HCVC gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định ĐTNKOĐ B.. Các rối loạn vận động vùng xảy ra trên siêu âm rất sớm, chỉ vài giây sau khi mạch vành bị tắc, trước
Trang 1NHỒI MÁU CƠ TIM
1 Nguyên nhân hàng đầu gây NMCT cấp là:
A Tách thành ĐMC
B Bất thường bẩm sinh ĐMV
C Xơ vữa mạch vành
D Huyết khối từ nhĩ/thất T
C
2 Đâu không là nguyên nhân gây NMCT cấp:
A Sử dụng cocain
B Tai biến trong thủ thuật/ can thiệp mạch vành
C Chấn thương
D Viêm màng ngoài tim
D
3 Cơ chế chủ yếu trong NMCT cấp do xơ vữa mạch
vành là:
A Sự không ổn định của mảng xơ vữa
B Sự nứt ra đột ngột của mảng xơ vữa
C A và B
D A hoặc B
C
4 Diện tích và mức độ hoại tử cơ tim phụ thuộc vào:
A Vùng tưới máu của ĐM bị tổn thương
B Thời gian thiếu máu
C Khả năng thích nghi của cơ tim và hệ thống tuần
hoàn bàng hệ
D Cả 3
D
5 Triệu chứng của rối loạn tuần hoàn thường gặp
trong:
A NMCT ở đoạn gần của ĐMLTT
B NMCT ở đoạn giữa của ĐMLTT
C NMCT ở đoạn xa của ĐMLTT
D NMCT ở đoạn gần của ĐMV P hoặc ĐM mũ
D
6 Đâu là triệu chứng 3 điểm trong thang điểm TIMI:
A Tuổi >= 75
B HATT < 90mmHg
B
Trang 2C Nhịp tim > 100 chu kỳ/phut
D Độ Killip II – IV
7 Troponin: Đ/S
A Gồm Troponin I và T
B Có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp
C Độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao
D Bắt đầu tăng sau NMCT 6 – 12h
E Đạt đỉnh sau 24 – 48h
F Tăng tương đối sau 3 – 14 ngày
G Ước lượng diện tích vùng nhồi máu
H Đánh giá tình trạng tái tưới máu
I Tiên lượng bệnh
B D F sai, còn lại đúng
8 Về CK: Đ/S
A chỉ làm khi không xét nghiệm được Troponin
B Bình thường CK – MB < 10% CK
C Bắt đầu tăng sau 4 - 8h
D Đạt đỉnh sau 12h
E Về bình thường sau 24 – 48h
F Thường sử dụng để đánh giá tình trạng tái tưới
máu cơ tim/ tái NMCT
B D E sai, còn lại đúng
9 HC Dressler xuất hiện trong 1 - 4 ngày sau NMCT cấp
Đ/S
S
10 Liều khởi đầu và liều duy trì aspirin ở BN NMCT là:
A 75 - 162 mg; 75 – 325 mg
B 162 – 325 mg; 75 – 162 mg
C 162 – 325 mg; 75 – 325 mg
D 75 – 325 mg; 162 – 325 mg
C
11 Cơ chế tác dụng của abciximab là:
A Giãn ĐMV và cải thiện dòng chảy ở các mạch
bàng hệ
B ức chế không hồi phục men acetylatingcyclo –
oxygenase trên tiểu cầu
C ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua
ADP
D
Trang 3D ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể được hoạt hoá đặc hiệu trên tiểu cầu
12 Cách dùng thuốc ức chế yếu tố Xa là:
A Liều khởi đầu 5mg tiêm TM sau duy trì tiêm
dưới da 2,5mg/lần/ngày
B Liều khởi đầu 2,5mg tiêm TM sau duy trì tiêm dưới da 2,5mg/lần/ngày
C Liều khởi đầu 2,5mg tiêm TM sau duy trì tiêm dưới da 5mg/lần/ngày
D Các đáp án trên đều sai
B
13 Cách dùng heparin không phân đoạn:
A Liều tấn công 60đv/ngày, truyền duy trì
12đv/kg/h
B Chỉnh liều để duy trì APTT từ 1 – 2 lần chứng
(50 – 70s)
C Chỉnh liều để thời gian đông máu hoạt hoá 200 – 300s
D Dùng dưới 8 ngày
A
14 Nếu không có CCĐ hay có tụt HA thì nên dùng
ƯCMC trong 24h đầu cho BN:
A NMCT sau dưới
B Phù phổi cấp
C EF < 60%
D EF < 50%
B
15 Hội chứng vành cấp (HCVC):
A HCVC gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ)
B Gọi là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên khi có tăng men tim và điện tâm đồ hoàn toàn bình thường
C 75% trường hợp có bất thường trên điện tâm đồ
D Trong những bệnh nhân bị HCVC, 40% bị
Trang 4ĐTNKOĐ và 60% bị NMCT
E Tất cả đều đúng
16 Troponin T và I :
A Chuyên biệt cho tim và cơ vân
B Bắt đầu tăng 2 giờ sau khởi phát nhồi máu cơ tim
C Đạt nồng độ đỉnh ở thời điểm 24 – 48 giờ sau nhồi máu cơ tim
D Trở về bình thường sau 3 – 5 ngày
E A, D đúng
17 Sử dụng Clopidogrel trong hội chứng vành cấp:
A Chỉ dùng khi bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp với aspirin
B Liều nạp 300 mg dùng trong 3 ngày, sau đó 75 mg/ngày
C Dùng thường quy trước khi làm can thiệp mạch vành hay mổ bắc cầu mạch vành
D Thời gian dùng tối thiểu là 3 – 6 tháng với điều trị bằng nội khoa
E Tiếp tục điều trị đến 1 năm hoặc hơn nữa nếu bệnh nhân được can thiệt mạch vành đặt stent
18 Điều trị kháng đông trong hội chứng vành cấp, chọn
câu sai:
A Là thành phần quan trọng nhất trong điều trị chống huyết khối
B Heparin làm giảm tỉ lệ tử vong sớm hay nhồi máu cơ tim 80%
C Enoxaparin liều 1 mg/Kg tiêm dưới da 2 lần/ngày
D Heparin không phân đoạn liều nạp 60 UI/Kg, tối đa
5000 UI
Trang 5E Heparin không phân đoạn liều duy trì 12 UI/Kg/giờ, tối đa 1000 UI/giờ
19 Điều trị chống thiếu máu cục bộ trong hội chứng
vành cấp:
A Nên dùng sớm ức chế beta nếu không có chống chỉ định
B Ức chế canxi có thể dùng để kiểm soát thiếu máu cục
bộ tiếp diễn hoặc tái phát khi không dung nạp hoặc chưa đạt hiệu quả với ức chế beta
C Ức chế men chuyển được chứng minh làm giảm tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim nguy cơ cao có chức năng tâm thu thất trái bình thường
D A, B đúng
E A, B, C đúng
20 Nhồi máu cơ tim cấp, chọn câu sai:
A Dựa trên 2 trong 3 tiêu chuẩn: cơn đau thắt ngực, biến đổi trên ECG, tăng men tim
B Các triệu chứng tương đương cơn đau thắt ngực: khó thở, suy tim nặng lên, rối loạn tri giác
C Sóng Q chỉ xuất hiện sau nhồi máu cơ tim ST chênh lên trên 6 giờ
D Troponin nhạy và chuyên biệt hơn CK – MB đối với tổn thương cơ tim
E Các rối loạn vận động vùng xảy ra trên siêu âm rất sớm, chỉ vài giây sau khi mạch vành bị tắc, trước khi hoại tử xảy ra
21 Thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim
cấp:
A Cứu sống 39/1000 bệnh nhân được điều trị trong giờ đầu tiên
B Nguy cơ xuất huyết não 7 – 9%
Trang 6C Tiêu cục huyết khối trong 60 – 90% bệnh nhân với
hồi phục dòng chảy bình thường 40 – 70%
D Khoảng 30% bệnh nhân sẽ tắc lại sau khi tái tưới
máu bằng thuốc tiêu sợi huyết thành công
E Cứ mỗi 60 phút chậm trễ trong việc dùng thuốc tiêu
sợi huyết, lợi ích cứu sống mất đi 2,6/1000 bệnh nhân
được điều trị
22 Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, có tiền sử block nhánh trái mạn
tính nhập khoa cấp cứu mạch vành sau 4 h đau ngực sau
ức và khó thở Bệnh nhân được tiến hành thông tim và
chụp mạch vành , được đặt stent nhánh động mạch gian
thất trước của động mạch vành trái Tuy nhiên 3 ngày
sau, bệnh nhân lại đau ngực tái phát Thăm dò nào sau
đây nên được tiến hành để phát hiện tổn thương thiếu
máu mới sau tổn thương nhồi máu trước?
A Siêu âm tim
B ECG
C Myoglobin huyết tương
D Troponin I
E Troponin T
C Myoglobin giải phóng tức tế bào cơ tim thiếu máu và xuát hiện trong huyết tương nhiều giờ Thời gian bán thải của nó trong huyết tương rất ngắn vì nó được đào thải nhanh qua nước tiểu, và nồng độ trở về bình thường sau 24h nhồi máu cơ tim Vì thế, bệnh nhân có nồng độ myoglobin tăng mới rất hữu ích cho phân biệt tổn thương hoại tử mới Troponin I bà T đặc hiệu hơn trong nhôi máu cơ tim nhưng thời gian bán thải kéo dài, nó tăng khoảng 1 tuần sau nhồi máu, vì thế nó không có ích cho phát hiện tổn thương nhồi máu mới Nếu có biểu hiện của block nhánh trái cùng lúc trên ECG làm hạn chế khả năng phát hiện tổn thương mới Siêu âm tim nhiều lần có thể phát hiện những bất thường trong vận động của váh hay thành tim chỉ ra những tổn thương thiếu máu hay nhồi máu mới , nhưng nếu không có kết quả siêu âm tim từ trước thì kết quả thu được sẽ hạn chế
23 Siêu âm tim ở bệnh nhân có ECG sau đây có thể thấy
dấu hiệu nào sau đây?
D ECG chỉ ra ST chênh lên ở tất cả các chuyển đạo trừ aVL, aVR, và V1 Đoạn PR chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim và
Trang 7A Có catheter thất phải.
B Giảm vận động vùng cục bộ
C Giảm vận động toàn bộ
D Tràn dịch màng tim ít
E Dày thất trái
PR chênh lên ở aVR thường giống với viêm ngoại tâm mạc Viêm ngoại tâm mạc thường do nhiễm trùng , tăng sản, tự miễn, các biến chứng tim mạch, chuyển hóa, dùng thuốc Thường thì nguyên nhân gây ra viêm ngoại tâm mạc không xác định được ECG trong viêm ngoại tâm mạc cấp tính chia làm
4 giai đoạn.Giai đoạn 1( vài h đến vài ngày) , đoạn ST chênh lên và PR chenh xuống lan tỏa Giai đoạn 2 đặc trưng bằng đoạn ST và PR bình thường trở lại Giai doạn 3, sóng T đảo ngược lan tỏa Giai đoạn 4, ECG trở lại bình thường hoặc vẫn còn sóng T đảo ngược Nếu tắc đoạn gần thân chung mạch vành, có thể cũng có ST chênh lên lan tỏa, tuy nhiên , PR chênh xuống thì chỉ có trong viêm ngoại tâm mạc Siêu âm tim có thể thấy ít hay nhiều dịch trong khoang ngoại tâm mạc, với chức năng thất trái bình thường Chênh lên ST cục bộ
có thể gặp trong nhồi máu cơ tim với hình ảnh rối loạn vận động trên siêu âm tim ECG này không có bất cứ hình ảnh nào của phì đại thất trái Không có block nhánh phải, hay rối loạn khử cực của nút tạo nhịp , đây là các dấu hiệu của catheter kích thích các tế bào thất phải
24 Bệnh nhân nam, 54 tuổi, nhập viện cấp cứu vì đau nghẹt
sau ức cách đây 1h, buồn nôn và nôn Cơn đau xảy ra
khi bệnh nhân đang chơi thể thao, và giảm khi dùng
nitroglycerine ECG của bệnh nhân như hình dưới Kết
E ECG chỉ ra nhịp bộ nối, với block nhĩ thất và đoạn ST chênh lên ở chuyển ñạo II, III, aVF Không có thay đổi đảo ngược ở trên I, aVL Những thay đổi này phù hợp
Trang 8quả thông tim có thể cho thấy bệnh nhân bị tổn thương
động mạch nào nhất sau đây?
A Nhánh gian thất trước của động mạch vành trái
B Nhánh mũ của động mạch vành trái
C Thân động mạch vành trái
D Nhánh bờ của động mạch vành trái
E Thân động mạch vành phải
với nhồi máu cơ tim thành trước, ECG có khả năng xác định vị trí tổn thương ở nhồi máu cơ tim có ST chênh tốt hơn là nhồi máu
cơ tim không có ST chênh Thiếu máu vùng trước vánh gây ra thay đổi ở chuyển ñạo V1-3, thiếu máu vùng đỉnh gây ra thay đổi
ở V4-6 Động mạch vành phải cấp máu cho thất phải và nút AV, vùng sau dưới của thất trái cấp máu bởi động mạch vành phải ( 60-70%) hoặc nhánh mũ của động mạch vành trái Trong trường hợp có rối loạn nút
AV và thiếu máu vùng dưới thường do bệnh
lý mạch vành phải
25 Bệnh nhân nam, 54 tuổi, vào viện vì đau ngực Trong
24h qua, bệnh nhân đau có 3 cơn đau khi gắng sức, mỗi
cơn kéo dài 20-30’ và giảm khi nghỉ Ông có tiền sử
THA, tăng cholesterol máu, hen, COPD Gần đây, ông
hút 1 bao thuốc/ngày, và có anh chị em ruột có bệnh lý
mạch vành sớm Ông đang dùng chlorthalidone,
simvastatin, aspirin, albuterol, và oxy tại nhà Tại khoa
cấp cứu, ông hết đau khi dùng 3 viên nitroglycerin dưới
lưỡi, và heparin truyền tĩnh mạch ECG cho thấy ST
chênh xuống 0,8 mm ở các chuyển đạo V5, V6, I và
aVL Các men tim âm tính, test gắng sức cho thấy có thể
có thiếu máu cơ tim Yếu tố nào trong tiền sử của bệnh
nhân giúp đánh giá khả băng bệnh nhân có thể tử vong,
nhồi máu cơ tim hay phải can thiệp mạch ngay lập tức?
A Tuổi
B Sử dụng aspirin
C Sử dụng chẹn beta giao cảm
D Dùng lợi tiểu
B, Bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định / nhồi máu cơ tim ST không chênh có rất nhiều nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc cần phải can thiệp mạch ngay lập tức
Có nhiều cách để đánhgiá nguy cơ như chỉ
số TIMI , chỉ số này rất có ich cho bệnh nhân cần can thiệp sớm và cho những bệnh nhân cần có kế hoạch cant hiệp thận trọng Chỉ số TIMI gồm 7 yếu tố: Tuổi> 65, có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, tiền
sử hẹp >50%, ST chênh lớn hơn hoặc bằng 0,5mm , có hơn 2 cơn đau ngực trong 24h, sử dụng asprin trong 7 ngày, và các men tim tăng Kháng aspirin xảy ra trong khoảng 5-10%, và thường gặp trong những bệnh nhân dùng aspirin liều thấp Có cơn đau ngực không ổn ñịnh dù dùng aspirin chứng tỏ có khả năng có kháng aspirin Sử
Trang 9dụng chẹn beta giao cảm và lợi tiểu không phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ cao
26 ECG sau đây được thực hiện ở 1 bệnh nhân 47 tuổi sau
khi thực hiện test gắng sức Test nào sau đây nên được
thực hiện tiếp tại thời điểm này?
