Khảo sát tình sử dụng kháng sinh

Có nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng hiệu quả, có thể dùng đơn lẻ hoặc phối hợp các thuốc với nhau.. Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền Y Dược học thế giới, cá

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

TIỂU LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tốt bài tiểu luận tốt nghiệp này, tôi xin được cảm ơn chân thành và sâu sắc đến cô Quách Thị Thu Hằng – giảng viên bộ môn Kiểm nghiệm – Dược lâm sàng trường Đại học Tây Đô – là người đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy hết sức tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình làm bài tiểu luận tốt nghiệp Bên cạnh đó, tôi cũng xin chân thành cảm ơn nhà trường và trạm Y tế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành tốt bài tiểu luận này:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Tây Đô

- Các cán bộ nhân viên Y sĩ, Bác sĩ, Dược sĩ tại trạm Y tế xã An Bình, Vĩnh Long đã tạo mọi điều kiện cho tôi lấy số liệu để hoàn thành bài tốt nghiệp này

Cuối cùng tôi xin gửi những tình cảm sâu sắc và lòng biết ơn đến gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu trong thời gian qua

Tôi xin chân thành cảm ơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên: NGUYỄN THỊ MỸ DUYÊN, sinh viên Trường Đại học Tây Đô chuyên ngành

Dược học, lớp Đại học Dược 9C, MSSV: 14D720401183 Tôi xin cam đoan:

1 Đây là tiểu luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của DSCKI

TÓM TẮT

Mở đầu: Tăng huyết áp là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam và đang

có xu hướng ngày càng gia tăng Tăng huyết áp nếu không được điều trị đúng cách sẽ gây

ra những biến chứng nguy hiểm Có nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng hiệu quả, có thể dùng đơn lẻ hoặc phối hợp các thuốc với nhau Vì vậy, việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả luôn là vấn đề được quan tâm hiện nay của ngành Y tế

Mục tiêu nghiên cứu:

- Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp tại Trạm Y tế xã An Bình, Vĩnh Long, quý IV- năm 2018

- Khảo sát đặc điểm thuốc được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp tại Trạm Y tế xã

An Bình, Vĩnh Long, quý IV- năm 2018

Đối tượng: Nghiên cứu được thực hiện trên 50 toa thuốc được chuẩn đoán tăng huyết

áp tại Trạm Y tế xã An Bình, Vĩnh Long

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang

Kết quả: Tỷ lệ các trường hợp đến khám tại trạm có 72% là nữ và 28% là nam Tỷ lệ

tuổi đa phần là 41-50 tuổi chiếm nhiều nhất là 42% Tỷ lệ các trường hợp THA đến khám

có các bệnh mắc kèm chiếm 38% là cơn thiếu máu não và kế đó là ĐTĐ chiếm 26% Đa phần các trường hợp đến khám THA trong mẫu nghiên cứu 50 toa thuốc được sử dụng thuốc nhóm ƯCTT là Losartan và chẹn Calci là Amlodipin chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt

là 65% và 32% Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc ƯCMC là Enalapril chiếm rất thấp với 3% Tỷ

lệ sử dụng các nhóm thuốc còn lại không được sử dụng trong mẫu nghiên cứu này Tỷ lệ

sử dụng phối hợp 2 thuốc trong điều trị THA là Losartan + Amlodipin chiếm tỷ lệ cao nhất với 59% và phối hợp 3 thuốc chiếm tỷ lệ thấp hơn là Alodipin + Gyceryl trinitrat+ Enalapril với 8%

Kết luận: Nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu này là nhóm Angiotensin là Losartan, nhóm chẹn kênh Calci là Amlodipin, nhóm ƯCMC là Enalapril Hầu hết các trường hợp điều trị THA đều được điều trị theo khuyến cáo của Bộ Y tế

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ii

LỜI CAM ĐOAN iii

TÓM TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH SÁCH BẢNG vii

DANH SÁCH HÌNH viii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iix

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA THA 3

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI BỆNH THA 3

1.3 TÌNH HÌNH THA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 4

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH THA 6

1.4.1 Nguyên nhân THA 6

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh của THA gồm THA nguyên phát và THA thứ phát 7

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH 9

1.6 TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH 10

1.7 PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA BỆNH THA (Hội tim mạch học Việt Nam, 2008) 11

1.8 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 11

1.8.1 Nguyên tắc điều trị chung 11

1.8.2 Mục tiêu điều trị 12

1.8.3 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc 12

1.8.4 Điều trị dùng thuốc 13

1.9 THUỐC ĐIỀU TRỊ THA 16

1.9.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA 16

1.9.2 Các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị THA 17

1.9.3 Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Đối tượng 30

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 30

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 30

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.1.5.Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 30

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 30

2.3.1 Khảo sát đặc điểm chung bệnh nhân 30

2.3.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc 31

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 33

3.1.1 Thông tin bệnh nhân tham gia mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu 33

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA 36

3.2.1 Lựa chọn phác đồ điều trị tăng huyết áp 36

3.2.2 Sử dụng thuốc trong phác đồ đơn trị liệu 36

3.2.3 Phối hợp các nhóm thuốc trong phác đồ đa trị liệu 37

3.2.4 Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong điều trị THA 38

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 40

4.1 KẾT LUẬN 40

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40

4.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị THA 40

4.2 ĐỀ NGHỊ 40 PHỤ LỤC 1 PL1 PHỤ LỤC 2 PL2

DANH SÁCH BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại của bệnh THA (theo WHO/ISH 2003) 3

Bảng 1.2 Phân độ THA theo JNC 7 2003 4

Bảng 1.3 Phân độ THA theo ACC/AHA 2017 4

Bảng 1.4 Phân tầng YTNC tim mạch theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam 11

Bảng 1.5 Hướng dẫn điều trị không dùng thuốc theo ESH/ESC 2013 13

Bảng 1.6 Chiến lược điều trị THA theo phân độ HA và nguy cơ tim mạch của bệnh nhân (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014) 14

Bảng 1.7 Các thuốc lợi tiểu dùng điều trị THA 18

Bảng 1.8 Các thuốc chẹn beta dùng trong điều trị THA 20

Bảng 1.9 Các thuốc chẹn kênh Calci dùng điều trị THA 22

Bảng 1.10 Các thuốc ức chế men chuyển dùng điều trị THA 24

Bảng 1.11 Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin dùng điều trị THA 25

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân mắc tăng huyết áp theo giới tính 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân mắc tăng huyết áp theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.3 Tỷ lệ xuất hiện của các bệnh lý mắc kèm 35

Bảng 3.4 Sử dụng phác đồ điều trị tăng huyết áp 36

Bảng 3.5 Các thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu 36

Bảng 3.6 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong điều trị THA 38

DANH SÁCH HÌNH

Hình 1.1 Tỷ lệ THA trên thế giới 5

Hình 1.2 Biểu đồ thống kê tỷ lệ người lớn mắc cao huyết áp tại Việt Nam 6

Hình 1.3 Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp năm 2013 27

Hình 1.4 Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị THA theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2015 28

Hình 1.5 Qui trình điều trị tăng huyết áp 29

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 32

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân mắc tăng huyết áp theo giới tính 33

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân mắc tăng huyết áp theo nhóm tuổi 34

Hình 3.3.Tỷ lệ (%) của các bệnh lý mắc kèm 35

Hình 3.4 Sử dụng phác đồ điều trị tăng huyết áp 36

Hình 3.5 Các thuốc đơn trị liệu được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp 37

Hình 3.6 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA 38

Hình 3.7 Tỷ lệ sử dụng thuốc trong điều trị THA 39

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACEI Thuốc ức chế men chuyển angiotensin DHP Dihydropyridin

ĐTĐ Đái tháo đường

YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch

MỞ ĐẦU

Tăng huyết áp là bệnh thường gặp nhất trong chăm sóc ban đầu và có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận và tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích hợp

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu (12,7%), cao hơn các nguyên nhân khác như sử dụng thuốc lá (8,7%) hay tăng đường máu (5,8%) Tần suất tăng huyết áp nói chung trên thế giới là khoảng 41% ở các nước phát triển và 32% ở các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ hóa

Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính, với tần suất mắc bệnh ngày càng tăng và đang trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học Thế giới Theo Tổ chức Y tế thế giới năm

1978, trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh THA chiếm khoảng 10% -15% dân số và ước tính đến

2025 là 29% Tại Hoa kỳ hàng năm chi phí cho phòng, chống bệnh THA trên 259 tỷ đô la

Mỹ (Nguyễn Lân Việt, 2007)

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bộ môn Tim mạch và Viện tim mạch tại thành phố Hà Nội năm 2001-2002, tỷ lệ THA ở người lớn là 23,2%, cao gần ngang hàng với các nước trên thế giới (Phạm Gia Khải, 2003) Tỷ lệ THA trong các nghiên cứu về dịch tễ học luôn vào khoản từ 20% đến 25% (Nguyễn Lân Việt, 2007) Một số nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ THA người lớn (trên 25 tuổi) ở một số vùng Việt Nam đã lên đến 33,3% (Nguyễn Thu Hiền, 2007)

Trên toàn thế giới, tăng huyết áp gây tử vong với tỷ lệ 12,8% do tất cả nguyên nhân

và 3,7% tổng số năm tàn tật Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính cho bệnh tim-mạch vành cũng như đột quỵ xuất huyết Mức độ huyết áp tăng liên quan trực tiếp đến nguy cơ đột quỵ và bệnh tim-mạch vành Toàn cầu, tỷ lệ THA nói chung ở người lớn tuổi đang gia tăng

Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền Y Dược học thế giới, các thuốc điều trị tăng huyết áp được sản xuất với nhiều dạng bào chế, hàm lượng, hoạt chất khác nhau….Điều này cho phép các thầy thuốc lựa chọn các liệu pháp điều trị tối ưu đối với từng trường hợp tăng huyết áp nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả - kinh tế

Do đó, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho các trường hợp bị tăng huyết

áp, tôi đã tiến hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp tại Trạm Y tế xã An Bình, Vĩnh Long, quý IV- năm 2018 ” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm của các bệnh nhân THA tại Trạm Y tế xã An Bình, Vĩnh Long, quý IV- năm 2018

2 Khảo sát đặc điểm thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh nhân THA tại Trạm Y tế

xã An Bình, Vĩnh Long, quý IV- năm 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 1.1 ĐỊNH NGHĨA THA

Huyết áp là áp lực đẩy do sự tuần hoàn của máu trong các mạch máu, và là một trong những dấu hiệu chính cho biết cơ thể còn sống hay đã chết Khi tim đập, huyết áp thay đổi từ cực đại (áp lực tâm thu) đến cực tiểu (áp lực tâm trương)

(https://vi.wikipedia.org/wiki/Huyết_áp)

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI BỆNH THA

Cao huyết áp (hay còn được gọi là tăng huyết áp hay là lên tăng-xông, từ chữ Hypertension trong tiếng Pháp) là một bệnh mạn tính trong đó áp lực máu đo được ở động mạch tăng cao

Huyết áp thường được đo bằng hai chỉ số là: huyết áp tâm thu (systolic) và huyết áp tâm trương (diastolic), dựa trên 2 giai đoạn co bóp và giãn nghỉ của cơ tim, tương ứng với

áp lực cao nhất và áp lực thấp nhất của dòng máu trong động mạch Có nhiều quy chuẩn khác nhau về khoảng bình thường của huyết áp Huyết áp lúc nghỉ thông thường nằm trong khoảng 100-140 mmHg huyết áp tâm thu và 60-90 mmHg huyết áp tâm trương Các trường hợp bị cao huyết áp khi đo huyết áp thường xuyên thấy cao hơn hoặc bằng 140/90 mmHg (https://vi.wikipedia.org/wiki/Huyết_áp)

Phân loại THA

Bảng 1.1 Bảng phân loại của bệnh THA (theo WHO/ISH 2003)

Phân loại HATT (mmHg) HATTr ( mmHg)

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

Bảng 1.2 Phân độ THA theo JNC 7 2003

Phân loại HATT ( mmHg) HATTr ( mmHg)

Bình thường < 120 < 80

Tiền THA 120 – 139 80 - 90

THA độ 1 140 – 159 90 - 99

THA độ 2 ≥ 160 ≥ 100

Bảng 1.3 Phân độ THA theo ACC/AHA 2017

Phân loại HATT ( mmHg) HATTr ( mmHg)

1.3 TÌNH HÌNH THA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

Tình hình tăng huyết áp trên thế giới

Bệnh THA trong cộng động ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức cao, đặc biệt

các nước phát triển Tại các nước phát triển có hình thái bệnh tật chuyển đổi từ các bệnh

nhiễm trùng là chủ yếu sang các bệnh không nhiễm trùng là chính, trong đó có bệnh

THA Điều tra tại Hoa Kỳ năm 1999-2000 trên đối tượng là người trưởng thành cho thấy

tỷ lệ huyết áp bình thường là 39%, 31% thuộc nhóm tiền THA và 29% là THA Tỷ lệ hiện

mắc hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 39% so với nữ 23,1% Nhưng tỷ lệ THA ở nam chỉ cao

hơn ở nữ lứa tuổi trước tuổi 45 Ở độ tuổi 45-54 tỷ lệ THA ở nữ bắt đầu nhỉnh hơn ở nam

giới và ở các độ tuổi lớn hơn tỷ lệ THA ở nữ cao hơn nam THA được coi là nguyên nhân

chủ yếu hoặc góp phần chính trong 11,4% các ca tử vong ở Mỹ năm 2003 Trong vòng 10

năm (1993-2003), tỷ lệ tử vong do THA chiếm 29,3%, số ca tử vong tăng 56,1% THA

giai đoạn II trở lên (huyết áp ≥ 160/95 mmHg) làm tăng nguy cơ đột quỵ thêm 4 lần so

với người có huyết áp bình thường (Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Vũ Thị Vụng, Phạm

Thiện Ngọc, 2005) THA cũng tăng nguy cơ phát triển suy tim ứ huyết 2-3 lần Năm

1999-2000 có tới 37,5 triệu lượt bệnh nhân phải đi khám vì THA tại Mỹ Ước tính chi phí

trực tiếp và gián tiếp cho THA năm 2003 đã lên đến 65,3 tỷ USD Đã có rất nhiều nghiên

cứu của các tác giả khác trên thế giới về bệnh THA ở người trưởng thành: tại Canada

(1995) tỷ lệ THA là 22%, Mexico (1998) 19,4%, Tây Ban Nha (1996) 30%, Cuba (1998)

44%, Trung Quốc (2001) 27%, Thái Lan (2001) 20,5%, Singapore (1998) 26,6%, Châu Phi (2007) 21,3% Một nghiên cứu ở Brasil với nhóm tuổi từ 20 đến 69 tuổi có tỷ lệ THA

là 23,6% Kiểm soát THA có hiệu quả cũng làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của các bệnh tim mạch Tuy vậy, tỷ lệ kiểm soát tốt huyết áp bằng thuốc trên thế giới chỉ đạt từ 25%- 40% Điều trị thuốc hạ áp tích cực cho phép giảm số đo HATT 6,3 mmHg so với nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực, hơn nữa nhóm chứng không dùng thuốc hạ

áp tích cực lại làm tăng số đo huyết áp thêm 4,8 mmHg Các mô hình như bệnh 5 nhân tự theo dõi huyết áp, nhân viên y tế theo dõi phải được xây dựng và đánh giá thêm Giáo dục truyền thống trực tiếp cho người bệnh hoặc thầy thuốc đơn thuần không có tác dụng đáng

kể trong việc làm giảm số đo huyết áp ở bệnh nhân THA

Hình 1.1 Tỷ lệ THA trên thế giới

Tình hình THA tại Việt Nam

Các số liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960 THA chiếm 1% dân số, 1982 là 1,9% và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% Thực trạng về hiểu biết của người dân và tình hình kiểm soát THA tại Việt Nam rất đáng quan ngại Đa số người bị THA không biết mình bị bệnh, hoặc biết bệnh nhưng không điều trị, hoặc điều trị nhưng thất thường và không đúng cách Năm 2002 Viện tim mạch quốc gia điều tra 5012 người

từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh thành phía bắc Việt Nam (Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình và Thái Nguyên) phát hiện được 818 người bị THA (chiếm 16,3%), trong đó chỉ có 94 người là

dùng thuốc (tức là 100 người bị bệnh chỉ có 2 người đạt được mục tiêu điều trị, còn lại 98 người không biết mình bị bệnh, hoặc biết bệnh nhưng không điều trị, hoặc điều trị nhưng thất thường và không đúng cách) Đó là những con số rất đáng báo động, là nguyên nhân của các biến chứng nặng nề có thể xảy ra do THA, của tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch ở nước ta rất cao, chiếm vị trí hàng đầu trong mô hình bệnh tật của cả nước (http://benhtimmach.info.vn/co-che-tang-huyet-ap)

Hình 1.2 Biểu đồ thống kê tỷ lệ người lớn mắc cao huyết áp tại Việt Nam

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH THA

Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi Ta có công thức:

1.4.1 Nguyên nhân THA

THA nguyên phát: gọi là THA không tìm thấy nguyên nhân, chiếm 90 – 95% các trường hợp THA

THA thứ phát: chiếm 5- 10% do một số nguyên nhân sau:

Các bệnh lý về thận như viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên, ứ nước bể thận, u thận làm tiết renin, hẹp động mạch thận…; các bệnh lý về nội tiết như bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u sản xuất quá thừa các corticosteroid khác (corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinh tổng hợp corticosteroid; bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (pheochromocytome); bệnh tim mạch gồm bệnh hẹp

eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van

Huyết áp (HA) = cung lượng tim (CO) x sức cản mạch ngoại vi (PR)

động mạch chủ; tác dụng phụ của thuốc ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, corticoides, cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng…; nhiễm độc thai nghén; các bệnh khác như bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri, bệnh Paget xương, bệnh

đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não… là các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (http://benhtimmach.info.vn/co-che-tang-huyet-ap)

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh của THA gồm THA nguyên phát và THA thứ phát

1.4.2.1 THA nguyên phát

Không tìm được nguyên nhân, có một số yếu tố có vai trò cao huyết áp là:

- Sự xuất hiện của yếu tố đó làm tăng huyết áp, nếu nó bị loại trừ thì huyết áp giảm đi tương ứng

- Chúng có thể là các tác nhân làm tăng cung lượng tim theo cơ chế: tăng thể tích dịch tuần hoàn (tiền tải), hoặc tăng co mạch (hậu tải) Lượng natri đưa vào trong cơ thể cao hơn lượng thải ra là nguyên nhân làm tăng tiền tải dẫn đến tăng cung lượng tim (https://daihocduochanoi.com/tang-huyet-ap)

- Trong cao huyết áp vô căn luôn có tình trạng tăng hoạt của hệ thống reninangiotesin theo cơ chế vừa làm tăng cung lượng tim, vừa gây co mạch vì angiotesin II không những chỉ tác động lên cơ trơn thành mạch, vỏ tuyến thượng thận mà còn tác dụng tới cơ tim, thận, hệ thần kinh trung ương và các tận cùng của các dây thần kinh tiết adrenalin Angiotesin II làm co thắt nhanh, mạnh các tiểu động mạch, tĩnh mạch làm tăng sức cản mạch ngoại vi, co tĩnh mạch làm máu về tim nhiều hơn dẫn đến tăng cung lượng tim Nó tác động lên thận làm giảm bài tiết nước, muối dẫn đến tăng thể tích dịch ngoại bào đưa đến cao huyết áp Nó làm co mạch thận nên lượng máu qua thận giảm đưa đến giảm lọc ở cầu, tăng tái hấp thu ở ống thận Nó làm vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron làm tăng hấp thu muối mước

- Sự kích hoạt quá ngưỡng hệ thần kinh giao cảm: Làm tăng lượng catecholamin huyết tương (adrenalin, no-adrenalin) làm tăng huyết áp Catecholamin làm tăng sức co bóp của tim, tăng tần số tim Tức là tăng cung lượng tim, nó làm co hệ tĩnh mạch ngoại vi dồn máu về tim, co các tiểu động mạch đi ở cầu thận gây giữ natri Ngoài ra còn gây phì đại thành mạch máu

- Vai trò của stress: Nhiều tác giả cho rằng các stress tâm lý lặp đi lặp lại nhiều lần có thể làm tăng tỷ lệ cao huyết áp so với người không bị stress Các tác nhân làm tăng sức cản ngoại vi:

- Hệ renin-angiotesin và hệ thần kinh giao cảm làm tăng sức cản ngoại vi

- Các yếu tố khác:

Thay đổi ở màng tế bào

Cao huyết áp vô căn liên quan đến đặc điểm không bình thường về mặt vật lý của màng

và hệ thống vận chuyển các chất

Phì đại thành mạch

Hiện tượng thứ phát do tế bào cơ trơn thành mạch phì đại dưới tác dụng rối loạn trao đổi

natri, tăng tiết insulin, tăng tiết catecholamin và angiotesin Hậu quả chung là làm sản

xuất các yếu tố tăng trưởng

Các yếu tố từ nội mô

Tế bào nội mạc sản xuất ra các yếu tố dãn mạch (nitric oxyd: NO) và các yếu tố co mạch

(endothelin) tham gia điều chỉnh huyết áp

+ NO có tác dụng giãn mạch mạnh mẽ, ức chế ngưng tụ tiểu cầu, phì đại cơ trơn thành

mạch NO có tác dụng chống xơ vữa và huyết khối trong cao huyết áp vô căn, thấy giảm

sản xuất nhiều NO L-arginin có tác dụng kích thích sản suất NO, còn nitrol-arginin có tác

dụng ức chế sản xuất NO gây cơn tăng huyết áp Giảm sản xuất NO còn gây tăng tỷ lệ xơ

vữa, đau thắt ngực, huyết khối ở bệnh nhân cao huyết áp

(https://daihocduochanoi.com/tang-huyet-ap)

+ Endothelin là một peptid có 21 a amin (có 3 đồng dạng: 1, 2, 3) Trong đó endothelin

-1 có hoạt tính mạnh và nhiều tác nhân sinh học, quan trọng nhất là gây co tế bào cơ trơn

thành mạch,làm phì đại , phân triển tế bào này Endothelin-1 làm tăng huyết áp ở người

Béo phì và kháng insulin

Người béo phì có tỷ lệ cao mắc bệnh cao huyết áp, đồng thời tăng nồng độ insulin trong

máu, hậu quả dễ bị tiểu đường týp II

Cơ chế của insulin làm tăng huyết áp:

+Tăng hấp thu Natri, nước ở thận

+Tăng nhạy cảm với thừa Natri

+Tăng nhạy cảm với Aldosteron và Angiotensin II

+Thay đổi vận chuyển ion qua màng tế bào

+Tăng tích luỹ Calci nội bào

+Tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng cơ trơn thành mạch

+Kích thích hoạt động thần kinh giao cảm

+Tăng tiết Endothelin-1

Tăng huyết áp do nội tiết:

- U tuỷ thượng thận: u của mô ưa crom làm tăng cathecholin (adrenalin, noradrenalin) gây cao huyết áp kịch phát hay thường xuyên

- Hội chứng Conn: tăng tiết aldosterol nguyên phát thường do u vỏ thượng thận làm tăng hấp thu natri vào máu, giảm kali máu

- Hội chứng Cushing: Tăng tiết glucocorticoid và mineralocorticoid có tác dụng giữ natri

Tăng huyết áp do XVĐM: Gặp ở người có tuổi bị XVĐM do lắng đọng cholesterol trong

các động mạch

- Bệnh lý tuyến giáp/ cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc ( kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất chống giao cảm trong thuốc cảm,…)

- Hẹp động mạch chủ

- Bệnh Takayasu

- Nhiễm độc thai nghén

- Ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ( Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwers J.R.B.J, 2014)

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế 2010, có những yếu tố nguy cơ sau:

- Tăng huyết áp

- Rối loạn lipip máu

- Đái tháo đường

- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu ước tính < 60 ml/phút

- Tuổi ( nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm ( nam trước 55 tuổi, nữ trước 65 tuổi)

- Thừa cân béo phì

- Hút thuốc lá

- Uống nhiều rượu bia

- Ít hoạt động thể lực

- Stress và căng thẳng tâm lý

- Chế độ ăn quá nhiều muối

1.6 TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

- Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao

nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim,

phù phổi cấp…( Phạm Tử Dương, 2007) THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về

lâu dài, thất trái bị giãn, khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ

+ Về lâm sàng: lúc đầu người bệnh mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, về sau với gắng sức vừa cũng khó thở và đến giai đoạn cuối của bệnh thì khó thở cả khi đi ngủ Ngoài ra người bệnh còn có da xanh, phù, tím tái…

+ Về cận lâm sàng: có các biểu hiện sớm trên điện tâm đồ như: thiếu máu cơ tim, blook nhánh phải hoàn toàn, blook nhánh phải không hoàn toàn, tăng gánh thất trái, ngoại tâm thu thất, dày thất trái…

- Não:

+TBMMN thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề Có thể chỉ gặp TBMMN thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nhức đầu dữ dội (Phạm Tử Dương, 2007)

- Thận:

+ Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh

+ Xơ thận gây suy thận dần dần hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA

ác tính

+ Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát

- Mạch máu: THA là yếu tố gây xơ vữa động mạch, phồng động mạch chủ

- Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai

đoạn tổn thương đáy mắt: (Nguyễn Huy Dung, 2005)

+ Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng

+ Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gunn)

+ Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị

+ Giai đoạn VI: Phù lan tỏa gai thị

1.7 PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA BỆNH THA (Hội tim mạch học Việt Nam, 2008)

Trong chuẩn đoán THA nhất thiết cần phải có phân tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị tốt cho bệnh nhân

Bảng 1.4 Phân tầng YTNC tim mạch theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam

1.8 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.8.1 Nguyên tắc điều trị chung

- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời)

- Mục tiêu điều trị là “đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tổng thể xuất hiện các biến cố”

- Huyết áp mục tiêu cần đạt là dưới 140/90 mmHg Khi đạt huyết áp mục tiêu , cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi huyết áp chặt chẽ, thường xuyên

để chỉnh liều thuốc kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích (các cơ quan đích quan trọng là tim, thận, mắt, não) Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích trừ tình huống cấp cứu

- Căn cứ theo từng bệnh cảnh và cơ địa bệnh nhân cụ thể, người thầy thuốc sẽ đưa ra phương thức điều trị hợp lý nhất cho người bệnh

1.8.2 Mục tiêu điều trị

- Các bệnh nhân THA có phân độ HA khác nhau Vì vậy, phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân để có chiến lược điều trị đúng đắn

- Dưới đây là chiến lược điều trị THA theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ

Y tế năm 2010 Hướng dẫn phân ra hai mức quản lý bệnh nhân THA: quản lý ở tuyến cơ

sở và quản lý ở tuyến trên (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014)

1.8.3 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc

- Khi huyết áp tâm thu trong khoảng 130-139 mmHg và huyết áp tâm trương trong khoảng 80-89 mmHg, có thể không dùng thuốc trong vòng tối đa 3 tháng, chỉ dẫn chế độ dinh dưỡng và luyện tập phù hợp với người bệnh, nếu sau đó huyết áp còn cao sẽ dùng thuốc Bệnh nhân cần được kiểm tra huyết áp mỗi lẫn khám bệnh và nếu có thể được, đo huyết áp thường xuyên tại nhà

- Chế độ dinh dưỡng gồm: Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng, ăn muối hạn chế 5-6 g/ngày, dùng rượu bia chất alcohol vừa phải, giới hạn 20-30 g/ngày nam, 10-20 g/ngày nữ, tăng cường rau xanh, hoa quả tươi, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no, lượng chất béo bão hòa nên < 7% tổng lượng calo hàng ngày, không khuyến cáo sử dụng các chế phẩm bổ sung các chất chống oxi hóa như vitamin E

và C, tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp như tập thể dục, đi bộ hoặc vận động

ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày, tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi (Bộ y tế, 2010)

- Chế độ luyện tập gồm: Luyện tập gắng sức ≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày /, thay đổi lối sống, giảm ăn muối, giảm cân nặng, ăn trái cây và rau xanh, giảm chất béo…

Bảng 1.5 Hướng dẫn điều trị không dùng thuốc theo ESH/ESC 2013

Điều chỉnh Khuyến cáo HATT giảm

Giảm cân Duy trì cân nặng bình thường ( BMI 18 – Giảm 5 – 20 22,9 kg/m2) mmHg/ 10 kg

Chế độ ăn Ăn nhiều trái cây, rau, chế phẩm sữa ít/ không béo, 8 – 14 mmHg giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần

Giảm muối ăn Giảm natri trong khẩu phần ăn < 100 mEq/l 2 – 8 mmHg

Bỏ hút thuốc (2,4g Na hay 6g NaCL)Bỏ hút thuốc

Hoạt động thể lực đều đặn như đi bộ

Hoạt động thể lực nhanh ( ít nhất 30 phút mỗi ngày vào hầu 4 – 9 mmHg hết các ngày trong tuần)

Tiết chế uống rượu Uống không quá 2 ly rượu mỗi ngày tương đương

30 ml ethanol 720 ml bia, 300 ml rượu hay 90 ml 2 – 4 mmHg Whisky cho nam giới Với nữ giới và người nhẹ

cân: Liều lượng rượu cần giảm chỉ còn một nữa

1.8.4 Điều trị dùng thuốc

Quản lý THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm:

- Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng

- Loại trừ các nguyên nhân gây THA thứ phát

- Chọn chiến lược điều trị vào độ HA và mức nguy cơ tim mạch

- Tối ưu hóa phác đồ điều trị THA: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ HA trong các thể bệnh cụ thể

Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh

- Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014)

- Sử dụng các thuốc hạ HA đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp như THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim cấp hoặc suy tim trái cấp…

Bảng 1.6 Chiến lược điều trị THA theo phân độ HA và nguy cơ tim mạch của bệnh nhân (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014)

Huyết áp

HA bình Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 thường ( HATT 130 ( HATT ( HATT ( HATT ≥ ( HATT - 139 140-159 160-179 180 và/hoặc Bệnh cảnh 120 - và/hoặc và/hoặc và/hoặc HATTr ≥

129 và HATTr 85 HATTr 90 HATTr 100 110)

HATTr 80 - 89) - 99) - 109)

- 84)

Tích cực Tích cực Tích cực thay đổi thay đổi thay đổi lối sống lối sống lối sống Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát

YTNC vài YTNC vài YTNC

Không có Theo dõi Theo dõi + Dùng thuốc + Dùng thuốc thuốc YTNCTM HA định kì HA định kì nếu không nếu không ngay kiểm soát kiểm soát

được HA được HA Tích cực Tích cực Tích cực Tích cực Tích cực thay đổi thay đổi thay đổi thay đổi thay đổi

lối sống lối sống lối sống lối sống lối sống

Có từ 1-2 Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát YTNCTM YTNC YTNC YTNC YTNC YTNC

vài tuần vài tuần + Dùng

+ Dùng thuốc + Dùng thuốc thuốc nếu không nếu không ngay

kiểm soát khiểm soát

được HA được HA

Có ≥ 3 Tích cực Tích cực Tích cực Tích cực Tích cực

YTNCTM thay đổi thay đổi thay đổi thay đổi thay đổi

hoặc hội lối sống lối sống lối sống lối sống lối sống

chứng Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát

chuyển hóa YTNC YTNC YTNC YTNC YTNC

hoặc + Cân nhắc + Điều trị + Điều trị + Dùng

tổn thương điều trị thuốc thuốc thuốc ngay

đích

Tích cực Tích cực Tích cực Tích cực Tích cực

thay đổi thay đổi thay đổi thay đổi thay đổi

lối sống lối sống lối sống lối sống lối sống

Có đái tháo Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát

đường YTNC YTNC YTNC YTNC YTNC

Đã có biến thay đổi thay đổi thay đổi thay đổi thay đổi

cố hoặc có lối sống lối sống lối sống lối sống lối sống

bệnh tim Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát Kiểm soát

mạch YTNC YTNC YTNC YTNC YTNC

hoặc có + Dùng +Dùng + Dùng + Dùng + Dùng

bệnh thận thuốc thuốc thuốc thuốc thuốc

mạn tính ngay ngay ngay ngay ngay

1.9 THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

1.9.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA

Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc hạ HA để sử dụng trong điều trị THA cho bệnh nhân

Việc sử dụng thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau:

Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là do bản thân sự hạ HA đem lại 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là lợi tiểu thiazid, chẹn kênh Calci, ức chế men chuyển dạng angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin và chẹn beta giao cảm, đều có thể được lựa chọn để điều trị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đơn độc hoặc phối hợp trên bệnh nhân Các thuốc chẹn beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với lợi tiểu thiazid, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao đái tháo đường

Việc nhấn mạnh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện không có nhiều ý nghĩa

do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc

Tuy nhiên, cần lưu ý đến tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng hộ cho việc ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn là nhóm thuốc khác trong từng điều kiện cụ thể (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2014)

Trong phạm vi của các thuốc hiện có, việc chọn thuốc nào/phối hợp nào và tránh thuốc nào sẽ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm:

- Kinh nghiệm sử dụng nhóm thuốc đó trên bệnh nhân cho thấy phù hợp hay không phù hợp

- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

- Sự có mặt của tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch, bệnh thận, hoặc ĐTĐ cũng sẽ giúp chọn hay tránh dùng một số nhóm thuốc

- Một số bệnh cảnh lâm sàng khác của bệnh nhân có thể làm hạn chế sử dụng một số nhóm thuốc nhất định

- Tương tác với các thuốc bệnh nhân đang dùng

- Giá thành của thuốc

Cần rất lưu ý đến các tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ bản dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Cần duy trì tác dụng hạ HA suốt 24 giờ Hiệu quả này có thể được kiểm tra bằng cách theo dõi HA tại thời điểm đáy (trước khi dùng liều thuốc tiếp theo) hoặc theo dõi HA liên tục 24 giờ

Các thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày có ưu thế hơn vì lịch dùng thuốc đơn giản, làm tăng tuân thủ điều trị cho bệnh nhân

1.9.2 Các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị THA

Để điều trị THA người ta thường sử dụng một số nhóm thuốc sau:

1.9.2.1 Nhóm thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na + dẫn đến đồng thời tăng thải nước làm giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và hạ HA

Cần lưu ý, khi dùng lợi tiểu với liều nhỏ, hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn được các cơ chế bù trừ cân bằng, làm tác dụng hạ HA tức thời không còn

Tuy nhiên thuốc lợi tiểu còn có cơ chế thứ hai bền vững hơn là tác động trực tiếp vào thành mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, phát huy tác dụng hạ HA sau vài ngày và duy trì tác dụng trong suốt thời gian dùng thuốc

Trong nhóm thuốc lợi tiểu, có 3 phân nhóm thuốc: thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương

tự thiazid; thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali và thuốc lợi tiểu quai

Mỗi phân nhóm thuốc có vai trò khác nhau trong điều trị THA

Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid

Đây là các thuốc cho đến thời điểm hiện nay vẫn được các thử nghiệm lâm sàng chứng minh vai trò làm giảm cả bệnh suất và tử suất do tai biến tim mạch

Chứng cứ tốt nhất cho thấy vai trò của các thuốc lợi tiểu thiazid là từ thử nghiệm ALLHAT (ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002) tiến hành trên 42.418 bệnh nhân THA, kết quả của thử nghiệm cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm thiazid với các thuốc điều trị THA mới hơn (ức chế men chuyển, chẹn kênh Calci,…) trong việc làm giảm bệnh suất và tử suất liên quan đến THA Một phân tích gộp của Psaty B.M (Psaty và cs[ ], tiến hành trên 42 thử nghiệm lâm sàng với tổng số 192.478 bệnh nhân cũng đã chứng minh được hiệu quả tương tự của nhóm thuốc lợi tiểu thiazid

Các thuốc lợi tiểu thiazid (như hydrochlorothiazide, bendroflumethiazid…) hoặc lợi tiểu tương tự thiazid (như indapamid, chlorthalidon…) có ưu điểm là giá thành tương đối thấp và được dung nạp tốt trên phần lớn bệnh nhân Chỉ số lợi ích/nguy cơ của các thuốc này được chứng minh tốt nhất trên nhóm đối tượng người già có THA tâm thu đơn độc; bệnh nhân da đen và trên bệnh nhân suy tim

Cần lưu ý đến tương tác thuốc, đặc biệt thuốc bị giảm hiệu quả khi dùng cùng với các thuốc chống viêm không steroid và tránh dùng thuốc trên bệnh nhân đang phải dùng lithi do làm tăng nguy cơ ngộ độc lithi

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali

Các thuốc này có hai vai trò quan trọng trong điều trị THA:

- Có thể phối hợp với các bệnh nhân đang dùng lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid nhằm

hạn chế mất kali

- Spironolacton đóng vai trò quan trọng trong hạ HA khi ngày càng có nhiều bệnh nhân

kháng trị do cường aldosteron Không nên dùng các thuốc này như là thuốc lợi tiểu đầu

tay (first-line) mà nên dùng phối hợp với các thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid

Thuốc có thể làm tăng kali máu, đặc biệt lưu ý khi sử dụng trên bệnh nhân suy thận,

dùng phối hợp với các thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin do nguy

cơ tăng kali máu càng cao

Một tác dụng không mong muốn nữa của spironolacton là gây chứng vú to ở đàn ông

do đối kháng tác dụng androgen

Thuốc lợi tiểu quai

Thuốc lợi tiểu quai không có hiệu quả hạ HA tốt so với lợi tiểu thiazid và không có vai

trò nhiều trong điều trị THA trừ trường hợp THA kèm theo suy tim và/hoặc suy thận

Bảng 1.7 Các thuốc lợi tiểu dùng điều trị THA

Phân nhóm Tên thuốc Liều dùng Thời gian

Thiazid Bendroflumethiazid 125-500 12-18 Benthiazid 12,5-25 12-18

Torsemid 2,5-10 12

Lợi tiểu giữ K + Amilorid 5-10 6-24

Eplerenon 50-100 24

Spironolacton 25-100 3-5 ngày Triamteren 50-100 8-12 ngày

1.9.2.2 Thuốc chẹn beta giao cảm

Thuốc chẹn beta giao cảm có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ vận của thụ thể beta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamin ở thụ thể beta, gây tác dụng:

- Trên tim: giảm sức co bóp cơ tim, làm cung lượng tim giảm, hạ HA

- Trên thận: làm giảm tiết rennin gây hạ HA

Trước đây, các thuốc chẹn beta giao cảm thường được lựa chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu để điều trị THA Tuy nhiên, gần đây, kết quả của thử nghiệm ASCOT[ ] và thử nghiệm LIFE[ ] cũng như kết quả một phân gộp để đánh giá hiệu quả của thuốc chẹn beta cho thấy thuốc ít hiệu quả trong phòng đột quỵ, đây là lý do làm giảm ưu thế của nhóm thuốc trong lựa chọn điều trị THA

Dù vậy, thuốc vẫn giữ nguyên lợi điểm đối với các bệnh nhân có kèm theo đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim, nhịp nhanh…

Các thuốc chẹn beta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trên thụ thể

beta-1, tính hướng lipid và hoạt động giao cảm nội tại

Các tác dụng không mong muốn chính là ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, rối loạn cương dương, ác mộng và làm tăng nặng bệnh mạch máu ngoại vi cũng như hội chứng Raynaud Các tác dụng không mong muốn này rõ rệt hơn khi sử dụng các thuốc chẹn Beta không chọn lọc, nhưng cũng cần lưu ý là các thuốc chẹn chọn lọc beta-1 không đồng nghĩa với không gây ra những tác dụng không mong muốn này và đặc tính chọn lọc sẽ mất đi khi dùng liều cao

Thuốc tăng nguy cơ co thắt phế quản nên chống chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân hen phế quản Nhóm thuốc này cũng gây bất lợi trên chuyển hóa như làm giảm kiểm soát glucose, tăng nguy cơ tiến triển đái tháo đường, gây rối loạn chuyển hóa lipid nhất là giảm HDL-cholesterol và tăng triglyceride

Thuốc chẹn beta giao cảm làm chậm nhịp tim, tuy nhiên các thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại như pindolol ít có tác dụng này Tính hướng trong lipid cũng là một đặc điểm

cần lưu ý khi lựa chọn thuốc chẹn beta giao cảm, các thuốc tan nhiều trong lipid sẽ qua hàng rào máu não dễ dàng hơn và gây nhiều tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương hơn

Cuối cùng, khi sử dụng các thuốc chẹn beta, cần lưu ý đến đường thải trừ thuốc và thời gian bán thải, vì những đặc tính dược động học này rất khác biệt giữa các thuốc trong nhóm

Bảng 1.8 Các thuốc chẹn beta dùng trong điều trị THA

Tên thuốc Hoạt tính Tính tan Đường T 1/2 (h) Liều thường giao cảm trong lipid thải trừ dùng nội tại

Thuốc chẹn beta không chọn lọc

Propanolol 0 +++ Gan 1-6 Khởi đầu: 10-40 mg × 2/ngày

Duy trì: 160-

320 mg/ngày 1-2 lần

ngày Sotalol 0 0 Thận 7-18 80-320 mg/

ngày Timolol 0 + Gan, thận 4-5 10-20 mg ×

Thuốc chẹn chọn lọc trên beta-1

Acebutolol ++ 0 Gan, thận 8-13 400-1200

mg/lần/ ngày Atenolol 0 0 Thận 6-7 50-100 mg

/lần/ngày