Giáo trình Nhiễm trùng huyết

ĐẠI CƯƠNG trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng.. Điều trị sốc nhiễm trùng xem phần phác đồ điều trị sốc: giải, đại phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh.. Kháng si

NHIỄM TRÙNG HUYẾT

I ĐẠI CƯƠNG

trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng

nguyên phát

1 Tác nhân thường gặp:

o Bacille : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Vi khuẩn đường ruột khác

2 Tác nhân thường gặp theo nhóm tuổi:

• Group B

Streptococcus

• E.coli

• Hemophilus influenzae

• Streptococcus

• Streptococcus pneumoniae

• Meningococcus

Sơ sinh Nhũ nhi Trẻ lớn

• Listeria

monocytogene

• Stapylococcus

aureus

pneumoniae

• Stapylococcus aureus

• Meningococcus

• Stapylococcus aureus

• Enterobacteriacae

II CHẨN ĐOÁN

1 Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh:

và định hướng tác nhân

o Tiểu gắt buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu)

o Sốt, ho (viêm phổi)

o Sơ sinh thiếu tháng

o Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide

b) Khám lâm sàng:

• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu

• Mức độ tri giác

• Ban máu, bầm máu, hồng ban.

c) Cận lâm sàng:

• CRP

• Ion đồ, Dextrostix

phân

2 Chẩn đoán có thể:

o Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt

neutrophile > 10%

3 Chẩn đoán xác định

dương tính

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

• Điều trị sốc nếu có

• Điều trị biến chứng

2 Điều trị ban đầu:

2.1 Điều trị sốc nhiễm trùng (xem phần phác đồ điều trị sốc):

giải, đại phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chĩ định CVP

vận mạch: Dopamine và Dobutamine Liều Dopamine 5 - 10

µg/kg/phút tối đa 10 µg/kg/phút Dobutamine 5 - 15 µg/kg/phút Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dopbutamin với Nor-Adrenalin liều thấp 0,02 - 0,05

µg/kg/phút (tối đa 1ml/giờ)

2.2 Kháng sinh: trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ

sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm Các yếu tố dùng để chọn lựa kháng sinh ban đầu gồm:

o Tuổi

o Ổ nhiễm trùng nguyên phát (nếu tìm thấy)

a Có ổ nhiễm trùng nghi ngờ:

Ổ nhiễm trùng nguyên phát Tác nhân Kháng sinh ban đầu

Nhiễm trùng tiểu

• Vi khuẩn Gr(-)

• Enterococcus

• Cefotaxime hoặc

• Ceftriaxone

Nhiễm trùng tiêu hóa Enterobacteriacea

Phối hợp:

• Cefotaxime/Ceftriaxone

• Gentamycine

• Metronidazole

Nhọt da, áp xe, viêm phổi có

bóng khí Tụ cầu Oxacilline + Gentamycine

b Không tìm thấy ổ nhiễm trùng nghi ngờ: thường căn cứ theo tuổi

• < 2 tháng tuổi: Ampicilline + Gentamycine ± Cefotaxime Nếu có kèm sốc hoặc nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin ± Gentamycine

có kèm sốc hoặc nghi tụ cầu: thêm Oxacillin

hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones ± Amikacin

2.3 Điều trị biến chứng:

• Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh

cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate

2.4 Điều trị khác:

Creatinin > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày

quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết

3 Điều trị tiếp theo:

3.1 Cấy máu dương tính:

thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất

ngày

Tác nhân Kháng sinh ban đầu Kháng sinh thay thế

Tác nhân Kháng sinh ban đầu Kháng sinh thay thế

influenza

Meningococcus Benzathyl penicilline Cefotaxime/

Cetriaxone Staphylococcus

Enterobacter

Pseudomonas

Cefotaxime/Ceftazidime/Ciprofloxacin/

Pefloxacine

Imipenem/ Cefepim

± Amikacin

S pneumoniae Cefotaxime/ Ceftriaxone Vancomycine

3.2 Cấy máu âm tính:

ngày

nguyên phát nghi ngờ

o Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenam + Amikacin Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin

o Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin

± Amikacin

o Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin Nếu nghi

tụ cầu kháng Methicillin: dùng Vancomycin Nếu nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B

4 Phẫu thuật:

5 Điều trị rối loạn đông máu nếu có.

Vấn đề: Corticoides làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết Mức độ chứng cớ: I Critical care Med 1995