3a nhồi máu cơ tim cấp, giá trị lâm sàng của chẩn đoán nhanh tại chỗ

- 12% có nguy cơ tử vong về lâu dài cao hơn 3-10 lần so với những người khác 1- Một yêu cầu đề ra là sớm có kết quả XN biomarker đặc hiệu để chẩn đoán và phân loại xử trí kịp thời - Kết

PGS.TS BS Lê Đình Thanh PGĐ BV Thống Nhất TPHCM

- 12% có nguy cơ tử vong về lâu dài cao hơn 3-10 lần so với những người khác 1

- Một yêu cầu đề ra là sớm có kết quả XN biomarker đặc hiệu để chẩn đoán và phân loại xử trí kịp thời

- Kết quả XN Roche POC Troponin T cao hơn 50ng/L có thể xác định các bệnh

1: Stengaard C et al Quantitative point-of-care Troponin T measurement for diagnosis and prognosis

in patients with a suspected acute myocardial infarction Am J Cardiol 2013; 112:1361-6

12% bệnh nhân trước nhập viện có nghi ngờ

NMCTC có nguy cơ tử vong cao 1

Biểu hiện của hội chứng vành cấp

ACS, acute coronary syndrome; ECG, electrocardiogram; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina

Adapted from RoffiM, et al Eur Heart J 2016;37:267-315

1 Biểu hiện

2 ECG

3 Troponin

4 Chẩn đoán Không do tim mạch

Bệnh tim mạch khác UA NSTEMI STEMI

5 Mảng xơ vữa

Mảng cholesterol giai đoạn tiến xa

Bít tắc hoàn toàn mạch vành

Đau thắt ngực không

ổn định

Phẫu thuật tạo hình cấp

STEMI NSTEMI

NSTEMI (ECG with ST lõm xuống hoặc

bình thường)

Troponin test

Không phải NMCTC Tìm nguyên nhân khác

Troponin đóng vai trò chủ chốt trong xác định bệnh nhân NSTEMI

STEMI (ECG với ST chênh lên)

STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI, Non-ST-elevation myocardial infarction

1 Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al Circulation 2009 January27;119(3):480-486 Epub 2008 Dec 15

2 Roffi M et al Eur Heart J 2016 Jan 14;37(3):267-315

Thử lại Troponin để in/rule-out NMCTC Điều trị y khoa / chụp

rule-động mạch vành trong vòng 24 giờ

• Trong NSTEMI, chiến lược can thiệp sớm (<24h) được khuyến nghị trên đối tượng bệnh nhân với ít nhất 1 tiêu chí nguy cơ chính cao 1

• Xét nghiệm Troponin POC nên được làm nếu kỹ thuật

Hướng dẫn ESC 2015: Thời gian là yếu tố quan trọng

Sử dụng POC để chẩn đoán sớm và tiếp cận điều trị đúng

ngay từ đầu

NSTEMI, Non-ST-elevation myocardial infarction

1 Roffi M et al Eur Heart J 2016 Jan 14;37(3):267-315

page 7 © 2016 Roche

Khuyến cáo của Cơ quan Thuốc và Kỹ thuật Y tế Canada (CADTH):

-Trong điều kiện không thể tiếp cận ngay với phòng xét nghiệm trung tâm, cần thực hiện POC

troponin cho bệnh nhân có triệu chứng NMCT cấp

-Cơ sở: giúp ngăn ngừa chuyển bệnh không cần thiết, cải thiện tiếp cận y tế và đồng bộ y tế POCT

troponin ít tốn kém hơn so với điều trị tiêu chuẩn ở nơi không thể tiếp cận ngay với phòng xét

nghiệm trung tâm

TanWCJ Circulation Journal

doi:10.1253/circj.CJ-19-0874

TÓM TẮT CÁC ĐỒNG THUẬN CỦA

HỘI TIM MẠCH CHÂU Á THÁI BÌNH DƯƠNG (APSC) (2019)

Các xét nghiệm troponin POC đã được phê duyệt có thể dùng để rule-in các trường hợp tổn thương cơ tim và cung cấp thông tin để đưa ra quyết định lâm sàng khi theo dõi bệnh nhân bằng troponin độ nhạy cao

(Khuyến cáo mức độ mạnh, chứng cứ mức độ I )

Nghiên cứu: PreHAP

(POC cTnT)

