BA hô hấp

Sau 2 ngày trẻ ho liên tục, sốt 39.5°C đáp ứng với thuốc hạ sốt, chảy nước mũi trong, trẻ quấy khóc, mệt mỏi, ăn uống kém => vào BV tỉnh Điện Biên, được chẩn đoán Viêm phế quản phổi.. Tr

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Ho, sốt cao

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 06 ngày, trẻ xuất hiện ho húng hắng tăng dần, ho đờm trắng trong, số lượng ít, sốt 37.8°C, kèm chảy nước mũi trong, hắt hơi, ngạt mũi Sau 2

ngày trẻ ho liên tục, sốt 39.5°C đáp ứng với thuốc hạ sốt, chảy nước mũi trong, trẻ quấy khóc, mệt mỏi, ăn uống kém => vào BV tỉnh Điện Biên, được chẩn đoán Viêm phế quản phổi Trẻ được điều trị kháng sinh 03 ngày( không rõ thuốc), thuốc hạ sốt, tình trạng trẻ: ho nhiều hơn, thở nhanh, tím quanh gốc môi, đã cắt sốt, chuyển viện Nhi TW

3 Tiền sử

- Sản khoa: PARA: 1001 , đẻ thường đủ tháng , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 3,2 kg Trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý bất thường

- Phát triển tâm thần, vận động: bình thường

- Bệnh lý : chưa phát hiện bệnh lý liên quan

- Tiêm chủng : trẻ được tiêm chủng đầy đủ theo TCMR

- Dinh dưỡng: Cân nặng : 8.5kg bình thường

Chiều cao:

- Dịch tễ: trẻ không tiếp xúc với người bị bệnh đường hô hấp

- Tiền sử gia đình : chưa phát hiện bệnh lý bất thường

4 Khám

4.1 Khám vào viện

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được

- Tự thở, môi hồng, nhịp thở: 50 lần/phút, SpO2: 95%

- Da xanh niêm mạc hồng

- Không phù, không XHDD

- Tim đều , mạch rõ, không có tiếng thổi bệnh lý

- Phổi thông khí rõ, rale ẩm rải rác 2 phế trường

- HA: 80/50 mmHg ; Mạch : 120l/phút ;

- Nhiệt độ : 37°C

4.2 Khám hiện tại :

4.2.1 Toàn trạng :

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được

- Tự thở, môi hồng

- Nhịp thở: 52 lần/phút, SpO2: 94%

- Da niêm mạc nhợt hồng

- Không phù, không XHDD

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- HA: 85/50 mmHg, Mạch : 120 l/phút T: 36,8°C

- Refill < 2s

- CN: 11kg, CC:

4.2.2 Hô hấp :

- Trẻ tự thở, môi hồng, NT : 52 l/phút, SpO2: 94%

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rút lõm lồng ngực(+),, không co kéo cơ liên sườn không phập phồng cánh mũi

- Phổi thông khí tốt, rale ẩm to nhỏ hạt 2 phế trường phổi, rale rít

- Họng : họng hồng, không nề đỏ, hai Amidan nhỏ

- Tai: không chảy dịch, không có điểm đau quanh tai

4.2.3 Tim mạch :

- Mỏm tim KLS 5 giữa đòn T

- Tim đều, tần số 120 ck/ph, T1,T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

- Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên

4.2.4: Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Thóp phẳng

- Vạch màng bụng (-)

- Phản xạ sơ sinh đã mất

- TLC: bình thường, không co giật, không có các cơn xoắn vặn

4.2.3: Bụng

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

- Đại tiện : bình thường

4.2.5 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất

thường

5 Tóm tắt

Trẻ nữ, 19 tháng tuổi Tiền sử: khỏe mạnh Vào viện vì

ho, sốt cao, bệnh diễn biến 6 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Tự thở, môi hồng, NT: 52lần/phút, SpO2: 94%

- HC viêm long đường hô hấp trên (+): ho, hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi trong

- HC SHH (-): khó thở (+), tím (-)

- HCNT (+): sốt 39.5°C, mệt mỏi, quấy khóc,ăn uống kém Hiện tại đã hết

- Triệu chứng hô hấp: Phổi thông khí rõ, rale ẩm to nhỏ hạt rải rác 2 bên trường phổi, ran rít

6 Chẩn đoán sơ bộ :

Viêm phế quản phổi

7 Cận lâm sàng

-CTM

- Đánh giá marker viêm : CRP

- XQ ngực thẳng

- Test nhanh RSV, cúm A,B

- Sinh hóa máu: CN thận (ure, crea), Chức năng

gan(AST, ALT) ,protein toàn phần, albumin, Điện giải đồ)

  HC Hb BC %Neut PLT MCV MCHC MCH 06/10/2020 4.27 120 11.59 39.1 342 85.4 329 28.1

•Kết quả CLS:

•Tổng phân tích máu ngoại vi :

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

• CRP: 24.88 mg/L

- X- quang ngực thẳng : Các nhánh phế quản tăng đậm, dày thành phế quản

- Test RSV(-), cúm(-)

-Sinh hóa

+Ure: 3.39 mmol/L

+Creatinin: 22.6 umol/l

+Protein toàn phần : 68,3 g/L

+Định lượng albumin : 41,2 g/L

+GOT/GPT: 32.6/38.7

+ĐGĐ: Na: 137,5

Cl: 103,3

K: 4,14

8 Chẩn đoán xác định :

Viêm phế quản phổi

9 Điều trị:

 Nguyên tắc điều trị:

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, thăng bằng kiềm toan, điện giải …

 Điều trị cụ thể:

- Ceftriaxone(triaxobiotic) x 400mg TMC trong 30p,

ngày 1 lần

10 Tiên lượng: