Nghiên cứu giá trị chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim

Nghiên cứu giá trị chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ bằng phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

*********

ĐÀO TIẾN MẠNH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM

Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA

Mã số: 3.01.31

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2006

CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI

HỌC VIỆN QUÂN Y -

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS PHẠM TỬ DƯƠNG

2 GS.TSKH NGUYỄN XUÂN PHÁCH

Phản biện 1: GS TS Trần Đỗ Trinh

Phản biện 2: PGS TSKH Phan Sỹ An

Phản biện 3: GS.TS Nguyễn Phú Kháng

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại Học viện Quân y

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 03 tháng 11 năm 2006

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện Bệnh viện 175 – Bộ Quốc phòng

Mở đầu

ý nghĩa khoa học, tính cấp thiết của đề tài:

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) khá thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao Có nhiều phương pháp chẩn đoán BTTMCB như ghi điện tim khi nghỉ, thăm dò điện tim gắng sức, siêu âm tim gắng sức, nghiệm pháp kích thích nhĩ, chụp ĐMV Phương pháp XHTMCT đã được ứng dụng trong chẩn đoán BTTMCB, đánh giá chuyển hóa tế bào cơ tim, đánh giá khả năng sống còn của cơ tim và giúp tiên lượng bệnh ĐMV Ngoài ra, XHTMCT có giá trị trong phân tầng nguy cơ tim mạch, đánh giá tình trạng tái hẹp ĐMV cũng như kết quả các thủ thuật can thiệp tái tưới máu ĐMV

ở Việt Nam, phương pháp XHTMCT mới được triển khai ở một vài cơ sở khoảng 10 năm gần đây, các nghiên cứu tổng kết về ứng dụng XHTMCT còn chưa nhiều

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh tim thiếu máu cục bộ của xạ hình tưới máu cơ tim và mối liên quan với lâm sàng và điện tâm đồ khi nghỉ

2 Đánh giá giá trị của phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ.

- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính, độ chính xác và tính an toàn của phương pháp XHTMCT trong chẩn đoán BTTMCB

Bố cục của luận án:

Luận án dày 133 trang bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 38 trang, Đối tượng và phương pháp 16 trang, Kết quả 33 trang, Bàn luận 41 trang, Kết luận và Kiến nghị 3 trang Luận án có 42 bảng, 17 biểu đồ và 16 hình ảnh và sơ đồ Tài liệu tham khảo gồm 166 trong đó có 38 tài liệu bằng tiếng Việt và 128 tài liệu bằng tiếng Anh

Chương 1: Tổng quan tμi liệu 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ cơ tim

Thiếu máu cơ tim thường xảy ra do vữa xơ động mạch gây hẹp đáng

kể lòng ĐMV Khi cơ thể không bù trừ được sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu về oxy, một vùng cơ tim hoạt động trong tình trạng thiếu oxy với các hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCT) bao gồm:

- Các hậu quả về chuyển hóa: Sự hình thành nhiều lactat trong quá trình chuyển hóa yếm khí

- Các hậu quả về huyết động: Sự giảm tưới máu ở các lớp dưới nội tâm mạc tiếp đến là dưới thượng tâm mạc gây rối loạn chức năng tâm trương và ở mức độ cao hơn là rối loạn chức năng tâm thu của tim

- Các hậu quả trên điện tâm đồ: xảy ra muộn hơn bao gồm TMCT dưới nội tâm mạc, TMCT dưới thượng tâm mạc, xuyên thành

- Cuối cùng, triệu chứng cơn đau thắt ngực trên lâm sàng là biểu hiện của một tình trạng TMCT kéo dài, trầm trọng và lan rộng

* Các thể lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính:

- Cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina)

- Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina)

- Thiếu máu cơ tim thể thầm lặng

1.2 Nguyên lý phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Là ghi lại bằng hình ảnh mức độ tập trung dược chất phóng xạ (DCPX) tại cơ tim Sự phân bố này tỷ lệ thuận với dòng máu cung cấp bởi

ĐMV Dựa trên sự khác biệt về mật độ phân bố phóng xạ giữa các vùng cơ tim trên pha gắng sức và pha nghỉ có thể chẩn đoán BTTMCB

- Gắng sức thể lực: tần số tim tăng, nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim tăng cao, làm bộc lộ các tổn thương TMCT khi gắng sức

- Gắng sức bằng thuốc giãn mạch: các ĐMV bị vữa xơ có đáp ứng giãn mạch rất hạn chế, gây nên sự khác biệt về tưới máu giữa các vùng cơ tim bình thường và bệnh lý

TMCT đươc xác định là vùng thiếu hụt tưới máu, tương ứng với hình

ảnh thiếu hụt tập trung phóng xạ ở pha gắng sức nhưng có thể bình thường

ở pha nghỉ Tổn thương NMCT cũ (nơi đã hình thành tổ chức sẹo) thể hiện

là vùng thiếu hụt phóng xạ cố định ở cả 2 pha gắng sức và pha nghỉ

Chương 2: đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 192 BN đến khám và chụp XHTMCT tại Khoa YHHN - Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2005 Trong số này có 84

BN được chụp ĐMV

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Các BN trên lâm sàng có CĐTN nghi ngờ do BTTMCB

- Các BN trên điện tâm đồ khi nghỉ có biến đổi đoạn ST-T chênh xuống hoặc chênh lên nghi ngờ do BTTMCB

- Các BN có tiền sử NMCT và vẫn có CĐTN sau khi đã bị NMCT

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các BN có hội chứng mạch vành cấp

- Các BN có các bệnh van tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp tính, tắc mạch phổi hoặc nhồi máu phổi cấp tính, phình bóc tách động mạch chủ cấp tính…

- Các BN không thực hiện hoàn chỉnh qui trình chụp XHTMCT không được đưa vào nghiên cứu này

- Lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất

2.3 Quy trình chụp xạ hình tưới máu cơ tim

2.3.1 Phương pháp gắng sức

Chụp XHTMCT pha gắng sức và pha nghỉ cách nhau 24 giờ:

- Gắng sức thể lực bằng xe đạp lực kế với các tiêu chuẩn lựa chọn

BN, cách tiến hành và phân tích kết quả dựa theo hướng dẫn Hội Tim mạch

học Hoa Kỳ hoặc:

- Gắng sức bằng dipyridamole đối với những BN không thực hiện

được NPGS (thể trạng yếu, có tổn thương cơ quan vận động, bệnh mạch

máu ngoại vi ) hoặc những BN có bloc nhánh trái, bloc nhánh phải hoàn toàn, hội chứng Wolff-Parkinson-White với liều 0,56 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm trong 4 phút

2.3.2 Chụp xạ hình

- Technetium-99m gắn với sestamibi với liều 15-30 mCi cho mỗi pha

và liều tương đương giữa 2 pha nghỉ và pha gắng sức

- Thời điểm tiêm DCPX: tại đỉnh gắng sức thể lực hoặc vào phút thứ

7 tính từ thời điểm bắt đầu tiêm dipyridamole

- Máy gamma camera STACAM 4000i của hãng GE (USA)

2.3.3 Phân tích kết quả

Dựa theo tiêu chuẩn của Cedars-Sinai và Hội Tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ: cơ tim được chia thành 17 vùng (segment) từ 1 đến 17 Trong đó, theo quy ước ĐMLTT chi phối cho cơ tim gồm các vùng 1, 4, 5, 10, 11, 16 và 17; động mạch mũ: vùng 3, 8, 9, 14 và 15; động mạch vành phải: vùng 2,

6, 7, 12 và 13 Mỗi vùng được đánh giá theo thang điểm qui ước dựa vào mật độ tập trung phóng xạ tại từng vùng cơ tim cần khảo sát so với mật độ tập trung phóng xạ tối đa:

- 0 điểm: Mật độ tập trung phóng xạ bình thường (80-100%)

- 1 điểm: giảm nhẹ mật độ tập trung phóng xạ (60 - 80%)

- 2 điểm: giảm tập trung phóng xạ mức độ trung bình (40 - 59%)

- 3 điểm: giảm tập trung phóng xạ mức độ nặng (< 40%)

- 4 điểm: giảm rất nặng mật độ tập trung phóng xạ (0%)

Hình ảnh XHTMCT được coi là dương tính khi tổng số điểm ≥ 2

* Đánh giá độ rộng tổn thương:

- Rộng: > 1/3 vùng chi phối của ĐMLTT hoặc > 1/2 vùng chi phối của ĐMV phải hay của ĐM mũ

- Trung bình: tổn thương 1/6-1/3 vùng chi phối của ĐMLTT, hoặc 1/4-1/2 vùng chi phối của ĐMV phải hay của ĐM mũ

- Hẹp: < 1/6 vùng chi phối của ĐMLTT, hoặc < 1/4 vùng chi phối của ĐMV phải hay của ĐM mũ

* Đánh giá khả năng hồi phục của tổn thương:

- Hồi phục hoàn toàn: khi có > 90% tổn thương hồi phục ở pha nghỉ

- Hồi phục một phần: khi 30%-90% tổn thương hồi phục ở pha nghỉ

- Gần như không hồi phục: 10%-30% tổn thương hồi phục

- Tổn thương cố định (fixed defect): < 10% tổn thương hồi phục

* Tổng điểm ở pha nghỉ (summed rest score: SRS)

* Tổng điểm ở pha gắng sức (summed stress score: SSS):

* Hiệu số tổng điểm 2 pha (summed difference score: SDS):

SDS = SSS-SRS

2.3 Xử lý số liệu:

Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 (USA, 2002) và Epi info 2000 Giá trị p

< 0,05 trong các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê

Chương 3: kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung của đối tuợng nghiên cứu

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- 28,6% số BN có biến đổi đoạn ST trên ECG

- Điện tâm đồ có dấu hiệu NMCT cũ thấy ở 16,1% số BN

- 4 BN (2,1%) có bloc nhánh trái hoàn toàn trên ECG khi nghỉ

3.2 KÕt qu¶ chôp x¹ h×nh t−íi m¸u c¬ tim

B¶ng 3.3 KÕt qu¶ chung chôp x¹ h×nh t−íi m¸u c¬ tim

Kh«ng NMCT TiÒn sö

NMCT

Chung Nhãm BN

B¶ng 3.4 KÕt qu¶ x¹ h×nh t−íi m¸u c¬ tim

ë c¸c bÖnh nh©n cã tiÒn sö nhåi m¸u c¬ tim

Bảng 3.5 Độ rộng tổn thương thiếu máu cơ tim cục bộ

trên xạ hình tưới máu cơ tim

Bảng 3.6 Mức độ và khả năng hồi phục của tổn thương

trên xạ hình tưới máu cơ tim

- Tổn thương vừa và nặng chiếm đa số (67,7%); 32,3% tổn thương nhẹ

thương có khả năng hồi phục hoàn toàn chiếm 50,3%

- 35/155 (22,6%) số tổn thương không hồi phục trong pha nghỉ

Bảng 3.7 Tổng điểm tổn thương trên xạ hình tưới máu cơ tim

- 27,7% số BN có điểm SSS cao (mức độ vừa và nặng, SSS ≥9)

- 24,5% số BN có điểm SDS mức độ vừa và nặng (SDS ≥5 điểm)

Bảng 3.9 Các tác dụng phụ khi gắng sức bằng dipyridamole

- Các tác dụng phụ khá thường gặp song đều với mức độ nhẹ và tự hết

sau vài phút

3.3 Liên quan giữa kết quả xạ hình tưới máu cơ tim với lâm sàng, điện

tâm đồ khi nghỉ, nghiệm pháp gắng sức và kết quả chụp động mạch vành

3.3.1 Liên quan kết quả xạ hình tưới máu cơ tim với lâm sàng

Bảng 3.10 Liên quan giữa kết quả chụp xạ hình tưới máu cơ tim với

tính chất cơn đau thắt ngực

âm tính Dương tính XHTMCT

- CĐTN điển hình có liên quan với kết quả XHTMCT dương tính cao

(với p < 0,05) với 51,5% có kết quả XHTMCT dương tính Trái lại, chỉ

43,3% số BN có CĐTN không điển hình có kết quả XHTMCT dương tính

Bảng 3.11 Liên quan giữa cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân

sau nhồi máu cơ tim cũ với xạ hình tưới máu cơ tim

- BN có CĐTN điển hình sau NMCT cũ có tỷ lệ phát hiện các tổn thương khác ngoài vị trí NMCT cũ cao hơn so với nhóm các BN có CĐTN không điển hình sau NMCT cũ, với p < 0,05

Bảng 3.12 Liên quan giữa đặc điểm tổn thương bệnh tim thiếu máu cục bộ trên xạ hình tưới máu cơ tim với cơn đau thắt ngực

3.3.2 Liên quan xạ hình tưới máu cơ tim với điện tâm đồ khi nghỉ

Bảng 3.13 Liên quan giữa xạ hình tưới máu cơ tim

với điện tâm đồ khi nghỉ

âm tính Dương tính XHTMCT

- Tỷ lệ có ST chênh xuống ở nhóm có kết quả XHTMCT dương tính là 34% cao hơn so với nhóm có kết quả XHTMCT âm tính là 12,6% với p < 0,05

Bảng 3.14 Phù hợp chẩn đoán giữa điện tâm đồ khi nghỉ

và xạ hình tưới máu cơ tim XHTMCT

3.3.3 Liên quan giữa kết quả xạ hình tưới máu cơ tim với nghiệm pháp gắng sức thể lực

Bảng 3.15 Phù hợp chẩn đoán giữa nghiệm pháp gắng sức thể lực

và xạ hình tưới máu cơ tim XHTMCT

Bảng 3.16 Liên quan điểm tổn thương xạ hình tưới máu cơ tim

với kết quả chụp động mạch vành

Chụp ĐMV (-)

Chụp ĐMV (+)

- Tỷ lệ bệnh ĐMV gặp nhiều hơn ở những BN có SDS cao (≥5 điểm)

so với tỷ lệ bệnh ĐMV tương ứng ở các BN có SDS thấp Khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05

Bảng 3.17 Liên quan giữa độ rộng, mức độ tổn thương và

vận động thành thất với kết quả chụp động mạch vành

Chụp ĐMV (-)

Chụp ĐMV (+)

- Tỷ lệ bệnh ĐMV ở các BN có tổn thương diện trung bình hoặc rộng

là 98,1% cao hơn so với BN có tổn diện thương hẹp trên XHTMCT (1,8%)

Bảng 3.19 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của xạ hình tưới máu cơ tim giữa nhóm gắng sức thể lực

với nhóm gắng sức bằng dipyridamole Gắng sức thể lực Gắng sức bằng

Bảng 3.20 So sánh giá trị của các phương pháp trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ Phương pháp

Giá trị

Điện tâm đồ khi nghỉ

NPGS thể lực

Chương 4: bμn luận 4.1 Đặc điểm tổn thương của bệnh tim thiếu máu cục bộ trên xạ hình tưới máu cơ tim và mối liên quan với lâm sàng và kết quả chụp động mạch vành

4.1.1 Kết quả xạ hình tưới máu cơ tim

50,5% số BN có kết quả XHTMCT dương tính; 45,5% âm tính Phạm Thị Minh Bảo thấy có 31,9% số BN có kết quả XHTMCT dương tính, Huỳnh Kim Phượng: 69,6%, Vassilis: 72,9% và Abdou: 60% có kết quả XHTMCT dương tính 96,9% số BN có tiền sử NMCT có kết quả XHTMCT dương tính, cao hơn so với nhóm không có tiền sử NMCT

(41,2%) với p <0,001 Xem xét 32 BN tiền sử NMCT cũ (bảng 3.3) có

65,6% số BN thấy hiện diện các tổn thương thiếu hụt phóng xạ khác ngoài

vị trí NMCT cũ trên hình ảnh XHTMCT

4.1.2 Độ rộng tổn thương trên xạ hình tưới máu cơ tim

Đa số các BN (80,4%) có diện tổn thương từ trung bình đến rộng, chỉ

diện tổn thương hẹp (1,8%) với p <0,001 (bảng 3.17), tương tự nghiên cứu

của Mahmarian Như vậy, trước một BN có kết quả XHTMCT dương tính với diện tổn thương trung bình đến nặng, chúng ta có thể cho rằng khả năng bệnh ĐMV là rất cao

4.1.3 Mức độ tổn thương trên xạ hình tưới máu cơ tim

Trong số 155 tổn thương, có 32,3% tổn thương mức độ nhẹ, 49,7%

trung bình và 18% mức độ nặng (bảng 3.6) 86% các BN với CĐTN điển

hình có tổn thương khuyết xạ mức độ vừa hoặc nặng trên XHTMCT, cao hơn so với tỷ lệ ở các BN có CĐTN không điển hình (71,3%) với p=0,05

(bảng 3.12) Triệu chứng CĐTN điển hình có thể dự báo khả năng phát

hiện tổn thương BTTMCB trên XHTMCT

Trong số các BN có tổn thương mức độ trung bình và nặng trên XHTMCT, tỷ lệ có kết quả chụp ĐMV dương tính là 90,2% cao hơn nhiều

so với tỷ lệ này trong nhóm có tổn thương mức độ nhẹ trên XHTMCT

(9,8%) với p < 0,001 (bảng 3.17) Mức độ tổn thương vừa hoặc nặng trên

không còn khả năng hồi phục chức năng (bảng 3.6) Kết quả tương đương

nghiên cứu của Phạm Thị Minh Bảo, Abdou

4.1.5 Điểm tổn thương xạ hình tưới máu cơ tim

Tỷ lệ BN có SSS 1-3 điểm là 14/97 (14,4%), tổn thương nhẹ (SSS=4-8

điểm) 30,9%; mức độ trung bình 12,4% và mức độ nặng 42,3% (bảng 3.7)

Điểm SSS trung bình ở các BN có tiền sử NMCT là 12,9 ± 8,5, cao hơn so

với của các BN không có tiền sử NMCT (4,2 ± 6,6) với p < 0,001 (bảng

nhiều (p < 0,001) (bảng 3.16)

Điểm SRS của nhóm BN có tiền sử NMCT là 7,5 ± 6,9 cao hơn ở

nhóm không có tiền sử NMCT (1,6 ± 4,1) với p < 0,001 (bảng 3.8)

43,8% số BN có điểm SDS từ 2 đến trên 7 điểm (bảng 3.7) Trong số

các BN có SDS mức độ từ trung bình đến cao (> 4 điểm) tỷ lệ có kết quả chụp ĐMV dương tính là 68,4% cao hơn so với nhóm BN có điểm SDS từ

2-4 điểm (31,6%) với p < 0,05 (bảng 3.16) Kết quả tương tự nghiên cứu

của Slomka và Luc Bilodeau

4.1.6 Vận động thành tim trên xạ hình tưới máu cơ tim

Trong số BN có tiền sử NMCT, 96,9% có RLVĐ, cao hơn so với ở

Trong số các BN có CĐTN điển hình có tới 78% tổn thương có

RLVĐ (Bảng 3.12) trái lại, chỉ có 22% tổn thương không kèm theo RLVĐ (p=0,009) Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ chụp ĐMV dương tính ở những BN có

RLVĐ trên XHTMCT là 77,3%, cao hơn ở nhóm BN không có RLVĐ (22,7%) với p < 0,001 Như vậy, một tổn thương khuyết xạ có kèm theo RLVĐ thì gợi ý khả năng do bệnh ĐMV cao

4.1.7 Liên quan giữa kết quả xạ hình tưới máu cơ tim với lâm sàng và

điện tâm đồ khi nghỉ

* Liên quan giữa xạ hình tưới máu cơ tim với tuổi, giới tính

ở BN có kết quả XHTMCT dương tính, tỷ lệ các BN tuổi ≥60 là 47,7% cao hơn so với số BN có độ tuổi <60 (42,3%) Trái lại, ở nhóm những BN có kết quả XHTMCT âm tính có tới 54,7% BN <60 tuổi với p=0,08 Chưa nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ giới tính liên quan với kết quả XHTMCT, tương tự nhận xét của Vassili