POC cTnT

<50ng/L

Làm lại XN bằng POC cTnT or cTnT-hs

88% bệnh nhân

POC cTnT

≥50ng/L

AMI Specificity: 95%

PPV: 68%

Cardiac Intensive Care unit or Cath Lab

12% bệnh nhân

POC cTnT ≥50 ng/L được dùng

để xác định bệnh nhân nghi ngờ AMI có nguy cơ cao để có cách tiếp cận và điều trị kịp thời

Chẩn đoán sớm NMCTC bằng POC cTnT trên cobas h232

Cho kết quả trong 12 phút

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; AMI = acute myocardial infarction

1 Stengaard C et al (2013) Am J Cardiol 2013; 112:1361-6

Chẩn đoán sớm NMCTC bằng POC cTnT trên

máy cobas h 232

Nghiên cứu: NSTEMI I

(POC cTnT)

POC cTnT

≥50ng/L

Earlier revascularization

by 2.4 days

Triage directly to invasive center

is feasible

Duration of hospital admission reduced by 16%

or 0.75 days

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; AMI = acute myocardial infarction; STEMI: ST-elevation myocardial

infarction; NSTEMI, Non-ST-elevation myocardial infarction

1 Stengaard et al (2015) European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 1–10 © The European Society of

Cardiology 2016

Chẩn đoán bệnh nhân NSTEMI với POC cTnT ≥50 ng/L tại giai đoạn trước nhập viện, hoặc lúc nhập viện và chiến lược phân nhóm bệnh nhân giống STEMI

có liên quan đến khả hồi phục

tuần hoàn và thời gian nằm

viện ngắn hơn.

Cho kết quả trong 12 phút

POC cTnT

on cobas h 232 1 heparinized

tube

Elecsys® cTnT-hs on cobas® platforms

Troponin T phù hợp để sử dụng tại tất cả các nơi chẩn đoán và điều trị

Giúp rule-in lập tức ngay từ giai đoạn trước khi nhập viện đến tại phòng cấp cứu

<12 phút

Có thể sử dụng linh động tại nhiều nơi

3 phút 8-12 phút

Troponin T CK-MB NT-proBNP

D-dimer Myoglobi

n

Xét nghiệm Roche POC Troponin T có kết quả trong vòng 12 phút cho phép xác định bệnh nhân nghi ngờ NMCTC với nguy cơ tử vong cao

về lâu dài.

Điều này đảm bảo phân loại sớm và chuyển bệnh nhanh chóng đến

đúng nơi để điều trị kịp thời.

Nghiên cứu về tình hình triển khai

chẩn đoán tại chỗ ở Việt Nam

Miền Trung Việt Nam phải cải thiện về chẩn đoán nhanh

và điều trị bệnh nhân NMCTC, xét nghiệm cardiac troponin nhanh sẽ giúp chuyển bệnh trực tiếp đến bệnh viện chuyên khoa can thiệp và giúp đạt hiệu quả điều trị cao.

Huấn luyện nhân viên y tế giá trị cao đã được chứng minh về việc sử dụng chẩn đoán tại chỗ các chỉ dấu sinh học cardiac troponin T/cardiac troponin I giúp đưa ra quyết định lâm sàng kịp thời, đặc biệt là trong phòng cấp cứu.

 Cách tiếp cận được xây dựng dựa trên hướng dẫn của ESC

2015 nhằm đưa đến cách phối hợp hiệu quả nhất.

 Nhằm chẩn đoán và phân loại bệnh nhân có nghi ngờ NMCT sớm nhất – tìm ra giải pháp phù hợp nhất cho bệnh nhân.

PHỐI HỢP ĐỒNG BỘ GIỮA MÁY POC VÀ

PHÒNG LAB TRUNG TÂM

cTnT: Troponin T

AMI: acute myocardial infarction

POC: Point of Care; LAB: laboratory

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive

*Within different CV specifications

Roche CARDIAC POC Troponin T Package Insert 2016

Elecsys® cTnT-hs on cobas® platforms

Cùng 1 phân tử, Cùng 1 kết quả thống nhất

Kết quả XN Troponin T được chuẩn hóa

XN được đồng bộ và chuẩn hóa trên tất cả hệ thống máy của Roche

Phối hợp xét nghiệm cTnT giữa POC và LAB như thế nào?

