Nên chụp động động mạch vành sớm khi có chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định, nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao, tiền sử đã có can thiệp động mạch vành, suy tim, EF < 50%, rối loạn [r]
Trang 21 Tiếp xúc với người bệnh
+ Quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc là quan hệ giữa người với người Vì vậy
có giao tiếp, bình đẳng, khách quan, tôn trọng, trách nhiệm, giúp đỡ để đạt mục tiêu cuối cùng là chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh đúng và đạt hiệu quả cao nhất
- Quan hệ giao tiếp ở các khoa lâm sàng có nhiều đối tượng khác nhau: gia đình của người bệnh, đồng nghiệp, học sinh nhưng quan trọng nhất là với người bệnh Chào hỏi thân tình, đúng mực và lễ độ là sự khởi đầu không thể thiếu; ở các nước phát triển, đối với người bệnh là người lớn, bất kể ở tuổi nào thầy thuốc đều xưng hô là ông - bà; còn ở nước ta có phân biệt cụ, ông, bà, chú, bác, anh, chị
- Quan hệ bình đẳng khách quan đáng chú ý khi người bệnh trẻ tuổi, là chiến sỹ, công nhân, nông dân quan trọng nhất là tránh sự áp đặt bệnh tật, thiếu kiên nhẫn khi thấy người bệnh có nhiều bệnh, khó tính, nóng nảy, đưa ra nhiều yêu cầu quá mức
- Tôn trọng người bệnh: do bệnh tật nên người bệnh bị giảm sút sức khoẻ, thay đổi tâm sinh lý, nên có những việc bình thường dù cố gắng vẫn không thực hiện được, không
vì thế mà thiếu tôn trọng với người bệnh
- Trách nhiệm cao nhất của người thầy thuốc là bảo đảm sức khoẻ cho người bệnh cả thể chất lẫn tinh thần
- Giúp đỡ: người bệnh cần được giúp đỡ những việc ở bệnh viện, giúp đỡ thực hiện
những biện pháp điều trị chú ý đến giường nằm, dây dẫn khí thở, ánh sáng, ống thông, dây dẫn kim loại
Những người phục vụ: y tá điều dưỡng, y tá cấp cứu, trợ việc cho bác sỹ khi tiến hành kỹ thuật, nhân viên xã hội, kỹ thuật viên, bác sỹ điều trị vật lý, ngư ời vận chuyển, xét nghiệm viên, buồng tối Xquang, tín hiệu âm thanh tất cả đều tác động đến người bệnh
+ Hiện nay xã hội đòi hỏi y tế phát triển theo xu hướng sau:
Trang 315
- Giảm chi phí y tế
- Phát triển tự động hóa trong chẩn đoán và điều trị
- Nâng cao tỷ lệ sống tùy thuộc địa phương (vùng địa lý)
- Phát triển các cơ sở theo dõi duy trì sức khoẻ (HMOs: health - maintenance organizations)
- Tăng số lượng bác sỹ bảo vệ sức khoẻ riêng
- Tăng cường các biện pháp vận chuyển, cấp cứu nhanh kịp thời (express)
+ Khi tiếp xúc với người bệnh, người thầy thuốc phải làm và đưa ra những quyết định:
Xét nghiệm dịch, tổ chức và chất thải tiết khác
Điện tim đồ, theo dõi monitoring, Holter
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Xquang, siêu âm, CT - scanner, MRI, xạ hình, mô bệnh học
+ Chẩn đoán bệnh
+ Những vấn đề điều dưỡng cần chú ý:
- Đưa ra các biện pháp điều trị
- Lựa chọn thuốc điều trị
- Điều trị bệnh ở người già
- Bệnh ở phụ nữ
- Lời khuyên đối với người bệnh
- Điều trị trong thời gian nằm viện
- Hướng dẫn người bệnh vận động
- Điều trị những bệnh khác kết hợp
- Chi phí điều trị đúng mức
- Những vấn đề phục vụ nghiên cứu và giảng dạy
- Bệnh không chữa được
- Chết não, chết lâm sàng, chết sinh vật
- Đưa ra mệnh lệnh ngừng cấp cứu điều trị
Trang 416
2 Đạo đức trong y học lâm sàng
+ Tôn trọng quyền tự chủ của người bệnh, trao đổi những thông tin mà người bệnh quan tâm như: chẩn đoán, tiên lượng, hy vọng trong điều trị bệnh Trong tình trạng cấp cứu họ muốn sớm được điều trị không phải chịu đựng đau đớn kéo dài, nguy hiểm đến tính mạng Khi người bệnh đưa ra những yêu cầu thì thầy thuốc không được từ chối, mà cần đáp ứng nhưng không được quá mức, nhất là khi liên quan đến máy tim - phổi ngoài cơ thể, những kỹ thuật can thiệp
+ Khả năng vượt qua những phương pháp cứu chữa:
- Thầy thuốc phải hỏi người bệnh có nguyện vọng gì? Nếu tình trạng người bệnh bị suy giảm trí tuệ, rối loạn ý thức thì phải hỏi những người có thể trả lời thay, thường là những người thân trong gia đình được người bệnh tin cậy như bố, mẹ, vợ, con của họ
- Thông báo cho người bệnh biết ai là người thay thế họ, ai là người thực hiện can thiệp y học, đối thoại miệng trước khi can thiệp
Hầu hết những người bệnh được cứu chữa trở về với cuộc sống, tiếp tục công việc của mình, đó là niềm hạnh phúc cao quý đối với người bệnh và thầy thuốc
+ Quyết định can thiệp hỗ trợ sống: mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ kể cả trình độ thầy thuốc và trang bị, nhưng khi người bệnh ở trạng thái nặng, mất não thì khả năng cứu sống người bệnh là rất khó khăn
Trước tình hình đó người thầy thuốc quyết định sử dụng các biện pháp can thiệp: máy thở, kích thích tạo nhịp tim, tim - phổi nhân tạo, bóp tim ngoài lồng ngực hay trực tiếp… cho đến khi chết sinh vật mới ngừng hồi sức cấp cứu Sau đó trao đổi với đồng nghiệp trong nhóm tham gia cấp cứu, trao đổi với người trong gia đình, trao đổi với đại diện tôn giáo (nếu có), đại diện cơ quan pháp luật (nếu có), giải đáp những khúc mắc Phải thực hiện tốt mọi quy định về giải quyết đối với trường hợp tử vong, chỉ khi mọi việc “ổn thỏa” mới được tiến hành công tác tử thi Đây là điều bất hạnh đối với người bệnh và thầy thuốc Nhưng người thầy thuốc vẫn phải thể hiện đạo đức trong y học lâm sàng đến cùng
DỰ PHÒNG BỆNH TẬT
Mục đích của phòng bệnh là kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống Để dự phòng bệnh phải có sự hiểu biết của người bệnh, nhưng thầy thuốc đóng vai trò quan trọng: giáo dục, điều trị, khám sàng lọc
Trang 517
Phòng bệnh được chia ra: dự phòng tiên phát (dự phòng cấp 1) để tránh các nguyên nhân và nguy cơ gây bệnh, dự phòng thứ phát (dự phòng cấp 2) khi đã có bệnh thì cần phải tránh tái phát và biến chứng của bệnh
1 Dự phòng tiên phát:
+ Các yếu tố nguy cơ:
- Thuốc lá: mỗi năm trên thế giới có 400.000 người tử vong do hút th uốc, tiêu tốn 50 tỷ đô la vì một số bệnh liên quan đến thuốc lá, khi ngừng hút thì 70 - 90% khỏi bệnh
Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới công bố năm 2000 thì nguyên nhân tử vong được xác định với tỷ lệ như sau:
Bảng 1.1: Tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân của năm 2000
Nguyên nhân Số ước lượng tử vong
trong năm Tỷ lệ % tử vong chung
áp Khoảng 20 - 30% người Mỹ thừa cân (khi vượt quá 20% so với chỉ số BMI được phép) Vì vậy phải khống chế chế độ ăn như lipid và muối (ăn mặn), tăng rau, quả,
bổ sung vitamin E, C
- Rượu và thuốc:
Tử vong do rượu ở Mỹ khoảng 100.000 người/năm, những thuốc có độc tính, tác dụng ngoại ý, nhất là thuốc gây nghiện methadone, heroin, HIV
Trang 618
- Hoạt động thể lực: đi bộ 30 phút một lần, mỗi tuần 3 - 5 lần đã giảm được 35% bệnh mạch vành, ưu việt hơn là chương trình lao động và luyện tập hợp lý, tránh quá tải (gắng sức lại là nguy cơ)
- Tình dục: gây nhiễm khuẩn, thai nghén, uống thuốc ngừa thai là những nguy
+ Giảm miễn dịch: 70.000 người tử vong/năm do nhiễm trùng phổi, viêm gan B, AIDS
+ Phòng bệnh bằng thuốc: dùng các thuốc phòng bệnh tim mạch, ung thư, loãng xương, sau đó lại bị bệnh loét dạ dày và tử vong do loét Phụ nữ dùng hormon thay thế gây tăng tỷ lệ ung thư vú, tử cung
Trang 71 Nguyên nhân gây bệnh do hoá chất và môi trường tác động
1.1 Bệnh sử về yếu tố môi trường và địa dư:
Điều tra thông qua:
+ Những câu hỏi sàng lọc:
- Hỏi về bệnh sử:
Khi làmviệc cảm thấy như thế nào?
Sức khoẻ liên quan như thế nào đến công việc và khi ở nhà?
Khi nào triệu chứng tái diễn
- Kiểm tra sự hiểu biết: tác động của hút thuốc, hoá chất, tia xạ, tiếng ồn tới sức khỏe? + Những câu hỏi tìm hiểu yếu tố tác động:
- Nghề nghiệp: tên, dạng công nghiệp, thời gian làm việc
- Tác động lên cơ thể: hít khói thuốc, hoá chất
- Trong gia đình có ai ở tình trạng sức khoẻ tương tự
- Những biểu hiện khác ngoài triệu chứng bệnh chủ yếu
- Kết luận lâm sàng
Những vấn đề trên phải được hội đồng bệnh nghề nghiệp thẩm định
2.2 Đánh giá khả năng tác động nguy hại của hoá chất và môi trường:
Những cơ quan, tổ chức y học, xã hội, môi trường dựa vào lâm sàng, xét nghiệm đánh giá kết luận về nguy hại của hoá chất và môi trường
+ Những bệnh chịu tác động cao của hoá chất và môi trường:
- Bệnh cơ quan hô hấp: hút thuốc lá, người già dễ bị hen phế quản, viêm phế quản, COPD, nhiễm khuẩn
- Ung thư: da, phổi, mũi, xoang, gan, xương, bàng quang
- Bệnh động mạch vành: do tác động CO và phát triển mảng vữa xơ động mạch khi hút thuốc
- Viêm gan mạn tính: hậu quả của viêm gan virus; rượu; nhiễm độc gây tổn thương gan do tetrachlorid, methylen, kepon, kim loại nặng (As)
- Bệnh thận: viêm thận mạn tính, suy thận
Trang 82 Điều trị người bệnh có liên quan đến yếu tố nguy hại
Cần cố gắng loại trừ và cố gắng hạn chế những yếu tố nguy hại, đề nghị các Hội Nghề nghiệp và Chính phủ can thiệp
3 Giảm thiểu tác động
Những biện pháp hạn chế tác động của hoá chất, môi trường lên tình trạng sức khoẻ con người cần được triển khai tích cực, chủ động từ người bệnh đến các tổ chức cơ quan, xã hội, chính quyền mới hy vọng hạn chế tác hại do hoá chất môi trường
Bảng 1.2: Một số bệnh liên quan đến hoá chất và địa phương
Bệnh tuyến giáp thiếu iod Tây Bắc, Việt Bắc
Bệnh bụi phổi Công nhân khai thác đá, than Quảng Ninh và một số
địa phương khác có nghề này
Bệnh rung sóc, tiếng ồn Công nhân khoan, làm đường, nhà máy cơ khí
Giảm bạch cầu và thiếu máu do chiếu
xạ
Công nhân khai thác đất hiếm (đất có chứa chất phóng xạ)
Bệnh do sóng siêu cao tần Tên lửa, rađa
Suy giảm trí tuệ Công tác biệt lập thời gian dài
SỨC KHOẺ PHỤ NỮ
Những năm gần đây vấn đề sức khoẻ phụ nữ được chú ý nhiều hơn, có sự khác biệt
về bệnh tật, tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong giữa nam và nữ
1 Tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong ở nữ giới
+ Tỷ lệ sống: ở phụ nữ cao hơn 20 - 40% so với nam giới cùng bị bệnh tương tự
Trang 921
+ Tỷ lệ tử vong: tuổi thọ của nữ cao hơn nam giới Tại Mỹ điều tra năm 1995, tuổi thọ trung bình của nữ là 79,7 năm; nam giới trung bình là 72,8 năm Một số bệnh thường gặp ở tuổi trưởng thành thì phụ nữ cũng có tỷ lệ bệnh thấp hơn nam giới Đến tuổi 65 - 74 phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao do thiếu máu cơ tim cục bộ, ung thư phổi, ung thư vú, tai biến mạch máu não cao 5 - 6 lần so với nam giới
+ Yếu tố xã hội: khi nền kinh tế và xã hội thấp kém thì người bị ảnh hưởng nhiều nhất là phụ nữ Trong gia đình phụ nữ luôn chịu những gánh nặng đối với sức khoẻ: sinh đẻ, nuôi con, việc nội trợ, việc xã hội nhất là còn một số chế độ xã hội chưa được bình đẳng về giới Không được ưu tiên trong một số chế độ sống như nghỉ việc khi sinh
- Loại trừ thuốc lá, rượu, bổ sung hormon, vitamin
- Sàng lọc bệnh thiên đầu thống ở nữ > 40 tuổi
- Sàng lọc các bệnh lồng ngực, cổ
- Kiểm soát tình dục từ 18 - 65 tuổi
- Kiểm soát ung thư đại tràng
- Kiểm soát: thuốc lá, đau ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn lipid máu
- Sau mạn kinh: bổ sung hormon sẽ giảm 40 - 50% bệnh thiếu máu cơ tim, bổ sung calci tránh gãy xương, xẹp đốt sống do loãng xương, bổ sung vitamin
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ: phụ nữ trẻ ít bị bệnh này hơn so với nam giới, nhưng tuổi 35 - 85 ở Mỹ có 250.000 phụ nữ bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim; tỷ lệ nữ bị rối loạn lipid, béo thấp hơn nam; nữ giới ít có những nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, lại có những yếu tố bảo vệ như oestrogen, nồng độ HDL cao hơn nam Khi có hội chứng đau ngực nếu tiến hành nghiệm pháp gắng sức thì tỷ lệ (+) ở nữ thấp hơn ở nam giới Khi điều tra các biện pháp chống đông máu thấy ở nữ có tỷ lệ chảy máu cao hơn nam giới Khi nong động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu nối cho thấy thời gian tái hẹp ở phụ nữ dài hơn ở nam giới
+ Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) do hẹp xơ hoá động mạch thận ở phụ nữ hay gặp hơn ở nam, THA thứ phát ở nữ cũng hay gặp hơn ở nam, điều trị THA ở nữ ít kháng trị, khi bị nhồi máu cơ tim ở nữ giới có tỷ lệ sốc cao hơn nam, nữ cao tuổi hay
Trang 10+ Loãng xương: sau mạn kinh tỷ lệ loãng xương ở nữ cũng cao
+ Rối loạn tâm thần: mệt mỏi, biếng ăn, suy giảm trí tuệ ở nữ có tỷ lệ cao hơn nam + Lạm dụng rượu: khoảng 1/3 phụ nữ Mỹ uống rượu, nồng độ rượu trong máu luôn cao hơn ở nam, tỷ lệ tử vong do rượu ở nữ cao hơn nam, những phụ nữ có thai lạm dụng rượu gây nhiễm độc thai nghén
+ Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người: ở Mỹ 20.000 phụ nữ bị AIDS, 80.000 - 140.000 phụ nữ nhiễm HIV, thường bị bệnh nấm và Kaposi sarcoma
+ Bạo lực chống phụ nữ: đây là vấn đề đạo đức xã hội phụ nữ phải gánh chịu bạo lực về: tình dục cưỡng bức, đánh đập, hãm hại, hình sự làm ảnh hưởng tới trí tuệ
3 Nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ
+ Nghiên cứu dự phòng: có nhiều vấn đề cần được nghiên cứu để phòng bệnh cho phụ nữ như ung thư ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim, đột qụy, đái tháo đường, gãy xư-ơng, hút thuốc, lao động thể lực, chế độ ăn bổ sung oestrogen sau mạn kinh
+ Thuốc điều trị: nghiên cứu các loại thuốc đặc thù để điều trị các bệnh ở phụ nữ Hàng năm ở Hoa Kỳ đã chi tới 30 tỷ đô la cho nghiên cứu và sản xuất thuốc cho phụ nữ + Thành lập các hiệp hội phụ nữ giúp đỡ lẫn nhau Đẩy mạnh công tác tập thể, xã hội đối với chăm sóc sức khoẻ phụ nữ
Trang 1123
Y HỌC VÀ LỨA TUỔI
1 Những vấn đề sức khoẻ tuổi trưởng thành (Adolescent health problems) 1.1 Tuổi trưởng thành (Adolescent):
Tuổi trưởng thành là thời kỳ giữa trẻ em và người lớn (10 tuổi - 21 tuổi), đây là thời
kỳ phát triển nhanh của cơ thể, thể lực, trí tuệ, tâm lý chịu nhiều tác động của kinh
tế, xã hội, môi trường
+ Dậy thì (puberty): dưới sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương thông qua trục dưới đồi thị - tuyến yên - tuyến sinh dục, phát triển cơ thể, hệ cơ xương, giới tính, các hormon sinh dục phát triển mạnh thông qua tăng hoạt động tuyến thượng thận và sinh dục (buồng trứng, tinh hoàn) Ở nữ phát triển ngực và lông sinh dục Nữ dậy thì
ở tuổi 11,2 1,6 năm; nam bắt đầu dậy thì ở tuổi 11,6 1,1 năm
+ Phát triển chiều cao: trung bình nữ tăng 9,0 1,03 cm/năm, từ 12 đến 16 tuổi cao trung bình là 163 cm; ở nam tăng 10,3 1,54 cm/năm, từ 14 - 18 tuổi cao trung bình
177 cm (còn phụ thuộc giống nòi, chủng tộc, cá thể )
+ Tăng trọng lượng cơ thể: giai đoạn tăng trọng lượng cơ thể thường xảy ra ở cuối giai đoạn dậy thì
+ Tim - phổi: tăng hình thái và chức năng để đáp ứng phát triển cơ thể và hoạt động + Phát triển tinh thần: phụ thuộc gia đình, xã hội, giới tính, quá trình giáo dục ở cả
3 giai đoạn của tuổi trưởng thành:
Giai đoạn đầu 10 - 13 tuổi: hình thành các khái niệm nhận thức
Giai đoạn giữa 14 - 16 tuổi: kiểm định thực tế về nhận thức
Giai đoạn cuối 17 - 21 tuổi: hình thành chí hướng cuộc sống
+ Biến đổi tinh thần phối hợp với hormon sinh dục cả nam giới và nữ giới đã có
xu hướng tư duy độc lập; kém gắn bó với cha - mẹ là do tăng hormon androgen ở thượng thận
+ Những biến đổi của môi trường, xã hội ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ, những yếu tố quan trọng là muốn tự do, tự chủ trong gia đình, nhưng lại có những gánh nặng mới: các bậc học phổ thông, đại học, bạn bè đồng nghiệp mới
+ Luật pháp của hầu hết các nước yêu cầu bố mẹ nuôi dạy con đến 18 tuổi, vì vậy gia đình đôi khi là một rào cản sự tự do nhiều mặt của tuổi trưởng thành (chơi bời, học hành, tình dục, hội họp, đua tranh ), nhưng ở tuổi trưởng thành chưa đủ nhận
Trang 12+ Sống sót sau một số tình trạng bệnh có thể gặp ở tuổi trưởng thành:
- Cơ thể phát triển nhanh béo, lao, u xương sụn, gãy xương thường gặp ở tuổi trưởng thành
- Phụ nữ trẻ tuổi:
Kinh nguyệt: chảy máu tử cung kéo dài do tăng estrogen, phụ nữ trẻ có thai, căng thẳng tâm lý, tăng trọng nhanh, bệnh mạn tính, nghiện, rối loạn đông máu, bệnh tử cung, buồng trứng, âm đạo, chu kỳ kinh nguyệt có thể kéo dài tới 5 năm
Trang 1325
1.3 Yếu tố nguy cơ:
Hay gặp nhất ở tuổi trưởng thành là:
lo vợ chồng, có thai, thấp bé do thiểu sản sụn, lo kinh tế
- Biểu hiện chủ yếu bằng các trạng thái trầm cảm, giảm hy vọng, giảm ý chí, phàn nàn cuộc sống, không yên tâm với công việc, rối loạn tình dục những trường hợp này cần đến bác sĩ tâm lý, tâm thần khám và đặt chương trình điều trị thích hợp hoặc
tư vấn qua điện thoại
+ Rối loạn ăn uống: có 2 trạng thái ngược: ăn nhiều gây béo phì; quá kiêng khem, chán ăn gây thiếu cân bị các bệnh mạn tính
1.5 Thăm khám lâm sàng ở người trưởng thành:
+ Bệnh sử: tuổi trưởng thành thường giữ bí mật, ít cởi mở vì vậy tâm lý tiếp xúc là rất quan trọng, cũng như lứa tuổi khác cần hỏi toàn diện, nhưng ở tuổi trưởng thành tập trung vào 3 chủ đề chính:
- Sử dụng các chất gây nghiện
- Tình dục
- Trầm cảm
+ Tiền sử: khai thác các bệnh: sởi, thương hàn, bạch cầu, rubella, viêm gan A - B
+ Khám bệnh: căn cứ vào tình trạng cụ thể mà tập trung khám thực thể và đưa ra các xét nghiệm cần thiết
2 Y học tuổi già
2.1 Sinh học của lứa tuổi:
Hiện nay hầu hết tuổi sống vượt quá 65
+ Tuổi già tăng sự cấu trúc bất thường của chromosome, ADN, ty lạp thể tế bào và nhiều thành phần khác, nên nhiều protein được tổng hợp cũng biến đổi cấu trúc
Trang 142.2 Nguyên lý của y học tuổi già :
Quá trình bệnh lý ở tuổi già có những nguyên lý riêng:
+ Tính riêng biệt của từng người khác nhau:
- Biểu hiện bệnh nặng vì hình thái và chức năng của các cơ quan đã suy giảm do tuổi
- Lứa tuổi già đã chịu tác động kéo dài của nhiều nguy cơ: tăng huyết áp, hút thuốc, chất gây nghiện
- Bệnh nặng vì rối loạn cầm máu - đông máu
+Thời gian kéo dài cuộc sống của người già cũng phụ thuộc vào lứa tuổi:
65 tuổi có thể sống kéo dài thêm 17 năm
75 tuổi có thể sống kéo dài thêm 11 năm
85 tuổi có thể sống kéo dài thêm 6 năm
90 tuổi có thể sống kéo dài thêm 4 năm
100 tuổi có thể sống kéo dài thêm 2 năm
Những người 80 tuổi có 35% không tự làm được những việc phục vụ mình hàng ngày, 20% cần chăm sóc y tế tại nhà, cần người phục vụ
+ Biểu hiện bệnh ở người già cũng khác người trẻ, ví dụ khi người già có hội chứng cường chức năng tuyến giáp thì triệu chứng sau đây nặng hơn người trẻ: run đầu chi, rung nhĩ, trầm cảm, ngất, yếu cơ
+ Biến chứng của bệnh cũng nặng hơn vì đã bị hội chứng tắc niệu do phì đại tiền liệt tuyến, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu xẩy ra sớm và nặng khi glucose máu chưa quá cao, tác dụng ngoại ý xảy ra sớm khi mới điều trị lợi tiểu liều thấp
+ Rối loạn đông máu, cầm máu nặng
+Hay gặp các bệnh: nhiễm khuẩn, ngoại tâm thu thất, gãy xương, giảm dung nạp glucose, rối loạn co bóp bàng quang
+ Mỗi hội chứng bệnh ở người già do nhiều nguyên nhân như: sốt, thiếu máu, tắc động mạch đáy mắt, tiếng thổi ở tim, giảm phản xạ, tắc mỡ, xơ vôi hoá van động mạch chủ, nhiễm virus
+ Tác dụng ngoại ý hay gặp khi dùng các thuốc điều trị: tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim, loãng xương
Trang 1527
2.3 Điều trị bệnh người già:
Tập trung điều trị những bệnh người già hay mắc như: + Suy giảm trí tuệ
+ Trầm cảm
+ Tắc đường niệu
+ Biến chứng của bất động
2.4 Dự phòng:
+ Dự phòng đột qụy ở người có tăng huyết áp
+ Rối loạn chức năng tim
+ Suy thận
+ Gãy xương do loãng xương, xẹp đốt sống
+ Nhiễm khuẩn
Trang 1628
ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NỘI KHOA
Bệnh nội khoa có yêu cầu chăm sóc riêng, phụ thuộc từng người bệnh, chủ đề này chỉ nêu những biện pháp chung ứng dụng trong thực hành
1 Mục đích điều trị tại bệnh viện
+ Mục đích vào viện: do người bệnh và thầy thuốc quyết định trước tình trạng bệnh tật
+ Nội dung và tổ chức người bệnh vào viện:
- Đón tiếp vào viện
- Chẩn đoán và điều dưỡng bệnh
- Điều kiện của người bệnh
- Những biểu hiện sống (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp) cần hết sức chú ý khi bệnh nặng có:
HA tâm thu < 90 mmHg
Nhịp thở < 10 ck/phút
Nhịp tim < 60 ck/phút
Nhiệt độ 38,50C
- Hạn chế hoạt động do bệnh như liệt nửa người
- Dị ứng, nhạy cảm với những loại thuốc trước đây đã dùng
- Dụng cụ điều dưỡng (ví dụ ống thông Foley, dẫn lưu, vết thương )
- Chế độ ăn theo tình trạng bệnh
- Dịch truyền tĩnh mạch
- Thuốc gây nghiện, giảm đau
- Thuốc, liều, cách dùng
- Xét nghiệm cận lâm sàng và Xquang
+ Thường xuyên đánh giá lại tình trạng người bệnh (thăm khám hàng ngày) + Dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch: ở những người bệnh tuổi cao, chấn thương, bất động kéo dài (sau phẫu thuật, đột qụy, liệt nửa người), béo, suy tim, bệnh ác tính, có thai, thiếu hụt yếu tố đông máu Cần lựa chọn: thuốc dự phòng dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, uống thuốc chống đông, từng đợt dự phòng viêm phổi
Trang 1729
+ Lựa chọn thuốc điều trị theo từng bệnh khác nhau
+ Những nguyên nhân do thuốc gây ra trước đây cần tránh: co giật, suy giảm trí tuệ, ngất, hạ huyết áp tư thế
+ Thay đổi kế hoạch điều trị sau một liệu trình không đạt kết quả
+ Lựa chọn thuốc điều trị: trước khi kê đơn cần chọn thuốc sao cho hạn chế tác dụng ngoại ý:
- Khai thác kỹ bệnh sử
- Số thuốc dùng điều trị: cần hạn chế tối thiểu
- Quan tâm tương tác thuốc
- Chuyển hóa của thuốc (độc gan, thận)
- Theo dõi thường xuyên phản ứng thuốc để kịp thời xử trí sớm
Kê đơn thuốc: ưu tiên các thuốc điều trị đặc hiệu, không kê đơn "bao vây" bệnh
+ Loét: những người bệnh bất động lâu ngày
- Dự phòng: chăm sóc da và can thiệp sớm ngay từ khi có bầm tím da
- Điều trị loét: nhất là loét đã có nhiễm khuẩn
2 Chăm sóc điều trị tại bệnh viện những bệnh cấp tính
+ Đau ngực nặng: do nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, tắc động mạch phổi Hỏi bệnh sử và khám kỹ lưỡng sau đó thở O2 chụp Xquang ngực, điện tim
- Nếu có thiếu máu cục bộ cơ tim thì cho thuốc giảm đau kết hợp thuốc giãn động mạch vành tim
- Nếu do viêm xương sụn sườn thì dùng thuốc giảm đau chống viêm nhóm nonsteroid
+ Khó thở: thường do bệnh tim, phổi, nhiễm khuẩn thở O2, chụp Xquang lồng ngực Điều trị theo nguyên nhân gây khó thở kết hợp với thuốc giãn phế quản
+ Cơn tăng huyết áp kịch phát: dùng thuốc đưa huyết áp về bình thường
+ Sốt: có nhiều nguyên nhân, cặp nhiệt độ lưỡi, trực tràng để xác định sau đó:
- Dùng thuốc hạ sốt (aspirin)
- Hạ nhiệt bằng ủ nước lạnh, chườm đá
- Cho kháng sinh nếu là nhiễm trùng
+ Đau: xác định đau cấp, mạn, đau thần kinh; sau đó chọn phương pháp điều trị
Trang 1830
- Acetaminophen: có tác dụng giảm đau hạ sốt, nhưng không có tác dụng chống viêm và ức chế ngưng tập tiểu cầu liều 0,325 - 1,00g cho cách 4 - 6 giờ (tối đa không quá 4 g/ngày) Tác dụng ngoại ý: độc dạ dày, gan (gây hoại tử gan và tử vong)
- Aspirin: chống đau, hạ sốt, chống viêm
- Nhóm không steroid: chống đau, hạ sốt, chống viêm: ketorolac
- Ức chế COX 2 (cyclo oxygenase - 2): celecoxib, rofecoxib
- Opiloid giảm đau
Những thuốc trên đây cần phải chọn thuốc, lựa chọn liều, tương tác thuốc, nếu dùng kéo dài gây phụ thuộc thuốc, tai biến chảy máu tiêu hóa Một số thuốc giảm đau dùng trong lâm sàng:
- Codein phối hợp với aspirin hoặc acetaminophen 10 - 15 mg uống cách 4 - 6 giờ
- Oxycodon và propoxyphen phối hợp aspirin hoặc acetaminophen (50 mg/325
- Hỗn hợp thuốc: kết hợp các thuốc trên
+ Suy giảm trí tuệ: căn cứ mức độ để lựa chọn thuốc như:
- Haloperidol 1 - 5 mg/uống (có cả dạng tiêm bắp, tĩnh mạch)
Trang 1931
3 Điều trị nội khoa trước phẫu thuật
3.1 Đánh giá tình trạng tim mạch:
+ Đánh giá qua 7 bước sau đây:
- Bước 1: phẫu thuật cấp cứu bệnh gì?
- Bước 2: bệnh nhân đã can thiệp vành quá 5 năm chưa
- Bước 3: bệnh nhân đã can thiệp vành trong vòng 2 năm gần đây
- Bước 4: bệnh nhân có hội chứng đau ngực không ổn định hay không?
- Bước 5: bệnh nhân có những nguy cơ gì?
- Bước 6: nguy cơ nào ảnh hưởng chức năng cơ quan?
- Bước 7: nếu không phẫu thuật thì nguy cơ tới cuộc sống như thế nào? + Khám thực thể
+ Xét nghiệm chung
+ Các thử nghiệm chức năng tim mạch
+ Những bệnh tim trước phẫu thuật:
Trang 2032
3.2 Đánh giá chức năng hô hấp:
+ Những nguy cơ ở phổi: hút thuốc lá, COPD, hen
+ Nguy cơ ở cơ hoành, ổ bụng
+ Lâm sàng và thử nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật + Phân tích khí động mạch
3.3 Điều trị nội khoa truứơc phẫu thuật:
+ Điều trị nội khoa trước:
- Thuốc sulfamid điều trị ĐTĐ
- Insulin dưới da, truyền tĩnh mạch kết hợp bổ sung K+ + Corticoid trước phẫu thuật
+ Điều trị bệnh thận trước phẫu thuật:
- Hạ kali máu
- Chống toan hóa
- Điều trị hội chứng tăng urê máu
- Suy thận nặng lên sau phẫu thuật
3.4 Chú ý những thuốc điều trị trước phẫu thuật :
+ Aspirin: ngừng thuốc trước phẫu thuật ít nhất 7 ngày + Giảm đau chống viêm nonsteroid: ngừng trước 7 ngày + Thuốc hạ lipid máu: ngừng trước phẫu thuật 3 - 5 ngày + Thuốc dạng hít: không cần phải ngừng thuốc
Trang 2133
+ Thuốc tuyến giáp như levo thyroxin: ngừng trước 6 - 7 ngày
+ Thuốc chống động kinh: không phải ngừng thuốc
+ Thuốc chống Parkinson: không phải ngừng thuốc
+ Thuốc phiện và dẫn chất: không phải ngừng thuốc
Trên đây là một số biện pháp cần thiết chăm sóc điều trị bệnh đợt cấp tính tại bệnh viện và những vấn đề chú ý khi điều trị người bệnh trước phẫu thuật (không phải phẫu thuật cấp cứu), tuy vậy còn phụ thuộc tình trạng từng người bệnh nên thầy thuốc cần khám và phân tích kỹ lưỡng trước khi quyết định để nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế tử vong
Trang 2234
DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỌC NỘI KHOA
Khi bị những bệnh nội khoa yêu cầu dinh dưỡng là rất quan trọng, không có người bệnh nào có thể sống được chỉ bằng thuốc mà không được "ăn - uống", khi nằm điều trị tại bệnh viện có nhiều bệnh đòi hỏi có một chế độ dinh dưỡng riêng
1 Nguyên lý cơ bản
1.1 Dự trữ năng lượng:
Dự trữ năng lượng cơ bản của cơ thể là triglycerit được dự trữ ở lớp mỡ dưới da,
chuyển hoá triglycerit là nguyên liệu tổng hợp protein, glucid, men và các thành phần cấu trúc, chức năng của cơ thể Cơ thể sẽ ở trạng thái bệnh lý nếu giảm > 35% trọng lượng
cơ thể, protein giảm > 30%, chất béo dự trữ giảm > 70%, BMI 13 kg/m2 ở nam và 11 kg/m2 ở nữ
1.2 Dinh dưỡng:
+ Năng lượng: tổng năng lượng hàng ngày được chia 2 loại:
- Năng lượng lúc nghỉ ngơi
- Năng lượng cho hoạt động
Năng lượng cần thiết cho hoạt động của các cơ quan khoảng 70%, 10% để tiêu hoá thức ăn, 20% năng lượng dành để hoạt động thể lực
Trong trạng thái bệnh lý có viêm, đau, sốt làm thay đổi các tỷ lệ trên, tăng mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi nên giảm mức tiêu hao năng lượng tiêu hoá thức
ăn và mức năng lượng dành để hoạt động
- Chỉ số BMI (Body mass index):
Mức năng lượng chi phí cho mỗi kg thể trọng khi nằm viện:
BMI Năng lượng đòi hỏi (Kcal/kg/ngày)
- Phương trình Harris - Benedict:
Năng lượng lúc nghỉ ở người lớn bình thường tính ra Kcal/ngày
Nam = 66 + (13,7 w) + (5 H) - (6,8 A)
Nữ = 665 + (9,6 w) + (1,8 H) - (4,7 A)
Trang 23+ Protein: khoảng 97% người lớn cần lượng thịt 0,8 g/kg/ngày, nhưng khi bị bệnh thì tùy từng người có một yêu cầu protein riêng, ví dụ:
Bảng 1.3: Nhu cầu về protein theo tình trạng bệnh
Tình trạng lâm sàng Protein cần thiết
(g/kg trọng lượng cơ thể/ngày)
Nồng độ bình thường trong huyết tương tỷ lệ giữa n - 3 và n - 6 là > 0,4 Nếu thiếu
sẽ gây ra tổn thương ở da, tóc, chậm liền sẹo
+ Carbohydrat: có nhiều tổ chức: xương, tiểu cầu, bạch cầu, nhục thận, mắt, thần kinh ngoại vi không thể chuyển hoá được acid béo mà luôn đòi hỏi glucose khoảng
40 g/ngày, các tổ chức khác như não cần tới 120 g/ngày
+ Chất khoáng: nước và các ion chiếm vai trò quan trọng Na+: 0,5 - 5,0g (60 -150 mEq), K+: 2 - 5g (60 - 100 mEq), Mg++: 300 - 400 mg (8 - 24 mEq), Ca++: 800 -1200
mg (5 - 15 mEq), phospho: 800 - 1200 mg (12 - 24 mEq)
+ Vitamin (yếu tố vi lượng): các ion, cation và vitamin thuộc nhóm tan trong dầu, tan trong nước, cơ thể đòi hỏi hàng ngày cho chuyển hoá và tổng hợp là cần thiết, những chất này được bổ sung qua thức ăn hoặc trực tiếp từ quá trình tổng hợp
+ Một số trường hợp đặc biệt:
Trang 2436
- Chất khoáng và vitamin ở bệnh nhân rối loạn hấp thu nặng: đối với bệnh tiểu đường, đại tràng mạn tính cần phải bổ sung khoáng và vitamin hàng ngày theo chỉ tiêu sinh lý
- Những bệnh nhân giảm tiết dịch dạ dày - ruột nặng: cần tính toán kỹ lưỡng để bổ sung giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể (có bảng hướng dẫn chung)
2 Ước lượng tình trạng dinh dưỡng
Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và những xét nghiệm
+ Bệnh sử: dựa vào bệnh nhân và người thân trong gia đình để hiểu
- Trọng lượng cơ thể: trong 6 tháng bị bệnh sẽ giảm cân
- Rối loạn hấp thu
- Thiếu hụt dinh dưỡng
- Căng thẳng
- Tình trạng chức năng
+ Khám lâm sàng:
- Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI): giảm cân khi BMI < 18,5 kg/m2, bình thường 18,5
- 24,9 kg/m2; thừa cân 25 - 29,9 kg/m2; béo độ 1: 30 - 34,9 kg/m2; béo độ 2: 35 -39,9 kg/m2; béo độ 3: 40 kg/m2
Suy mòn khi BMI < 14 kg/m2 có nguy cơ tử vong cần vào viện để nuôi dưỡng
- Teo đét tổ chức: không có mỡ dưới da, cơ vân teo đét
- Chức năng cơ: từng nhóm cơ không thể kéo dài ra
- Tình trạng dịch: thiếu hụt gây ra huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, khô da hoặc thừa dịch gây phù, cổ trướng
+ Xét nghiệm cận lâm sàng dựa vào định lượng: nồng độ protein huyết tương:
albumin, prealbumin, retinol binding protein, transferin
3 Bổ sung dinh dưỡng theo đường uống và hấp thu qua ruột
+ Nguyên tắc chung: nghiên cứu những bệnh gây rối loạn dinh dưỡng do dạ dày ruột, tá tràng, tụy, đường mật có những biểu hiện lâm sàng: nôn, buồn nôn, đau, đi lỏng + Các dạng thức ăn bổ sung:
Trang 25-37
- Chế độ ăn trong bệnh viện: điều hoà, cân bằng các thành phần: chất xơ, chất béo, protein, muối
- Xác định công thức bổ sung:
Công thức (dạng) đơn bổ sung dung dịch (monomeric): bao gồm các acid amin tự
do, acid béo (<5% tổng calo) đây là thức ăn thẩm thấu (550 - 650 mosm/kg) cho uống để hấp thu qua ruột
Công thức (dạng) nửa tạp chất (oligomeric): là protein thủy phân thành các chuỗi peptit nhỏ và một số acid amin tự do
Công thức (dạng) đa chất (polymeric formulas): protein, acid béo từ sữa, lactose tự
do, bảo đảm 16% calo với protein, 55% calo với carbohydrat, 30% calo với chất béo Khi bệnh nhân suy thận thì chú ý đến một số điện giải (K+, Mg++, phosphat ) Dung dịch uống: gồm Na+ và glucose để điều trị những trường hợp mất nước và điện giải do rối loạn hấp thu Na+: 90 - 120 mEq/l
+ Thức ăn đưa vào ruột: thông qua ống thông qua miệng, mũi khi bị cắt dạ dày, cắt thực quản, cắt đường mật
- Thời gian ngắn (< 6 tuần): ống thông đặt qua mũi
- Thời gian dài (> 6 tuần): khi cắt dạ dày qua nội soi, phẫu thuật cắt dạ dày-đường mật
- Cách thức cho ăn: nằm đầu cao 30 - 45o thức ăn dưới dạng dung dịch đặt trong lọ (bình) đưa vào ruột qua ống thông, 20 - 30 ml/giờ trong 6 giờ, có thể tăng thêm 10 ml/giờ 12 giờ tùy tình trạng cụ thể nhờ theo dõi: đau bụng, hội chứng trướng bụng
- Biến chứng:
Biến chứng cơ học: chảy máu mũi - dạ dày do đặt ống thông gặp 15% trường hợp
Tổn thương từ mũi, xoang, viêm phổi
Tắc ống thông do thức ăn hoặc cục máu đông hay gặp khi kích thước ống thông <
10 French, nên dùng dịch ngâm 30 - 60ml để rửa mỗi ngày
Tăng glucose máu: nuôi dưỡng qua ống thông người đái tháo đường bảo đảm 1000 kcal/ngày, từng đợt bổ sung insulin
Viêm phổi
Biến chứng dạ dày - ruột hay gặp nhất là đi lỏng
4 Những phương pháp nuôi dưỡng khác
+ Nguyên tắc chung: nuôi dưỡng 7 ngày đối với người bệnh bằng những phương pháp thích hợp
Trang 2638
+ Nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch trung ương:
- Ống thông: truyền dung dịch áp lực thẩm thấu cao (> 1500 mosm/l) vào tĩnh mạch trung ương, nhưng phải chú ý biến chứng tràn khí phổi
- Dung dịch dinh dưỡng cao:
Dung dịch acid amin
Dung dịch glucose (dextrose): mỗi gram dextrose cho 3 - 4 kcal, ít nhất mỗi ngày
150 g
Lipid 10% (1,1 kcal/ml), 20% (2 kcal/ml) cân đối sao cho năng lượng được cung cấp từ chuyển hoá lipid chiếm 20 - 30% tổng số năng lượng trong ngày của một người bệnh Khi truyền không được vượt quá 0,11 g/kg/giờ Thông thường 0,03 - 0,05 g/kg/giờ, không truyền tĩnh mạch dung dịch lipid khi nồng độ triglycerit 400 mg/dl, bệnh nhân béo
- Biến chứng:
Biến chứng cơ học: do chọc kim vào ống thông gây ra như: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng chấp màng phổi, tổn thương động mạch cánh tay, động mạch dưới đòn, động mạch cảnh, ống thông vào tĩnh mạch cảnh trong, tắc động mạch
Biến chứng chuyển hoá: thừa dịch, tăng: glucose, triglycerit, Ca++ hoặc giảm glucose máu, đặc biệt ở bệnh nhân thiểu dưỡng, có thai, đái tháo đường tiềm tàng,
có nhiễm khuẩn vì vậy phải theo dõi chặt chẽ glucose máu, bạch cầu để điều trị Nuôi dưỡng những bệnh nhân có tăng glucose máu hoặc đái tháo đường: khi glucose 200 mg/dl cần:
Hạn chế dextrose < 200 g/ngày
Cho 0,1 đơn vị insulin cho mỗi gam glucose có trong dịch truyền
Không truyền các dịch khác có glucose
Dùng máy theo dõi tự động glucose và tự động bổ sung insulin
Điều trị nghẽn, tắc động mạch: tắc nghẽn động mạch dưới đòn gặp 25 - 50%, lâm sàng biểu hiện bằng phù ngoại vi, hội chứng tĩnh mạch chi trên hoặc nghẽn động mạch phổi nhất là những người tăng đông máu cần được chụp Xquang động mạch phổi hoặc phổi Phương pháp dự phòng là dùng liều thấp warfarin, khi đã có nghẽn tắc động mạch phổi thì dùng liều đầy đủ wafarin để điều trị Dây truyền các dung dịch nuôi dưỡng cần có màng lọc với kích thước lỗ lọc 5m để ngăn cản những vật tắc nhỏ gây tắc ở mao mạch phổi
Trang 2739
Biến chứng nhiễm khuẩn: vi khuẩn từ ống thông có thể gây nhiễm khuẩn huyết hay gặp là Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao ở những người suy giảm miễn dịch (AIDS), điều trị ức chế miễn dịch, điều trị hoá chất gây hạ bạch cầu đa nhân trung tính (< 200) thời gian dài (> 2 tuần) Các vi khuẩn thường gặp là: enterococcus, candida, escherichia coli, pseudomonas, krebsiella,
entrobacter, acinetobacter, proteus, xanthomonas Để dự phòng nhiễm khuẩn ống thông phải được tráng bằng vancomycin 2 mg/ml trước 12 giờ, lưu ống thông không quá 12 giờ/ngày và đợt kéo dài không quá 14 ngày
Biến chứng gan - mật: tăng men chuyển amin và phosphatase kiềm, biến đổi mô bệnh gan (viêm, hoại tử, nhiễm mỡ, sỏi, xơ ) nhưng lành tính và dễ biến đổi sau 16 tuần, tổn thương đường mật sau 3 tuần truyền tĩnh mạch nuôi dưỡng Vì vậy cần các biện pháp dự phòng và điều trị
Bệnh xương chuyển hoá: gặp sau khi truyền dung dịch nuôi dưỡng > 3 tháng, gây đau hoặc gãy xương do loãng xương, do nhiễm độc nhôm kim loại, độc tính vitamin
D, cân bằng Ca++ âm tính, các biện pháp dự phòng và điều trị là:
Loại bỏ vitamin D parathormone 1,25 hydroxy vitamin D
Giảm protein < 1,5 g/kg/ngày vì protein gây tăng Ca++ niệu
Duy trì Mg++ ở nồng độ bình thường
Uống bổ sung Ca++ 1 - 2 g/ngày
Cho biophosphonat nếu giảm mật độ xương
+ Truyền dung dịch dinh dưỡng theo đường tĩnh mạch ngoại vi nên hạn chế vì gây nghẽn tĩnh mạch ngoại vi, đợt truyền nên < 10 ngày, yêu cầu:
- Dung dịch hỗn hợp dextrose - lipid cung cấp < 50% tổng số năng lượng của lipid cung cấp
- 500 - 1000UI heparin và 5mg hydrocortison sucinat/l
- Kim truyền 22 hoặc 23 gouge có vỏ bao
- 5 mg glycerol trinitrat lên trên vị trí truyền
- Điều chỉnh tốc độ truyền bằng bơm tiêm điện
- Dung dịch được màng lọc ngăn với lỗ lọc 1 - 2 m
+ Truyền tại nhà kéo dài Đặt và lưu ống thông ở tĩnh mạch dưới đòn
+ Theo dõi liên tục dinh dưỡng: theo đơn cụ thể của thầy thuốc, thường truyền mỗi lần cách 8 giờ; theo dõi glucose, lipid, điện giải, kết hợp lâm sàng để điều chỉnh hợp lý
5 Nuôi dưỡng những bệnh nhân thiếu dinh dưỡng nặng
Trang 2840
+ Có những biến chứng của thiểu dưỡng nặng:
- Giảm phosphat, kali, magnie: cần mau chóng khắc phục, ví dụ phosphat < 1 mg/dl bệnh nhân có thể tử vong nếu cho ăn trở lại
- Tăng gánh dịch và suy tim ứ trệ
- Loạn nhịp tim: thường gặp nhịp chậm hoặc tử vong đột ngột khi nhanh thất,
Trang 2941
NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
1 Điều trị hội chứng thường gặp khi người bệnh nằm viện
1.1 Đau ngực:
Có nhiều nguyên nhân gây đau ngực, nhưng nặng và hay gặp nhất là do: co thắt, hẹp động mạch vành, nhồi máu cơ tim, phình bóc tách thành động mạch chủ, tắc động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi Người thầy thuốc cần phải:
+ Khai thác kỹ bệnh sử
+ Khám lâm sàng: đo huyết áp 2 tay, khám tim phổi, ổ bụng, nhìn - sờ để tìm tổn thương do chấn thương, ban herper Zoster
+ Chụp Xquang, ghi điện tâm đồ
+ Điều trị: dựa vào chẩn đoán
- Nếu do thiếu máu cục bộ cơ tim: thở O2,, aspirin, nitroglyxerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc morphin sulfat 1 - 2 mg tĩnh mạch (hoặc cả 2)
- Nếu do bệnh loét dạ dày - tá tràng dùng phối hợp maalox và diphenhydramin 30 ml
- Viêm sụn sườn: điều trị bằng thuốc chống viêm nhóm nonsteroid
1.3 Cơn tăng huyết áp kịch phát :
Khi HATT 200 mmHg và hoặc HATTr 110 mmHg có hoặc không kèm các các biến chứng thì phải: dùng các thuốc chống tăng HA, đưa huyết áp về mức bình thường cao hoặc tăng HA độ I, khi qua cấp cứu thì điều chỉnh sau để đưa HA đạt mục tiêu điều trị
Thuốc hiện nay thường dùng để cấp cứu tăng HA kịch phát:
+ Truyền nitroprussid
+ Ngậm dưới lưỡi captoprin hoặc enallapril
Trang 3042
1.4 Sốt:
Khi nhiệt độ nách 37,50 C là biểu hiện của bệnh đang hoạt động bởi vì sốt gây tăng dị hóa tổ chức, tăng tiêu thụ O2, tăng hoạt động của tim… Nguyên nhân sốt hay gặp là nhiễm trùng, phản ứng thuốc, bệnh ác tính, viêm
+ Điều trị sốt:
- Sốt cao, sốt ở các bệnh ác tính là trường hợp cầncấp cứu
- Thuốc hạ sốt: aspirin và acetaminophen là những thuốc được chọn lọc liều dùng
325 - 650 mg/1lần uống hay đặt trực tràng cách 4 giờ Sốt do nhiễm virus ở người trưởng thành không nên dùng aspirin vì có thể kết hợp với hội chứng Reye sẽ rất nặng
- Hạ nhiệt bằng chườm túi nước lạnh: chỉ dùng khi nhiệt độ trực tràng dưới 390C
- Kháng sinh: nếu là sốt nhiễm trùng
1.5 Đau:
+ Tính chất đau:
- Đau cấp: cần thiết phải điều trị
- Đau mạn tính: dùng thuốc giảm đau không gây nghiện, thuốc chống co giật, chống động kinh
- Đau thần kinh: khó chữa, cần thuốc blốc thần kinh (Brontin), cắt hạch giao cảm, thuốc thư giãn
+ Các thuốc điều trị:
- Acetaminophen: tác dụng giảm đau, không có tác dụng chống viêm 325 - 1000 mg, cách 4 giờ (tối đa không quá 4 g/ngày), thuốc gây độc dạ dày, gan
- Aspirin: giảm đau, hạ sốt, chống viêm
Dùng 325 - 1000 mg uống cách 4 giờ (tối đa 3 g/ngày), có thể đặt trực tràng
Trang 3143
Tác dụng ngoại ý: viêm tai, giảm sức nghe, rối loạn màu sắc, đầy hơi, chảy máu dạ dày ; ở người tăng cảm gây co thắt phế quản, phù thanh quản, nổi mề đay, hen, polyp mũi, viêm thận, đái ra máu, hoại tử nhú thận; vì vậy không dùng cho bệnh nhân có bệnh gan, thận
Tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu vì vậy không dùng khi bệnh nhân có rối loạn chảy máu, dùng thuốc chống đông, có thai, trước phẫu thuật
- Thuốc chống viêm nonsteroid (NSAID) có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm thông qua ức chế men cyclooxygenase (COX) Không dùng ở bệnh nhân suy gan, suy thận
Ketorolac, tromethamin là thuốc giảm đau có thể tiêm bắp, tĩnh mạch đợt 5 ngày
- Giảm đau opioid: tương tự opium hoặc morphin, không có tác dụng hạ sốt Codein 10 - 15 mg uống cách 4 - 6 giờ
Oxycodon và propoxyphen 5 mg uống cách 6 giờ
Morphin sulfate 5 - 30 mg uống cách 2 - 8 giờ
Meperidin 50 - 150 mg uống cách 2 - 3 giờ có nhiều chống chỉ định (có dạng tiêm bắp, tĩnh mạch)
Trên hệ thần kinh trung ương rối loạn tư duy
Giảm chức năng hô hấp
Hệ tim mạch: giãn mạch, hạ huyết áp
Dạ dày, ruột: nôn, buồn nôn
Ngứa: hay gặp khi tiêm khoang màng cứng tủy sống
- Naloxon: thuốc đối kháng opioid, để điều trị quá liều opioid, thuốc có thể gây biến đổi huyết áp, co giật và rối loạn nhịp tim
- Tramadol: tương tự opioid, 50 - 100 mg uống, cách 4 - 6 giờ, không dùng cho bệnh nhân đang dùng oxydase
Trang 3244
1.6 Tình trạng biến đổi trí tuệ :
+ Nguyên nhân: do rối loạn tâm thần, sau đột qụy não, sau nhiễm khuẩn
- Haloperidol: điều trị tình trạng cấp tính, liều 1 - 5 mg dùng uống, tiêm bắp thịt, tĩnh mạch ; có thể cho lại sau 30 - 60 phút nếu chưa đạt kết quả Thường dùng 10 -
20 mg uống hoặc tiêm bắp thịt đạt kết quả; tĩnh mạch 1 - 40 mg/giờ
Thuốc gây kéo dài khoảng QT, dễ gây xoắn đỉnh
Hạ HA tư thế đứng
Hội chứng thần kinh ác tính: sốt, nhịp nhanh, hạ HA, suy thận, tăng creatinin, men gan tăng
- Lorazepam: liều dùng 0,5 - 2 mg tiêm tĩnh mạch
1.7 Điều trị trạng thái cô độc, mệt mỏi và chán ăn:
Lựa chọn một trong các các thuốc sau:
+ Benzodiazepin
+ Trazodon
+ Zolpidem
+ Zaleplon
+ Giảm liều thuốc kháng histamin
2 Nguyên tắc điều trị bệnh, hội chứng mạn tính
+ Việc lựa chọn thuốc điều trị bệnh, hội chứng mạn tính được tuân theo những nguyên tắc dựa vào tình trạng bệnh để lựa chọn:
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị yếu tố nguy cơ
- Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị biến chứng
- Điều trị duy trì, củng cố
- Điều trị dự phòng cấp 1 (phòng bị bệnh), dự phòng cấp 2 (phòng bệnh tái phát)
+ Khi lựa chọn thuốc chú ý những nguyên tắc cơ bản như:
Trang 3345
- Không phối hợp thuốc trong cùng 1 nhóm Ví dụ: nhóm nonsteroide không phối hợp giữa aspirin và diclofenac
Không phối hợp giữa heparin và sintrom
- Chú ý tương tác thuốc làm tăng nguy cơ tai biến ví dụ: Heparin phối hợp aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu
Propanolol phối hợp với verapamil làm tăng nguy cơ nhịp chậm, hạ huyết áp động mạch
- Chú ý theo dõi và xử trí sớm các tác dụng ngoại ý, quá liều, nhiễm độc do thuốc gây ra
Ví dụ: aspirin gây nôn, buồn nôn, đầy hơi, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày
Nhiễm độc digitalis: nôn, rối loạn nhịp, nhịp chậm, loạn thần, rối loạn màu sắc, đột tử
- Giảm liều và chọn thuốc cẩn thận nếu bệnh nhân là người già, trẻ em, phụ nữ
có thai, suy gan, suy thận
3 Điều trị nội khoa trước, trong và sau phẫu thuật
3.1 Đánh giá tình trạng tim mạch:
Dựa vào các yếu tố sau:
+ Hỏi bệnh sử
+ Khám lâm sàng
+ Xét nghiệm cận lâm sàng thường quy
+ Những phương pháp đánh giá kết quả:
- Siêu âm 2 chiều lúc nghỉ
Trang 3446
- Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền
- Bắc cầu nối chủ - vành
- Nong động mạch vành
- Thuốc đang điều trị
+ Trong và sau phẫu thuật cần theo dõi:
- Ống thông động mạch phổi
-Theo dõi ECG monitoring
- Men tim
3.2 Đánh giá chức năng hô hấp:
+ Những yếu tố nguy cơ: hút thuốc, COPD, hen phế quản
+ Yếu tố nguy cơ liên quan: cơ hoành, ổ bụng
+ Chức năng phổi: đánh giá tình trạng thông khí
+ Phân tích khí máu động mạch
3.3 Đánh giá rối loạn cầm máu - đông máu:
Đánh giá tình trạng cầm máu - đông máu cần dựa vào 1 số chỉ số chủ yếu như : fibrinogen, prothrombin, các yếu tố VIII, IX, X, XI, XII,XIII
3.4 Phẫu thuật ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan:
+ Tình trạng cầm máu - đông máu
+ Thận và điện giải đồ
+ Cổ trướng
+ Bệnh não
+ Dinh dưỡng
3.5 Điều trị bệnh đái tháo đường:
+Tiêm dưới da, truyền insulin tĩnh mạch
Trang 3547
+ Đánh giá K+ máu
+ Tình trạng toan hóa máu
+ Lọc máu trước phẫu thuật
+ Thiếu máu
+ Kháng sinh dự phòng
+ Suy thận sau phẫu thuật
3.8 Cân nhắc chỉ định khi dùng thuốc:
+ Aspirin
+ Chống viêm không phải steroid
+ Thuốc giảm lipit máu
+ Thuốc hít và khí dung
+ Thuốc chống động kinh
+ Thuốc giảm đau benzodiazepin và opioid
Những nguyên tắc dùng thuốc điều trị nội khoa thường tập trung vào 3 chủ đề chính: tình trạng cấp tính, mạn tính và phẫu thuật (trước, trong, sau) Mỗi người bệnh cần được nghiên cứu kỹ lưỡng khi điều trị mới đạt hiệu quả cao, tránh những tai biến đáng tiếc xẩy ra
Trang 3648
NHỮNG CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Công tác y tế đòi hỏi những chi phí có khi tới hàng trăm triệu đồng Việt Nam
vì vậy đòi hỏi người thầy thuốc không những có kiến thức y học mà còn phải chú ý đến vấn đề tài chính mới đạt được hiệu quả khi khám chữa bệnh
Những chi phí chính sau:
1 Bảo hiểm xã hội
Mức bảo hiểm toàn bộ hay một phần là tùy thuộc vào từng người lựa chọn đóng góp từ trước khi nằm viện có phát sinh, người bệnh vẫn phải thanh toán thêm, nhất
là những kỹ thuật cao Đại diện cơ quan bảo hiểm chi trả khám chữa bệnh cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế hiện nay trung bình mỗi đợt điều trị từ 500.000 - 1.000.000 VNĐ
3 Chi phí cho các xét nghiệm
Được chia 2 nhóm: xét nghiệm thường quy và xét nghiệm chuyên khoa, kể các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới (siêu âm, CTscanner, MRI )
4 Chi phí kỹ thuật và dụng cụ tiêu hao
+ Đối với nội khoa là các kỹ thuật, test chẩn đoán như chọc dịch màng tim (phổi, ổ bụng, khớp ), nghiệm pháp gắng sức, nội soi (ổ bụng, phế quản, dạ dày), tủy đồ (100.000 - 600.000 VNĐ/1 kỹ thuật)
+ Kỹ thuật cao: tim mạch can thiệp, cấy máy tạo nhịp, lọc máu chu kỳ, ghép thận, ghép gan
5 Chi phí thuốc điều trị
+ Đây là khoản chi phí lớn đối với người bệnh khi nằm viện, ngày nay có nhiều thuốc mới chất lượng và hiệu quả cao hơn nhưng cũng đắt tiền hơn (ví dụ: Eprex,
Trang 37+ Vaccin phòng bệnh (tả, lỵ, thương hàn, dại, viêm não Nhật Bản )
+ Thuốc dự phòng: sốt rét, thấp tim, vữa xơ động mạch (ức chế ngưng tập tiểu cầu), nhiễm khuẩn
7 Chi phí chăm sóc những người không tự phục vụ
Những người liệt, loạn thần, người già cô đơn cần người phục vụ giúp đỡ suốt đời
8 Chi phí thích hợp theo từng người bệnh
Mỗi một người bệnh có một yêu cầu riêng, khả năng tài chính cũng khác nhau, bệnh nặng nhẹ khác nhau Vì vậy, chi phí của mỗi người không giống nhau, nên người thầy thuốc cần phảI có sự cân nhắc dự tính cho hợp lý với từng người
9 Những chi phí khác
Chế độ ăn bệnh lý, vật lý trị liệu, châm cứu
Người thầy thuốc cần phải biết những chi phí y tế để làm sao trong thực hành tiết kiệm nhất nhưng đạt được mục tiêu, hiệu quả cao nhất trong chẩn đoán và điều trị
Trang 3850
Chương II
Trang 3951
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM
1 Phân loại rối loạn nhịp tim
1.1 Rối loạn nút xoang:
+ Hội chứng nút xoang bệnh lý
+ Hội chứng quá mẫn xoang cảnh
1.2 Rối loạn nhịp trên thất:
+ Ngoại tâm thu nhĩ
+ Blốc nhánh phải, nhánh trái, blốc phân nhánh
2.Cơ chế rối loạn nhịp tim:
Có 3 cơ chế chính
+ Rối loạn tạo thành xung động
+ Rối loạn dẫn truyền xung động
+ Rối loạn hỗn hợp (phối hợp cả 2 cơ chế trên)
Ba cơ chế trên chịu tác động bởi nhiều yếu tố ảnh hưởng: trạng thái stress, các chất kích thích, các rối loạn chức năng hệ giao cảm, phó giao cảm, các thụ thể liên quan đến tim mạch, thụ thể , hệ men chuyển Na+, K+, ATPase Các hoạt động bất thường của tổ chức tế bào cơ tim: tăng tính hưng phấn, hoạt động nẩy cò, các rối
Trang 4052
loạn suy yếu trên hệ dẫn truyền tim, các cơ chế liên quan đến vòng vào lại ở nhĩ hoặc thất Các bệnh tim mạch thực thể như thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cường chức năng tuyến giáp, thiếu máu, rối loạn kiềm - toan, điện giải máu
Có khi rối loạn nhịp tim xuất hiện cả ngay khi bệnh nhân đang được điều trị các thuốc chống loạn nhịp: aminodaron (cordaron), digoxin
3 Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim
3.1 Điều trị bằng thuốc:
Bảng phân loại thuốc củaVaughan - Williams:
* Nhóm I: các thuốc giảm vận tốc cực đại của giai đoạn khử cực (Vmax) do ức chế dòng Na+ vào Có 3 phân nhóm:
+ A: giảm Vmax ở tất cả các tần số tim: