu sợi huyết khi thời gian X DB-DN kéo dài

Pinto D et al Circulation 2011;124:2512-2521

Mối liên hệ giữa tỉ lệ tử vong với thời

gian trì hoãn XDB-DN

Pinto D et al Circulation 2011;124:2512-2521

Thời gian trì hoãn kéo dài > 120 phút  Tỉ lệ tử vong của Rx tiêu sợi huyết xấp xỉ thậm chí tốt hơn PCI

2017 STEMI Guidelines Điều trị tiêu sợi huyết

Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi Thời gian trì hoãn từ khi

tiếp xúc nhân viên Y tế tới khi được can thiệp cấp cứu > 120

phút (FMC : First Medical Contact)

NMCT cấp trong 12 -24 giờ nhưng dấu hiệu

TMCT vẫn tiếp diễn và có nguy cơ tổn thương

cơ tim lan rộng hoặc huyết động không ổn

định

NMCT mà ST chênh xuống trừ khi NMCT sau

thực hoặc khi ST chênh lên ở chuyển đạo aVR

III: Harm B

Khuyến cáo ACC/AHA 2013, ESC 2017

điều trị NMCT cấp ST chênh khi BN nhập BV

không có phòng thông tim & thời gian trì hoãn

do chuyển tới phòng thông tim >120 phút

Cath Lab và có chỉ định sử dụng thuốc tiêu sợi

huyết ( thời gian cửa_ kim )

What should we do after Thrombolytics?

Thế nào là Rx tiêu sợi huyết thành công? Thất bại?

Tam chứng: Đau ngực giảm nhiều, Đoạn ST bớt chênh ≥ 50%, RL nhịp do tái tưới máu

Khi ST bớt chênh ≤ 50% và không có RL nhịp

do tái tưới máu  Rx tiêu sợi huyết thất bại với

độ nhạy 81%, độ chuyên 88%

tích cực hoặc Cần chuyển ngay tới BV có phòng thông tim để Chụp và Can thiệp ĐMV cứu vãn?

tới BV có phòng thông tim để Chụp và Can thiệp ĐMV ?

Stroke (%) Re-infaction (%) Heart failure (%) Composite

secondary end point (%)

Tỉ lệ các biến cố tim mạch sau 30 ngày

Conservative Arm (n=154) Rescue Angioplasty Arm (n=153)

0.03

P Value

Wijeysundera HC, et al JACC 2007;49:422

Rescue

PCI

Meta-

Analysis

Khi điều trị tiêu sợi huyết thất bại !!!

 Phải chuyển ngay tới BV có

phòng thông tim để thực hiện sớm can thiệp ĐMV cứu vãn (rescue

PCI)

Thực tế lâm sàng trong đời thường:

- NC đăng ký sổ bộ của các BV không có phòng thông tim phải Rx tiêu sợi huyết và chuyển BN sau đó tới trung tâm có phòng thông tim để can thiệp tiếp

- NC hồi cứu nhóm BN Rx tiêu sợi huyết và được can thiệp sau đó

 Nhóm BN được can thiệp có tỉ lệ sống cao hơn và

tỉ lệ NMCT tái phát thấp hơn

chuyển tới các BV có phòng thông tim để can thiệp ?

Y học chứng cứ !!!

 Cần các nghiên cứu có kiểm chứng ?

37

Can thiệp mạch vành khẩn trương sau

khi Rx bằng tiêu sợi huyết

(Pharmacoinvasive Strategies in STEMI)

TRANSFER-AMI

• Tiêu chí chính : Chết, NMCT, Suy tim, TMCT tái phát nặng, hoặc choáng (10.5% vs 16.5%, p = 0.0013)

• NMCT tái phát: 3.3% vs 6.0% (p = 0.044)

• TMCT tái phát: 0.2% vs 2.2% (p = 0.02)

Thiết kế nghiên cứu: BN NMCT cấp nhập BV không có Cath Lab được phân ngẫu nhiên

2 nhóm: Rx pharmacoinvasive (chuyển BV có khả năng can thiệp ĐMV trong 6 giờ sau Rx

tiêu sợi huyết) vs Rx thường qui sau Rx tiêu sợi huyết (chỉ chuyển BV có khả năng can

thiệp ĐMV trong trường hợp Rx tiêu sợi huyết thất bại)

Kết quả nghiên cứu

Kết luận: Pharmacoinvasive Rx hiệu quả và an toàn vs điều trị thường qui sau Rx tiêu sợi huyết ( chỉ chuyển BV để can thiệp ĐMV khi Rx tiêu sợi huyết thất bại)

Presented by Dr Warren Cantor at SCAI-ACC i2 Summit/ACC.08

Cần làm gì sau Rx tiêu sợi huyết?

 Tất cả bệnh nhân NMCT cấp sau

điều trị tiêu sợi huyết ở BV không có

phòng thông tim nên chuyển tới BV có phòng thông tim để chụp và can thiệp động mạch vành trong vòng 2 - 24 giờ ,

sẽ làm giảm các biến cố tim mạch nặng

!!!

Các hướng dẫn điều trị STEMI

2017 STEMI Guide lines Chỉ định Can thiệp ĐMV khẩn trương 2 - 24h

Chỉ định Can thiệp ĐMV thủ phạm trên BN đã được điều trị tiêu sợi huyết hoặc hoặc BN chưa được điều trị tái tưới máu

Choáng tim hoặc suy tim nặng cấp tính hoặc

bất ổn định về điện học hoặc triệu chứng

thiếu máu cơ tim vẫn tiếp diễn dù NMCT cấp

Khuyến cáo ACC/ESC 2017

được chọn khi BN NMCT cấp có thể được tái thông mạch

kéo dài thời gian chuyển tới BV có Cath Lab

có Cath Lab để chụp và can thiệp ĐMV càng sớm càng tốt

• Can thiệp mạch vành kết hợp sau điều trị tiêu sợi huyết

(pharmaco-invasive strategy): Tất cả BN NMCT cấp sau điều trị tiêu sợi huyết nên chuyển can thiệp mạch vành trong

không còn sử dụng

ESC 2017 focused update on MI revasculization

Tái thông mạch vành trong STEMI (ESC 2017)

BMS vs DES in ACS: COMFOTABLE –AMI, EXAMINATION & NORSTENT

RADIAL VS FEMORAL ACCESS IN ACS: META –ANALYSIS

MACES ( primary EPs)

Sunil Rao, Nature Review Cardiol.2016;13:641-50

Christopher M Huff et al Circ Cardiovasc Interv 2014;7:621-627

RADIAL VS FEMORAL ACCESS IN CAG &PCI

META –ANALYSIS: Bleeding Rate

Can thiệp ĐMV trên BN NMCT cấp bị bệnh mạch vành nhiều nhánh:

Chiến lược điều trị tối ưu ?

 40 -50 % BN

 Tái thông chỉ mạch đích , sau

đó can thiệp chương trình các tổn thương khác

 Tái thông hoàn toàn mạch

đích và các tổn thương mạch vành khác cùng lúc

Which way to go ??

PRAMI (n=465) stopped early

CvLPRIT (n=296)

PRIMULTI (n=627)

vs conservative care

CD, MI, RA at 1 year

>70% DS or >50% DS

in 2 views Immediate or staged MV PCI (angio-guided) within index admission

vs conservative care

D, MI, HF, IDR at 1 year

>50% DS and FFR <0.80 or >90% DS Staged MV PCI (FFR-guided) within index admission

- - - 13.0% 5.1% 0.002 6.8% 19.7% <0.001

MV PCI Cons P 21.2% 10.0% 0.009 9.6% 4.0% 0.06 6.2% 2.7% 0.14

- - - 8.2% 4.7% 0.20

MV PCI Cons P 21.7% 12.7% 0.004 8.0% 6.4% 0.47

- - -

- - - 16.6% 5.4% <0.001

Primary PCI RCTs in Pts with STEMI and MVD

Thrombectomy: Should or Shouldn’t !

Thrombectomy: Should or Shouldn’t !

Elgendy et al Circ CV Interv 2015;8:e002258

Routine Thrombectomy: Meta-analysis