Điểm cắt rule-in (≈ 50 ng/L) trong AMI trên bất kỳ hệ thống cobas®

The troponin values have to be used in conjunction with full clinical assessment including ECG and clinical symptoms

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive ; cTnT: cardiac Troponin T; AMI: acute

myocardial infarction

1 Stengaard C et al (2013) Am J Cardiol 2013; 112:1361-6

2 Mueller C et al (2016). Ann Emerg Med 68(1)76-87

3 Roffi M et al (2016) Eur Heart J 37(3):267-315

Giá trị khác

Ba tình huống dùng cTnT phối hợp giữa POC và LAB

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive ; cTnT: cardiac Troponin T

ED: Emergency Department

Tình huống 1

Elecsys® cTnT-hs trong phòng xét nghiệm

Rule-out AMI

Rule-in AMI

Tiếp tục theo dõi

Theo dõi nhanh chóng bệnh nhân

có nguy cơ tử vong cao1

Kiểm tra lại bằng xét nghiệm Elecsys® cTnT-hs2

(serial samples)

≥50*

<50*

Hospital with Cath lab

* cTnT and cTnT-hs results in ng/L

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive; AMI = acute myocardial infarction

1 Stengaard C et al (2013) Am J Cardiol 2013; 112:1361-6

2 Mueller C et al (2016). Ann Emerg Med 68(1)76-87

Tình huống 2

cTnT-hs trong phòng xét nghiệm

* cTnT and cTnT-hs results in ng/L

POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T; cTnT-hs = Troponin T-high sensitive; AMI = acute myocardial infarction

1 Stengaard C et al (2013) Am J Cardiol 2013; 112:1361-6

2 Mueller C et al (2016). Ann Emerg Med 68(1)76-87

Nếu thời gian phòng Lab trả kết quả > 60 phút

≥50*

<50*

Rule-out AMI

Rule-in AMI

Tiếp tục theo dõi

Theo dõi nhanh chóng bệnh nhân

có nguy cơ tử vong cao1

Làm xét nghiệm T0-h & T1-h bằng Elecsys® cTnT-hs2

The troponin values have to be used in conjunction with full clinical assessment including ECG and clinical symptoms

Tình huống 3

Tiếp tục theo dõi

≥50*

<50*

Theo dõi nhanh chóng bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao1

Kiểm tra lại POC Troponin T sau 3, 6h2

<50*

≥50*

Hospital with Cath lab

*Troponin T >50 ng/L or <50 ng/L; POC cTnT: Roche CARDIAC POC Troponin T

1 Stengaard C et al (2013) Am J Cardiol 2013; 112:1361-6

2 ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force Thygesen K et al J Am Coll Cardiol 2012; 60(16):1581-98 & Eur Heart J 2012; 33:2551–67

The troponin values have to be used in conjunction with full clinical assessment including ECG and clinical symptoms

Theo các hướng dẫn lâm sàng1 hoặc sử dụng phác

đồ 1 giờ xuất viện hoặc

nguy cơ tử vong cao4 Hướng điều trị kịp thời.

Roche CARDIAC POC Troponin T cho kết quả trong vòng 12 phút

Nếu không có TnT-hs tại Lab

Giải pháp cho bệnh nhân nghi ngờ AMI

POC cTnT ≥50 ng/L

PreHAP 1

LAB cTnT-hs ≥52 ng/L APACE I 2 & II 3 (cTnT-hs)

Xuất viện/ nhập viện bằng XN TnT-hs và phát đồ 1 giờ

Chẩn đoán sau cùng Phân loại sớm và hướng chẩn đoán

Coronary Intensive Care Unit / Cath Lab

Slide 24

See slide notes for ref

KẾT LUẬN

Rule – in lập tức với giá trị Troponin T ≈50 ng/L

1 Troponin T siêu nhạy là dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán sớm và

loại trừ sớm NMCTC, rút ngắn bước chẩn đoán 1

2 XN cTnT tại phòng LAB hoặc trên POC đều là căn cứ để rule – in

3 Việc phối hợp này cho phép rule-in/out nhanh NMCTC theo

hướng dẫn ESC 2015, thúc đẩy quá trình điều trị sớm hơn 4

4 POC linh động sử dụng trên xe cấp cứu, phòng cấp cứu giúp

chẩn đoán và loại trừ sớm NMCTC.

1 ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force Thygesen K et al J Am Coll Cardiol 2012; 60(16):1581-98 & Eur Heart J

2012; 33:2551–67

2 Stengaard C et al (2013) Am J Cardiol 2013; 112:1361-6

3 Mueller C et al (2016). Ann Emerg Med 68(1)76-87

4 Roffi M et al (2016) Eur Heart J 37(3):267-315

XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN!