Nhồi máu cơ tim sua

Nghiên cứu ISIS-2 the Second International Study of Infarct Survival ISIS-217187 BN: được chẩn đoán NMCT ST chênh lên trong vòng 24h với điều trị streptokinase, aspirin 162.5 mg/ngày tro

Điều trị chống huyết khối sau can thiệp nhồi máu cơ tim

BSNT Ngô Thị Trang

Định nghĩa NMCT

 NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu

cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được

tưới máu bởi nhánh ĐMV đó

Cơ chế đông máu trong NMCT

2 nhóm thuốc chống huyết khối

 Chống ngưng tập TC

 Thuốc chống đông

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

 Nhóm thuốc: 3 nhóm

 Aspirin

 Clopidogrel

 GP IIb/IIIa.

C¸c thuèc chèng ng ng kÕt

tiÓu cÇu

Vai trò của aspirin

Nghiên cứu ISIS-2 (the Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2)17187 BN: được chẩn đoán NMCT ST chênh lên trong vòng 24h với điều trị streptokinase, aspirin 162.5 mg/ngày trong 30 ngày cho thấy: Khi kết thúc 5 tuần, aspirin làm giảm

nguy cơ tử vong 23% và giảm tái NMCT và đột quỵ đến 49% và 46%

Cách dùng Aspirin

Điều trị nội khoa 75-162 mg/ngày vô thời

hạn 75 mg/ngày × 1 thángBare Metal stent 162-325 mg/ngày

× 1 tháng sau đó

75-162 mg/ngày vô thời hạn

300 mg liều loading, *  sau đó

75 mg/ngày × 1 tháng

Sirolimus eluting stent

(Cypher) 162-325 mg/ngày × 3 tháng, sau đó

75-162 mg/ngày vô thời hạn

300 mg liều loading  *

 sau đó

75 mg/ngày × 1 nămPaclitaxel eluting stent

(Taxus) 162-325 mg/ngày × 6 tháng, sau đó

75-162 mg/ngày vô thời hạn

300 mg liều loading  *

 sau đó

75 mg/ngày × 1 năm

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiolo gy/acute-myocardial-infarction/

oCan thiệp cấp cứu NMCT cấp cứu: Baby Aspirin 81mg x 4 viên nhai ngay trước khi làm

oTiêm TMC 500mg Aspirin trước khi làm can thiệp

Acute Myocardial Infarction

H Michael Bolooki

Arman Askari

C¸c thuèc chèng ng ng kÕt

tiÓu cÇu

Clopidogrel (Plavix)

ngay 600mg nếu cần can thiệp cấp.

điều trị nội khoa NMCT

(CAPRIE investigators Lancet 1996, 348:1329-1339 )

NMCT

Nghiên cứu CURE: hiệu quả của việc dùng

clopidogrel sớm trong NMCT ST không chênh lên

  Dùng clopidogrel sớm

(n = 35.880)

Không dùng clopidogrel sớm (n = 57.165)

Nghiên cứu CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent

Events) được công bố từ năm 2001

Phối hợp aspirin với clopidogrel trong

NMCT ST chênh

 Tăng tỷ lệ đạt được dòng chảy tối ưu: 36% so với giả dược

 Tăng tỷ lệ đạt được tưới máu cơ tim tối ưu: 21%

 Sau 30 ngày: giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch, nhồi máu

cơ tim tái phát, hoặc thiếu máu cục bộ tái phát phải dẫn tới can thiệp lại 20%

http://timmachhoc.vn/index.php?

iu-tr-chng-huyt-khi-trong-nhi-mau-c-tim-

option=com_content&view=article&id=401:cp-nht-v-cp&catid=60:tng-quan-v-tim-mch&Itemid=283

Phối hợp aspirin với clopidogrel trong NMCT ST chênh (nghiên cứu CLARYTY –

TIMI)

Phối hợp aspirin với clopidogrel trong NMCT

ST chênh (nghiên cứu CLARYTY –TIMI)

ticlopidine (ticlid)

ticlopidine (ticlid)

 C¬ chÕ: øc chÕ thô thÓ 2-Methylthio-ADP tiÓu cÇu -> Ng¨n c¶n qu¸ tr×nh g¾n kÕt fibrinogen víi thô thÓ GP IIb/IIIa tiÓu cÇu -> ng¨n ng ng

kÕt tiÓu cÇu.

 Cßn ng¨n c¶n TC g¾n víi collagen, thrombin, vµ

¶nh h ëng kÕt dÝnh do søc c¶n bÒ mÆt.

 LiÒu: 250mg x 2 viªn/ngµy, cho ngay tõ 3 ngµy

tr íc can thiÖp (víi can thiÖp cã kÕ ho¹ch), trong NMCT cÊp - cho ngay tr íc lóc can thiÖp

 Phèi hîp víi Aspirin vµ kÐo dµi thªm 2 tuÇn sau can thiÖp.

 Chó ý h¹ b¹ch cÇu (0,5-2%)

ticlopidine (ticlid)

 Nghiên cứu ISAR(*) và STARS(**):

Phối hợp Ticlid với Aspirin đã làm giảm đáng kể các biến chứng và tử vong ở những b/nh đ ợc can thiệp ĐMV.

 Hiện nay: phối hợp th ờng quy giữa Aspirin và Ticlopidine trong can thiệp ĐMV.

(*): Schomig A ISAR N Eng J Med 334:1084-1089,1996.

(**): Leon MD STARS Circulation 94: I-685,1996

thô thÓ Glycoprotein IIb/IIIa (GP

IIb/IIIa) tiÓu cÇu

thô thÓ Glycoprotein IIb/IIIa (GP

IIb/IIIa) tiÓu cÇu

 Thô thÓ GP IIb/IIIa: 50 000/bÒ mÆt 1 tiÓu cÇu.

Các nhóm thuốc chống đông

 Heparin và HPR trọng lượng phân tử thấp

 Ức chế chọn lọc yếu tố Xa

Cơ chế tác động của các nhóm thuốc

chống đông

 Dùng th ờng quy trong can thiệp ĐMV.

 Cách dùng & theo dõi:

 Chỉ số ACT (thời gian đông máu hoạt hoá) -> theo dõi tốt trong can thiệp: ACT = 300 - 400 giây.

 Liều dựng: 70-100 đv/kg tiêm TM ngay tr ớc can thiệp, nhắc lại sau mỗi 1 giờ trong lúc can thiệp nếu can thiệp ch a xong (70 đv/kg), theo dừi APTT 3h/lần

 Heparin trọng l ợng phân tử thấp: thay thế hiện nay (Lovenox)

Những hạn chế khi dùng Heparin

1 Gắn vào nhiều mô khác nhau nên liều ban đầu thường phải lớn

2 Tác dụng không đồng nhất

3 Heparin tác dụng gián tiếp: ức chế thrombin do phải có sự hiện diện

của antithrombin gắn kết với thrombin.

4 Nhiều BN không đáp ứng với điều trị Heparin do yếu tố 4 tiểu cầu

(giải phóng từ hạt alpha của tiểu cầu đã được kích hoạt) ngăn cản Heparin gắn với antithrombin.

5 Khi thrombin đã nằm trên sợi fibrin thì Heparin không tác dụng lên

được

6 Thứ 6: hạn chế quan trọng nhất: tương tác với tiểu cầu

Heparin lại góp phần làm tăng kết dính tiểu cầu.

Hiện tượng nảy ngược:

 NC Theroux: trên 403  BN có cơn ĐTNKÔĐ có 14/107

 NC TRIM (Thrombin Inhibition in Myocardial Ischaemia) trên 1.209 BN sau khi ngưng truyền Heparin thì tỷ lệ tử vong và tái NMCT tăng lên do hiện tượng “nẩy ngược”

 Trong nghiên cứu GUSTO IIb (the Global Use of Strategies to  Open

Occluded Coronary Arteries IIb) trên  12.142 bệnh nhân HCVC: tỷ lệ tử vong, tái NMCT tăng lên sau khi ngưng Heparin [11]. 

Hạn chế quan trọng khác của Heparin  là gây xuất huyết, tắc mạch giảm tiểu cầu

7 Phải theo dõi chỉ số ACT nghiêm ngặt

Phản ứng dội ngược do ngừng Heparin

Nghiên cứu GUSTO IIB

Cơ chế tác động của các nhóm thuốc

chống đông

Heparin trọng lượng phân tử thấp

(Enoxaparin)

 Do những hạn chế của Heparin nên người ta đã tìm ra Heparin trọng lượng phân tử thấp

 Cơ chế: ức chế chọn lọc yếu tố Xa

 Ưu điểm của Enoxaparin:

• Ít gắn vào protein huyết tương, ít gắn vào tế bào nội mạc nên do đó hoạt tính sinh học ổn định hơn, tốc độ thanh thải có thể dự báo tốt hơn.

• Không kết hợp và không bị trung hòa với yếu tố 4 tiểu cầu, nên thời gian bán hủy dài hơn

• Có thể được tiêm cho bệnh nhân từ 1 đến 2 lần/ ngày và tác dụng ức chế yếu tố Xa tồn tại suốt trong ngày

• Ưu điểm nổi bật là không cần dùng xét nghiệm theo dõi hiệu quả chống đông máu

ENOXAPARIN TRÊN BN NMCT ST

KHÔNG CHÊNH LÊN

ENOXAPARIN TRÊN BN HCVC ST KHÔNG

CHÊNH LÊN

Liều dùng của Enoxaparin

 1mg/kg x mỗi 12h

 Đường dùng: tiêm dưới da

 Thời gian dùng: thường dùng 8 ngày sau can thiệp, hoặc dùng đến khi BN ra viện.

Có nên gối 2 nhóm thuốc chống đông với nhau?

Bắt chéo giữa Enoxaparin và UFH làm gia tăng nguy cơ xuất huyết

Frondarinux

So sánh giữa Frondaparinux và Enoxaparin trong

NMCT ST không chênh

So sánh giữa Frondaparinux và Heparin/placebo

trong NMCT ST chênh

 OASIS-6 (Organization for the Assessment of

Strategies for Ischemic Syndromes-6)

 Mục tiêu: so sánh hiệu quả ngừa tử vong và tái

NMCT của fondaparinux và tiếp cận chống đông

chuẩn trong NMCT cấp với ST chênh lên

 Đối tượng là bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh

lên trong vòng 24 giờ đầu sau đau ngực

 Kết quả:

So sánh giữa Frondaparinux và Placebo trong

NMCT ST chênh (2)

Tử vong dồn cho đến 180 ngày của nhóm fondaparinux (đường dưới) và nhóm chứng (đường trên).

Hội Tim mạch Châu Âu (2008) Trường Môn Tim mạch/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (2007)

streptokinase (IIa-B) hoặc không được tái thông mạch vành (I-B).

da 2,5 mg 1 lần/ngày (nếu creatinin/huyết thanh ≤ 3

mg/dl (265 mmol/l).

ngày.

cấp với ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát (III-B).

Fondaparinux trong NMCT ST không chênh

Sử dụng kháng đông

thêm vào kháng tiểu cầu I-A I-A

Chiến lược can thiệp

khẩn cấp Bivalirudin: I-B; UFH: I-C; enoxaparin: IIa-B Enoxaparin: I-A; UFH: I-A; Fondaparinux: I-B (cộng

thêm UFH ở liều chuẩn trong PCI, i.e 50-100 U/kg); bivalirudin: I-B

Chiến lược can thiệp

sớm Fondaparinux: I-A (cộng thêm UFH ở liều chuẩn trong PCI,

i.e 50-100 U/kg); enoxaparin:

IIa-B

Chiến lược bảo tồn Fondaparinux: I-A;

enoxaparin: IIa-B Enoxaparin: I-A; UFH: I-A; Fondaparinux: I-B;

Fondaparinux được ưu tiên hơn enoxaparin hay UFH ở những bệnh nhân có nguy

cơ chảy máu

Sử dụng thuốc chống đông và chống ngưng

tập tiểu cầu ở các bệnh nhân suy thận

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA VÀ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG?

XHTH và sử dụng thuốc chống

ngưng tập tiểu cầu

Tỷ lệ chảy máu tái phát sau 30 ngày

Tỷ lệ tử vong sau 8 tuần

Sử dụng Clopidogrel trong XHTH

Sử dụng thuốc chống đông trong

XHTH

 Không sử dụng các thuốc chống đông

KẾT LUẬN

 Aspirin và Clopidogrel có vai trò quan trọng trong điều trị

chống đông sau can thiệp NMCT

 Các thuốc chống đông:

 Heparin: hạn chế dùng

 Ưu tiên dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp trong NMCT

ST chênh

 Ưu tiên dùng Fondaparinux trong NMCT ST không chênh

 Thuốc chống ngưng tập TC không cần điều chỉnh liều ở BN suy thận

 Thuốc chống đông cần được giảm liều ở BN suy thận nặng

 XHTH: tạm ngừng các thuốc chống ngưng tập TC trong vài ngày sau đó sử dụng liều thấp Aspirin

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

Tài liệu tham khảo

 http://timmachhoc.vn/index.php?option=com _content&view=article&id=741:thuc-khang-o ng-th-h-mi-vai-tro-trong-iu-tr-nhi-mau-c-

tim-khong-st-chenh-len-va-v-tri-trong-cac

hc&Itemid=286

-khuyn-cao-quc-t&catid=62:thong-tin-khoa- http://www.clevelandclinicmeded.com/medi calpubs/diseasemanagement/cardiology/acu te-myocardial-infarction/

 Thttp://timmachhoc.vn/index.php?

option=com_content&view=article&id=867: thuoc-khang-dong-trong-dieu-tri-hoi-

chung-mach-vanh-cap-khong-co-doan-st-

chenh-len&catid=63:bi-dng-sau-i-hc&Itemid=288