Shock Hạ huyết áp - Cách xử trí

CHAPTER 18 Hạ HA Shock Hạ huyết áp vấn đề thường đòi hỏi ý vào ban đêm Đừng hoảng sợ Hãy nhớ hạ huyết áp không tiến triển đến sốc tưới máu mô trở nên không đầy đủ Huyết áp (BP) phải đủ cho tưới máu ba quan quan trọng: não, tim thận Một số bệnh nhân thường có HA tâm thu khoảng 85 đến 100 mm Hg BP đủ miễn bệnh nhân không bị lú lẫn, phương hướng không tỉnh táo; không bị đau thắt ngực; có nước tiểu Tuy nhiên, bệnh nhân bình thường có tăng huyết áp, BP 105/70 mm Hg dẫn đến suy giảm thần kinh nghiêm trọng Gọi điện Hỏi BP bệnh nhân? Nhịp tim bệnh nhân? Nhiệt độ bệnh nhân? Sốt kèm hạ huyết áp gợi ý sốc nhiễm khuẩn xảy Bệnh nhân có tỉnh táo khơng? Bệnh nhân có đau ngực khơng? Bệnh nhân thở khị khè khó thở? Thở khị khè gợi ý sốc phản vệ Bệnh nhân có chứng chảy máu khơng? Bệnh nhân có dùng chất cản quang tĩnh mạch loại thuốc vịng qua khơng? Nếu bạn gọi để xem bệnh nhân hạ huyết áp khoa X-quang bệnh nhân gần trở phịng sau trải qua quy trình chụp x quang liên quan đến tiêm chất cản quang tĩnh mạch, suy nghĩ bạn bệnh nhân có phản ứng phản vệ Chẩn đốn nhập viện gì? Đề nghị Nếu nghi ngờ bị sốc phản vệ, yêu cầu y tá tiếp nhận (RN) để có sẵn bơm pha sẵn epinephrine tĩnh mạch từ xe đựng phương tiện cấp cứu ngừng tim Nếu thông tin cung cấp qua điện thoại hỗ trợ có khả sốc giảm thể tích xảy xảy ra, y lệnh sau đây: a Hai đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16, có thể) lập tức, chưa có sẵn Truyền tĩnh mạch ưu tiên hàng đầu bệnh nhân hạ huyết áp b Đặt bệnh nhân tư Trendelenburg đảo ngược (tức là, đầu giường thấp chân giường cao) Hạ huyết áp nên đánh giá lập tức, bạn đến cạnh giường bệnh nhân 10 đến 15 phút, yêu cầu RN truyền 500 mL nước muối sinh lý tĩnh mạch (IV), nhanh tốt c Hãy đọc số xung mạch oxy có khay lấy khí máu động mạch cạnh giường bệnh nhân Xác định hiệu chỉnh tình trạng hạ oxy máu thiếu máu cần thiết việc xử trí sốc d Sử dụng oxy với tốc độ để trì số xung mạch oxy ≥ 94% Nếu chẩn đoán nhập viện chảy máu đường tiêu hóa, có chứng rõ ràng máu, thực hành động sau đây: a Đảm bảo máu sẵn có dành cho bệnh nhân Nếu khơng, đề nghị làm phản ứng chéo cho 2, U khối hồng cầu được, tùy thuộc vào ước tính bạn máu b Đề nghị thống kê hemoglobin đo Thận trọng: Giá trị hemoglobin bình thường chảy máu cấp tính giảm với điều chỉnh thể tích nội mạch di chuyển dịch từ khoảng kẽ khoang nội bào, liệu pháp truyền dịch (Tham khảo Chương 13 để nghiên cứu thêm xử trí chảy máu đường tiêu hóa.) Nếu kiện rối loạn nhịp tim thiếu máu cục tim bị nghi ngờ, đề nghị điện tâm đồ (ECG) dải nhịp Những điều giúp bạn xác định nhịp tim nhanh nhồi máu tim cấp tính, điều gây hạ huyết áp Thơng báo cho y tá tiếp nhận Nói với RN, “Tôi đến cạnh giường trong… phút.” Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp, bạn phải gặp bệnh nhân Suy nghĩ Nguyên nhân gây hạ huyết áp sốc? • Nguyên nhân tim mạch • Giảm thể tích • Sepsis • Sốc phản vệ Hai cơng thức hữu ích để nhớ bạn xem xét nguyên nhân gây hạ huyết áp: Những công thức chứng minh hạ huyết áp hậu sụt giảm cung lượng tim TPR Lần lượt, nguyên nhân tim hậu từ giảm cung lượng tim, hậu giảm nhịp tim (ví dụ, block tim) giảm thể tích nhát bóp (ví dụ nhồi máu tim cấp tính, chèn ép tim, tắc mạch phổi lớn, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, tràn khí màng phổi áp lực) Giảm thể tích làm giảm thể tích nhát bóp; đó, cung lượng tim giảm Nhiễm khuẩn huyết sốc phản vệ gây hạ huyết áp cách giảm TPR Đe dọa tính mạng • Sốc Hãy nhớ hạ huyết áp không tiến triển đến sốc tưới máu mô trở nên khơng đủ Sốc tương đối dễ chẩn đốn Mục tiêu bạn để xác định điều chỉnh nguyên nhân gây hạ huyết áp trước kết giảm tưới máu quan quan trọng Tại giường Đánh giá nhanh Trơng bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái) hay nặng (nguy tử vong)? Một bệnh nhân hạ huyết áp tưới máu mơ đầy đủ thường tốt Tuy nhiên, tưới máu quan quan trọng bị tổn hại, bệnh nhân bệnh nghiêm trọng Đường thở dấu hiệu sinh tồn Đường hô hấp bệnh nhân có thơng suốt khơng? Nếu bệnh nhân bị ứ đọng bảo vệ đường hô hấp phải đặt nội khí quản u cầu RN thơng báo cho đơn vị chăm sóc đặc biệt / đơn vị chăm sóc tim (ICU / CCU) Nghiêng bệnh nhân sang bên trái để tránh hít sặc đặt nội khí quản Bệnh nhân có thở khơng? Đánh giá hơ hấp cách kiểm tra tần số thở, vị trí khí quản, mở rộng ngực cách nghe phổi Tất bệnh nhân bị sốc phải cung cấp oxy lưu lượng cao Nếu suy hô hấp cấp tính dấu hiệu thở gắng sức kèm theo sốc, đặt nội khí quản thơng khí cần thiết Tình trạng tuần hồn bệnh nhân? Nếu hạ huyết áp không nghiêm trọng, khám bệnh nhân thay đổi tư đứng Khi đứng, nhịp tim tăng tư đứng 15 nhịp phút, giảm HA tâm thu 15 mmHg, sụt giảm huyết áp tâm trương biểu giảm thể tích đáng kể Đo nhịp tim Hầu hết nguyên nhân gây hạ huyết áp kèm với phản xạ bù nhịp nhanh xoang Nếu bệnh nhân gặp nhịp tim chậm bạn nghi ngờ nhịp khác nhịp nhanh xoang, tham khảo thảo luận nhịp tim chậm (sau chương này) để đánh giá xử trí thêm Xác định xem bệnh nhân có bị sốc hay khơng Việc 20 giây Sinh tồn Lặp lại phép đo Hệ thống tim mạch Xung thể tích, áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) Nhiệt độ màu da (CVS) Đổ đầy mao mạch (bình thường,

