2020 KLTN nguyen thi diệp anh

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với mục tiêu:

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆP ANH

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ DIỆP ANH

1 ThS Cao Thị Thu Huyền

2 NCS ThS Nguyễn Thu Minh

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến ThS

Cao Thị Thu Huyền – Chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người đã tận tâm

dìu dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học Chị đã dành rất

nhiều thời gian, tâm huyết để hỗ trợ, lắng nghe, giúp tôi giải quyết từ những vấn đề nhỏ

nhất

Tôi xin chân thành cảm ơn NCS.ThS Nguyễn Thu Minh - Phó trưởng khoa

Dược, Bệnh viện Bạch Mai, chị đã luôn nhiệt tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong

suốt thời gian thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh - Giảng

viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người

thầy đã định hướng và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt thời gian thực hiện

nghiên cứu

Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới các cán bộ của tổ Dược Lâm Sàng - Khoa Dược, Bệnh

viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành khóa luận này

Đồng thời, tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới các cán bộ Trung

tâm DI & ADR Quốc gia đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi Nơi đây luôn tạo cho tôi

cảm giác gần gũi, thân thiện và gắn bó với tôi trong suốt thời gian thực hiện khóa

luận

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè tôi, những người đã

luôn ở bên, động viên và khích lệ giúp tôi vượt qua những lúc chán nản, khó khăn

trong suốt 5 năm đại học cũng như quá trình thực hiện khóa luận này

Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 22

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 24

1.1 Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 24

1.1.1.Định nghĩa 24

1.1.2.Dịch tễ bệnh 24

1.1.3.Nguyên nhân gây bệnh 25

1.1.4.Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng 26

1.1.5.Quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT 27

1.2 Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 29

1.2.1.Vai trò của kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT 29

1.2.2.Các nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT29 1.2.3.Hướng dẫn điều trị về đợt cấp BPTNMT 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Nguồn dữ liệu 37

2.3 Chiến lược tìm kiếm 37

2.4 Quy trình lựa chọn nghiên cứu 38

2.4.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 38

2.4.2.Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 39

2.6 Chiết xuất và xử lý dữ liệu 39

2.6.1.Chiết xuất dữ liệu 39

2.6.2.Xử lý dữ liệu 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Kết quả lựa chọn nghiên cứu 41

3.2 Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 43

3.2.1 Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn 43

3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu 28

3.2.3 Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh 33

3.2.4 Lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm của nghiên cứu trong tổng quan hệ thống 47

4.2 Đặc điểm bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT 48

4.2.1.Đặc điểm lâm sàng 48

4.2.2.Đặc điểm cận lâm sàng 50

4.2.3.Đặc điểm khác (vi sinh, tuổi, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp) 51

4.3 Các yếu tố nguy cơ trong phân loại bệnh nhân sử dụng kháng sinh 52

4.3.1.Yếu tố nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp 52

4.3.2.Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa 53

4.4 Lựa chọn kháng sinh chỉ định trong đợt cấp BPTNMT 54

4.4.1.Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT 54

4.4.2.Kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT 55

4.5 Sơ đồ phân tầng bệnh nhân để chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT 56

4.6 Ưu điểm, hạn chế của đề tài 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AECOPD Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Acute Exacerbation of

Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ATS/ERS Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American

Thoracic Society/ European Respiratory Society)

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary

Disease) CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein)

ER Tác dụng kéo dài (Extended release)

FENO Nồng độ NO trong hơi thở (Fraction of exhaled NO)

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory

Volume in One Second)

FVC Dung tích sống gắng sức (Force vital capacity)

GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit)

IR Tác dụng nhanh (Immediated Release)

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus)

NICE Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for

Health and Care Excellence)

RCT Thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (Randomized controlled

trial) SABA Thuốc cường beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2-agonists)

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020……… 7

Bảng 1.2 Khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE ……… ….15

Bảng 3.1 Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống……… 22

Bảng 3.2 Đặc điểm các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống………25

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh……… 28

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh………….30

Bảng 3.5 Một số đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh………32

Bảng 3.6 Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp……… 34

Bảng 3.7 Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa……… 36

Bảng 3.8 Đặc điểm vi sinh của đợt cấp BPTNMT……… 37

Bảng 3.9 Các kháng sinh được chỉ định trong đợt cấp BPTNMT……… 42

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình theo

Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018………14

Hình 1.2 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện theo Bộ Y tế

(Việt Nam) năm 2018………15

Hình 3.1 Quy trình lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống………21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý mạn tính, tiến triển, là một

thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng toàn cầu cũng như tại Việt Nam

Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT và theo dự

đoán của tổ chức Y tế thế giới WHO đây cũng là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên

thế giới vào năm 2030 [121], [186] Ngoài ra, BPTNMT cũng gây nên một gánh nặng

kinh tế nặng nề Khi bệnh tiến triển đồng nghĩa với việc sử dụng đáng kể các nguồn lực

chăm sóc sức khỏe dẫn đến tổng chi phí chăm sóc tăng cao Chi phí y tế liên quan đến

BPTNMT được ước tính khoảng hơn 32,1 tỷ đô la trong năm 2010 và các chi phí này

dự kiến sẽ tăng lên 49,0 tỷ đô la vào năm 2020 [59] Với tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng

ở các nước đang phát triển và tình trạng già hóa dân số ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ

mắc BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 40 năm tới và đến năm 2060, có thể có hơn 5,4

triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [185], [188]

Đợt cấp BPTNMT được coi là một biến cố quan trọng trong diễn biến tự nhiên

của bệnh Đợt cấp BPTNMT là tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi

hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị hàng ngày của bệnh nhân mắc BPTNMT [66] Đây

cũng là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, tàn phế, tử vong và tăng

gánh nặng về kinh tế, y tế cho xã hội Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp

lên tới 50%, đặc biệt ở những trường hợp cần hỗ trợ thở máy [74] Hơn 50% chi phí để

điều trị BPTNMT được sử dụng để điều trị trong các đợt cấp [135] Do đó, tối ưu hóa

điều trị trong đó có sử dụng thuốc là vô cùng quan trọng để giảm thiểu ảnh hưởng của

đợt cấp lên bệnh nhân và ngăn ngừa tái phát các đợt cấp

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại để điều trị đợt cấp BPTNMT

chủ yếu bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh Các nghiên cứu

cho thấy khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do nhiễm vi khuẩn [53] Do

đó, việc điều trị bằng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT có khả năng giúp cải thiện

triệu chứng, bảo tồn chức năng phổi và phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân

[84] Một tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng kháng sinh làm giảm 77% nguy cơ tử vong,

53% nguy cơ thất bại điều trị và 44% đờm mủ ở bệnh nhân gặp đợt cấp [137].Tuy nhiên,

chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT vẫn còn là vấn đề được tranh luận trong

thời gian dài bởi những khó khăn trong việc xác minh đợt cấp do căn nguyên vi khuẩn

Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh nào, cho đối tượng bệnh nhân nào cũng đang là câu

hỏi lớn được đặt ra Một số bằng chứng đã cho thấy việc sử dụng kháng sinh không hợp

lý có thể dẫn đến hiệu quả điều trị kém, tăng nguy cơ tái phát đợt cấp, gia tăng tình trạng

kháng thuốc của vi khuẩn và tăng chi phí điều trị [8] Hiện nay, thay vì sử dụng cùng

một loại kháng sinh kinh nghiệm cho tất cả đợt cấp, việc phân tầng bệnh nhân có tính

đến các yếu tố nguy cơ dẫn đến hiệu quả điều trị hạn chế và khả năng nhiễm vi khuẩn

kháng thuốc để lựa chọn loại kháng sinh phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân đang

được ủng hộ [154]

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tổng quan hệ thống về đặc điểm

sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính” với mục tiêu:

Tổng quan hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh định

hướng chỉ định và lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT

Chúng tôi hy vọng đề tài này có thể cung cấp thông tin một cách toàn diện và hệ

thống về các đặc điểm và xu hướng chỉ định kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT

từ các nghiên cứu trên thế giới, qua đó, định hướng cho các nghiên cứu trong tương lai

để làm rõ các vấn đề còn tranh cãi liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trong quản lý

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng

và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng

khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi

nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy

cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây

BPTNMT Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [1]

* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)

Hiện nay, có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT Các định nghĩa được sử

dụng phổ biến bao gồm:

Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba

triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [16]

Theo Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic

Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2017): “Đợt cấp BPTNMT là một

sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những

diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [180]

Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2020): “Đợt cấp BPTNMT

là tình trạng tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc

điều trị” [66]

Nhìn chung, các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều thể hiện hai đặc điểm

chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT và (2) cần có

sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân

1.1.2 Dịch tễ bệnh

Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu

ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 [104]

Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội

trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [1]

Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT gặp từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm

[152] Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm

cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân gặp 2,4 [1,32 - 3,84] đợt cấp/năm với 91 bệnh nhân

gặp ít nhất một đợt cấp [150] Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể

lên tới 2/3 tổng số đợt) không được ghi nhận và thống kê do chủ quan của bệnh nhân

hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [89], [151]

Tần suất của các đợt cấp có xu hướng tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn

đường thở của bệnh nhân [50], [80], [112], [123] Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132

bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ

nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình

(30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [50] Nghiên cứu sau đó của

Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy

cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [80] Ngoài ra, trong nghiên cứu của

Garcia-Aymerich và cộng sự, bệnh nhân được theo dõi 4 năm sau lần nhập viện đầu tiên do đợt

cấp BPTNMT cũng cho kết quả tương tự với nhóm bệnh nhân có giới hạn luồng khí

nghiêm trọng phải nhập viện do đợt cấp nhiều lần nhất, ngoài ra nhóm này có tỷ lệ tử

vong cao nhất [62]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất,

chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [1] Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT

thường do vi khuẩn hoặc virus Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân

đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [21], [53],

[119], [162] Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm

2017 trên 3.638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong

đợt cấp BPTNMT là H influenzae, S pneumoniae và M catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%

Bên cạnh đó, 31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S aureus,

P aeruginosa, E cloacae, Candida spp,…[23]

Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn

Hương Giang năm 2013 cho thấy tỷ lệ gặp A baumannii chiếm 54,6% trường hợp có

kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, K pneumoniae chiếm

22,7%, P aeruginosa chiếm 18,2%, A junnii chiếm 4,5% [2] Nghiên cứu của Nguyễn

Mạnh Thắng năm 2017 cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi

khuẩn ở đờm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là P aeruginosa (24,4%), H influenzae

(21,9%), S pneumoniae (14,6%) và A baumanii (12,2%) [3] Kết quả của Trần Thúy

Hường (2019) khi phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh

viện Bạch Mai cũng ghi nhận kết quả P aeruginosa, A baumannii, S maltophilia, K

pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT,

tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5%

mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [5]

Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila pneumoniae và Legionella spp trong đợt cấp BPTNMT hiện nay vẫn

còn nhiều tranh cãi Nghiên cứu của Beaty và cộng sự (1991) chỉ ra Mycoplasma

pneumoniae và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt cấp và

Chlamydophila pneumoniae tỷ lệ phân lập được chỉ chiếm 4 – 5% [24]

Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra

đợt cấp BPTNMT Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau

một tuần khởi phát đợt cấp Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời

gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [67]

Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng

có thể gây đợt cấp BPTNMT bao gồm: ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói

bụi nghề nghiệp, ozôn…) [1]; thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường

kính nhỏ hơn 2,5 µm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng

tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [67]; thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột

ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột

- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ [1]

* Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

- Mức độ nặng (nhóm I): khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm

mủ

- Mức độ trung bình (nhóm II): có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

- Mức độ nhẹ (nhóm III): có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu

chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn

đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu [1],

[16]

* Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2020:

- Mức độ nhẹ: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn SABA

- Mức độ trung bình: điều trị bằng SABA kết hợp với kháng sinh và/hoặc corticoid

- Mức độ nặng: bệnh nhân cần nhập viện hoặc phòng cấp cứu, có thể liên quan đến

suy hô hấp cấp [66]

1.1.5 Quản lý và điều trị đợt cấp BPTNMT

1.1.5.1 Mục tiêu điều trị

Theo hướng dẫn của GOLD 2020, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm

giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các

biến chứng [66] Đây là những mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị Tuy

nhiên, hiện nay có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn

do đã có những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của BPTNMT như

vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao mặc dù đã có đáp ứng

lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trò của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh học của

BPTNMT Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác, cả về

lâm sàng và sinh học, bao gồm [160]:

− Mục tiêu lâm sàng:

+ Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn

+ Ngăn ngừa tái phát

+ Kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo

+ Thời gian hồi phục ngắn

+ Duy trì chất lượng cuộc sống

− Mục tiêu sinh học:

+ Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn

+ Không còn viêm đường hô hấp

+ Không còn viêm toàn thân

+ Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở

+ Bảo tồn chức năng phổi

Việc loại trừ vi khuẩn hoàn toàn sau đợt cấp BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu

chứng minh sẽ kéo dài khoảng cách mắc đợt cấp tiếp theo [39], [181], [182] Để đạt mục

tiêu này cần điều trị kháng sinh trong thời gian dài hơn so với chỉ cần đạt mục tiêu bệnh

nhân hồi phục sau đợt cấp [38], [108] Có những bệnh nhân hồi phục về mặt lâm sàng

dù vẫn còn vi khuẩn cư trú trong đường hô hấp Ngược lại, nếu điều trị để bệnh nhân

sạch khuẩn thì thời gian cần thiết để vi khuẩn nhân lên vượt ngưỡng sẽ lâu hơn, từ đó

khoảng cách giữa các đợt cấp sẽ kéo dài hơn [27]

1.1.5.2 Điều trị đợt cấp BPTNMT

Bảng 1.1 Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 [66]

SABA dạng hít

Thuốc kháng cholinergic

tác dụng ngắn

Là thuốc giãn phế quản ban đầu trong điều trị đợt cấp

Corticoid toàn thân Giúp cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, rút ngắn thời gian hồi

phục và thời gian nằm viện Thời gian điều trị không nên quá 5 – 7 ngày Kháng sinh Có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại

điều trị và thời gian nằm viện Thời gian điều trị nên từ 5 - 7 ngày Methylxathin Không khuyến cáo do tăng tác dụng không mong muốn

Thở máy không xâm lấn

Là chế độ thông khí đầu tiên cần sử dụng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

có suy hô hấp khi không có chống chỉ định, giúp cải thiện trao đổi khí, giảm nhu cầu đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và cải thiện khả năng sống sót

Dựa vào mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT hoặc mức độ nặng của các bệnh lý

nền, bệnh nhân có thể được quản lý bệnh tại nhà hoặc cần nhập viện Các đợt cấp

BPTNMT nhẹ và trung bình có thể được kiểm soát ở bệnh nhân ngoại trú, trong khi đó

các đợt cấp nặng phải được quản lý tại bệnh viện hoặc khoa cấp cứu Đối với những

bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng (như suy tim, rối loạn nhịp tim,…), suy hô hấp

cấp tính, hỗ trợ tại nhà không đủ và những người thất bại trong điều trị ban đầu cũng

nên được quản lý nội trú Ngoài ra, những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần;

huyết động không ổn định; hoặc đang bị khó thở nặng, thiếu oxy kéo dài, và/hoặc nhiễm

toan hô hấp nặng mặc dù đã được điều trị ban đầu bằng oxy bổ sung và thở máy không

xâm lấn nên xem xét điều trị tại khoa hồi sức tích cực Mức độ nghiêm trọng của bệnh

nhân nhập viện nên được đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng [66]

Điều trị tiêu chuẩn cho đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản (SABA,

thuốc kháng cholinergic), corticoid và kháng sinh [1], [66], [155], [166] Liệu pháp oxy

cũng nên được sử dụng để duy trì SpO2 ở mức 88-92% [66] Những khuyến cáo chính

trong quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2020 được trình bày trong bảng 1.1

1.2 Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Vai trò của kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT

Việc kê đơn kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT đã và đang tiếp tục gây

tranh cãi [88] Tranh luận này chủ yếu dựa trên dữ liệu cho thấy rằng khoảng một nửa

số đợt cấp có nguồn gốc từ vi khuẩn, còn lại do các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm

virus, các yếu tố kích thích từ môi trường [130], [153], [155] So với giai đoạn ổn định,

trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân cấy đờm dương tính cao hơn nhiều, thêm vào đó là sự

tăng lên đáng kể của lượng vi khuẩn trong đường thở [119] Điều trị bằng kháng sinh

thích hợp làm giảm đáng kể tải lượng vi khuẩn, từ đó giảm thất bại điều trị và giảm nguy

cơ tiến triển thành nhiễm trùng nặng hơn như viêm phổi [97], [124]

Các nghiên cứu cũ không tìm thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ vi khuẩn phân lập trong

đờm trong BPTNMT ở giai đoạn ổn định và đợt cấp [73] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu

gần đây đã tìm thấy mối liên quan giữa đợt cấp và vi khuẩn phân lập được [157] Ngoài

ra, hiệu quả trong giảm tần suất đợt cấp được báo cáo của việc điều trị bằng kháng sinh

macrolid dài ngày có thể gợi ý rằng vi khuẩn có liên quan đến việc gây ra các đợt cấp

mặc dù đây còn là vấn đề gây tranh cãi [11]

Nghiên cứu thuần tập được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Rothberg trên

84621 bệnh nhân đợt cấp nhập viện đã cho thấy hiệu quả vượt trội của việc sử dụng

kháng sinh sớm, làm giảm đáng kể tỉ lệ tái nhập viện, thất bại điều trị, tử vong, thở máy

sau ngày 2 so với không dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh muộn [142] Tổng quan

hệ thống và phân tích gộp của Dobler và cộng sự được thực hiện vào năm 2019 cũng

cho thấy hiệu quả của kháng sinh qua việc giải quyết các triệu chứng của đợt cấp khi kết

thúc điều trị và giảm thất bại điều trị ở cả bệnh nhân nội trú, ngoại trú, không phụ thuộc

vào mức độ nặng của đợt cấp [49]

1.2.2 Các nghiên cứu trên thế giới về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT

1.2.2.1 Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh

Những năm gần đây, đề kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng

đồng đáng quan ngại trên thế giới và cần có những nỗ lực quốc tế để hạn chế tối đa mối

hiểm họa này Lạm dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh không phù hợp được ghi

nhận là nguyên nhân chính của tình trạng kháng thuốc [68] Do đó, việc xác định các

đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có thể hưởng lợi từ kháng sinh cũng như

những đối tượng không cần dùng kháng sinh mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị là vô

cùng quan trọng

Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp do nhóm nghiên cứu của Vollenweider

thực hiện năm 2018 đã tổng hợp 19 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá

hiệu quả của kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT Kết quả nghiên cứu này cho

thấy kháng sinh mang lại lợi ích lớn cho những bệnh nhân nhập ICU, nhưng hiệu quả

của kháng sinh còn chưa cao trên bệnh nhân điều trị ngoại trú và nội trú, và không thấy

khác biệt trên tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện so với không sử dụng kháng sinh Từ

những kết quả này, nhóm nghiên cứu đã đề xuất cần phải phân tích về các dấu hiệu lâm

sàng và dấu ấn sinh học để xác định bệnh nhân nào được hưởng lợi từ kháng sinh, bệnh

nhân nào có khả năng gặp phải các vấn đề liên quan đến kháng sinh (tác dụng không

mong muốn, giá thành cao và nguy cơ kháng thuốc) thì nên tránh chỉ định [178]

Năm 2010, Daniels và cộng sự tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối

chứng đánh giá hiệu quả của doxycyclin cùng với corticoid toàn thân so với nhóm

placebo trong điều trị đợt cấp BPTNMT cần nhập viện [43] Kết quả nghiên cứu này

cho thấy tỷ lệ thành công trên lâm sàng vào ngày 30 ở nhóm bệnh nhân được điều trị

bằng doxycyclin không vượt trội so với nhóm placebo, tuy nhiên kháng sinh vẫn cho

thấy hiệu quả vượt trội (về điều trị khỏi, thành công trên lâm sàng, cải thiện triệu chứng,

khả năng diệt khuẩn) vào ngày 10 và ở nhóm bệnh nhân có nồng độ CRP ≥ 50mg/L vào

ngày 30 [43] Những kết quả hạn chế này của doxycyclin được quan sát vào ngày 30 có

thể được giải thích bằng hoạt phổ của kháng sinh chưa phù hợp và mô hình kháng thuốc

tại địa phương, cần xác định rõ nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ kháng sinh [43]

Trong trường hợp bệnh nhân gặp đợt cấp nhẹ đến trung bình, việc không có đờm

và nồng độ CRP huyết thanh thấp có liên quan đến tỷ lệ thành công trên lâm sàng cao

mà không cần dùng kháng sinh [116] Một nghiên cứu khác ở bệnh nhân đợt cấp nhập

viện đã báo cáo kết quả ngắn hạn và dài hạn tương tự nhau ở nhóm bệnh nhân có đờm

mủ được điều trị bằng kháng sinh so với bệnh nhân không có đờm mủ không điều trị

bằng kháng sinh Những dữ liệu này cho thấy, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng dấu

hiệu lâm sàng về màu sắc đờm để quyết định kê đơn kháng sinh [163]

Các tài liệu gần đây về procalcitonin (PCT) đã cho thấy những kết quả tích cực

theo đó PCT đặc hiệu hơn cho nhiễm khuẩn và làm giảm việc kê đơn kháng sinh trong

đợt cấp mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [36], [41], [106], [148], [149], [168]

Hướng dẫn điều trị của GOLD đã đề nghị xem xét sử dụng xét nghiệm nồng độ PCT

huyết thanh để chỉ định kháng sinh vì các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích khi dùng dấu

ấn sinh học này [66]

CRP không đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và lợi ích khi định hướng chỉ định kháng

sinh còn gây tranh cãi Các nghiên cứu trước đây về CRP đã đưa ra những phát hiện

mâu thuẫn [127], [171] Tuy nhiên, một số thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã cho thấy

chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp điều trị ngoại trú dựa vào nồng độ CRP huyết

thanh làm giảm kê đơn kháng sinh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [134],

[169] Những kết quả này cho thấy cần phải nghiên cứu sâu hơn trước khi đưa ra khuyến

cáo sử dụng phương pháp này

1.2.2.2 Lựa chọn kháng sinh

Sau khi xác định được đối tượng bệnh nhân cần điều trị kháng sinh, việc lựa chọn

kháng sinh theo kinh nghiệm cần được cân nhắc Tỷ lệ tái phát đợt cấp được báo cáo

trên bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT dao động từ 17% đến 32% và khác nhau tùy theo

kháng sinh được chỉ định [8], [117] Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh moxifloxacin

với amoxicillin/clavulanat được sử dụng ở bệnh nhân BPTNMT trung bình đến nặng

(FEV1 trung bình (%) = 39%) cho kết quả nhóm dùng moxifloxacin có tỷ lệ thất bại

trên lâm sàng thấp hơn đáng kể và khả năng diệt khuẩn tốt hơn amoxicillin/clavulanat

[182] Những kết quả này cho thấy, ở đợt cấp nhiễm khuẩn, đặc biệt ở những bệnh nhân

nặng, việc lựa chọn kháng sinh có thể dẫn đến những kết quả khác nhau, ủng hộ cho

việc lựa chọn kháng sinh dựa vào mô hình kháng thuốc của địa phương và tình trạng

bệnh nhân

Vẫn còn nhiều bàn luận xoay quanh vấn đề lựa chọn kháng sinh, đặc biệt là điều

trị kinh nghiệm ban đầu trong đợt cấp BPTNMT Cách tiếp cận truyền trống vẫn được

một số chuyên gia ưa chuộng là sử dụng kháng sinh phổ hẹp đầu tiên (amoxicillin,

ampicillin, cotrimoxazol, doxycyclin), với các kháng sinh phổ rộng hơn (cephalosporin,

macroclid, amoxicillin/clavulanat, fluoroquinolon) chỉ được sử dụng khi thất bại điều

trị Một phân tích gộp gồm 12 RCT so sánh các kháng sinh ưu tiên (phổ hẹp) với kháng

sinh phổ rộng hơn trên 2261 bệnh nhân gặp đợt cấp cho thấy kháng sinh ưu tiên có liên

quan đến điều trị thành công thấp hơn kháng sinh phổ rộng [47] Mặc dù chỉ định kháng

sinh phổ rộng sẽ cho kết quả lâm sàng tốt hơn và loại bỏ vi khuẩn tối ưu hơn, nhưng

việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng sẽ làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh, nguy cơ gặp

tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị Do đó, việc phân tầng bệnh nhân

để lựa chọn kháng sinh phù hợp là thực sự cần thiết [81]

Phương pháp phân tầng nguy cơ để xác định loại kháng sinh chỉ định cho từng

đối tượng bệnh nhân đã và đang được ủng hộ [158] Những người có nguy cơ tiên lượng

xấu (thất bại điều trị, tái phát sớm, nhập viện và tử vong) sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp

kháng sinh tích cực từ sớm Việc trì hoãn sử dụng kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân

đợt cấp có thể dẫn đến tăng nhập viện, tái phát sớm và thất bại trên lâm sàng [160]

1.2.2.3 Các yếu tố nguy cơ trong phân tầng bệnh nhân sử dụng kháng sinh

Công nghệ hiện tại chưa cho phép chẩn đoán nhanh nguyên nhân chính xác của

nhiều bệnh nhiễm trùng Do đó, phân tầng nguy cơ để quyết định theo kinh nghiệm xem

bệnh nhân nào cần điều trị bằng kháng sinh và sử dụng loại kháng sinh nào đã và đang

được ủng hộ trong nhiều bệnh lý như viêm phổi, viêm tai giữa cấp tính, nhiễm trùng

đường tiết niệu Trong đợt cấp BPTNMT, phương pháp phân tầng bệnh nhân dựa vào

các yếu tố nguy cơ liên quan bắt đầu được quan tâm, nghiên cứu và hứa hẹn nhiều tiêm

năng trong tối ưu hóa sử dụng kháng sinh Có hai loại nguy cơ liên quan đến chỉ định

kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đang được nhiều nghiên cứu, y văn đề cập là yếu tố

nguy cơ tiên lượng kết quả điều trị kém và yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

[159]

Một số nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ tiên lượng kết quả điều trị kém

là thất bại điều trị, biến chứng hoặc tái phát sớm Trên cơ sở những yếu tố nguy cơ này,

tình trạng đợt cấp ở bệnh nhân có thể được đánh giá và phân loại theo đợt cấp phức tạp

hoặc đợt cấp không phức tạp Trong nghiên cứu của Kahn và cộng sự, bệnh nhân gặp

đợt cấp phức tạp khi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau: FEV1 dự đoán <50%, có

≥4 đợt cấp/năm trước, có bệnh mắc kèm nặng (bệnh gan, thận mạn, đái tháo đường, suy

tim sung huyết); đợt cấp không phức tạp khi không có các yếu tố trên [83] Trong nghiên

cứu được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Roche, áp dụng hướng dẫn điều trị của

Pháp, yếu tố nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp bao gồm: có ≥4 đợt cấp/năm, COPD nặng

(FEV1 <30%, PaCO2 <60mmHg), có bệnh mắc kèm, dùng corticoid kéo dài [139] Ở

những bệnh nhân này, tỷ lệ thất bại điều trị hoặc tái phát rất cao và thường được nhận

kháng sinh phổ rộng hơn nhóm đợt cấp không phức tạp

Trong số những bệnh nhân gặp đợt cấp phức tạp, nhóm nghi nhiễm P.aeruginosa

cũng cần được xác định Những yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa được nhiều nghiên

cứu chứng minh gồm: FEV1 < 35% [12], [99]; tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân

[99], [118]; tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó [99], [118]; đã từng

phân lập được P aeruginosa trước đó [1], [63]; đã từng nhập viện trong năm trước [1],

[63] Một mô hình dự đoán được xây dựng bởi Lode chỉ ra, nếu bệnh nhân không có cả

3 yếu tố: FEV1< 35%, tiền sử dùng corticoid toàn thân và tiền sử dùng kháng sinh 3

tháng trước đó thì khả năng bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa lên đến

89% [99] Phân tích đa biến trong nghiên cứu của Monso và cộng sự cũng phát hiện

nguy cơ nhiễm P aeruginosa của bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3

tháng tăng gấp 6 lần so với bệnh nhân không có yếu tố tiền sử này (OR=6,06; 95%CI:

1,29 - 28,44), ngược lại, tiêm phòng vaccin cúm lại là một yếu tố bảo vệ (OR = 0,15

95%CI; 0,03-0,67) [118] Các yếu tố khác như đã từng phân lập được P aeruginosa

trước đó hoặc đã từng nhập viện trong năm trước cũng được Garcia-Vidal chứng minh

làm tăng nguy cơ nhiễm P.aeruginosa với OR lần lượt là 23,1 (95%CI: 5,7-94,3) và

1,65 (95%CI: 1,13-2,43) [63]

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (ngoài nguy cơ mắc P.aeruginosa) được

dự đoán tốt nhất khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây bởi bất

kỳ lý do nào Khi đó, cần chỉ định kháng sinh khác nhóm với thuốc đã sử dụng [45]

1.2.3 Hướng dẫn điều trị về đợt cấp BPTNMT

Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe

quốc gia Anh (NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn

đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [66], [122], [180] Tại Việt Nam, năm

2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [1] Ngoài

ra, các tổ chức ở nhiều quốc gia cũng quan tâm và có hướng dẫn điều trị riêng để phù

hợp với đặc điểm dịch tễ tại nước mình [7], [93], [167], [187]

1.2.3.1 Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh

Các hướng dẫn hiện tại không khuyến khích sử dụng kháng sinh cho tất cả đợt

cấp nhưng đa số đều thống nhất khuyến cáo sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân có tăng

tiết đờm mủ, đợt cấp mức độ trung bình và nặng theo thang điểm của Anthonisen (có ít

nhất 2 trong 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng tiết đờm, tăng đờm mủ) hoặc bệnh

nhân suy hô hấp cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) [1], [66], [93], [167], [180],

[187] Riêng Hướng dẫn NICE 2018 khuyến cáo thêm điều trị kháng sinh cần cân nhắc

các yếu tố bệnh: mức độ nặng của triệu chứng, tiền sử gặp đợt cấp và nhập viện, nguy

cơ gặp biến chứng, kết quả vi sinh trước đó và tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần

[122]

Tuy nhiên, theo GOLD 2020, việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp vẫn còn gây

tranh cãi do các nghiên cứu chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp và mạn tính), không

có nhóm đối chứng hoặc không có xét nghiệm chụp X-quang để loại trừ viêm phổi [66]

Hướng dẫn của ERS/ATS 2017 cũng đã chỉ ra những điểm còn bất đồng liên quan đến

quyết định sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân BPTNMT ngoại trú [180] Việc sử dụng

kháng sinh ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ngoại trú giúp làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị

và chậm xuất hiện đợt cấp tiếp theo Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ bệnh

nhân điều trị placebo không gặp thất bại điều trị là 58% Điều này gợi ý rằng không phải

tất cả đợt cấp đều cần được chỉ định kháng sinh Các chỉ số sinh học liên quan đến nhiễm

khuẩn có thể cho phép ra quyết định chính xác hơn [116], [180], Vì vậy, cần thực hiện

thêm các nghiên cứu khác để xác định nhóm bệnh nhân cần điều trị kháng sinh Hiện tại

chưa có các bằng chứng chất lượng cao nào hỗ trợ các hướng dẫn này cho điều trị triệu

chứng hoặc phân tầng nguy cơ dùng kháng sinh Ngoài ra, việc quyết định chỉ định

kháng sinh chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng vẫn cần được cân nhắc do không phải lúc

nào cũng có thể được quan sát được tình trạng đờm và những mô tả của bệnh nhân có

thể không chính xác

1.2.3.2 Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT

Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc đến mô

hình dịch tễ tại địa phương, ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trừ khi bệnh nhân

không thể uống thuốc hoặc đợt cấp nghiêm trọng cần dùng kháng sinh đường tiêm Thời

gian điều trị kháng sinh cũng tương đối đồng nhất giữa các hướng dẫn là khoảng 5 ngày

[1], [7], [66], [93], [122], [180], [187]

Nhiều hướng dẫn chưa có khuyến cáo chi tiết về lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp,

đồng thời chưa chú ý đến lựa chọn kháng sinh căn cứ theo mức độ nặng của đợt cấp và

tình trạng bệnh nhân [7], [66], [180], [187] GOLD phân loại bệnh nhân thành 3 nhóm

theo 3 mức độ nhẹ, trung bình và nặng nhưng việc khuyến cáo sử dụng kháng sinh không

dựa vào phân loại này mà chỉ đưa ra khuyến cáo chung cho tất cả đối tượng bệnh nhân

đợt cấp là dùng aminopenicillin/clavulanat, macrolid hoặc tetracyclin [66] ATS/ERS

2017 cũng không đưa khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng cụ thể [180]

Tuy nhiên, một số hướng dẫn điều trị đã quan tâm đến việc phân tầng bệnh nhân

để chỉ định kháng sinh dựa vào mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ biến chứng, thất bại

điều trị, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng đối tượng

[1], [122] Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2018 đã phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ

biến chứng và yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa để lựa chọn kháng sinh [1] Trong

khi đó, NICE lại có cách phân tầng khác dựa trên yếu tố nguy cơ thất bại điều trị, tình

trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với điều trị kháng sinh [122]

Hình 1.1 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình

theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [1]

Hình 1.2 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện

theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2018 [1]

Chú thích: Carbapenem nhóm 1 (etarpenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do Pseudomonas Nếu không

loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2 (imipenem, meropenem)

Bảng 1.2 Khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE [122]

Kháng sinh đường uống đầu tay (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất)

Doxycyclin 200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg 1 lần/ngày x 5 ngày

Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử dụng kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc

dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))

Sử dụng kháng sinh khác trong số các lựa

Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao 1 hoặc dựa trên kháng sinh đồ

(nếu có))

Amoxicilin/acid clavulanic 500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày

Kháng sinh đường tĩnh mạch: lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân không thể uống, tình trạng bệnh nghiêm

trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))

Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế

Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh

Ghi chú: 1 Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao: tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần, tiền sử trước đó/

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các dữ liệu về đặc điểm sử dụng kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT trong

các nghiên cứu, bao gồm dữ liệu về đặc điểm (lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, tuổi, tiền

sử, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp) của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh,

các yếu tố nguy cơ giúp phân nhóm bệnh nhân để chỉ định kháng sinh cho phù hợp, các

kháng sinh được lựa chọn chỉ định cho đợt cấp

2.2 Nguồn dữ liệu

Cơ sở dữ liệu Pubmed (bao gồm toàn bộ dữ liệu từ tháng 11/2019 trở về trước)

2.3 Chiến lược tìm kiếm

Nhóm nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi PICO để xác định các từ khóa của câu

lệnh tìm kiếm:

 P (population/bệnh nhân): AECOPD

 I (intervention/phác đồ điều trị): Antibiotic

 C (comparison/phác đồ đối chứng): không có

 O (outcome/ kết quả đầu ra): Stratification, characteristic, risk factor

Từ các từ khóa tìm được, câu lệnh được xác định thông qua hai chiến lược

tìm kiếm dựa theo hệ thống MeSH (Medical Subject Headings) và tìm kiếm dựa trên

từ ngữ trong bài (textword) Việc kết hợp hai phương pháp trên làm tăng độ nhạy

và độ chính xác cho kết quả tìm kiếm cuối cùng [82]

Xác định các từ khóa cho câu hỏi nghiên cứu trên: AECOPD, COPD, Chronic

Bronchitis, Exacerbation, Antibiotic, Stratification, Characteristic, Risk factor Với mỗi

từ khóa trên, tiếp tục tìm các subject headings và textwords (từ đồng nghĩa) được trình

bày trong Phụ lục 1

Nối các subject headings và textword của mỗi từ khóa bằng toán tử “OR”

- Cú pháp (1) cho P (population/bệnh nhân): AECOPD được xây dựng như sau:

Nối cụm subject headings và textword của các từ khóa COPD, Chronic Bronchitis với

nhau bằng toán tử “OR” sau đó nối với cụm của từ khóa Exacerbation bằng toán tử

“AND” Cuối cùng, tất cả cụm trên được nối với cụm subject headings và textword của

từ khóa AECOPD bằng toán tử “OR”

- Cú pháp (2) cho I (intervention/can thiệp): Antibiotic là cụm subject headings và

textword của từ khóa Antibiotic được nối với nhau bằng toán tử “OR”

- Cú pháp (3) cho O (Outcome/dữ liệu đầu ra): Stratification, Characteristic, Risk

factor được xây dựng như sau: Nối tất cả cụm subject headings và textword của 3 từ

khóa trên với nhau bằng toán tử “OR”

Cuối cùng, nối 3 cú pháp (1), (2) và (3) với nhau bằng toán tử “AND” thu được

câu lệnh để đưa vào ô tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu Pubmed Thời điểm tìm kiếm trên

cơ sở dữ liệu Pubmed vào tháng 11/2019

2.4 Quy trình lựa chọn nghiên cứu

Quá trình lựa chọn nghiên cứu được thực hiện bởi hai thành viên trong nhóm

nghiên cứu Mỗi thành viên sẽ làm việc một cách độc lập để lựa chọn các nghiên cứu,

việc đánh giá được dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã được thống

nhất từ trước Sau quá trình đọc tiêu đề và tóm tắt kết thúc, hai thành viên của nhóm

nghiên cứu sẽ thống nhất chọn lựa các tóm tắt nghiên cứu để tiếp tục đọc bản đầy đủ

(dựa trên khả năng cho phép của nguồn thông tin mà nhóm có thể tham khảo) Với các

lựa chọn không thống nhất, ý kiến của một thành viên thứ ba sẽ được tham khảo để đưa

ra quyết định

2.4.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Nghiên cứu về kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT

- Đối tượng tham gia nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán bệnh chính là

BPTNMT và được sử dụng kháng sinh để điều trị đợt cấp hoặc một trong số đối

tượng tham gia nghiên cứu có bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và có nội dung đánh giá

riêng cho nhóm bệnh nhân này

- Nghiên cứu có nội dung đề cập đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, bệnh

mắc kèm, tiền sử, liệu pháp điều trị của bệnh nhân và các YTNC liên quan đến chỉ

định kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT

- Lấy được bản đầy đủ (fulltext)

- Ngôn ngữ: Tiếng Anh

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trước nhập viện

- Các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng đợt cấp

- Không phải tài liệu cấp 1

- Các báo cáo ca đơn lẻ/chuỗi

- Nghiên cứu in vitro, nghiên cứu trên động vật

- Nghiên cứu trùng lặp, protocol của các bài đã chọn

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT:

 Lâm sàng: triệu chứng (tình trạng đờm, ho, khó thở, sốt), mức độ nặng (phân loại

theo Anthonisen)

 Cận lâm sàng: Chức năng hô hấp, nồng độ PCT, CRP huyết thanh, kết quả chụp

X-quang ngực, số lượng bạch cầu trung tính, nồng độ bạch cầu ái toan, nồng độ NO

trong hơi thở, nồng độ H2S trong máu, điểm BAP-65

 Vi sinh: các vi khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc thường gặp trong đợt cấp

 Đặc điểm khác:

- Độ tuổi

- Tiền sử: đợt cấp, sử dụng thuốc, hút thuốc, can thiệp

- Bệnh mắc kèm

- Liệu pháp điều trị khác ngoài kháng sinh:

+ Can thiệp: liệu pháp oxy, đặt nội khí quản, thở máy

+ Thuốc dùng đồng thời

 Các yếu tố nguy cơ giúp phân tầng bệnh nhân:

- Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp

- Yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm P.aeruginosa

 Đặc điểm kháng sinh lựa chọn cho từng nhóm đối tượng bệnh nhân:

 Phân nhóm dược lý, hoạt chất

 Cách dùng (đường dùng, liều lượng, thời gian sử dụng)

 Hiệu quả lâm sàng, hiệu quả vi sinh của phác đồ kháng sinh được chỉ định

2.6 Chiết xuất và xử lý dữ liệu

2.6.1 Chiết xuất dữ liệu

Một mẫu chiết xuất dữ liệu được xây dựng để ghi nhận tối đa thông tin phù hợp

với các chỉ tiêu nghiên cứu Mẫu thu dữ liệu được trình bày ở Phụ lục 2 Mẫu này sẽ

được trao đổi và thống nhất giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu Nội dung được

ghi nhận bao gồm: thông tin về nghiên cứu, thông tin về bệnh nhân, thông tin về kháng

sinh điều trị đợt cấp BPTNMT

- Thông tin về nghiên cứu gồm có: tên tác giả chính, tên tạp chí, trang, năm xuất bản,

địa điểm nghiên cứu, cỡ mẫu, loại hình nghiên cứu, thời gian tiến hành nghiên cứu,

đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu (tuổi, giới tính, hút thuốc, FEV1 dự đoán),

thời gian theo dõi, can thiệp của nghiên cứu (đối với nghiên cứu can thiệp)

- Thông tin về bệnh nhân gồm có: đặc điểm bệnh nhân (lâm sàng, cận lâm sàng, vi

sinh, tuổi, bệnh mắc kèm, tiền sử, thuốc dùng kèm/can thiệp) cần chỉ định kháng

sinh trong các nghiên cứu; các yếu tố nguy cơ giúp phân tầng bệnh nhân (đặc điểm

bệnh nhân có nguy cơ gặp đợt cấp phức tạp, yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm

P.aeruginosa)

- Thông tin về kháng sinh gồm có: tên hoạt chất/nhóm dược lý, cách dùng (liều dùng,

đường dùng, thời gian dùng), hiệu quả lâm sàng/vi sinh của kháng sinh

2.6.2 Xử lý dữ liệu

Sau khi thông tin từ các nghiên cứu được thu thập trên mẫu giấy, phần mềm

Microsoft Excel 2013 được sử dụng để nhập dữ liệu chiết được và sắp xếp vào các bảng

kết quả phù hợp Trong các bảng kết quả, dữ liệu được trình bày dưới nhiều dạng như

số lượng, tỷ lệ phần trăm (%), trung bình ± SD (độ lệch chuẩn) hoặc trung vị [khoảng tứ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả lựa chọn nghiên cứu

Kết quả quá trình tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống

được trình bày ở sơ đồ theo hình 3.1

Sau khi tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed, nhóm nghiên cứu thu được 895 bài

báo Khi đã khảo sát tiêu đề và tóm tắt của 895 bài, 405 bài báo thỏa mãn tiêu chuẩn

được lựa chọn Có 490 bài báo bị loại (mỗi bài có thể bị loại do nhiều hơn một tiêu

chuẩn) bao gồm: 45 bài không phải là nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT hoặc lựa chọn

bệnh nhân không được chẩn đoán mắc bệnh chính là BPTNMT; 115 bài không phải là

nghiên cứu về kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT; 27 nghiên cứu về kháng sinh dự

phòng đợt cấp BPTNMT; 261 bài không phải tài liệu cấp 1; 25 bài là nghiên cứu in vitro,

nghiên cứu trên động vật và 17 bài là các báo cáo ca đơn lẻ, báo cáo chuỗi

Sau đó, 399 bản đầy đủ trong 405 bài báo còn lại tiếp tục được rà soát Sau khi

đọc bản đầy đủ, có 299 bài báo không đạt tiêu chuẩn lựa chọn, bao gồm: 4 bài không

phải là nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT hoặc lựa chọn bệnh nhân không được chẩn

đoán mắc bệnh chính là BPTNMT; 4 bài không phải là nghiên cứu về kháng sinh điều

trị đợt cấp BPTNMT; 99 nghiên cứu không có nội dung đề cập đến đặc điểm bệnh nhân

và các yếu tố nguy cơ liên quan đến chỉ định kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT; 13

nghiên cứu có lựa chọn bệnh nhân đợt cấp BPTNMT thuộc đối tượng nghiên cứu nhưng

không có đánh giá riêng cho đối tượng bệnh nhân này; 3 nghiên cứu về kháng sinh dự

phòng đợt cấp BPTNMT; 3 nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trước nhập viện; 83 bài

không phải tài liệu cấp 1; 2 bài là nghiên cứu in vitro, nghiên cứu trên động vật; 83

nghiên cứu có ngôn ngữ không phải Tiếng Anh và 5 nghiên cứu trùng lặp hoặc là

protocol của các bài đã chọn

Cuối cùng, nhóm nghiên cứu ghi nhận được 100 bài báo phù hợp với tiêu chuẩn

lựa chọn và loại trừ trên để đưa vào phân tích trong tổng quan hệ thống Trung

Hình 3.1 Quy trình lựa chọn nghiên cứu để đưa vào tổng quan hệ thống

Chú thích: NC: nghiên cứu; KS: kháng sinh; BN: bệnh nhân; YTNC: yếu tố nguy cơ; BPTNMT: bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính; TL: tài liệu.

3.2 Tổng quan hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính

3.2.1 Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn

3.2.1.1 Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp

Đặc điểm chung của các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống được

trình bày trong bảng 3.1 Nội dung chi tiết được trình bày tại Phụ lục 3

Bảng 3.1 Đặc điểm các nghiên cứu can thiệp trong tổng quan hệ thống

Giai đoạn

NC

Cỡ mẫu (BN hoặc đợt cấp)

Loại

BN

Tuổi ¶ (năm)

Giới tính (Nam,

%)

Số BN hoặc đợt cấp được chỉ định KS (Tỷ lệ, %)

5 Brusse-Keizer

M, 2014 [32] RCT Hà Lan 2005 - 2007 35 Ngoại

18 (51,4)

6 F.Blasi, 2013

Áo, Đức, Italia,

Ba Lan, Bồ Đào Nha, Ukraine

730 (100)

trú 63,2 ± 9,8 67,9

730 (100)

1998 - 1999 320 Ngoại

320 (100)

22 Semir Nouira,

47 (50,5)

80 (100)

10 (100)

2512 (100)

Tổng: 37 nghiên cứu - 1995 - 2017 10 - 2512

Ngoại trú, nội trú, ICU

53,8 - 74,5 20 –

90,3

46,3 - 100%

Chú thích: ¶: trình bày dưới dạng trung bình ± SD hoặc trung vị [min-max]; BN: Bệnh nhân; KS: kháng sinh;

Nhận xét: Trong 100 bài báo được lựa chọn, có 37 nghiên cứu can thiệp Trong

số đó, đa số là các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) Ngoài ra, có 4

nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng không có nhóm đối chứng, 1 bài là protocol của

RCT

Thời gian thực hiện nghiên cứu nằm trong khoảng từ năm 1995 đến 2017 Các

nghiên cứu đã được thực hiện tại nhiều quốc gia và châu lục khác nhau như châu Á

(Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản), châu Âu (Anh, Hà Lan, Áo, Đức, Italia, Tây Ban

Nha ), châu Mỹ (Hoa Kỳ, Argentina), châu Phi (Nam Phi, Tunisia) và châu Đại Dương

(Autralia) Cỡ mẫu của các nghiên cứu có sự dao động từ 10 đến 2512 bệnh nhân

Bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu bao gồm cả bệnh nhân điều trị

ngoại trú, nội trú và tại khoa hồi sức tích cực Bệnh nhân gặp đợt cấp BPTNMT có độ

tuổi tương đối cao, trung bình dao động từ 53,8 đến 74,5 tuổi Trong số 30 nghiên cứu

có thống kê về giới tính bệnh nhân, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ từ > 50% đến 90,3%

trong 21 nghiên cứu Tất cả các nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh để điều trị cho bệnh

nhân mắc đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dao động từ 46,3

đến 100%

3.2.1.2 Đặc điểm các nghiên cứu quan sát

Trong 100 bài báo được lựa chọn, có 63 nghiên cứu không can thiệp Các nghiên

cứu được tiến hành trong khoảng từ năm 1981 đến 2017 tại các khu vực như Châu Á

(Trung Quốc, Hàn Quốc, Ấn Độ, Đài Loan,…), Châu Âu (Anh, Pháp, Hà Lan, Tây Ban

Nha, Na-Uy, ), Châu Mỹ (Hoa Kỳ, Argentina, Canada) và Châu Đại Dương (Autralia)

Cỡ mẫu của các nghiên cứu có sự dao động lớn (từ 15 đến 84621bệnh nhân)

Bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu bao gồm bệnh nhân điều trị ngoại

trú, nội trú và tại khoa hồi sức tích cực Tuổi của bệnh nhân gặp đợt cấp BPTNMT tương

đối cao, tuổi trung bình dao động từ 57,8 đến 76,6 tuổi Trong số 54 nghiên cứu có thống

kê về giới tính bệnh nhân, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ >50% đến 100% trong 47

nghiên cứu Kháng sinh được sử dụng là một liệu pháp điều trị cho bệnh nhân gặp đợt

cấp BPTNMT ở tất cả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dao động

từ 23 đến 100% Đặc điểm chung của các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống

được trình bày tóm tắt trong bảng 3.2 Nội dung chi tiết được trình bày tại Phụ lục 4

Bảng 3.2 Đặc điểm các nghiên cứu quan sát trong tổng quan hệ thống

STT Tên tác giả,

năm công bố

Quốc gia/ vùng lãnh thổ

Giai đoạn

NC

Cỡ mẫu (BN hoặc đợt cấp)

Loại

BN Tuổi ¶ (năm)

Giới tính (Nam,

%)

Số BN hoặc đợt cấp được chỉ định KS (Tỷ lệ, %)

Nội trú, ngoại trú

Hà Lan, Ba Lan, Slovenia,Thụy

Sỹ

2004 - 2006 9225 Ngoại

trú 62,2 ± 12,6 55,6

6808 (73,8)

57,8 – 76,6 37,2 -

100 23 - 100%

Chú thích: ¶: trình bày dưới dạng trung bình ± SD hoặc trung vị [min-max]; BN: Bệnh nhân; KS:

kháng sinh; NC: nghiên cứu; ICU: khoa hồi sức tích cực

3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu

3.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu

được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh

Đặc điểm bệnh nhân

Số nghiên cứu

Không đề cập Chỉ định

KS*

Không nên chỉ định KS**

Chỉ định KS*

Không nên chỉ định KS**

Chú thích: BN: bệnh nhân, KS: kháng sinh, NC: nghiên cứu;

*: Đặc điểm BN được chỉ định KS trong nghiên cứu/ có xu hướng được chỉ định KS trên lâm sàng/ có yếu tố dự

đoán nhiễm khuẩn

**: Đặc điểm BN có xu hướng không được chỉ định KS trên lâm sàng/ dự đoán không nhiễm khuẩn/ sử dụng KS

trong NC không hiệu quả/ được nghiên cứu chỉ rõ là không nên dùng kháng sinh

ᵝ: 6 NC can thiệp, 2 NC quan sát dùng KS trên BN nhóm I và II Anthonisen có kèm theo đờm mủ

ᵃ: 3 NC có Anthonisen nhóm III là có 1 triệu chứng chính (tăng khó thở, tăng lượng đờm, tăng đờm mủ) và có ≥1

dấu hiệu sau: Dấu hiệu của nhiễm trùng hô hấp trên: đau họng và chảy mũi trong 5 ngày trước đó, sốt không rõ

nguyên nhân, tăng hắt hơi, thở khò khè, tăng ho, tăng nhịp thở, nhịp tim

ᵇ: 1 NC chỉ rõ không dùng KS trên BN nhóm III, 1 NC không dùng KS trên BN nhóm II, III

ᶜ: 1 NC có sốt kèm nhiễm khuẩn hô hấp cấp (viêm phổi, viêm phế quản, viêm họng, viêm amidan)

ᵈ: 1 NC chỉ ra đờm mủ không có khả năng phân biệt đợt cấp nhiễm khuẩn và nhiễm virus

Nhận xét: Trong 100 nghiên cứu được lựa chọn vào tổng quan hệ thống, có 59

nghiên cứu quyết định chỉ định kháng sinh hoặc đánh giá nhiễm khuẩn dựa trên đặc

điểm lâm sàng của bệnh nhân Yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng

đến việc chỉ định kháng sinh nhất là đặc điểm lâm sàng phân loại theo tiêu chuẩn của

Anthonisen và tình trạng đờm mủ

10 nghiên cứu (5 nghiên cứu can thiệp, 5 nghiên cứu quan sát) chỉ sử dụng kháng

sinh cho bệnh nhân nhóm I, 26 nghiên cứu (16 nghiên cứu can thiệp, 10 nghiên cứu quan

sát) dùng kháng sinh cho bệnh nhân nhóm I và II Tuy nhiên, có 2 nghiên cứu can thiệp

cho kết quả về hiệu quả của kháng sinh không vượt trội hơn nhóm placebo [32], [42]

Có 2 nghiên cứu chỉ rõ không dùng kháng sinh trên bệnh nhân typ III [37], [169] Các

nghiên cứu còn lại dùng kháng sinh cho cả 3 nhóm hoặc phân nhóm Anthonisen không

phải yếu tố cân nhắc khi chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

20 nghiên cứu cho rằng màu sắc của đờm là yếu tố để chỉ định kháng sinh Trong

đó, 19 nghiên cứu (8 nghiên cứu can thiệp, 11 nghiên cứu quan sát) chỉ định kháng sinh

khi bệnh nhân xuất hiện đờm mủ, 1 nghiên cứu quan sát chỉ rõ không dùng kháng sinh

nếu bệnh nhân có đờm trắng hoặc trong [165], 8 nghiên cứu (2 nghiên cứu quan sát, 6

nghiên cứu can thiệp) dùng kháng sinh trên bệnh nhân nhóm I, II Anthonisen có kèm

theo đờm mủ, 1 nghiên cứu chỉ ra đờm mủ không có khả năng trong việc xác định đợt

cấp do nguyên nhân nhiễm khuẩn [31]

Các đặc điểm lâm sàng khác như tăng lượng đờm, khó thở nặng, tăng ho,

sốt/không sốt cũng là yếu tố cân nhắc khi chỉ định kháng sinh trong 11 nghiên cứu, đa

số là các nghiên cứu quan sát ghi nhận khách quan trên thực tế lâm sàng

3.2.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên

cứu được trình bày trong bảng 3.4

Nhận xét: Có 54 nghiên cứu cân nhắc đến đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

khi chỉ định kháng sinh Các yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng đến

việc chỉ định kháng sinh là FEV1 dự đoán, nồng độ CRP, PCT huyết thanh

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh

Đặc điểm bệnh nhân

Số nghiên cứu

Không đề cập

Chỉ định KS*

Không nên chỉ định KS**

Chỉ định KS*

Không nên chỉ định KS**

Với [PCT] ban đầu >5ng/ml: khi triệu

X-quang ngực thấy hình ảnh thâm nhiễm/ đông

[FENO] (nồng độ NO trong hơi thở) thấp

Điểm BAP-65 cao ᵈ (điểm dự đoán nguy cơ tử

Chú thích: BN: bệnh nhân; KS: kháng sinh; NC: nghiên cứu; [X]: nồng độ của X trong huyết thanh

*: Đặc điểm BN được chỉ định KS trong nghiên cứu/ có xu hướng được chỉ định KS trên lâm sàng/ có yếu tố

dự đoán nhiễm khuẩn

**: Đặc điểm BN có xu hướng không được chỉ định KS trên lâm sàng/ dự đoán không nhiễm khuẩn/ sử dụng

KS trong NC không hiệu quả/ được nghiên cứu chỉ rõ là không nên dùng kháng sinh

ᵃ: 1 NC: [CRP] có khả năng dự đoán nhiễm khuẩn tốt hơn [PCT], có thể dùng làm marker [42] 1 NC: dùng

KS chỉ có lợi nếu có [CRP]>40mg/L kèm theo đờm mủ/nguy cơ biến chứng (COPD nặng (FEV1<50%), tiền

sử đợt cấp nặng cần nhập viện, bệnh mắc kèm nghiêm trọng như suy tim, đái tháo đường kiểm soát kém, ung thư phổi) [22] 1 NC: xét nghiệm [CRP] làm giảm đáng kể kê đơn kháng sinh [144]

ᵇ: 1 NC: [PCT] không phân biệt được nhiễm vi khuẩn và virus [57]

ᶜ: 1 NC: có thể dùng KS ở BN có 0,1≤[PCT]< 0,25µg/L nếu lâm sàng không ổn định [168]

ᵈ: Điểm mức độ nặng của đợt cấp, dự đoán nguy cơ tử vong/ cần thở máy, được đánh giá dựa trên các thông

số: BUN, trạng thái tinh thần, nhịp tim, tuổi

FEV1 là thông số để cân nhắc chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp ở nhiều

nghiên cứu, trong đó có 13 nghiên cứu (2 nghiên cứu can thiệp, 11 nghiên cứu quan sát)

dùng kháng sinh cho bệnh nhân có FEV1<50%, 1 nghiên cứu can thiệp dùng kháng sinh

cho bệnh nhân có FEV1≥50% Trong 13 nghiên cứu có đề cập đến giá trị FEV1 <50%,

có 6 nghiên cứu chứng minh FEV1 thấp là yếu tố nguy cơ dự đoán nhiễm khuẩn

Nồng độ CRP, PCT huyết thanh là những chỉ dấu sinh học có nhiều tiềm năng

trong định hướng chỉ định kháng sinh, được sử dụng trong nhiều nghiên cứu Nồng độ

CRP, PCT huyết thanh cao ([CRP] >50mg/L, [PCT] ≥0,25µg/L )thường là yếu tố quyết

định chỉ định kháng sinh hoặc dự đoán nhiễm khuẩn trong nhiều nghiên cứu (8 nghiên

cứu chỉ định kháng sinh khi [CRP] cao, 9 nghiên cứu chỉ định khi [PCT] cao) Ngược

lại, giá trị [CRP] < 20 mg/L, [PCT] <0,25µg/L dự đoán là không nhiễm khuẩn, không

chỉ định kháng sinh (4 nghiên cứu về CRP, 7 nghiên cứu về PCT) Trong số đó, 6 nghiên

cứu cho thấy việc dùng chỉ dấu sinh học là CRP PCT giúp giảm đáng kể kê đơn kháng

sinh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Ngoài ra, các đặc điểm cận lâm sàng khác như giãn phế quản, hình ảnh X-quang

ngực thấy thâm nhiễm, nồng độ bạch cầu ái toan, nồng độ H2S trong huyết thanh,…

cũng được một số ít các nghiên cứu đề cập, đa số là các nghiên cứu quan sát

3.2.2.3 Đặc điểm khác

Các đặc điểm khác của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong các nghiên cứu

như vi sinh, tuổi, tiền sử, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/can thiệp được trình bày trong

bảng 3.5

Nhận xét: Có 45 nghiên cứu cân nhắc đến các đặc điểm về vi sinh, tiền sử, tuổi,

bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm/ can thiệp khi chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân đợt

cấp BPTNMT Yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm và ảnh hưởng đến việc chỉ định

kháng sinh nhất là can thiệp đặt nội khí quản hoặc thở máy (xâm lấn/ không xâm lấn)

cho bệnh nhân suy hô hấp, cần nhập khoa ICU (được đề cập ở 10 nghiên cứu: 1 nghiên

cứu can thiệp, 9 nghiên cứu quan sát) và tiền sử đợt cấp trong năm trước (được đề cập

16 nghiên cứu: 8 nghiên cứu can thiệp, 7 nghiên cứu quan sát) Tuy nhiên, bệnh nhân

được chỉ định kháng sinh có tiền sử đợt cấp thường đi kèm với các yếu tố trên lâm sàng

(đờm mủ, phân nhóm Anthonisen) và cận lâm sàng (FEV1) (9/16 nghiên cứu)