A ECG 18 chuyển đạo
B CT Scanner ngực có tiêm thuốc cản quang
C XQ ngực
D Tốc độ lắng hồng cầu
E Phân tích nhịp
A ECG này có đoạn ST chênh ở các chuyển đạo dưới II, III , AVF và chuyển đạo V6 cũng như ST chênh xuống nổi trội với sóng T lên đứng ở V1-4, thường là nhồi máu
cơ tim thành trước ngoài và thành sau ECG 12 chuyển đạo rất có ích trong phát hiện nhồi máu thành trước, ngoài, dưới của thất trái Khoảng 40% bệnh nhân có nhồi máu cơ tim thành dưới có liên quan đến thất phải hay thành sau Các thăm dò thêm nên được thực hiện khi chăm sóc các bệnh nhân có nhồi máu thành dưới, các chuyển đạo bên phải ( V4,5,6R) và dưới ( V7-9) làm tăng khả năng phát hiện nhồi máu ở các khu vực liên quan Mặc dù nhồi máu thành sau có nguyc ơ cao gây ra block AV nhưng phân tích nhịp cụ thể là không cần thiết Bệnh nhân này nên được quản lý từ xa, XQ
và CT ngực không phải là xét nghiệm thường quy trong nhồi máu cơ tim Các xét nghiệm không cần thiết có thể làm chậm các liệu pháp tái phân bố máu, tác động trực tiếp đến tỷ lệ sống của bệnh nhân Viêm ngoại tâm mạc có những thay đổi ST chênh lan tỏa chứ không cục bộ nhu mô tả như trên
Trang 1027 Khi điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh
thì chiến lược giảm nguy cơ, chỉ ñịnh kịp thời thuốc
giãn mạch và chống đông là tối ưu Đối với bệnh nhân
đău thắt ngực không ổn ñịnh có các men tim âm tính,
vậy thuốc nào sau đây tối ưu nhất cho điều trị ban đầu?
A Aspirin, beta blocker, spironolactone,HMG-CoA
reductase inhibitor (statin)
B Aspirin, clopidogrel, nitroglycerin, beta blocker,
heparin
C Aspirin, nitroglycerin, beta blocker, heparin,
glyco-protein IIB/IIIa inhibitor
D Aspirin, morphine, oxygen, nitrates
B Đau thắt ngực không ổn định được xác định khi có cơn đau hay khó chịu do thiếu máu cơ tim bởi ít nhất 1 trong 3 yếu tố sau: cơn đau lúc nghỉ kéo dài >10 phút, cơn đau gần đây nặng ( trong 4-6 tuần gần đây) hoặc cơn đau tăng dần NSTMI ñược chẩn đoán khi đau thắt ngực không ổn định có men tim dương tính Các liệu pháp chống thiếu máu như nitrat, chẹn beta giao cảm, rất quan trọng trong giảm đau và ngăn tái phát.Thuốc chống huyết khối tác động trực tiếp tới tụ tập tiểu cầu tại vị trí mảng xơ vữa Ban đầu nên sử dụng aspirin, sau đó thêm
clopidogrel có thể giảm 20% nguy cơ cho bệnh nhân có NSTMI Tiếp tục cho thuốc tới 12 tháng có lợi ích cho bệnh nhân điều trị bảo tồn cũng như can thiệp Chất ức chế glycoprotein Iib/IIIa thường có lợi ích cho bệnh nhân có nguy cơ cao ( troponin dương tính) nhưng có thể không có ích cho bệnh nhân điều trị bảo tồn Statin rất quan trọng trong ngăn ngừa tái phát, tuy nhiên
spirolacton không phải là điều trị đầu tay cho NSTMI
28 Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện vì đau ngực dữ dội sau
ức kéo dài 1h., cơn đau khởi phát lúc nghỉ và kèm khó
thở, buồn nôn ECG có block nhĩ thất cấp 2 kiểu Mobizt,
nhịp chậm XQ bình thường, ECG còn có khả năng thấy
điều gì ở bệnh nhân này?
C.Nút nhĩ thất được cấp máu bởi nhánh động mạch vành xuống sau chiếm tới 90% dân số, đây là nhánh hầu hết xuất phát từ động mạch vành phải.Vì vậy, bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng mạch vành cấp
Trang 11A ST chênh lên ở V1-V3.
B Sóng T Wellen
C Sóng ST chênh lên ở chuyển đạo II, III và aVF
D ST chênh xuống ở chuyển đạo I và aVF
E Không có bất thường gì
mà có block nhĩ thất cấp II kiểu Mobizt có thể là do tắc nghẽn động mạch vành phải Nhồi máu nhánh xiên động mạch vành phải
có biểu hiện thường gặp nhất là ST chênh ở II,III và aVF Sóng T Wellen là sóng T sâu đảo ngược đối xứng thường gặp ở hẹp thân chung động mạch vành trái hay nhánh gian thất trước của động mạch vành trái
29 Bệnh nhân nam, 38 tuổi, vào viện cấp cứu vì đau ngực
Bệnh nhân đau ngực 2 hôm nay, và chưa bao giờ đau
trước đây, trước đây bệnh nhân hoạt động thể lực bình
thường, nhưng gần đây sợ đau ngực nên không dám hoạt
động nhiều Cơn đau kéo dài gần suốt cả 2 ngày, tại
phòng cấp cứu HA bình thường, mạch 102 l/p, nhịp thở
22 l/p, độ bão hòa oxy 91% Khám phổi bình thường,
nhịp tim nhanh, không có dấu hiệu gì bất thường nữa
Xét nghiệm có 9000/µL, CK is 190 U/L; CK-MB 8
µg/L; và troponin 0.7 ng/mL, ECG có nhịp nhanh, trục
phải, thất trái phì đại, T ở V2,3 đảo ngược, không có
ECG cũ để đối chiếu Chẩn đoán tốt nhất là?
A Co thắt thực quản
B Viêm cơ tim
C Nhồi máu cơ tim ST không chênh
D Nhồi máu phổi
E Đau thắt ngực không ổn định
C Mặc dù bệnh nhân có men tim dương tính, nhưng bệnh nhân không có tiền sử đau thắt ngực rõ ràng, nên với nồng ñộ men tim tăng thấp thì không luôn luôn là có bệnh lý hội chứng mạch vành cấp Các chẩn đoán khác có thể là đợt cấp của suy tim sung huyết, viêm cơ tim, nhồi máu phổi Bệnh nhân này có cơn đau không điển hình : kéo dài nhiều phút, không gắng sức Ở bệnh nhân trẻ, không có yếu tố nguy cơ, bệnh sử không điển hình thì bệnh lý mạch vành ít được nghĩ đến Tuy nhiên viêm cơ tim là 1 chẩn đoán loại trừ, khi ST chênh lên và đoạn PR chênh xuống trên ECG Cơn co thực quản cũng có thể nhầm với cơn đau
do tim Tuy nhiên nó không có bất thường trên ECG và men tim
30 Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện vì đau ngực , khó thở,
và chóng mặt Cơn đau bắt đầu từ 90 phút trước, khi
đang làm ở sân sau và nghĩ mình bị co cơ ở ngực Anh
lấy aspirin uống, nằm nghỉ nhưng triệu chứng ngày càng
tệ Anh được chuyển đến phòng cấp cứu với tình trạng
A.Bệnh nhân này có triệu chứng của phù phổi cấp và shock tim do NMCT Theo hình ảnh ST chênh thì có khả năng là nhánh gian thất trước của động mạch vành trái bị tắc.Điều trị đầu tiên ở bệnh nhân này nên là