C H A P T E R 1 8

Hạ HA và Shock

Hạ huyết áp là một vấn đề thường đòi hỏi sự chú ý vào ban đêm Đừng hoảng sợ Hãy nhớ rằng hạ huyết áp không tiến triển đến sốc cho đến khi tưới máu mô trở nên không đầy đủ Huyết áp (BP) phải đủ cho tưới máu của ba cơ quan quan trọng: não, tim và thận Một số bệnh nhân thường có HA tâm thu trong khoảng 85 đến 100 mm

Hg BP là đủ miễn là bệnh nhân không bị lú lẫn, mất phương hướng hoặc không tỉnh táo; không bị đau thắt ngực; và đang có nước tiểu Tuy nhiên, ở một bệnh nhân bình thường có tăng huyết áp, một BP 105/70 mm Hg có thể dẫn đến suy giảm thần kinh nghiêm trọng

Gọi điện

Hỏi

1 BP của bệnh nhân?

2 Nhịp tim của bệnh nhân?

3 Nhiệt độ của bệnh nhân?

Sốt đi kèm hạ huyết áp là gợi ý của sốc nhiễm khuẩn sắp xảy ra

4 Bệnh nhân có tỉnh táo không?

5 Bệnh nhân có đau ngực không?

6 Bệnh nhân thở khò khè hoặc khó thở?

Thở khò khè là gợi ý của sốc phản vệ

7 Bệnh nhân có bằng chứng chảy máu không?

8 Bệnh nhân có được dùng chất cản quang tĩnh mạch hoặc bất kỳ loại thuốc mới nào trong vòng 6 giờ qua không?

Nếu bạn được gọi để xem một bệnh nhân hạ huyết áp ở khoa X-quang hoặc bệnh nhân gần đây đã trở về phòng sau khi trải qua một quy trình chụp x quang liên quan đến tiêm chất cản quang tĩnh mạch, suy nghĩ đầu tiên của bạn là bệnh nhân

có thể có phản ứng phản vệ

9 Chẩn đoán nhập viện là gì?

Đề nghị

1 Nếu nghi ngờ bị sốc phản vệ, hãy yêu cầu y tá tiếp nhận (RN) để có sẵn một bơm pha

sẵn epinephrine tĩnh mạch từ xe đựng phương tiện cấp cứu ngừng tim

2 Nếu thông tin được cung cấp qua điện thoại hỗ trợ có khả năng sốc giảm thể tích đã xảy ra hoặc sắp xảy ra, hãy ra y lệnh sau đây:

a Hai đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16, nếu có thể) ngay lập tức, nếu chưa

có sẵn Truyền tĩnh mạch là một ưu tiên hàng đầu ở một bệnh nhân hạ huyết áp

b Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg đảo ngược (tức là, đầu giường thấp và chân giường cao) Hạ huyết áp nên được đánh giá ngay lập tức, nhưng nếu bạn không thể đi đến cạnh giường của bệnh nhân trong 10 đến 15 phút, cũng yêu cầu RN

truyền 500 mL nước muối sinh lý tĩnh mạch (IV), càng nhanh càng tốt.

c Hãy đọc chỉ số xung mạch oxy và có một khay lấy khí máu động mạch ở cạnh giường bệnh nhân Xác định và hiệu chỉnh tình trạng hạ oxy máu và thiếu máu là rất cần thiết trong việc xử trí sốc

d Sử dụng oxy với một tốc độ để duy trì chỉ số xung mạch oxy ≥ 94%

3 Nếu chẩn đoán nhập viện là chảy máu đường tiêu hóa, hoặc nếu có bằng chứng rõ

ràng về mất máu, hãy thực hiện các hành động sau đây:

a Đảm bảo máu là sẵn có và dành cho bệnh nhân Nếu không, hãy đề nghị làm phản ứng chéo cho 2, 4 hoặc 6 U khối hồng cầu được, tùy thuộc vào ước tính của bạn

về mất máu

b Đề nghị thống kê hemoglobin đo được

Thận trọng: Giá trị hemoglobin có thể bình thường trong chảy máu cấp tính và có

thể chỉ giảm với sự điều chỉnh thể tích nội mạch bằng sự di chuyển dịch từ khoảng kẽ và khoang nội bào, hoặc bằng liệu pháp truyền dịch (Tham khảo

Chương 13 để nghiên cứu thêm và xử trí chảy máu đường tiêu hóa.)

4 Nếu một sự kiện rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim bị nghi ngờ, hãy đề nghị điện tâm đồ (ECG) và dải nhịp

Những điều này có thể giúp bạn xác định nhịp tim nhanh hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính, điều này có thể gây hạ huyết áp

Thông báo cho y tá tiếp nhận

Nói với RN, “Tôi sẽ đến cạnh giường trong… phút.”

Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp, bạn phải gặp bệnh nhân ngay lập tức

Suy nghĩ

Nguyên nhân gây hạ huyết áp hoặc sốc?

• Nguyên nhân tim mạch

• Giảm thể tích

• Sepsis

• Sốc phản vệ

Hai công thức rất hữu ích để nhớ khi bạn xem xét các nguyên nhân gây hạ huyết áp:

Những công thức này chứng minh rằng hạ huyết áp là hậu quả của sự sụt

giảm cung lượng tim hoặc TPR Lần lượt, các nguyên nhân tim là hậu quả từ

giảm cung lượng tim, hậu quả của giảm nhịp tim (ví dụ, block tim) hoặc giảm thể tích nhát bóp (ví dụ nhồi máu cơ tim cấp tính, chèn ép tim, tắc mạch phổi

lớn, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, tràn khí màng phổi áp lực) Giảm thể tích làm giảm thể tích nhát bóp; do đó, cung lượng tim giảm Nhiễm khuẩn huyết

và sốc phản vệ gây hạ huyết áp bằng cách giảm TPR.

Đe dọa tính mạng

• Sốc

Hãy nhớ rằng hạ huyết áp không tiến triển đến sốc cho đến khi tưới máu mô trở nên không đủ Sốc tương đối dễ chẩn đoán Mục tiêu của bạn là để xác định

và điều chỉnh nguyên nhân gây hạ huyết áp trước khi kết quả là giảm tưới máu của các cơ quan quan trọng

Tại giường

Đánh giá nhanh

Trông bệnh nhân có ổn (thoải mái), bệnh (không thoải mái) hay nặng (nguy cơ

tử vong)?

Một bệnh nhân hạ huyết áp nhưng tưới máu mô đầy đủ thường có vẻ tốt Tuy nhiên, một khi tưới máu các cơ quan quan trọng bị tổn hại, bệnh nhân có

vẻ bệnh hoặc nghiêm trọng

Đường thở và dấu hiệu sinh tồn

Đường hô hấp của bệnh nhân có thông suốt không?

Nếu bệnh nhân bị ứ đọng và không thể bảo vệ đường hô hấp của mình thì phải đặt nội khí quản Yêu cầu RN thông báo cho đơn vị chăm sóc đặc biệt / đơn vị chăm sóc tim (ICU / CCU) ngay lập tức Nghiêng bệnh nhân sang bên trái để tránh hít sặc cho đến khi đặt nội khí quản

Bệnh nhân có thở không?

Đánh giá hô hấp bằng cách kiểm tra tần số thở, vị trí của khí quản, và mở rộng ngực và bằng cách nghe phổi Tất cả bệnh nhân bị sốc đều phải được

cung cấp oxy lưu lượng cao Nếu suy hô hấp cấp tính và dấu hiệu thở gắng sức kèm theo sốc, đặt nội khí quản và thông khí có thể cần thiết

Tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân?

Nếu hạ huyết áp không nghiêm trọng, khám bệnh nhân khi thay đổi tư thế đứng

Khi đứng, nhịp tim tăng ở tư thế đứng hơn 15 nhịp mỗi phút, giảm HA tâm thu trên 15 mmHg, hoặc bất kỳ sự sụt giảm huyết áp tâm trương nào là biểu hiện của giảm thể tích đáng kể

Đo nhịp tim Hầu hết các nguyên nhân gây hạ huyết áp đều đi kèm với phản

xạ bù là nhịp nhanh xoang Nếu bệnh nhân đang gặp nhịp tim chậm hoặc nếu bạn nghi ngờ một nhịp khác hơn là nhịp nhanh xoang, hãy tham khảo cuộc thảo luận về nhịp tim chậm (sau chương này) để đánh giá và xử trí thêm

Xác định xem bệnh nhân có bị sốc hay không Việc này sẽ mất ít hơn 20 giây

Sinh tồn Lặp lại các phép đo ngay bây giờ

Hệ thống tim mạch

(CVS)

Xung thể tích, áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) Nhiệt độ và màu da

Đổ đầy mao mạch (bình thường, <2 giây)

Hệ thống thần kinh Trạng thái thần kinh

Sốc là một chẩn đoán lâm sàng: huyết áp tâm thu dưới 90 mm Hg với bằng chứng tưới máu mô không đầy đủ, chẳng hạn như tưới máu không đầy đủ của da (có thể là lạnh, xâm sấp hoặc xanh tím) và hệ thống thần kinh trung ương (biểu hiện bằng kích động, lú lẫn , thờ ơ, hoặc hôn mê) Trong thực tế, thận là một chỉ báo nhạy cảm của sốc (lượng nước tiểu <20 ml / h), nhưng ngay lập tức đặt một ống thông Foley không nên ưu tiên hơn các biện pháp hồi sức

Nhiệt độ của bệnh nhân?

Nhiệt độ tăng hoặc hạ thân nhiệt (<36,8 ° C) là gợi ý nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên, hãy nhớ rằng nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra ở một số bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi, những người có nhiệt độ bình thường Do đó,

sự vắng mặt của sốt không loại trừ khả năng sốc nhiễm khuẩn

Mạch và ECG của bệnh nhân cho thấy những gì?

Nhịp tim chậm

Nếu nhịp tim lúc nghỉ ngơi <50 nhịp mỗi phút khi có hạ huyết áp, nghi ngờ một trong ba rối loạn:

• Cường phó giao cảm Nếu là trường hợp này, bệnh nhân thường là HA bình thường vào thời điểm bạn đến Tìm kiếm bằng chứng trước đây về sự căng thẳng, nghiệm pháp Valsalva, đau đớn, hoặc một số kích thích khác đến đường dẫn truyền phế vị Nếu cường phó giao cảm bị nghi ngờ và nhịp tim

chậm vẫn còn mặc dù nâng chân, dùng atropine 0,5 mg IV, mỗi 3 đến 5

phút khi cần thiết, không vượt quá tổng liều 3 mg

• Rối loạn chức năng tự chủ Bệnh nhân có thể đã được được kê đơn quá nhiều

thuốc chẹn β hoặc chẹn calcium, có thể dẫn đến hạ huyết áp, hoặc bệnh nhân

có thể hạ huyết áp vì một số lý do khác nhưng không thể tạo ra nhịp tim nhanh vì chẹn β hoặc chẹn calcium, hội chứng nút xoang cơ sở, hoặc bệnh

lý thần kinh tự chủ Nếu huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg, dùng

atropine 0,5 mg IV, cứ 3 đến 5 phút nếu cần, không vượt quá tổng liều 3

mg

• Block tim Bệnh nhân có thể có nhịp chậm xoang rõ rệt hoặc một block tim (ví

dụ, sau nhồi máu cơ tim cấp tính) Thực hiện ECG để ghi lại rối loạn nhịp tim Nếu huyết áp tâm thu thấp hơn 90 mmHg, atropine có thể hữu ích cho nhịp chậm xoang (có hoặc không có block AV độ 1) hoặc block AV độ 2, type I, nhưng thường không hiệu quả ở block AV độ 2 type II và block AV độ 3 Liều lượng là atropine, 0,5 mg IV, mỗi 3 đến 5 phút khi cần thiết, không vượt quá tổng liều 3 mg Tham khảo Chương 15 để nghiên cứu thêm và xử trí block tim

Nhịp nhanh

Nhịp nhanh xoang bù trừ là đáp ứng được dự kiến, thích hợp ở bệnh nhân hạ huyết áp Nhìn vào ECG để đảm bảo rằng bệnh nhân không có một trong ba dạng nhịp nhanh sau đây, có thể gây tụt huyết áp như là kết quả đổ đầy tâm trương không đầy đủ, mất hoặc không bị mất kích thích tâm nhĩ:

• Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh (Hình 18.1)

• Nhịp nhanh trên thất (Hình 18.2)

• Nhịp nhanh thất (Hình 18.3)

Nếu bất kỳ nhịp nào trong ba nhịp này xuất hiện ở bệnh nhân hạ huyết áp, có thể cần phải khử rung điện thế tim khẩn cấp Chuẩn bị khử rung tim như sau:

• Yêu cầu RN thông báo cho nhân viên của bạn và người gây mê ngay lập tức

FIGURE 18.1 Electrocardiographic representation of atrial fibrillation

with rapid ventricular response.

FIGURE 18.2 Electrocardiographic representation

of supraventricular tachycardia.

FIGURE 18.3 Electrocardiographic representation of ventricular tachycardia.

• Yêu cầu RN mang xe đẩy phương tiện cấp cứu ngừng tim vào phòng

• Gắn theo dõi điện tâm đồ cho bệnh nhân

• Yêu cầu RN rút midazolam 5 mg IV vào một bơm tiêm.

• Đảm bảo rằng đường truyền tĩnh mạch được đặt đúng vị trí (Tham khảo Chương

15, trang 138-143, để điều trị thêm hạ huyết áp liên quan đến nhịp tim nhanh.)

• Nếu bệnh nhân có nhịp tim nhanh trên thất, cũng yêu cầu RN rút adenosine 6 mg

IV vào một bơm tiêm Adenosine tĩnh mạch có thể chấm dứt một số nhịp nhanh

trên thất, làm giảm sự cần thiết phải khử rung điện thế tim

Kiểm tra thể chất chọn lọc

Khám thực thể chọn lọc

Xác định nguyên nhân gây hạ huyết áp hoặc sốc bằng cách đánh giá tình trạng thể tích.

Chỉ có sốc tim gây ra trong một hình ảnh lâm sàng của quá tải thể tích Sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn hoặc sốc phản vệ dẫn đến một hình ảnh lâm sàng về

sự suy giảm thể tích

Hãy nhớ rằng thở khò khè có thể xuất hiện ở cả suy tim sung huyết (CHF)

và sốc phản vệ Việc dùng epinephrine có thể cứu sống một người bị sốc phản

vệ nhưng có thể giết người bị CHF Sốc phản vệ xảy ra tương đối đột ngột, và một yếu tố kích thích (ví dụ, chất cản quang tĩnh mạch, penicillin) hầu như luôn luôn được xác định Thông thường, các dấu hiệu khác, chẳng hạn như phù mạch hoặc mề đay, xuất hiện

Xử trí

Cần thực hiện các biện pháp tức thời nào để điều chỉnh sốc hoặc ngăn chặn

nó xảy ra?

Bình thường hóa thể tích nội mạch Tất cả các hình thức của sốc ban đầu có thể được xử trí với mở rộng thể tích Trong trường hợp sốc tim là hậu quả của nhồi máu cơ tim được nghi ngờ, cho phép bolus nước muối sinh lý truyền qua tĩnh mạch, miễn là không có bằng chứng rõ ràng về phù phổi; điều này giúp tối ưu hóa tiền tải cho đến khi tình trạng của bệnh nhân ổn định hoặc quyết định thực hiện theo dõi huyết động xâm lấn để hướng dẫn thêm điều trị dịch thể Nếu phù phổi quá mức hoặc trở nên rõ ràng, sau đó ngừng nước muối sinh lý tĩnh mạch Xử trí thích hợp cũng yêu cầu giảm tiền tải và hậu tải và nghiên cứu thêm, như được nêu trong Chương 24

Tất cả các hình thức sốc khác đòi hỏi mở rộng thể tích tích cực hơn Điều

này có thể đạt được một cách nhanh chóng thông qua nâng chân (ví dụ, tư thế Trendelenburg đảo ngược) và truyền lặp lại các thể tích nhỏ (200 đến 300 mL trong vòng 15 đến 30 phút) dịch tĩnh mạch sẽ duy trì tạm thời khoang nội

mạch ít nhất, chẳng hạn như nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat Đánh giá

lại tình trạng thể tích sau mỗi bolus dịch tĩnh mạch, hướng tới một JVP từ 2 đến 3 cm H2O phía trên góc xương ức và đồng thời bình thường hóa nhịp tim,

BP và tưới máu mô

Nếu bệnh nhân bị sốc phản vệ, điều trị nhanh chóng, như sau:

1 Epinephrine

Hai thế mạnh của epinephrine có sẵn để tiêm Hãy chắc chắn rằng bạn đang sử dụng chính xác thế mạnh

Đối với sốc phản vệ nghiêm trọng ngay lập tức đe dọa đến tính mạng, hãy sử

dụng đường tiêm tĩnh mạch: epinephrine, 1 mg (10 ml của dung dịch 0,1mg / mL), dùng mỗi 3 đến 5 phút Theo dõi từng liều bằng cách xả nước muối sinh lý

20 mL (NS) và nâng cánh tay trong vòng 10 đến 20 giây sau mỗi liều Xem trang

426 để biết các liều và đường thay thế

Đối với những trường hợp ít nghiêm trọng, epinephrine có thể tiêm bắp (IM) (lưu

ý nồng độ khác nhau): epinephrine, 0,5 mg (0,5 ml của dung dịch 1mg / mL)

IM, lặp lại sau 5 phút nếu không có cải thiện hoặc xảy ra tình trạng suy giảm Một

số liều có thể là cần thiết

Epinephrine là loại thuốc quan trọng nhất đối với bất kỳ phản ứng phản vệ nào

Thông qua tác động α-adrenergic của nó, nó đảo ngược sự giãn mạch ngoại vi; thông qua tác động β -adrenergic của nó, nó làm giảm co thắt phế quản và làm tăng lực co bóp của tim Ngoài ra, nó ức chế sự giải phóng histamin và leukotriene

2 Nước muối sinh lý tĩnh mạch dùng rộng rãi cho đến khi bệnh nhân có HA bình thường

3 Hydrocortisone, 500 mg bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm IM hoặc uống, sau đó là 100 mg IV, IM, hoặc uống mỗi 6 giờ để giúp ngăn ngừa biến

chứng muộn

Điều này đặc biệt cần thiết cho bệnh nhân hen suyễn đã được điều trị trước đó với corticosteroid

4 Salbutamol, 2,5 mg / 3 ml nước muối sinh lý bằng khí dung.

Đây là một biện pháp hỗ trợ nếu co thắt phế quản là một yếu tố chính

Điều chỉnh tình trạng hạ oxy máu và nhiễm toan máu Nếu bệnh nhân bị sốc thực

hiện đo khí máu động mạch và sử dụng oxy Nếu pH động mạch thấp hơn 7,2 trong

trường hợp không có nhiễm toan hô hấp, dùng NaHCO3, 0,5 đến 1 chai (44,6 mmol) IV Theo dõi ảnh hưởng của việc điều trị bằng cách lặp lại các phép đo khí

máu động mạch mỗi 30 phút cho đến khi bệnh nhân được ổn định

Nguyên nhân cụ thể của hạ huyết áp hoặc sốc (được xác định trong khi thể tích nội mạch được phục hồi) là gì?

Shock tim

Thường là kết quả của nhồi máu cơ tim cấp tính, dẫn đến giảm đột ngột thể tích nhát bóp như là hậu quả của cả suy bơm đột ngột hoặc thủng vách liên thất, thành tự do thất trái, hoặc cơ nhú Y lệnh đo ECG, X quang ngực di động,

và các xét nghiệm enzyme tim Tuy nhiên, bất kỳ yếu tố gây bệnh nào của CHF được liệt kê ở trang 286 có thể là tác nhân

Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân bị sốc tim do hậu quả của nhồi máu cơ tim hoặc một trong những biến chứng cơ học của nó Bốn tình trạng khác có thể gây hạ huyết áp và tăng JVP:

• Chèn ép tim có thể làm tăng JVP, hạ huyết áp động mạch, và tiếng tim mờ (tam chứng Beck) Nghi ngờ điều này là chẩn đoán nếu có mạch nghịch thường với áp lực cao hơn 10 mm Hg trong khi hô hấp bình thường (xem

trang 278-279)

• Tắc mạch phổi lớn có thể gây hạ huyết áp, tăng JVP và xanh tím và có thể

kèm theo bằng chứng bổ sung về tình trạng quá tải thất phải (ví dụ, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính, thất phải nẩy, P2 lớn, S3 bên phải, tiếng thổi của trào ngược van ba lá) Nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi, hãy gọi ngay cho nhân viên của bạn và điều trị như được nêu trong Chương 24, các trang 289-291

• Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên có thể gây hạ huyết áp và tăng JVP không thay

đổi theo hô hấp Ngoài ra các tình trạng có thể bao gồm đau đầu, căng mặt, xung huyết kết mạc, và giãn nở các tĩnh mạch bên ở ngực trên và cổ Tắc nghẽn thường do u gây ra; do đó xem xét chẩn đoán này ở bệnh nhân ung thư

• Tràn khí màng phổi áp lực cũng có thể gây tụt huyết áp và tăng JVP bằng áp

lực dương trong lồng ngực làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim Thấy khó thở nghiêm trọng, tăng vang âm một bên, và giảm dòng khí đi vào, với sự dịch chuyển khí quản ra khỏi bên liên quan Nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi, đừng chờ xác nhận chụp X quang Gọi cho nhân viên của bạn và lấy kim 14

-16 gauge sẵn sàng hút thử khoang màng phổi ở khoang liên sườn hai đường giữa xương đòn ở phía bị ảnh hưởng Đây là một trường hợp cấp cứu y khoa!

Giảm thể tích

Nếu bạn nghi ngờ chảy máu tiêu hóa hoặc mất máu cấp tính khác (ví dụ, vỡ

phình động mạch chủ bụng) gây hạ huyết áp, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật ngay lập tức

Mất nước quá nhiều do đổ mồ hôi, nôn mửa, tiêu chảy và tiểu nhiều và mất vào khoang thứ ba (ví dụ, viêm tụy, viêm phúc mạc) đáp ứng với việc mở rộng thể tích nội mạch đơn giản với nước muối sinh lý hoặc Ringer’s lactate và điều chỉnh vấn đề cơ bản

Thuốc là nguyên nhân phổ biến gây hạ huyết áp, do giảm thể tích tương đối

có hoặc không có nhịp chậm do ảnh hưởng của chúng lên tim và tuần hoàn ngoại vi Những người uống nhầm thông thường là morphine, meperidine, nitroglycerin, β-blockers, thuốc chẹn kênh calci, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc ức chế angiotensin (ARBs) và thuốc hạ huyết áp Trong những trường hợp này, hạ huyết áp ít khi kèm theo bằng chứng về sự tưới máu mô không đầy đủ và thường có thể tránh được bằng cách giảm liều hoặc thay đổi lịch trình dùng thuốc

Trong hầu hết các trường hợp, tư thế Trendelenburg đảo ngược lại hoặc một thể tích nhỏ (300 đến 500 mL) nước muối sinh lý hoặc Ringer’s lactate thường

đủ để hỗ trợ BP cho đến khi tác dụng của thuốc bị mất đi Hạ huyết áp của các

chất ma túy (morphine, meperidine) có thể được đảo ngược bằng naloxone hydrochloride, 0,2-2 mg (tổng liều tối đa, 10 mg) IV, tiêm dưới da, hoặc

IM mỗi 5 phút, cho đến khi đạt được mức độ phục hồi mong muốn.

Sepsis

Thỉnh thoảng, bổ sung đủ thể tích nội mạch và kháng sinh thích hợp là đủ để giải quyết hạ huyết áp liên quan đến sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên, đối với hạ huyết áp liên tục bất chấp bổ sung đủ thể tích nội mạch, bệnh nhân phải được nhận vào ICU / CCU để hỗ trợ vận mạch

Shock phản vệ

Điều này phải được nhận biết và điều trị ngay lập tức để ngăn ngừa phù nề thanh quản gây tử vong Điều trị như mô tả ở trang 191

Nên nhớ

1 Xem xét hội chứng sốc độc tố ở bất kỳ phụ nữ tiền mãn kinh bị tụt HA nào.