1. - Bệnh tim thiếu máu cục bộ

mạch- Chống ngưng tập Tiểu cầu, Chống đông- Chẹn β giao cảm-Ức chế men chuyển- ổn định mảng xơ vữa-Kiểm soát đường máu- chuyển tới cơ sở chuyên khoa để điều trị tái tưới máu. Điều trị[r]

QUAN ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH

TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Báo cáo viên: BS Nguyễn Thanh Trang

(Dựa trên một số báo cáo trong Hội nghị tim mạch toàn quốc 2015)

Hình ảnh động mạch vành

3

ESC, AHA Guidelines

 Về chức năng: SUY (MẠCH) VÀNH, THIỂU NĂNG

VÀNH

 Về hình thái, giải phẫu: BỆNH MẠCH VÀNH

 Về triệu chứng, lâm sàng: ĐAU THẮT NGỰC

 Về hệ quả: TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Là những thuật ngữ dùng để chỉ một nhóm các thể lâm sàng gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau

mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim

Thuật ngữ ?

DAO2: chênh lệch oxy giữa động và tĩnh mạch vành

Cơ sở sinh lý bệnh của BTTMCB

Đặc điểm sinh lý bệnh cơ bản nhất là sự mất

cân bằng cán cân cung - cầu ôxy cơ tim

• Giảm cung cấp ôxy

- Giảm ôxy ở mô

- Ngưng kết tiểu cầu

• Tăng nhu cầu ôxy

- Thiếu máu

10

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (Ischemic heart disease) hay còn gọi là Bệnh động

mạch vành (Coronary artery disease) chủ yếu do vữa xơ động mạch

=> dẫn tới sự rối loạn cấu trúc và chức năng của động mạch, làm hẹp hoặc tắc động mạch vành, gây thiếu máu và tổn thương cơ tim.

Quan điểm trước đây

Mạn tính: tiến triển gây

Tắc không hoàn toàn ĐMV:

- ĐTN không ổn định (Troponin không tăng)

- NMCT cấp ST không chênh lên (Troponin tăng)

Tắc hoàn toàn ĐMV:

NMCT cấp ST chênh lên

(Troponin tăng)

Hội chứng mạch vành cấp

Bệnh động mạch vành và BTTMCB: Một liên kết không chặt!

Bệnh động mạch vành như những ống bị tắc

Sự nhầm lẫn thứ nhất:

hẹp ĐMV là vấn đề duy nhất!

NC trên >14.000 người được chụp cắt lớp cản quang ĐMV

 Những người có triệu chứng CĐTN điển hình:

→đa số BN có CĐTN điển hình không có hẹp ĐMV do

mảng vữa xơ có ý nghĩa

NC GUSTO IIb trên 12.142 BN hội chứng vành cấp

• 30,5% BN nữ ĐTN không ổn định

• 10,2% BN nữ NMCT cấp ST chênh lên

► có ĐMV bình thường khi chụp cản quang.

Có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim nhưng không

có hẹp/tắc ĐMV!

NC GUSTO IIb (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb)

→ Một số BN có ĐTN không ổn định hoặc NMCT

có hình ảnh chụp ĐMV bình thường.

NC giải phẫu bệnh ĐMV:

• Hẹp ĐMV nặng hiện diện trong hơn 90% các trường hợp chết

do BTTMCB cấp hoặc mạn.

• Nhưng cũng có hẹp ĐMV ở 50% các trường hợp trong nhóm

đối chứng (không có tiền sử BTTMCB).

Arbustini E, Grasso M, Diegoli M, et al Coronary atherosclerotic plaques with and without thrombus in ischemic heart syndromes: a morphologic, immunohistochemical, and biochemical study Am J Cardiol 1991;68:36B-50B.

Đa số BN có hẹp ĐMV nhưng không gây ra cơn đau

thắt ngực!

→Một số BN có hẹp ĐMV nhưng không có biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim.

Sự nhầm lẫn thứ hai: Giải quyết hẹp/tắc ĐMV chữa dứt được thiếu máu cục bộ

cơ tim

Đây là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, đa trung tâm.

BN được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm:

+ Nhóm 1: điều trị nội khoa tích cực kèm PCI sớm

+ Nhóm 2: điều trị nội khoa tích cực đơn thuần

Sau thời gian theo dõi trung vị 4,6 năm.

Nghiên cứu COURAGE

(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and

Aggressive Drug Evaluation)

23

Giải quyết hẹp/tắc ĐMV bằng biện pháp cơ học

không chữa dứt được tình trạng thiếu máu cục

bộ tim.

Bệnh động mạch vành như những ống bị tắc

1 Đa số BN có cơn ĐTN điển hình không có hẹp

ĐMV do mảng vữa xơ.

2 Phần lớn những trường hợp hẹp ĐMV không

gây ra cơn ĐTN.

3 Việc chỉ chăm chú vào yếu tố hẹp/tắc ĐMV

không còn phù hợp cả trên phương diện chẩn đoán lẫn trên phương diện điều trị tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim.

Bệnh động mạch vành và BTTMCB:

Một liên kết không chặt!

Suy nghĩ lại về Bệnh tim TMCB ổn định

Aristotle và Ptolemy (Hy Lạp cổ

đại): Trái đất là trung tâm của vũ

trụ và mặt trời cùng các thiên thể

khác quay quanh nó.

Thuyết địa tâm

Copernicus, Galileo, Kepler (Thế

kỷ XVI – XVII): Mặt trời nằm ở trung tâm của vũ trụ và/hay của

Hệ mặt trời

Thuyết nhật tâm

TMCBCT là trung tâm Mảng vữa xơ là trung tâm

Mảng Vữa xơ

Mảng Vữa xơ

Thiếu máu CBCT

Thiếu máu CBCT

Phản ứng viêm

Co mạch

Hoạt hóa tiểu cầu

và tăng đông

Rối loạn chức năng

vi tuần hoàn

Hẹp ĐMV

Rối loạn chức năng nội mô

Thiếu máu cục bộ cơ tim là một hội chứng đa yếu tố: có thể

là hậu quả của một số cơ chế do mạch máu và không do mạch máu

1 BTTMCB có thể là hậu quả của một số cơ chế do mạch

máu và không do mạch máu

2 Lý tưởng, việc điều trị nên dựa vào việc xác định, trên

mỗi và mọi BN, các cơ chế gây nên thiếu máu cơ tim

3 Một lựa chọn thực tế hơn: là bảo vệ tế bào cơ tim do

thiếu máu cục bộ mà không phụ thuộc vào cơ chế gây ra.

Bệnh tim thiếu máu cục bộ:

MỘT BỆNH LÝ ĐA YẾU TỐ

→ các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim nhằm giảm thiểu hậu quả của thiếu máu cục bộ

rất được chú trọng trong điều trị

Bệnh tim thiếu máu cục bộ VỚI THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM LÀ TRUNG TÂM

Oxy cơ tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Nhu

cầu

Cung cấp

Năng lượng cơ tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Nhu cầu

năng

lượng

Cung cấp năng lượng

Tim chuyển hóa năng lượng chủ yếu từ axit béo và glucose thành ATP để sử dụng làm co các sợi actin – myosin của cơ tim

Trong điều kiện bình thường, tim tạo ra ATP bằng cách chiết xuất

Trong điều kiện đủ oxy nếu Oxy hóa 1 phân tử palmitate tạo ra 130 ATP với hiệu suất ATP/oxygen là 2,8; Oxy hóa 1 phân tử Glucose tạo ra 36 ATP với hiệu suất ATP/oxygen là 3,0 Như vậy:

Acid béo là chất nền sử dụng tốt nhất trong điều kiện hiếu khí.

KHI TẠO RA TM THOÁNG QUA BẰNG NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC, CHÚNG TA SẼ GÂY THIẾU OXY DẪN ĐẾN CẢN TRỞ ViỆC TẠO ATP THEO CT KREBS MẶT KHÁC, GLUCOSE CŨNG KHÔNG THỂ CHUYỂN HÓA ĐỂ TẠO 2 ATP NHƯ BÌNH THƯỜNG MÀ

NÓ SẼ CHUYỂN HÓA THÀNH LACTATE GÂY NHIỄM TOAN VÀ ĐAU NGỰC

Các phương pháp chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Chụp ĐM vành

Xạ hình tưới máu

cơ tim

Lâm sàng

Điện tim, Holter

Nghiệm pháp gắng sức

Siêu âm tim

Bệnh TTMCB

3 Điều trị can thiệp

Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ

Thiếu máu CBCT

Thiếu máu CBCT

Phản ứng viêm

Co mạch

Hoạt hóa tiểu cầu

và tăng đông

Rối loạn chức năng

vi tuần hoàn

Hẹp ĐMV

Rối loạn chức năng nội mô

Điều trị nội khoa bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL‒C

• Nitroglycerin nếu đau ngực

• Chẹn calci/loại nitrates td dài nếu có CCĐ với chẹn beta giao cảm

• Chẹn calci/loại nitrates td dài + chẹn beta giao cảm nếu đáp ứng kém với chẹn beta giao cảm

- Chẹn kênh calci /loại nitrates td dài /phối hợp cả hai loại nếu phải ngừng chẹn beta giao cảm vì các tác dụng phụ

• Ức chế men chuyển nếu có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường, tăng huyết áp.

- Thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim

(trimetazidine)

Điều trị nội khoa bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các thuốc điều trị đau thắt ngực ổn định

- Khẩn trương đánh giá tình trạng BN và nên

chuyển ngay tới những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu

-Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế

- Các biện pháp điều trị ban đầu:

Bất động tuyệt đối- Thở oxi- Giảm đau - giãn

mạch- Chống ngưng tập Tiểu cầu, Chống đông- Chẹn β giao cảm-Ức chế men chuyển- ổn định mảng xơ vữa-Kiểm soát đường máu- chuyển tới

cơ sở chuyên khoa để điều trị tái tưới máu

Điều trị nội khoa ban đầu NMCT cấp

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !